Ранній гестоз (emesis)






    Головна сторінка





Скачати 20.03 Kb.
Дата конвертації09.06.2018
Розмір20.03 Kb.
Типреферат

Лікар Меглей С.В., Бендерський Пологовий будинок.

Від 50 до 90% всіх вагітних страждають нудоти і блювоти вагітних, відомих також як ранкове нездужання вагітних. Проблема ця відома здавна: перші згадки в папірусах 2000 року до н.е. Серед жінок з нудотою і блювотою переважають: міські над сільськими, домогосподарки над працюючими, старше 35 років, безпліддя в анамнезі.

На відміну від нудоти і блювоти вагітних, надмірна блювота вагітних (hyperemesis) може погано відбитися на здоров'я матері і плоду. Надмірна блювота вражає кожну 200-ю вагітну і виявляється некупирующейся блювотою, дегідратацією, кетонемії, електролітними дисбалансами, втрата більше 5% маси тіла. Факторами є багатоплідна вагітність, молярна вагітність, триплоїдія, трисомія 21, водянка плоду. Етіопатогенез.

Асоціації. Молодий вік вагітної, першовагітних, низький соціальний статус, небажана вагітність, блювання в попередній вагітності, ожиріння, жіноча стать плода, можливий імунний механізм. Для постановки діагнозу необхідно виключити причини нудоти і блювання не пов'язані з вагітністю (шлунково-кишкові, сечостатеві, ц.н.с., токсико-метаболічні причини).

Реакція на запахи і руху. Багато вагітних не виносять запах і смак кави. Раніше легко переносили їзду на задньому сидінні автомобіля, тепер змушені сидіти тільки на передньому сидінні, дивлячись прямо на дорогу. Припускають, що це природний захисний механізм, що утримує жінку від далеких переїздів.

Порушення ритму шлунка. Припускають, що причиною гестозу може бути дисфункція вегетативної нервової системи або порушення ритму шлунка. Порушення ритму підтвердилося на електрогастрографія, але є вона причиною або результатом?

Гормони вагітності. Немає підтвердження прямого впливу гормонів вагітності на гестоз. Чи не знайдена залежність між тяжкістю гестозу і рівнем ХГ в крові вагітної. Але тим не менш є зв'язок між станами, пов'язаними з високим рівнем бета-ХГ (молярна вагітність, багатоплідна вагітність), і тяжкістю гестозу. Не виявлено також зв'язку між рівнем естрогену і прогестерону з тяжкістю гестозу. Проте помічена зв'язок між прийомом комбінованих протизаплідних таблеток і ризиком розвитку раннього гестозу. Також ризик розвитку раннього гестозу вище в осіб із станами, при яких рівень естрогенів підвищено: не родили і з ожирінням. Релаксин теж може бути одним з факторів, які беруть участь у розвитку гестозу, але його роль вивчається.

Інші гормони. Часто при гестозах виявляють підвищення рівня гормонів щитовидки, але поки неясно чи приводить тиреотоксикоз до раннього гестозу або підвищення рівня ХГ (особливо бета-ХГ) стимулює вироблення тіреогормонов. Поки не рекомендують призначати антитиреоїдну лікування клінічно еутиреоїдного вагітним. Підозрюють також участь серотоніну, який впливає на ЦНС і тонкий кишечник. Відбувається уповільнення роботи кишечника і це може викликати нудоту і блювоту.

Helicobacter pylori. Ця бактерія, яка викликає виразку шлунка, знайдена у багатьох вагітних з нудотою і блювотою. Чи підлягає лікуванню антибіотиками.

Вітамін В-6 (піридоксин). Є зв'язок між дефіцитом піридоксину і вітамінів групи В і гестозом.

Психологічний фактор. Депресія, збудження, тривога і відсутність апетиту вважаються факторами, пов'язаними з раннім гестозом. Але не доведено, що з них є первинним, а що вдруге. Існує гіпотеза, що гестоз розвивається у жінок, підсвідомо небажаючих виношувати вагітність і мають великі проблеми вдома або на роботі, але немає переконливих доказів цього.

Імунні фактори. У 60-х роках була запропонована імунна теорія гестозу. І, хоча експериментально вона не була підтверджена, її не можна поки відкидати, тому що цілий ряд змін в імунітеті відбувається під час вагітності (депресія клітинного і неспецифічного імунітету).

Таким чином немає докази впливу якогось одного фактора на розвиток блювоти. Останнім часом все більше дослідників приходять до висновку про багатофакторному генезі гестозу: «Немає іншої єдиної причини раннього гестозу, крім вагітності».

Клініка.

Діагноз надмірної блювоти виставляється, коли має місце втрата ваги більше 5% і клінічні ознаки дегідратації.

Діагностика.

Якщо гестоз розвивається з ранніх термінів, то ведення звичайне. Якщо ж після 9 тижнів, то необхідно думати про які пов'язані прямо з вагітністю причини.

Диференціальна діагностика тривалого блювання при вагітності.

гастроинтестинальная дисфункція

гастроентерит

Захворювання жовчних шляхів

гепатит

Обструкція тонкого кишечника

Виразкова хвороба шлунка

панкреатит

апендицит

Дисфункція сечовидільної системи

пієлонефрит

уремія

Некроз вузла при міомі матки

Мочекам'яна хвороба

метаболічні порушення

діабетичний кетоацидоз

Порфирія

Аддісона хвороба

гіпертиреоїдизм

неврологічні порушення

псевдоопухоль мозку

пошкодження мозочка

мігрень

пухлина ЦНС

Стани, пов'язані з вагітністю

Нудота і блювання вагітних

Гострий жировий гепатоз печінки

прееклампсія

отруєння медикаментами

лікування

Лікування залежить від тяжкості гестозу і варіює від змін в дієті до противорвотного і навіть повного парентерального харчування.

немедикаментозне лікування

Дієта. Вагітну інструктують харчуватися часто і потроху, уникаючи їжу з провокуючими запахами. Тверда їжа повинна бути прісною, високоуглеводной і маложирна. Вранці краще переносяться солоні печиві і чіпси, а з рідини газована краще, ніж проста вода. Може знадобитися допомога рідних, щоб вагітна не брала участь в приготуванні їжі.

Рекомендації вагітної. Необхідно роз'яснити вагітної сутність стану і запевнити її в тому, що з дитиною все гаразд. Її слід виключити продукти, які провокують нудоту у вагітних. Один з таких продуктів це молоко. Якщо вагітна не переносить його, то скасувати і порекомендувати інше джерело кальцію. Іноді вагітної легше харчуватися часто маленькими порціями, ніж снідати, обідати і вечеряти.

Змушувати себе подолати нудоту і є неприємну їжу заради того, щоб не обділити плід поживними речовинами - значить погіршити і без того нелегке стан вагітної. Дитина візьме з організму вагітної необхідні йому інгредієнти. Для вагітної ж в цей період важливіше достатнє надходження калорій. Тобто краще з'їсти те, що подобається і може переносити, ніж є «правильну» їжу через силу. Після зникнення нудоти дієту можна підправити. Також і з вітамінами, якщо вагітна не може їх зараз переносити, то краще відкласти їх прийом на потім. Проте, треба приймати фолієву кислоту весь перший період для запобігання вад розвитку у плода.

Емоційна підтримка. Хоча вплив психічного фактора і не доведено, проте рекомендується проконсультувати вагітну у психолога, якщо є ознаки депресії або підозра на насильство в сім'ї або конфлікти на роботі.

Акупресура. Рекомендується вплив на P6 «шосту точку перикарда» або Нейгуан, яка знаходиться на 3 цуня вище зап'ястя з боку долоні. Масажувати по 5 хвилин 4 рази на день або частіше. Не всім вагітним воно допомагає позбутися від нудоти, але є і випадки з позитивним результатом.

Пацієнтки відзначають зниження тривалості нудоти, але не її інтенсивності. Підкуповує відсутність побічних ефектів.

Акупунктура. Укаливаніе цієї ж точки призводило до повного зникнення симптомів протягом тижня.

Імбир. Використовується у вигляді чаїв, настоянок і капсул (препарат готують із свіжих коренів імбиру). Є європейські дослідження, що прийом імбиру по 1 граму в день показав ефективність більшу, ніж плацебо.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування сьогодні вважається безпечним для плоду і включає застосування піридоксину, меклізін, дифенгідраміну, і метоклопраміду.

Вітаміни групи В (Піридоксин, Ціанокоболамін і Фолієва кислота). Піридоксин може використовуватися як самостійний агент або в поєднанні з антигістамінний препаратом. Одне з досліджень показало, що вітамін В-6 в дозі 25 мг кожні 8 год орально (75 мг на добу), був більш ефективний ніж плацебо в лікуванні нудоти і блювоти вагітних. У фармакологічних дозах вітамін В-6 не є тератогенним. Ціанокоболамін призначають по 25 мг двічі на день протягом 7 днів. Він також ефективний проти нудоти і не викликає каліцтв.

Протиблювотні. Якщо попереднє лікування виявилося неефективним, то переходять до протиблювотну. Фенотіазини (prochlorperazine і chlorpromazine) значно знижує прояви нудоти і блювоти в порівнянні з плацебо. Prochlorperazine призначають по 25 мг ректально через кожні 12 годин, promethazine призначають ректально або орально по 25 мг кожні 4 години. Якщо ці препарати виявилися неефективними, то використовують і інші від нудоти - trimethobenzamide або ondansetron (10 мг в 50 мл розчину протягом 30 хвилин через кожні 8 годин). Хоча дослідження не довели їх переваги над прометазином. Всі дослідження показали їх безпеку для плоду.

Жінкам з сильною нудотою або надмірною блювотою призначають дроперидол або diphenhydramine. Є дослідження, що показують, що спільне в / в введення обох цих препаратів призводить до скорочення термінів госпіталізації.

Metoclopramide (Reglan) діє шляхом підвищення тонусу нижнього езофагального сфінктера і прискорення транзиту вмісту шлунка. Доведено його ефективність в порівнянні з плацебо в лікуванні надмірної блювоти вагітних і відсутність тератогенного ефекту.

Антигістамінні і антихолінергічні. Доксиламін (Unisom, Bendectin, Diclectin), Meclizine (Antivert), dimenhydrinate (Dramamine) і diphenhydramine використовуються для лікування нудоти і блювоти вагітних. Доведено їх ефективність у порівнянні з плацебо. Численні дослідження не виявили тератогенного впливу цих препаратів на плід. Ефективно призначення Доксиламіну 25 мг на ніч самостійно або в комбінації з піридоксин 25 мг тричі на день.

У 70-х роках з успіхом використовувався комбінований препарат Бендектін (Піридоксин + Доксиламін) для купірування нудоти і блювоти вагітних. І, незважаючи на безліч досліджень, які підтверджують безпеку препарату для плода, виробник зняв його в 1983 році з виробництва через судових тяжб. Піридоксин-доксиламіну - єдиний препарат, зареєстрований Американської адміністрацією по продуктам і медикаментів як спеціальний засіб для лікування нудоти і блювоти вагітних. У Європі препарат відомий як «Unisom», в США - «Bendectin», в Канаді - «Diclectin».

Діазепам. Є дані про ефективність діазепаму (20 мг в день в / в) з вітамінами групи В. Після поліпшення переходили на оральний діазепам (5 мг двічі на день) протягом тижня. Немає даних про тератогенну ефекті, але досліджень занадто мало.

Кортикостероїди. Methylprednisolone (Medrol) призначається в дозі 16 мг тричі на день (48 мг на добу) протягом 2 тижнів і більше для лікування стійкої нудоти і блювоти вагітних. Хоча препарат вважається в загальному безпечним, є думка що преднізолон підвищує ризик розвитку «заячою» губи при призначенні в першому триместрі.

Медикаментозне лікування нудоти і блювоти вагітних

препарат

доза

Pyridoxin (Vitamin B 6)

25 mg всередину тричі на день

Doxylamin (Unisom)

25 mg всередину один раз в день

Chlorpromazin (Thorazin)

10 to 25 mg всередину two to four times daily

Prochlorperazin (Compazin)

5 to 10 mg всередину 3 - 4 рази на день

Promethazin (Phenergan)

12.5 to 25 mg всередину кожні 4 - 6 годин

Trimethobenzamid (Tigan)

250 mg всередину 3 - 4 рази на день

Ondansetron (Zofran)

8 mg всередину 2 - 3 рази на день

Droperidol (Inapsin)

0.5 to 2 mg в / в або в / м 3 - 4 рази на день

Diphenhydramin (Benadryl)

25 to 50 mg всередину кожні 4 - 8 годин

Meclizin (Antivert)

25 mg всередину кожні 4 - 6 годин

Dimenhydrinat (Dramamin)

50 to 100 mg всередину кожні 4 - 6 годин

Metoclopramid (Reglan)

5 to 10 mg всередину тричі на день

Methylprednisolon (Medrol)

16 mg всередину тричі на день; потім знижуючи

Інші методи лікування

Внутрішньовенне введення розчинів. Ті вагітні, яким вищеописане лікування не допомогло і вони продовжують втрачати рідину, рекомендується внутрішньовенне введення рідин (фізіологічний розчин і Рінгера лактат). Перед введенням гемодез рекомендується ввести Вітамін-В1, щоб знизити ризик розвитку енцефалопатії Верніке. У той же час може бути виправдано введення і протиблювотних препаратів типу Metoclopramid.

Ентеральне і парентеральне харчування. Харчування через назогастральний зонд (швидкість введення 100 мл на годину) це крайній засіб для вагітних, у яких триває нудота і блювота, незважаючи на всі заходи.

Парентеральне харчування здійснюється через катетер в одну з центральних вен. Вводять поживні речовини і електроліти. Метод пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку сепсису.

Алгоритм ведення вагітних з нудотою і блювотою вагітних.

прогноз

Дослідження показали знижений ризик невиношування вагітності у таких вагітних. Крім цього не виявлено жодного випадку перинатальної загибелі плоду.

список літератури

1. "Nausea and Vomiting of Pregnancy", JEFFREY D. QUINLAN, LCDR, MC, USN, Naval Hospital, Jacksonville, Florida; D. ASHLEY HILL, MD, Florida Hospital, Orlando, Florida

2. "Human chorionic gonadotropin and hyperemesis gravidarum", T. Murphy Goodwin, MD

Co-Director of Maternal and Foetal Medicine, LAC-USC Women's and Children's Hospital, Director of Maternal Foetal Medicine at Good Samaritan Hospital, Medical Director, Pregnancy Help Center of San Gabriel Valley, Associate Professor, Division of Maternal Foetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Southern California, USA

3. "Human Teratogens: A critical evaluation", Orna Diav-Citrin, MD, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC; The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada

4. "Introduction of a protocol for the hospital management of hyperemesis gravidarum patients", L. Eberhardt, C. Stubsten, M. Sisson, Northside Hospital, Atlanta, Georgia, USA

5. "Home subcutaneous metoclopramide therapy for hyperemesis gravidarum", L. Buttino Jr., MD, C. Gambon, RN, BSN, S. Coleman, MS, RNC, Franciscan Medical Centre, Dayton, Ohio and Matria Healthcare Inc., Marietta , Georgia, USA

6. "Nasogastric tube feeding in hyperemesis gravidarum - A case study", CHY Wong

Children's & Women's Health Center of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

7. "Nausea of ​​pregnancy, antinausea preparations and congenital heart defects: a population-based case-control study", Roumiana S. Boneva, MD, PhD, Cynthia A. Moore, MD, PhD, Lorenzo Botto, MD, Lee-Yang Wong, MD, J. David Erickson, DDS, PhD, MPH

Birth Defects and Genetic Research Branch, Centers for Disease Control and Prevention.

8. "Prevalence and severity of nausea and vomiting of pregnancy and effect of vitamin supplementation", Svetlana Emelianova, MD, Paolo Mazzotta, MSc, Adrienne Einarson, RN, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC

The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada, Published in Clin Invest Med 1999; 22 (3): 106-10., Supported in part by a grant from Duchesnay Inc., Laval, Quebec

9. "Hyperemesis gravidarum during pregnancy and delivery outcome: a registry study", Bengt Källén, PhDEmbriol, MD, Head, Thornblad Institute, Head, National Registry of Congenital Malformations, Lund, Sweden.

10. "Summary of the Canadian consensus on management of nausea and vomiting of pregnancy", Aurel Schofield, BSc, MD, LMCC, CCFP, Executive, North American Primary Research Group, Active practice, Family Medicine Unit, Dieppe, Assistant Vice-Dean for New Brunswick / Clinical Professor, Family Medicine Program, University of Sherbrooke, Quebec, Coordinator of the Medical French Teaching Program for New Brunswick, Canada, Catherine MacKinnon, MD, FRCSC, General Obstetrician / Gynaecologist, St. Joseph's Health Centre, Assistant Professor, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.

11. "Nausea & Vomiting During Pregnancy", by D. Ashley Hill, MD, OBGYN.net Editorial Advisor, Associate Director - Department of Obstetrics and Gynecology,

Florida Hospital Family Practice Residency, Orlando, Florida.

12. "The Etiology of Nausea and Vomiting of Pregnancy", Peter von Dadelszen, BMedSC, MBChB, DipObst, Maternal-Foetal Medicine Fellow, University of Toronto, Toronto, Canada

13. "The psychological and social aspects of nausea and vomiting of pregnancy", Neil Deuchar, MB BS, MRCPsych, FPCert, DRCOG, MmedSci, Academic Consultant Psychiatrist, Primary Care Liaison, Ladywood Locality, Northern Birmingham Mental Health Trust and Honorary Clinical Lecturer , University of Birmingham, UK

14. "The safety and effectiveness of antiemetic therapy for NVP", Laura A. Magee, MD, FRCPC, MSClinEpidemiol / CommH, Teaching Attending Physician, Obstetric and General Internal Medicine, Mount Sinai Hospital, Staff, the Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Assistant Professor of Medicine, University of Toronto, Toronto, Canada.

15. "The safety of metoclopramide during pregnancy", Mati Berkovitch, MD, Senior Medical Officer, Pediatric Day Care Department, Assaf-Harofeh Medical Center, Lecturer, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Israel.

16. "Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: A comparative European study", A. Einarson, G. Koren, U. Bergman, The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada, Department of Clinical Pharmacology, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.

17. "Variation in rates of hospitalization for excessive vomiting in pregnancy by Bendectin / Diclectin use in Canada", C. Ineke Neutel, BScBiol, MScBiol, PhDEpidemiol, FACE

Research Scientist in Pharmacoepidemiology, Therapeutic Products Directorate, Health Canada, Adjunct Professor, Department of Epidemiology and Community Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada.

18. "Drugs and other treatments to prevent and control nausea and vomiting in early pregnancy: trial reports published since 1950", Andrew Herxheimer, MD, UK Cochrane Centre, London, England, UK

19. "Effect of Chinese herbal medicine suppositories for hyperemesis gravidarum by using an index for nausea and vomiting of pregnancy", Sho-Ichi Kawakami, Yoshihiro Furuki, Takaaki Kubota, Yasuhto Souda, Tonoko Souda, Kazuo Kyono, Takashi Kouno

Department of Obstetrics and Gynaecology, Iizuka Hospital, Fukuoka, Japan

20. "Corticosteroid therapy in hyperemesis gravidarum", T. Murphy Goodwin, MD, Co-Director of Maternal and Fetal Medicine, LAC-USC Women's and Children's Hospital, Director of Maternal Fetal Medicine at Good Samaritan Hospital, Medical Director, Pregnancy Help Center of San Gabriel Valley, Associate Professor, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California, USA

21. "Droperidol- diphenhydramine for hyperemesis gravidarum", Gerald G. Briggs, BAChem, Bpharm, CareLine Pharmacist, Women's Hospital / Clinical Coordinator, Oncology Pain Control / Clinical Coordinator, Post-Operative Pain Control / Clinical Coordinator, Hyperemesis Gravidarum Therapy, Women's Hospital / Clinical Coordinator, Insulin Therapy, Women's Hospital, Long Beach Memorial Medical Center, California, USA



Скачати 20.03 Kb.