рак легкого






    Головна сторінка





Скачати 22.29 Kb.
Дата конвертації06.06.2018
Розмір22.29 Kb.
Типреферат
    Навігація по даній сторінці:
  • Москва

Московський Державний Медико-стоматологічний Університет

Кафедра онкології.

Реферат на тему: РАК ЛЕГКОГО

Студент 6 курсу, 9 групи вечірнього-лікувального факультету

Кудрявцев І.Ю.

Москва

2000


Рак дещо частіше розвивається в правій легені (51,4%) і рідше-в лівому (48,6%). Найчастіше вражаються верхні частки (60%).

Макроскопічно за типом росту пухлини виділяють екзофітні (ендобронхіальние), коли пухлина росте в просвіт бронха, і ендофітний (екзобронхіальние), коли пухлина росте в бік легеневої паренхіми. Є також проміжні форми росту.

Мікроскопічна будова раку легкого. Рак розвивається з метаплазированного епітелію бронхів і бронхіальних залоз. Патологічно розрізняють:

- плоско клітинний ороговевающий і незроговілий рак-найчастіші форми (60%);

- недиференційований рак-крупно-, дрібно-, овсянокле-точний рак, що розвивається (в 30%) частіше у молодих, рано і широко метастатичний;

- аденокарциному (в 10% випадків), що складається з диференційованих, повільно зростаючих клітин, і недиференційовані аденокарциному, з швидким зростанням, рано і широко метастазуючу.

Анатомічні особливості будови легень, багато представлені лімфатичні судини створюють сприятливі анатомічні умови для різноманітного, рясного і раннього метастазування злоякісної пухлини. Метастазування раку легені відбувається лімфогенним і гематогенним шляхом. Розрізняють три лімфатичних бар'єру на шляху відтоку лімфи з легкого: пульмональние лімфатичні вузли, розташовані в товщі легкого по ходу бронхів і судин; бронхопульмональні і трахеобронхіальні (праві і ліві трахеобронхіальні і біфуркаційні) лімфатичні вузли. Може простежуватися певна регіональність в Лімфовідтікання від часткою легкого, однак при блокуванні верхніх лімфатичних вузлів пухлинним процесом струм лімфи часто йде ретроградно. Тому при операціях часто доводиться видаляти всі три лімфатичних бар'єру як регіонарні зони метастазування.

Віддалені метастази спостерігаються в шийних, надключичних і парааортальних лімфатичних вузлах. У більш пізніх випадках-в печінці, кістках, головному мозку та ін. Органах.

Знання характеру росту пухлини, гістологічної будови і можливих шляхів метастазування необхідно лікаря, щоб зрозуміти особливості клінічної картини раку легкого, вміти поста вити діагноз.

Класифікація раку легені. Вітчизняна класифікація

I стадія. Невелика обмежена пухлина великого бронха ендо- або перибронхиальной форми зростання, а також пухлина дрібних і найдрібніших бронхів без проростання плеври і без призна-ков метастазування.

II стадія. Така ж пухлина або великих розмірів, але без проростання плевральних листків, при наявності одиночних метаста-зов в найближчих лімфатичних регіонарних вузлах.

III стадія. Пухлина, що вийшла за межі легкого, вростає в один із сусідніх органів, перикард, середостіння, грудну стінку, діафрагму при наявності множинних метастазів в регіонар-них лімфатичних вузлах.

IV стадія. Пухлина легенів з великим поширенням на сусідні органи, з великими метастазами, віддаленими метастазами.

Класифікація раку легені за системою TNM

ТО - первинна пухлина не визначається.

ТХ наявність пухлини доведено присутністю ракових клітин в мокроті, секреті. При рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні пухлина не визначається.

Tl-пухлина розміром 3 см і менше по великому діаметру не проростає подовжній бронх (при бронхоскопії).

Т2-пухлина більше 3 см по найбільшому діаметру або пухлина будь-якого розміру з ателектазом або обструктивним пневмонітом, що поширюється на кореневу зону. При бронхоскопії поширення видимої пухлини повинно бути як мінімум на 2 см дистальніше Карини. Супутній ателектаз або обструк-тивний пневмоніт залучає менш цілого легкого без плевраль-ного випоту.

ТЗ-пухлина будь-якого розміру, що розповсюджується на сосед- л ня структури (середостіння, грудна клітка, діафрагма) або пухлина при бронхоскопії менш ніж на 2 см дистальніше Каріни, або пухлина поєднується з ателектазом або обструктивною пневмонією-те цілого легкого або плевральним випотом.

N-регіонарні лімфатичні вузли.

N0-немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. N1-метастази в лімфатичні вузли кореня легені боку ураження, включаючи пряме поширення первинної пухлини.

N2-метастази в лімфатичні вузли середостіння.

М-віддалені метастази.

МО-ні віддалених метастазів.

Ml-віддалені метастази, включаючи лімфатичні вузли предлестнічние, шийні, підключичні, протилежної кореня легкого і метастази в інші органи.

Клініка раку легкого

Клінічна картина раку легкого вельми різноманітна і залежить від локалізації, стадії захворювання, анатомічного типу росту пухлини, гістологічної будови і попередніх раку захворювань легкого.

Клініко-анатомічна класифікація раку легені за А. І. Савицькому:

Центральний рак (ендобронхіальний, перибронхіальних, розгалужений) найбільш часто зустрічається форма, розвивається з епітелію головного, часткових, сегментарних і субсегментарних бронхів.

Периферичний рак (кулястий, пневмоніеподобний, рак верхівки легені (Пенкоста), розвивається з альвеолярного епітелію або епітелію дрібних бронхів.

Атипові форми (в залежності від особливостей метастазування-медиастинальная, карціноматоз легкого, кісткова, мозкова, печінкова та ін.).

Одним з основних і найбільш раннім симптомом центрального раку легені є кашель, спочатку сухий, в подальшому - надсадний, особливо по ночах, що супроводжується виділенням мокроти з домішкою крові в вигляді прожилок, що є ознакою розпаду пухлини. Далі з'являються болі в грудній клітці, найчастіше обумовлені проростанням пухлиною плеври або в зв'язку з ателектазом і неспецифічним плевритом.

У міру зростання пухлини відбувається звуження просвіту бронха і порушення вентиляції відповідної частки або сегмента легені. Спочатку розвивається гіповентиляція, потім ателектаз і відповідний пневмоніт. Останній характеризується раптовим підйомом температури тіла, посиленням кашлю. У клінічній картині можуть превалювати такі загальні симптоми, як нездужання, невмотивована слабкість, швидка стомлюваність, зниження працездатності, схуднення, субфебрильна температура. Іноді відзначається гіпертрофічна легенева остеоартропатія- синдром Марі-Бамбергера, що полягає в гіпертрофії, звапнінні і окостенінні окістя дрібних трубчастих кісток, передпліччя, гомілки. Клінічно він проявляється в потовщенні кінчиків пальців кистей, які приймають форму «барабанних паличок», болі в кінцівках особливо в суглобах. Однак цей синдром не носить специфічного характеру і може зустрічатися у випадках різних обмінних порушень (нерідко при хронічних хворобах легенів і серця).

На противагу центральному раку, клінічна картина переферического раку відносна бідна. Розвиваючись в периферійній зоні легкого, далеко від великих бронхів, не викликаючи помітної реакції легеневої тканини, пухлина довгий час (в окремих випадках по нескольку років) не має будь-яких клінічних симптомів і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні. Першим клінічним симптомом є біль у грудях на стороні ураження, що з'являється при проростанні пухлиною плеври, задишка і ступінь її вираженості залежать від величини і положення пухлини. При проростанні пухлини в бронхи з'являється кашель і кровохаркання. Периферичний рак частіше супроводжується дисемінацією пухлини по плеврі і освітою плеврального ексудату. Пневмоніеподобная форма периферичного раку легені протікає з симптомами, багато в чому нагадують пневмонію.

Рак верхівки легені (пухлина Пенкоста) завдяки переважному поширенню пухлинного інфільтрату через купол плеври на задні відрізки 1-11 ребер, іноді дужки нижніх шийних хребців і на стовбур симпатичного нерва призводить до своєрідної клінічної симптоматиці, в якій превалюють болі в області плечового суглоба, плеча і синдром Горнера.

Клінічна картина атипових форм раку легкого обумовлена ​​метастазами, а первинний осередок в легкому доступними діагностичними методами виявити не вдається. Медіастинальної форма раку легкого виділяється в зв'язку з особливостями, зумовленими переважним зростанням метастатических пухлинних вузлів в середостінні. Вона характеризується вираженим компресійним синдромом, ступінь якого залежить від локалізації і розміру відповідних груп лімфатичних вузлів. При ураженні лімфатичних вузлів, розташованих навколо верхньої порожнистої вени, безіменній і непарної вен превалюють симптоми здавлення (одутлість обличчя, шиї, задишка, ціаноз, розширення підшкірної венозної мережі на грудній стінці).

Переважно лівосторонній розташування пухлинних вузлів в середостінні обумовлює компресійний парез поворотної гілки блукаючого нерва з клінікою захриплості голосу аж до розвитку афонии. При ураженні задньої групи медіастинальної лімфатичних вузлів можливі симптоми здавлення симпатичного нерва (больовий синдром) і здавлення стравоходу (дисфагія).

Атопічний первинний карциноз легких характеризується множинними вогнищевими метастазами в легенях, на тлі яких первинний осередок зазвичай не виявляється. Клінічно це проявляється задишкою внаслідок ураження великої дихальної поверхні легенів.

Симптоми раку легкого, пов'язані з проростанням пухлиною анатомічних утворень, а також регіонарним і віддаленим метастазуванням, відрізняються великою різноманітністю.

Діагностика раку легені важка на всіх стадіях розвитку пухлини. У ранньому періоді симптомів немає, в пізніх стадіях є великі труднощі в диференціальної діагностики. Виявлення ранніх стадій кулястої форми периферичного раку легені можливо при профілактичної флюорографії. В інших випадках можливість ранньої діагностики пов'язана з певною формою диспансерного спостереження. Ця робота вимагає участі висококваліфікованих фахівців, а детальне уточнююче обстеження хворих може бути здійснено в вискоспеціалізірованних бронхо-торакальних діагностичних відділеннях. Перш за все організовуються пульмонологические консультативні (онкологічні) комісії з компетентних фахівців (статистики, онкоепідеміологі, цитологи, пульмонологи, хірурги, рентгенологи та ін.) По формуванню груп онкоризику. Останні організуються з використанням опросно-анкетного методу. Факторами ризику при раку легенів слід вважати: вік старше 45 років у чоловіків і 50 років у жінок, професійні шкідливості (газо-нафтохімічна промисловість, шахтарі, асфальтировщіки, працівники виробництва цементу, азбесту, хрому і т. Д.), Куріння тютюну, хронічні запальні захворювання легенів та ін. Особам з групи підвищеного ризику необхідно не менше 2 разів на рік проводити загальний аналіз харкотиння з мікроскопічним дослідженням для визначення клітинного складу з ознаками атипії (цитологічний скринінг). Як показує практичний досвід провідних лікувальних установ нашої країни, у 3-15% взятих на облік в групу ризику діагностується IV ступінь атипії клітин. Для цих осіб потрібно додаткове уточнююче обстеження в спеціалізованих діагностичних бронхо-торакальних відділеннях.

У більш пізніх стадіях первинна діагностика здійснюється на основі збору анамнезу, фізикального, лабораторного, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. Особливу увагу слід звертати на хворих, що страждають тривалим кашлем, кровохарканням і періодичним підвищенням температури. При фізикальному дослідженні необхідно відзначати наявність обмеження рухливості грудної клітки, зони укорочення легеневого звуку і ослаблення дихання. У всіх випадках для підтвердження діагнозу важливо багаторазове дослідження мокротиння на атипові і пухлинні клітини. Основний метод розпізнавання раку легкого-рентгенологічний. При периферичному раку на рентгенограмах виявляють округлу щільну тінь пухлини з досить чіткими горбистими контурами. При наявності супутніх запальних процесів в легенях діагностика утруднена. Для центрального раку характерні симптоми гіповентиляції або ателектазу всієї легені, частки або сегмента. Однак найчастіше-це маніфестація далеко зайшов процесу, що не підлягає радикальному оперативному втручанню

Діагностика більш ранніх форм захворювання виявляється утрудненою.У цих випадках клініко-Ренгенологіческое симптоматики раку легкого зі специфічними і неспецифічними запальними процесами потрібна особлива онкологічна настороженість лікаря загального профілю. Покладаючись на дані рентгеноскопії і рентгенографії в одній проекції, перебуваючи під враженням рентгенологічного діагнозу, клініцист не завжди правильно проводить клініко-рентгенологічні паралелі, не наполягає на більш повному пульмонологічному обстеженні хворого, що включає ретельне дослідження томографії легкого, бронхіального дерева і середостіння. Томограми дозволяють отримати більш чіткі обриси первинного вогнища при периферичному раку легкого, особливо, при вираженій параканкрозного запальної реакції, «закриває» первинну пухлину. При центральному раку легені томографія виявляє нечіткість, деформацію і узурація стінок бронха, звуження просвіту бронхів, наявність збільшених лімфатичних вузлів в області коренів і середостіння. Надзвичайно інформативним методом дослідження є комп'ютерна томографія.

Обстеження закінчується ендоскопічним дослідженням з біопсією пухлини або при периферичному раку катетеризацією дрібних бронхів, зі взяттям матеріалу для цитологічного дослідження. При необхідності в спеціальному діагностичному бронхо-торакальном відділенні проводиться чрезбронхіальная пункція первинного вогнища і збільшених лімфатичних вузлів або трансторакальная пункція субплеврально розташованої пухлини. У ряду хворих остаточний діагноз може бути встановлений тільки при діагностичної торакотомія.

Для уточнюючої діагностики та виявлення ступеня поширеності процесу використовуються рентгенологічні дослідження в умовах накладеного пневмотораксу, пневмомедіастінотомографія, бронхографія. Додаткові дані можна отримати, застосовуючи ангіографію, в тому числі азігографію. Застосовується також парастернальна медіастинотомія, біопсія збільшених периферичних вузлів, Медіастіноскопії з біопсією, фибробронхоскопия з чрезтрахеальной і чрезбронхіальной пункцией лімфатичних вузлів, цитологічне дослідження плевральної рідини, лапароскопія і лапаротомія.

Впровадження спеціальних методів визначення ступеня поширення пухлинного процесу сприяє підвищенню операбельности і резектабельності, зниження числа пробних торакотомии, збільшення числа радикальних операцій, поліпшення планування раціональної консервативної терапії і поліпшенню результатів лікування.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РАКУ ЛЕГКОГО

В даний час при лікуванні раку легкого застосовують хірургічний, променевий і хіміотерпевтіческій методи лікування або поєднання їх в різній комбінації. Вибір методу лікування залежить отлокалізаціі, клініко-анатомічних форм пухлини, стадії її гістологічної структури та ступеня диференціювання клітин, функціональних можливостей хворого, особливо функції дихання і серцево-судинної системи. Хірургічне лікування виявляється ефективним в I, II і в деяких випадках III стадії при плоскоклітинному раку легкого і аденокарцинома. При недиференційованому раку легкого перевага повинна бути віддана променевому та лікуванню ліками. Серед операцій розрізняють типові (лобектомія, білобектомія, пневмонектомія) і комбіновані операції, які супроводжуються резекцією сусіднього анатомічного освіти (частини діафрагми, грудної стінки, перикарда).

Якщо локалізація центрального раку легкого дозволяє відсікти подовжній бронх, відступивши не менше 2 см від краю пухлини, при відсутності метастазів в прикореневих і трахеобронхіальних лімфатичних вузлах, то показана лобектомія. Великі можливості для цього є при периферичному раку. У всіх інших випадках показана пневмонектомія з видаленням біфуркаційних, трахеобронхіальних лімфатичних вузлів з жировою клітковиною на стороні поразки.

При малодиференційовані формах раку показана пневмонектомія через частого і більш широкого метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.

Більш детально з питань хірургічного лікування раку легкого див .: Б. Є. Петерсон, «Хірургічне лікування злоякісних пухлин». Медицина, 1976, 222-237).

В останні роки більш перспективним є комбінований метод, що включає передопераційну променеву терапію і радикальну операцію. Передопераційна променева терапія спрямована на зниження біологічної активності пухлини, зменшення її розмірів, знищення субклинических метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. В результаті досягається зниження частоти рецидивів і метастазування. Опромінення зазвичай проводиться з використанням сучасних гамма-апаратів і прискорювачів легких частинок з енергією 15-25 МеВ середніми фракціями по 5 Гр щоденно протягом 5 днів до сумарної осередкової дози 25 Гр, а оперативне втручання проводиться через 2-4 дні після закінчення променевої терапії. У тих випадках, коли є сумніви в радикальності операції, вдаються до післяопераційної променевої терапії, яку починають зазвичай через 3-4 тижні після операції з підбиттям сумарною осередкової дози до 30-40 Гр при щоденній дозі 2 Гр.

Променева терапія як самостійний метод може бути проведена з метою радикальних або паліативної програмі. Основним показанням до проведення променевої терапії за радикальною програмою є отностительно невелика пухлина, при задовільному стані хворих (1-2 стадія захворювання), які відмовилися від операції, або не підлягають оперативному втручанню, внаслідок загальних протипоказань. Зазвичай опромінення здійснюється через фігурні поля з захопленням в зону опромінення первинної пухлини, а також прикореневого, паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Області ателектатіческімі зміненого легкого не включаються в зону опромінення. При недиференційованих формах раку в зону опромінення включаються надключичні області, все середостіння, область протилежної кореня. Тижнева доза становить 10 Гр. Сумарна вогнищева доза становить 60-70 Гр.

Паліативна променева терапія проводиться хворим в III і IV стадіях, коли вже є метастатична поразка всіх груп регіонарних лімфатичних вузлів або поширення пухлини на ребра і плевру, залучення до процесу магістральних судин, при наличиии одиночних метастазів в надключичній області. Сумарна вогнищева доза становить 45-50 Гр.

Широке застосування отримала методика променевої терапії розщепленим курсом. Після підведення сумарної осередкової дози 30 Гр робиться перерва на 3 тижні, після чого до вогнища підводиться ще 40 Гр. Цей метод відрізняється кращу переносимість паліативного лікування без зниження ефективності променевого лікування. Протипоказаннями до променевої терапії служить глибока старість, кахексія, супутні активні форми туберкульозу легенів, розпад пухлини, кровотечі, наявність віддалених метастазів та ін.

Про більш докладному викладі питань променевої терапії та комбінованого лікування раку легенів читайте в книзі А. В. Козлова «Променева терапія злоякісних пухлин», М., «Медицина», 1976 г., стр. 112-118.

За останній час в клініці і амбулаторно при раку легені все більш широке застосування знаходять протипухлинні хіміотерапевтичні препарати.

Можливості хіміотерапії раку легкого визначаються в першу чергу гістологічним типом пухлини. У зв'язку з цим особливо виділяється у багато чоловіків, які палять 40-45 років дрібноклітинний анапластіческій рак легені, що відрізняється крайньою злоякісністю течії, схильністю до ранньої генералізації процесу і в той же час високою чутливістю до хіміотерапевтичних (і променевим) впливів. Решта гістологічні типи-плоскоклітинний (епідермоїдний), крупноклеточний і аденокарцинома відрізняються малою чутливістю до хіміотерапевтичних впливів.

При лікуванні дрібноклітинного раку легені застосовуються такі схеми поліхіміотерапії (комбінованої хіміотерапії): циклофосфан, адриамицин, метотрексат; циклофосфан, адриамицин, вінкристин; адриамицин, циклофосфан, етапозід і ін. За останній час отримані дані, що свідчать про те, лікувальний ефект, знижує число місцевих рецидивів.

Поліхіміотерапія недрібноклітинного раку малоефективна.

Кілька велика чутливість спостерігається при малодиференційовані формах раку.

Застосування цитостатичних засобів приносить певну користь при ексудативних плевритах, що ускладнюють перебіг раку легкого. Повторні внутрішньоплеврально введення тіофосфаміду в разових дозах 30-40 мг після максимальної евакуації вмісту плевральної порожнини в 60-70% випадків призводять до облітерації плевральної порожнини і припинення накопиченняексудату у хворих з різними гістологічними формами раку легкого. Подібний ефект дає внутриплевральное введення циклофосфану або блеомицина.

Для більш детального ознайомлення з темою хіміотерапії раку легкого см.

- Блохін Н. Н., Переводчикової Н. І., «Хіміотерапія пухлинних захворювань», М., «Медицина», 1984 р, 163-180.

- Переводчикової Н. І. «Протипухлинна хіміотерапія» М., «Медицина», 1986 р, 44-48.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ І ФАКТОРИ ПРОГНОЗУ

За допомогою хірургічного методу лікування вдається добитися 5-річної виживаності лише у 25-40% оперованих хворих. Малоудовлетворітельно результати хірургічного лікування найчастіше пов'язані з нерадикального операції. На тривалість життя хворого впливає ступінь поширеності процесу, морфологічну будову пухлини легені і ступінь диференціювання.

Так, при I стадії більше 5 років живуть 48,5%, при II стадії-41,3% і при III стадії-18,4%. При наявності плоскоклітинного раку легкого більше 5 років живуть 34% хворих, железістого- 33,3%. При недиференційованому раку виживаність склала всього 7,7%.

Променева терапія дозволяє поліпшити стан хворих, продовжити їх життя. Середня тривалість життя хворих після променевого лікування становить 16,7-18,9 місяці, досягаючи 2-3 років, а іноді 5 років (10%).

Комбінована хіміотерапія при дрібноклітинному раку легкого дозволяє отримати виражений безпосередній ефект у 75% хворих, причому у 25-45% досягається повне изчезновение всіх клінічних ознак захворювання. Середня тривалість життя становить 8-13 місяців. Тільки хворі, у яких вдається отримати повну клінічну ремісію, мають реальні шанси на подовження життя до 2 і більше років.

Поліпшення результатів лікування цього важкого захворювання зв'язується з поліпшенням сучасної діагностики, шляхом активного виявлення раку легкого серед населення групи «ризику»,


  • Москва

  • Скачати 22.29 Kb.