Пухлини панкреатодуоденальной зони






    Головна сторінка





Скачати 40.35 Kb.
Дата конвертації17.10.2018
Розмір40.35 Kb.
Типреферат

1.1. Епідеміологія пухлин органів ГПДЗ.

Медико-соціальне значення захворювань органів гепатопанкреатодуоденальной зони (ГПДЗ), визначається перш за все їх поширеністю: 9 -10 на 100 000. Тільки пухлини головки підшлункової залози і періампулярной зони (великий сосочок дванадцятипалої кишки (БДС), термінальний відділ загальної жовчної протоки) складають зараз 2 - 7% всіх злоякісних новоутворень і 10% пухлин шлунково-кишкового тракту.

Рак підшлункової залози частіше зустрічається у чоловіків і становить 5 - 8% по відношенню до всіх ракових пухлин і 50 - 60% всіх випадків раку БДС. Захворюваність на рак підшлункової залози в Москві в 1995 році склала 11,4 на 100 000 населення, причому найбільше число хворих - особи у віці 60 років. Протягом останніх 50 років частота раку ПЖ збільшилася в США серед причин смерті від раку більш ніж в 3 рази, складаючи 15% усіх злоякісних пухлин органів травлення.

Рак БДС зустрічається в 0,5 - 1,5% від загального числа всіх злоякісних пухлин і близько 2% випадків раку травного тракту. Частота раку БДС серед інших злоякісних поразок ГПДЗ становить 5%.

Рак жовчного міхура (ЖП) в даний час складає близько 4% усіх злоякісних пухлин травного тракту і частіше зустрічається у жінок (приблизне співвідношення 3: 1) старше 60 років. У 78% випадків рак жовчного міхура за даними J. Weiskopf (1976) поєднується з жовчнокам'яної хворобою. JC Ruckert (1996) повідомляє, що в 2% після всіх холецистектомій, виконаних з приводу калькульозного холециститу, при подальшому гістологічному дослідженні видаленого препарату знаходять його злоякісне ураження. Подібну статистику наводять і інші автори, вважаючи, що хворі з жовтушною формою раку ЖП, яка зустрічається в 30 - 57%, найчастіше вже не підлягають виконанню радикальної операції. На відміну від раку жовчного міхура пухлини позапечінкових жовчних проток частіше зустрічаються у чоловіків і становлять 8,5 - 14,2% всіх хворих пухлинами ГПДЗ.

Рак дванадцятипалої кишки відноситься до порівняно рідкісним пухлин. Він зустрічається в 0,05% всіх аутопсії, складаючи 3% випадків раку травного тракту. Подібне з іншими пухлинами органів цієї зони клінічний перебіг пояснюється частою локалізацією пухлини поблизу БДС або поширенням на нього в процесі росту.

У 90% пухлини органів ГПДЗ ускладнюються обтурацією біліарного тракту з розвитком механічної жовтяниці. Гіпертензія в системі внутрішньопечінкових проток супроводжується внутрішньоклітинної затримкою білірубіну, веде до дистрофії гепатоцитів, їх некробиозу і, в підсумку, до порушення детоксикаційної та синтетичної функції печінки. Ахолія створює передумову для проникнення ендотоксинів кишкової флори в системний кровотік з розвитком каскадних реакцій з імунними, гемодинамічними, волемічний і коагулопатіческім порушеннями. Інфікування жовчі на тлі гіпертензії призводить до виникнення холангіту, його прогресування з результатом в стадію абсцедування і ендтоксеміі, що і визначає, в основному високий рівень летальності при розвитку подібних ускладнень у хворих з пухлинної механічної жовтухою - 4,7 - 88%.

Важкість стану хворих з МЖ на грунті раку ГПЖ може посилюватися в 5 - 30% розвитком дуоденальної непрохідності, а також вираженим больовим синдромом, внаслідок блокади головного панкреатичного протоку.

В останні роки спостерігається тенденція до збільшення числа випадків обтураційнійжовтяниці, пов'язаної з метастатичним ураженням лімфовузлів гепатодуоденальной зв'язки, первинними джерелами якого найчастіше є пухлини шлунка, товстої кишки та голівки підшлункової залози. Крім того, в ряді зарубіжних публікацій повідомляється про такі рідкісних причини обтурації біліарного тракту, як саркоїдоз підшлункової залози, дифузний злоякісний нейрофіброматоз, метастази множинної мієломи в головку підшлункової залози, плоскоклітинного раку легенів в лімфовузли гепатодуоденальной зв'язки та інші.

1.2. Алгоритм інструментальної діагностики пухлинної

механічної жовтяниці.

Відсутність специфічної клінічної симптоматики при пухлинах органів ГПДЗ обумовлює, в першу чергу, труднощі ранньої та надійної діагностики. Сучасний діагностичний алгоритм передбачає раціональне поєднання неінвазивних методів променевої діагностики (УЗД, КТ, ЯМР) і методів прямого контрастування жовчних шляхів, здійснюваного як ендоскопічним, так і черезшкірним доступами.

Ультразвукове дослідження (УЗД) є основним орієнтує методом інструментальної діагностики при підозрі на механічний характер жовтяниці. Навіть незначна дилатація біліарного тракту, що є основною ознакою гіпертензії в жовчних протоках, змушує припускати її механічний характер. Останнім часом з'явилися повідомлення про високої роздільної здатності методу при ранньому виявленні пухлинного ураження жовчних проток навіть за відсутності їх розширення. Більшість авторів відзначають, що точність УЗД щодо рівня пухлинного блоку знаходиться в межах 90 -98%, а по відношенню до конкретної причини коливається від 73 до 89%. Велику діагностичну цінність набуло ультразвукове дослідження, яке виконує при ЕГДС і лапароскопії. Також з'явилися повідомлення про ефективне використання інтрадуктального УЗД, здійснюване ендоскопічним або черезшкірним доступом, що дозволяє в 67 - 78% встановити ступінь місцевої поширеності пухлини і диференціювати метастатический і запальний характер ураження регіонарних лімфовузлів.

Використання комп'ютерної томографії (КТ) в комплексі з УЗД дозволяє з більшим ступенем вірогідності (35 - 88%) встановити місцеву поширеність пухлинного процесу на навколишні тканини і органи. З широким впровадженням в клінічну практику спіральної КТ, що дозволяє здійснювати тривимірний аналіз одержуваних даних, її роль ще більше зросте.

Ангіографічне дослідження (целіакографія, поворотна мезентерікопортографія) виявляє залученість в пухлинний процес відповідних судин і є важливим методом в оцінці резектабельності. Разом з тим, у 30% хворих на рак ГПЖ і періампулярной зони не вдається виконати радикальну операцію у випадках, оцінених методом ангіографії як РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ через місцевого поширення процесу. Отже, ангіографія повинна оцінюватися в сукупності з даними інших інструментальних методів.

Особливе місце в діагностиці захворювань органів БПС займають методи прямого контрастування жовчних шляхів.

Ендоскопічна ретроградна панкреатікохолангіографія (ЕРПХГ), на думку MA Khan (1996), є «золотим стандартом» для діагностики механічного характеру жовтяниці, виявлення рівня і причини обтурації жовчних шляхів і ступеня розширення загальної жовчної протоки. Застосування методу дозволяє визначити причину холестазу в 94 - 100% випадків.

Альтернативним методом прямого контрастування біліарного тракту є холангиография, виконана шляхом черезшкірної пункції жовчних проток - черезшкірна гепатохолангіографія (ЧГХГ). Використання методів прямого контрастування біліарного тракту без подальшої термінової декомпресії на думку більшості авторів не завжди доцільно через високий ризик розвитку важких ускладнень (холангіт, абсцедирование печінки, гостра печінкова недостатність.

Ряд зарубіжних і вітчизняних радіологів (MG Lee et al. 1997; Р.Ф.Бахтіозін і співавт., 1998) повідомляє про ефективне застосування тривимірної магніторезонансної холангіопанкреатікографіі, що дозволяє за своєю діагностичної цінності конкурувати з методами прямого контрастування біліарного тракту, зокрема, з ендоскопічної панкреатохолангіографія. При даному виді МРТ без додаткового контрастування вдається отримувати нативное зображення жовчних і панкреатичних проток, що по діагностичної цінності можна порівняти з методами прямої холангиографии, а ускладнень, властивих ЕРХГ і ЧГХГ у методу немає. Накопичення позитивного досвіду при застосуванні магніторезонансної панкреатохолангиографии істотно позначиться на ранній скринінг-діагностики пухлинного ураження органів ГПДЗ.

1.3. Сучасні тенденції хірургічного лікування

хворих з пухлинної механічної жовтухою.

Хірургічне лікування хворих з пухлинами органів ГПДЗ передбачає вирішення таких проблем:

· Відбір кандидатів для виконання радикальної операції. Резектабельность при раку головки підшлункової залози і періампулярной зони не перевищує в середньому 10 - 20%, що пов'язано як з труднощами ранньої та надійної діагностики, так і з важким вихідним станом хворих з пухлинної механічної жовтухою;

· Обгрунтування доцільності і раціональний вибір способу попередньої декомпресії біліарного тракту перед радикальною операцією;

· Використання оптимальних технічних прийомів при виконанні радикальних втручань;

· Вибір раціональної тактики паліативного хірургічного лікування: високі післяопераційна летальність і частота ранніх ускладнень після виконання паліативних втручань на висоті желтухітребуют поліпшення безпосередніх результатів, зокрема, шляхом здійснення попередньої декомпресії біліарного тракту, що на думку ряду авторів дозволяє знизити число несприятливих результатів і ранніх післяопераційних ускладнень ;

Повноцінна діагностика дозволяє провести відбір кандидатів для радикального хірургічного лікування і виконати ПДР у 10 - 20% хворих на рак ГПЖ і періампулярной зони. Разом з тим, віддалені результати невтішні через високу частоту розвитку рецидиву пухлини. KC Conlon et al. (1996) навіть висловлюють думку, що по суті ПДР при раку ГПЖ є операцією паліативної, так як 5-річна виживаність не перевищує 10% при резектабельності 17%.

Виконання розширених «регіонарних» панкреатодуоденальную резекцій за даними JGFortner (1989), O. Ishicawa (1996) дозволяє підвищити резектабельность до 30% з післяопераційної летальністю що не перевищує 4,8 - 8%. Обгрунтуванням для виконання розширених радикальних резекцій ПЖ з'явилися проведені T. Nagakawa (1992) поглиблені морфологічні дослідження, які показали, що навіть у випадках, коли розмір пухлинного вогнища в голівці ПЖ не перевищує 4 см в діаметрі або пухлина обмежена в межах капсули підшлункової залози, пухлинні клітини проникають контактним і лімфогенним шляхами в довколишні тканини. Виконання розширеній ПДР, що передбачає ретельне видалення всіх лімфатичних колекторів і навколишнього їх клітковини, дозволило за повідомленнями O. Ishicawa (1996) поліпшити показник 5-річного виживання в порівнянні з хворими, які перенесли стандартну ПДР з 8 до 27%, істотно зменшилася і кількість рецидивів. Більш того, віддалені результати свідчать про те, що розширена ПДР ефективна навіть у випадках пухлинної інвазії в ворітну / верхню брижових вени. JH Allema c співавт. (1994) повідомляють про менш втішних результати розширених резекцій ПЖ: середня тривалість життя становила 7 місяців, 2 роки живуть тільки 19% хворих, 3 роки не виживає ніхто. Крім того, вони відзначають досить високу післяопераційну летальність - 15% - 21%.

У зв'язку з вищесказаним, особлива увага приділяється обгрунтуванню показань до розширеної ПДР. O. Ishicava (1996) наводить ряд показників, прогностично сприятливих для виконання розширеної ПДР: діаметр пухлинного вогнища до 4 см; відсутність пухлинної інвазії в регіонарні лімфовузли; одностороння інвазія в ворітну / верхню брижових вену протяжністю не більше 2 см при відсутності інвазії в основні артеріальні магістралі. Обов'язковою вважається повноцінна інструментальна доопераційна і інтраопераційна діагностика з обов'язковою гістологічної і цитологічної верифікації типу пухлини і її поширеності. Остаточно питання про розширену ПДР вирішується безпосередньо на операції. Виконання розширеній регионарной ПДР, проте, є невеликого числа хірургів, крім того, в ряді випадків після розширеної резекції ПЖ розвиваються такі специфічні ускладнення, як аррозіонное кровотеча, масивна лімфореєю, тривала (до 1 року) секреторна діарея, що значно мірою ускладнює післяопераційний період і вимагає тривалого лікування. Таким чином, ПДР, виконана в стандартному варіанті залишається в даний час операцією вибору при раку ГПЖ і органів періампулярной зони.

Ряд авторів (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), JLCameron (1993) допускають виконання одномоментної ПДР, неотмечая при цьому достовірного підвищення числа післяопераційних ускладнень і летальних випадків. Разом з тим, тяжкість стану хворих істотно обмежує можливості не тільки радикальної, а й паліативної операції. За оцінками T. Nakayama (1978), ECEllison (1984) виконання радикальної операції на висоті жовтяниці може супроводжуватися летальністю до 30% і частотою ранніх ускладнень - до 80%. Попередня билиарная декомпресія є одним із шляхів, що дозволяють поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування. Н.А. Pitt (1981) з співавт. пропонують близько десяти різних клінічних та лабораторних критеріїв підвищеного операційного ризику у хворих з пухлинами ПДЗ, що вимагають передопераційного дренування жовчних шляхів; зокрема, вік старше 60 років; наявність лихоманки вище 38 ° С; зниження показників гематокриту нижче 30%; лейкоцитоз до 10000; білірубінемія понад 170 мкмоль / л, зниження вмісту альбуміну сироватки нижче 30 г / л і т. д .; CP Armstrong (1984), JD Greig (1988) також вважають, що при рівні билирубинемии понад 170 мкмоль / л достовірно підвищується ризик виникнення післяопераційних ускладнень і післяопераційної летальності. T. Nakayama (1978), DA Denning et al. (1981) повідомляють про зниження післяопераційної летальності при використанні попередньої декомпресії біліарного тракту з 26 - 28,3% до 16 - 8,2% і зниженні числа післяопераційних ускладнень з 56% до 28%. Використання різних методів зовнішнього і внутрішнього дренування біліарного тракту, здійснюване лапаротомних, черезшкірним або ендоскопічним доступами, вимагає дозволу ряду важливих питань:

1) вибір методу для здійснення попереднього дренування жовчних шляхів у хворих, що плануються для радикального лікування;

2) диференційоване використання «відкритих» (БДА) і «закритих» (черезшкірним і ендоскопічним доступом) методів желчеотведенія, є остаточним варіантом хірургічного лікування у хворих з неоперабельними пухлинами ПДЗ;

Формування різних біліодігестівниханастомозів в якості першого етапу радикального лікування має ряд переваг: можливість повноцінної интраоперационной ревізії, забезпечення повноцінного внутрішнього желчеотведенія, можливість виконання поєднаних паліативних втручань на ПШ і сусідніх органах. За даними MG Sarr et al. (1984), KD Lillemoe (1993), S. Truong (1996) та інших оптимальним видом БДА при дистальному рівні пухлинного блоку є гепатікоеюноанастомоз на петлі тонкої кишки, ізольованій по Ру, що забезпечує оптимальну якість життя і збільшує її тривалість у випадках відмови від виконання радикального втручання другим етапом. Разом з тим, ці ж автори зазначають, що використання в якості першого етапу ПДР біліодігестівниханастомозів обмежена через високу частоти розвитку післяопераційних ускладнень і летальних випадків після їх накладення (20 - 48% і 2,5 - 20% відповідно).

Черезшкірна гепатохолангіостомія отримала широке визнання і поширення як метод попередньої декомпресії біліарного тракту. Разом з тим, в період накопичення клінічного досвіду з'явилися повідомлення про значне числі ускладнень методу, істотно знижували його доступність більшості хірургів. Так W. Molnar (1974), JW Kande (1969) повідомляють про виникнення в 5 - 18% крово- і желчеистечения в черевну порожнину, гемобіліі. EC Ellison et al. (1984) наводять такі цифри: кровотеча - 0 - 4%; холангіт - до 11,9%; желчеістеченіе в черевну порожнину - 2,4%; поддіафрагмальний абсцес - 1,7%; невдачі катетеризації - 4%; відсутність ефекту від дренування - 3% з загальної летальністю після процедури - 0,8%. Використання уніфікованих малотравматичних інструментів і УЗД з КТ для здійснення доступу до внутрішньопечінковим жовчних протоках значно знизили кількість ранніх ускладнень при виконанні процедури.

Ряду ускладнень ЧГХС дозволяє уникнути використання в якості альтернативного методу декомпресії біліарного тракту застосування ендоскопічної папиллосфинктеротомии (ЕПСТ). Однак, при ЕПСТ також можуть виникати різні важкі ускладнення, що обмежують можливості методу при вирішенні пухлинної обтураційнійжовтяниці. Так, BP Сotton (1991) повідомляє про виникнення холангіту після ЕПСТ в 1,3% випадків; кровотеча спостерігалося в 2,5% випадків, що у 22% пацієнтів зажадало термінової операції. DF Martin (1990) та інші автори в 0,5 - 0,8% описують випадки ретродуоденальную перфорації, відзначаючи при цьому, що тільки в поодиноких спостереженнях вдалося впоратися з ускладненням консервативно.

У 1979 р N. Soehendra повідомив про використання при лікуванні пухлинної жовтяниці ендоскопічного транспапіллярного дренування жовчних шляхів. За даними K. Huibregste (1986; 1988), це дозволяє домагатися дозволу холестазу в 89% випадків незалежно від рівня пухлинної обтурації.

Основна увага в літературі останніх років приділяється розробці рекомендацій щодо диференційованого використання чрескожних і ендоскопічних методів декомпресії біліарного тракту. KM Nelsen et al. (1996) пропонують наступний порядок застосування «закритих» методів желчеотведенія: після попередньо встановленого при УЗД рівня пухлинної обтурації виконується ЕРХГ або ЧГХГ з подальшим дренуванням біліарного тракту. Якщо при ретроградної холангиографии виявляється проксимальний рівень блоку, то здійснюється чрескожная гепатохолангіостомія. Крім того, як вказує автор, показанням до чреспеченочной дренированию повинні бути також всі випадки невдалих і ускладнених спроб ендоскопічного дренування біліарного тракту, що може мати місце в 13,5 - 17%. AA Nicholson (1997) повідомляє про чотири випадки, коли при установці ендоскопічного ендопротеза наступала перфорація проксимального відділу загального печінкового протоку, що виявляється в ранні терміни після виконання процедури. З даними ускладненням вдалося впоратися у всіх спостереженнях після чреспеченочной ендопротезування загального печінкового протоку.

На думку S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al. (1997), які проводили порівняльні дослідження по застосуванню в якості першого етапу радикальної операцііразлічних методів дренування біліарного тракту, «малоінвазивні» способи (черезшкірний і ендоскопічний) виявилися краще. При відсутності порушень дуоденальної непрохідності, на думку цих же авторів, накладення біліодігестівногоанастомозу не має переваг перед ендопротезування, особливо у хворих групи високого ризику і невеликим природним ресурсом життя. Разом з тим, за даними KDLillemoe et al. (1993) та інших у 4,3 - 16,6% хворих на рак ГПЖ і БДС, підданих енодопротезірованію терміни до 6 місяців можуть знадобитися повторні втручання при розвитку у них в дуоденальної непрохідності; на їхню думку для подолання цих недоліків ендопротезування як остаточного виду хірургічного лікування при раку ПДЗ, в ряді випадків, доцільніше вдаватися до «відкритим» желчеотводящей операціями з одночасним накладенням гастроентероанастомоза.

При використанні пластикових дренажів і ендопротезів як остаточного варіанта хірургічного лікування можуть виникати і інші суттєві проблеми. A. Gillams (1990) повідомляє, що в 3 - 10% спостерігається дислокація дренуючого катетера. Крім того, за даними IS Kaskarelis et al. (1996) в 28 - 50% в терміни до 12 тижнів розвивається обструкція стента і у 45% пацієнтів потрібні повторні втручання, що технічно не завжди є простим завданням. Оклюзія ендопротеза призводить до рецидиву жовтяниці з розвитком холангіту в 35% спостережень, що визначає високу частоту летальних випадків - 15 - 24%. На думку багатьох авторів для тривалого дренування біліарного тракту краще використовувати металеві ендопротези.

Проблема поліпшення безпосередніх результатів ПДР НЕ огранічіваетсяпрімененіем передопераційного дренування жовчних шляхів. Зниження післяопераційної летальності в окремих серіях до 0 - 5% і збільшення виживаності після ПДР призвело до загального збільшення числа виконуваних резекцій. У зв'язку з цим великого значення набувають деякі технічні аспекти виконання етапів радикальної операції.

ПДР, вперше описана і впроваджена в широку практику AOWhipple в 1935 році, зазнала численних модифікацій і в даний час має невелику схожість з оригінальним описом. З 1960-х років стандартна ПДР включає: резекцію головки, перешийка і крючковидного відростка підшлункової залози, дистальної половини шлунка, дванадцятипалої кишки і холедоха. Реконструкція шлунково-кишкового тракту після видалення ГДК полягає в послідовному формуванні панкреатоеюно- гастроеюно і билиодигестивного анастомозів. Останнє значне вдосконалення методики ПДР - збереження шлунка і воротаря, запропоноване LWTraverso і WPLongmire в 1978 році. Однак, збереження шлунка при реконструктивних етапі ПДР отримує неоднозначну оцінку в сучасній літературі при лікуванні пухлин органів ПДЗ.

Неспроможність панкреатодігестівного анастомозу з формуванням панкреатичних свищів або розвитком інтраабдомінальних ускладнень (абсцеси, перитоніт, аррозіонние кровотечі) - найбільш часті причини несприятливих результатів після ПДР. Частота освіти панкреатичних свищів становить від 5 до 20% з летальністю до 40 - 50%. Аналіз великого клінічного матеріалу, проведений FGBartoli (1991) показав зниження за останні роки частоти неспроможності ПЕА і летальності після неї, які становлять 13,5% і 7,9% відповідно.

В даний час існує 2 основних, найбільш часто використовуваних, типу панкреатоеюноанастомоза: «кінець в кінець» і «кінець в бік». Перший формується шляхом переміщення дистальної кукси залози в просвіт анастомозіруемой тонкої кишки. Анастомоз «кінець в бік» формується шляхом прецизійного шва слизової панкреатичного протоку і тонкої кишки. У серіях публікацій повідомляється про відсутність випадків неспроможності ПЕА після використання тільки цього методу. Як варіант ПЕАіногда використовується сполучення по типу «бік у бік», що формується після поздовжнього розсічення панкреатичного протоки. S.Tashiro з співавторами пропонують формувати ПЕА з використанням фібринового клею: послідовне нанесення свіжозамороженого фібриногену, тромбіну і фактора ХIII на зріз панкреатичної кукси сприяли досягненню кращого герметизму швів анастомозірованной панкреатичного протоку і стінки тонкої кишки. Крім того, за даними T.Tanaka (1988), BSGreene (1991) та інших було встановлено, що при панкреатодігестівних анастомозах сформованих прецизионно з використанням монофіламентний шовного матеріалу, їх прохідність зберігається у 70 - 85% пацієнтів при спостереженні протягом 1 - 8 років , що значно покращує аліментарний статус пацієнтів, підданих ПДР.

Використання внутрішнього або зовнішнього дренажу (стента), проведеного через просвіт анастомозу при досить вузькому панкреатичної протоці для полегшення зіставлення слизових під час формування анастомозу і / або для здійснення декомпресії ПЕА в післяопераційному періоді, підтримує більшість хірургів, що за даними інших не запобігає повністю освіти панкреатичних свищів.

Одним із шляхів зниження ризику неспроможності ПЕА на думку MCCMachado (1976), NJLygidakis (1985), JMFunovics (1987), ANKingsnorth (1994) є використання роздільних петель тонкої кишки, ізольованій по Ру для ПЕА і БДА. Поділ жовчного і панкреатичного проток, на їхню думку краще, так як панкреатичні ферменти при відсутності жовчі Не активуються.

JMWaugh і OTClagett в 1946 році вперше застосували панкреатікогастростомію як альтернативу ПЕА. Перевага даного методу полягає в тому, що підшлункова залоза безпосередньо прилягає до задньої стінки шлунка, що значно полегшує формування панкреатікогастроанастомоза в порівнянні з ПЕА; товста стінка шлунка з хорошим кровопостачанням полегшує формування надійного і добре васкулярізіруемого анастомозу без будь-якого механічного натягу; панкреатичні ферменти, за відсутності Ентерокиназа, вступаючи в кисле середовище шлункового соку інактивуються, що виключає негативний їх вплив на анастомоз. Однак, за повідомленнями R. Delcore (1990) метод також не позбавлений недоліків. Одним з грізних ускладнень, специфічним для панкреатікогастроанастомоза, є кровотеча з поверхні зрізу панкреатичної кукси.

Крім використання досконалої хірургічної техніки важливе значення в поліпшенні результатів ПДР належить застосуванню фармакологічних препаратів (соматостатин, октреотид ( «сандостатин»)), що пригнічують екзокринну секрецію підшлункової залози і широко застосовуються як для профілактики, так і лікування вже виниклих ускладнень ПДР, пов'язаних з неспроможність панкреатодігестівного анастомозу.

Повідомлення в літературі про численні модифікаціях ПЕА говорять про безперервному пошуку оптимального способу реконструкції. У більшості цих публікацій вказується на те, що при розширенні панкреатичного протоки понад 5 мм краще використовувати прецизионную техніку формування ПЕА, а при вузькому протоці найкращим є інвагінаціонний метод «кінець в кінець». Разом з тим, жодна із запропонованих модифікацій ПЕА не попереджає його неспроможності.

Спроби уникнути ускладнень, що виникають при неспроможності ПЕА призвели до появи «безанастомозних» методик обробки дистальної кукси ПЖ. Використання тотальної панкреатектомії з цією метою в даний час не зізнається більшістю авторів через велику кількість виникнення пацієнтів з важкими формами цукрового діабету (т. Зв. «Endocrine cripple») і може бути показана тільки при дифузному раку підшлункової залози, при надмірно «м'якої »залозі у хворих на цукровий діабет і при виникненні панкреонекрозу після ПДР. Перев'язка панкреатичного протоки (HSGoldsmith (1971)) в даний час практично не використовується через високої частоти (70 - 100%) інфекційних ускладнень і освіти панкреатичних кіст і нориць. Застосування поруч авторів оклюзії протоковой системи ПЖ різними біологічними і синтетичними полімерними матеріалами (неопрен, «Ethiblok», «РАБРОМ» і ін.) Дозволило знизити частоту освіти свищів до 4 - 7%. Однак, FGBartoli (1991) в результаті великого ретроспективного порівняльного аналізу, проведеного на прикладі 2684 резекцій головки ПЖ, прийшов до висновку, що частота панкреатичних свищів, що виникають після різних панкреатодігестівних анастомозів і після оклюзії, достовірно не відрізняється.

Метод повного зовнішнього дренування головного панкреатичного протоку був запропонований DALinos в 1991 р, у випадках передбачуваного високого ризику неспроможності ПЕА, що дозволяло створити «керований» зовнішній панкреатичний свищ і, разом з тим, зберегти в максимальному ступені ендокринну функцію ПЖ. Наступні повідомлення GNSchoretsanitis (1993), Y.Hamanaka (1994), P.Reissman (1995) показали доцільність використання зовнішнього дренування протоки кукси ПЖ після ПДР у хворих групи високого ризику, що призвело до зниження числа післяопераційних ускладнень з 56 до 24% і летальності з 11 до 0%.

Методи, що не припускають формування панкреатодігестівного анастомозу технічно прості, проте негативні моменти вимикання з травлення ПЖ і депресія ендокринної функції, яка може виникати після внутрипротоковой оклюзії, наявність повного панкреатичного свища після дренування ГПП змушує шукати нові способи обробки дистальної кукси; надії деяких авторів на самостійне закриття панкреатичного свища після формування панкреатікостоми не завжди виправдовуються. За даними А.А. Шалімова та співавторів (1984), М.В.Данілова і співавторів ліквідація панкреатичного свища можлива після його внутрипротоковой оклюзії. S.Miyagawa (1994) запропонував використовувати методику двоетапного формування панкреатоеюноанастомоза, що, з одного боку, дозволяє уникнути неспроможності ПЕА, а з іншого виключає негативні моменти вимикання ПЖ з травлення. Таким чином, незважаючи на велику кількість використовуваних методів обробки дистальної кукси підшлункової залози, жоден з них не є абсолютно надійним в плані профілактики ранніх післяопераційних ускладнень, що визначає важливість досліджуваного питання.

1.4. Можливості хірургічного лікування при пухлинної

обтурації проксимального відділу загального печінкового протоку.

Хірургічне лікування пухлинної жовтяниці, викликаної поразкою проксимального відділу загального печінкового протоку представляє ще більшу проблему, ніж лікування пухлин дистальної локалізації. Якщо при раку ГПЖ і періампулярной зони накладення біліодігестівногоанастомозу і ендопротезування (ендоскопічного і чрескожного) розглядаються поряд хірургів як практично альтернативні методи паліативного лікування і їх вибір залежить від віку і загального стану пацієнта, стадії пухлинного процесу, наявністю інших ускладнень, передбачуваною тривалістю життя і т . д., то виконання «відкритою» желчеотводящей операції при локалізації пухлинного ураження в воротах печінки досить проблематично. Так CMGuthrie (1994) пропонує накладати паліативний анастомоз між жовчним протокою III сегмента печінки і петлею худої кишки, ізольованій по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у хворих з I типом пухлинного блоку по H.Bismuth з різних причин не підданих «закритим» втручанням. Такого типу БДА краще зовнішнього дренування, так як, на думку автора, забезпечує більш високу якість життя. A.Chaudhary (1997) використовує segment III cholangiojejunostomy як одномоментне паліативне втручання у хворих на рак жовчного міхура, ускладненого жовтяницею і холангітом, що дозволяє купірувати ці ускладнення у 78% пацієнтів при спостереженні за хворими протягом 6 тижнів. Однак, як справедливо зауважує ECS Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лікуванні пухлин проксимальної локалізації мінімальна. Такого виду операція може бути виконана у випадках, коли під час лапаротомії, з'ясовується, що пухлина нерезектабельних і тільки у хворих не підданих попередньої декомпресії. Так як, на думку автора, виконання segment III cholangiojejunostomy при спали протоках за складністю можна порівняти з радикальною операцією; в таких ситуаціях краще зберігати раніше встановлений чреспеченочной дренаж як ендопротеза.

Формування прямих БДА з пайовими жовчними протоками (соустя з жовчним протокою III сегмента і інші види БДА) не виправдали очікування авторів за рахунок того, що не дивлячись на з технічну складність виконання, швидко розвивається пухлинне роз'єднання протоковой систем обох часток печінки призводить до виникнення важких ускладнень ( гнійний абсцедирующий холангіт в недреніруемие частці), значною мірою обумовлюють високу летальність в найближчому післяопераційному періоді. Можливості формування БДА без резекції проксимальної частини ОПП анатомічно значно обмежені за рахунок швидкого поширення пухлини на ворота печінки і залученні в процес судинних структур.

Вперше про резекції пухлинно зміненого конфлюенса пайових печінкових проток (пухлини Klatskin-а) повідомив G. Brown в 1954 році. Однак, за повідомленням таких хірургів як R. Camprodonet al. (1974), JL Cameron et al. (1982), H. Bismuth et al. (1988; 1992), T. Nakayama et al. (1995) можливості резекції проксимального відділу ОПП з пухлиною без втручання на печінкової тканини не перевищують 5,6 - 7%.

Підвищення радикалізму при резекції загального печінкового протоку і його основних гілок, поліпшення безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування ряд хірургів стали пов'язувати з використанням поєднання резекції ураженої частини протоки і відповідної частки печінки. Повідомлення JK Quattlebaum (1963), B. Cady and JGFortner (1967) про успішно здійсненої резекції лівої частки печінки, а потім і AD Bird et al. (1969) - правої, послужили поштовхом до розвитку хірургії раку позапечінкових жовчних протоков.Такіе автори, як LH Blumgart et al. (1979), R. Mizumoto et al. (1986) повідомляють про підвищення радикалізму резекції лівої і правої часток шляхом доповнення операції резекцією хвостатої частки печінки. Інші пішли ще далі, пов'язуючи надії на поліпшення результатів радикального лікування екстрапеченочних холангіокарціноми з втручаннями на судинних утвореннях воріт печінки.

Тому в кооперативному дослідженні, проведеному Y. Nimura et al. (1998), підвищення частки радикально оперованих хворих з екстрапеченочних холангіокарціноми зв'язується, в основному, з розширенням обсягу операцій, спрямованих на резекцію різних за обсягом сегментів печінкової тканини і судинних структур. Так в роботах R. Mizumoto et al. (1986) і Y. Nimura et al. (1990) повідомляється про 92,3% і 83,3% радикально оперованих хворих, причому частка резекцій печінки склала 50 і 92,7% відповідно. Летальність за їхніми даними коливається в межах від 3,3 - 17 .3% з середньою тривалістю життя від 7 до 37,2 тижнів. У кращих серіях (GM Gazzaniga (1985), Y. Nimura (1990)) 5-річна виживаність досягає 37,8 - 40%.

У 1992 році H. Bismuth c колегами запропонував диференційований підхід до радикального лікування пухлин загального і пайових печінкових проток в залежності від типу блокади біліарного тракту. Автори виділяють чотири основні типи проксимальної обтурації жовчного дерева (I, II, III a, III b і IV) в залежності від поширення пухлини на зону конфлюенса, часткові і сегментарні жовчні протоки. Навіть при такому стандартизованому підході віддалені результати не перевищують середніх, що вказуються в літературі: 1-річна виживаність - 87%, 2-річна - 63% і 3-річна виживаність - 25%. Така низька, на думку авторів виживаність, пов'язана з тим, що тільки в 7 (30,4%) випадках вдалося підтвердити радикалізм операції після гістологічного дослідження зрізів віддалених печінкових проток.

Крім того, підвищення частки радикальних резекцій на думку TD Baere et al (1996), H. Tanaka et al (1994), S. Kawasaki (1994) може сприяти передопераційна портальна і артеріальна емболізація враженого сегмента печінки, що сприяє гіпертрофії интактной печінкової тканини. Якщо використання розширених резекцій печінки, на думку авторів має збільшити частку радикально оперованих хворих і поліпшити віддалені результати, то застосування передопераційної декомпресії жовчних проток визнається більшістю авторів як засіб поліпшення безпосередніх результатів радикальних втручань. Методом вибору передопераційної декомпресії при проксимальному опухолевом блоці, на думку H. Bismuth et al. (1992), Y. Nimura et al. (1990; 1995), є черезшкірна гепатохолангіостомія, незважаючи на відсутність у сучасній літературі великих рандомізованих порівняльних досліджень ефективності застосування ендоскопічного і чреспеченочной дренування при пухлинах гілюсной локалізаціі.Кроме того, за даними Y.Nimura (1995) і M.Kanai (1996) роздільне множинне дренування сегментарних печінкових проток при виникненні в ізольованому секторі або сегменті гнійного холангіту дає надію на успішний результат радикального лікування при холангіокарц номах навіть з обтурацією типів III a і III b по H.Bismuth.

Використання ендоскопічного дренування або ендопротезування при проксимальному блоці значно частіше (41,8%), ніж при дистальному (7,9%) призводить до розвитку холангіту, що пов'язано як з інфікуванням жовчі, так і з неадекватною декомпресією жовчних проток і супроводжується швидким абсцедированием печінки , розвитком печінкової недостатності, сепсису і супроводжується летальністю 32 - 73%. T. Nomura et al. (1997) пропонують в таких випадках вдаватися до видалення ендопротеза і виконання черезшкірного дренування, що само по собі технічно складно при спавшихся жовчних протоках. Виникнення подібних ситуацій, на думку автора, не тільки небезпечно в плані розвитку фатальних ускладнень, але і може істотно змінити лікувальну тактику: навіть після благополучного вирішення холангіту і дренування абсцесів печінки від радикальної операції доводиться відмовлятися. Однак, слід визнати, що в даний час радикальні операції, пов'язані з великими резекцію печінки, мало доступні широкому колу хірургів, супроводжуються досить високими цифрами післяопераційної летальності і порівняно невеликою тривалістю життя.

У випадках неможливості виконання радикальної операції, на думку AA Nicholson (1993) та інших авторів, оптимальним є використання в якості остаточного виду хірургічного лікування саморозширювальні металевих ендопротезів (стентів). Металеві стенти позбавлені багатьох недоліків пластикових ендопротезів. Спеціальна конструкція стента попереджає його дислокацію, дозволяє застосовувати його у хворих з холангітом, а також попереджає його ранню обтурацию. A.Adam (1991), AANicholson (1993), J. Stoker (1993), KA Hausegger (1997) повідомляють про оклюзії всього 5,3 - 10% металевих ендопротезів в середні терміни від 5 до 7 місяців. Одночасно, ці автори повідомляють, що при пухлинної оклюзії металевого стента є можливість виконання ендоскопічної або черезшкірної діатермо- і лазерної коагуляції надлишкової пухлинної тканини, що веде до відновлення просвіту ендопротеза і не вимагає його заміни. Летальність при використанні металевих ендопротезів не перевищує 5 - 9%.

В даний час за даними літератури існують дві основні тенденції при лікуванні раку проксимального відділу загального печінкового протоку: 1) застосування розширених резекцій печінки з резекцією і реконструкцією судинних структур з попередньої портальної емболізації ураженої частки і 2) широке використання чреспеченочной дренування жовчних проток і подальшого їх ендопротезування як остаточного виду хірургічного лікування пухлин Klatskin-а, так як резектабельность за даними світової і вітчизняної літератури не перевищує в середньому 14 - 18,8% [10, 50, 64, 103, 132, 139, 167, 218].

Проблема радикального лікування раку жовчного міхура являє собою складну і не до кінця вирішену проблему гепатобіліарної хірургії і не є темою даного огляду. Але тим не менше, жовтяничним форми раку ЖП міхура зустрічаються досить часто (в 30 - 57%) [32, 77, 84, 88, 89, 191], а труднощі, що виникають при виконанні паліативного желчеотведенія, схожі з такими при операціях з приводу пухлинного ураження ОПП і його гілок. За даними літератури [35, 121, 206, 224] оптимальним паліативних втручанням при МЖ на грунті раку жовчного міхура є черезшкірне дренування печінкових жовчних проток c їх подальшим ендопротезування.

Таким чином, в даний час проблема лікування пухлинної механічної жовтяниці в значній мірі є проблемою створення біліарної декомпресії, що дозволяє не тільки ліквідувати вторинні ускладнення холестазу (холангіт, печінкова недостатність), а й підготувати хворого до радикальної операції або формування БДА в більш сприятливих умовах. У разі відмови від радикальної операції або неможливості її виконання малоінвазивні (ендоскопічний або черезшкірний) способи зовнішнього або внутрішнього желчеотведенія можуть стати адекватною альтернативою відкритим лапаротомних паліативних операцій.

Розвиток сучасних неінвазивних методів діагностики (УЗД, КТ, ЯМР) дозволяє більш цілеспрямовано проводити відбір в доопераційному періоді кандидатів на радикальну операцію: одно- або двоетапну. У ряді випадків точна діагностика дозволяє відразу планувати «безкровні» черезшкірні і ендоскопічні методи біліарної декомпресії як остаточний етап хірургічного лікування, особливо при пухлинному ураженні проксимальної локалізації.

Разом з тим, вимагають дозволу деякі питання:

1) Вимагає подальшої розробки діагностичний алгоритм, що поєднує раціональне використання неінвазивних методів і диференційоване застосування методів прямого контрастування біліарного тракту в залежності від рівня обтурації біліарного тракту;

2) У хворих на рак ПДЗ після використання в якості остаточного варіанту паліативного лікування ендопротезування виникають такі пізні ускладнення, як дуоденальне непрохідність, дислокація і обтурація стента з рецидивом жовтяниці і холангіту, що вимагає термінових повторних втручань, в тому числі і лапаротомних, що супроводжується високою летальністю . З цієї причини залишається актуальною проблема диференційованого вибору методу остаточного желчеотведенія у хворих, що не підлягають радикальної операції (ПДР);

3) Основною причиною несприятливих наслідків ПДР є неспроможність панкреатоеюноанастомоза. Подальша розробка шляхів профілактики неспроможності ПЕА, нових способів обробки дистальної кукси підшлункової залози є одним з основних завдань сучасної панкреатології і вимагає подальшого вивчення;

4) Актуальним залишається вибір методу паліативної желчеотводящей операції у хворих з пухлинної обтурацією загального печінкового протоку і його гілок, так як можливості формування біліодігестівниханастомозів при даній локалізації вкрай обмежені, а застосування малоінвазивних способів желчеотведенія нерідко супроводжується розвитком ускладнень, що вимагають екстрених і термінових лапаротомий.


  • 1.2. Алгоритм інструментальної діагностики пухлинної
  • 1.3. Сучасні тенденції хірургічного лікування
  • 1.4. Можливості хірургічного лікування при пухлинної

  • Скачати 40.35 Kb.