Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу






    Головна сторінка





Скачати 22.92 Kb.
Дата конвертації10.05.2017
Розмір22.92 Kb.
Типдоповіді

17

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н.,

ДОПОВІДЬ

на тему:

«Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу»

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к.м.н., доцент

Пенза 2008

план

1. Спостережувані симптоми

1.1 Дисфагия

1.2 Одінофагія

1.3 Стравохідна колька

1.4 Печія (пірозіс)

1.5 Регургітація

1.6 Water brash

1.7 Гематомезіс і мелена

2. Внепіщеводние прояви захворювання стравоходу

2.1 Легеневі симптоми

2.2 Голодування і затримка розвитку

2.3 Положення гіперазгібанія

3. Мануальні маніпуляції

3.1 назогастральную інтубація

3.2 Ендотрахеальна інтубація

3.3 Ендоскопія

3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора

література

1 спостерігаються симптоми

Хворі скаржаться не на захворювання стравоходу, а на ті чи інші турбують їх прояви (симптоми). Подальший розгляд симптомів включає точне визначення їх значення, класифікацію їх найбільш важливих причин і обговорення їх діагностичної інформативності.

1.1 Дисфагия

визначення

Дисфагія - це відчуття дискомфорту при ковтанні (т. Е. Хворий скаржиться, що їжа застряє, зупиняється, затримується або "неправильно" проходить). Наявність дисфагии практично завжди вказує на патологію стравоходу. Вона відрізняється від "globus hystericus" - постійного відчуття чогось "застряглого" в стравоході, але здатна перейти в дисфагию, що представляє неможливість ініціювання акту ковтання і зазвичай обумовлену слабкістю глоткових м'язів або ураженнями центральної нервової системи.

причини

Існують дві основні причини дисфагії: механічне звуження просвіту; моторні порушення (табл. 1). Механічні проблеми виникають при аномаліях просвіту (наприклад, наявність стороннього тіла), стінки (пептична стриктура підслизової оболонки або рак стравоходу) або внаслідок зовнішніх (по відношенню до стравоходу) впливів оточуючих структур (зоб, збільшені суббіфуркаціонние лімфатичні вузли). Більшість розладів пов'язано з власної мускулатурою або іннервації стравоходу або глотки, а також з порушеннями з боку ЦНС.

Таблиця 1. причини дисфагии

вроджені

обтуруючі

Нейромишечіие

Запальна інфекція -

Судинні аномалії, перетинки

Поліомієліт, дифтерія, ботулізм, сказ, правець, хорея, герпес

Імунологічні, фізичні та хімічні

Шийні шпори, кільце, Schatzki, стриктура, езофагіт (їдкі рідини, рефлюкс)

Дерматоміозит, поліміозит, міастенія гравіс, склеродермія, розсіяний склероз

травматичні

Сторонні тіла, пишучи, таблетки

Інсульт, паркінсонізм, псевдобульбарний параліч

Патологія судин і серця

Аневризма аорти, збільшення лівого передсердя Зоб

Свинець, дефіцит магнію, тиреотоксикоз

пухлини

Доброякісні і злоякісні пухлини стравоходу, щитовидної залози, гортані, трахеобронхіального дерева, легких і перикарда

пухлини мозку

характеристика

Дисфагію може характеризувати наступне: 1) її початок (т. Е. Розміри, характер і температура викликала її пиши); 2) її локалізація; 3) спосіб її усунення. В одному з досліджень причина дисфагії була встановлена ​​при правильній відповіді на 39 питань; діагностична точність оцінена в 80% (243 з 304 хворих).

Механічні порушення викликають застрявання твердої їжі в стравоході. Якщо причиною дисфагії є рак пішевода, то розміри харчової грудки, який може бути прочитаний, неухильно зменшуються протягом короткого періоду часу (більш повільно - при доброякісних стриктурах). Рідини зазвичай легко проковтують, якщо процес не зайшов занадто далеко або звуження не блокується раптово будь-яким твердим грудкою їжі або іншим стороннім тілом (наприклад, вкриті оболонкою таблетки). Пептична стриктура може привести до появи аналогічних симптомів, проте дисфагія найчастіше слабко виражена, а печія при езофагіті супроводжується дисфагією. Труднощі при ковтанні рідин, особливо холодних, служать ознакою рухових розладів.

Метод усунення дисфагії часто допомагає при її діагностиці. Регургітація харчової грудки при самоіндуцірованной блювоті вказує на механічне звуження. При рухових розладах грудку зазвичай проходить по стравоходу після повторних ковтальних рухів, пиття води або відведення назад плечового пояса і виконання прийому Вальсальви.

1.2 Одінофагія

визначення

Одінофагія визначається як біль під час ковтання. Вона може бути пов'язана з зупинкою харчового кома (дисфагія), проте спостерігається і без цього. Одінофагія і дисфагія є кардинальними симптомами патології захворювання стравоходу.

причини

Біль пов'язана зі зниженням порога больової чутливості нервових закінчень через запальних змін у слизовій оболонці. Отже, вона найбільш часто спостерігається при рефлюксі, опроміненні або вірусному езофагіті.

характеристика

Одінофагія з'являється при проходженні харчової грудки і зникає після його виходу з стравоходу. Тому на відміну від болів кардинального походження одінофагія виникає при ковтанні і зникає через 10 хвилин. Вона може бути слабкою або такою інтенсивною, що хворий відмовляється ковтати тверду їжу, рідини або слину.

1.3 Стравохідна колька

визначення

Стравохідна колька являє собою гостру, агонізуючу, спазматичний або наростаючий біль в стравоході.

причини

Як і будь-яка колька, пищеводная колька обумовлена ​​різким стисненням або розтягуванням порожнистої м'язової трубки, коли блокується Пропульсивную поступальний рух її вмісту; або вона є наслідком гострого і сильного скорочення або спазму пищеводной мускулатури після стимуляції. Спазм може бути прямим наслідком одінофагіі або печії і не знімається антацидами. Таким чином, пищеводная колька виникає при станах, що супроводжуються механічним звуженням просвіту з розтягуванням стравоходу над місцем обструкції, а також при механічних розладах, що викликають спазм. Як розтягнення, так і спазм можуть спостерігатися при одному захворюванні. Найбільш частою причиною коліки є езофагіт.

характеристика

Гостра наростаючий біль виникає загрудинное і іррадіює в спину в межлопаточной області. Вона може також віддавати в шию, щелепу або руку. Біль триває від 5-10 секунд до декількох годин і зазвичай не відрізнити від стенокардичної болю за своєю інтенсивністю, іррадіації і зв'язку з фізичним навантаженням або прийомом нітрогліцерину, за винятком того, що для її зняття потрібно 7-10 хвилин, а не 2 --3 хвилин. Вона часто буває супутнім симптомом у пацієнтів з дисфагією.

1.4 Печія (пірозіс)

визначення

Печія - найбільш частий симптом захворювання стравоходу. На відміну від перших трьох симптомів вона пов'язана не з ковтанням твердої або рідкої їжі, а скоріше з рефлюксом кислоти або кислого вмісту з шлунку в стравохід.

причини

Печія виникає в результаті закидання кислого вмісту на змінену або запалену слизову оболонку стравоходу. Інтенсивність запальної реакції залежить від частоти і кількості закидається кислого або іншого матеріалу, а також від швидкості очищення від нього поверхні слизової оболонки. При біопсії в найбільш легких випадках езофагіту, пов'язаного з рефлюксом, виявляється потовщення базального шару слизової оболонки стравоходу з поширенням дермальних горбків на вільну поверхню. У більш важких випадках при езофагоскопії відзначається явне запалення епітеліального шару; при мікроскопічному дослідженні слизова оболонка покрита мікровиразках, a lamina propria має класичні патологічні ознаки запалення.

В 1/3 випадків печії слизова оболонка стравоходу візуально не змінена. Приблизно у 33% хворих з рефлюксом, але без печії слизова оболонка має запальні зміни або стоншена.

характеристика

Печія описується як відчуття печіння в більшій частині загрудинной області. Вона з'являється після прийому їжі, особливо жирної, посилюється в положенні лежачи або при вставанні і знімається (на якийсь час) антацидами. Симптоми пов'язані зі зміною рН нижнього відділу стравоходу; після нормалізації рН вони зникають.

1.5 Регургітація

визначення

Регургітація є ретроградний Пропульсивную рух рідини в порожнину рота. Вона відрізняється від відрижки, при якій нещодавно з'їдена їжа повертається в порожнину рота в результаті сильного скорочення м'язів черевної стінки.

причини

Регургітація зазвичай обумовлена ​​проникненням шлункового або дуоденального вмісту через неповністю закритий НПС. Отже, вона пов'язана з езофагітом і печією. Вона може бути також пов'язана з дивертикулом або ре-1ургітаціей застійного вмісту при ахалазії.

характеристика

Причиною регургітації є слабкість НПС. Регургітація викликає відчуття гіркоти або кислоти в роті і пов'язана з підвищенням внутрішньочеревного тиску при нахилах вперед, лежанні або піднятті ваги.

З іншого боку, регургітація дівертікулярная вмістом або регургітація, пов'язана з ахалазії, зазвичай обумовлює нетравлення їжі, внаслідок чого з'являється неприємний запах з рота. Обидва типи регургітації можуть викликати аспірацію, пневмонію і затримку розвитку.

1.6 Water Brash

Water Brash - це раптова поява в роті солоної рідини. Ймовірно, це обумовлено раптовим виділенням слини і не має відношення до регургітації.

1.7 Гематомезіс і мелена

визначення

Гематомезіс - це кривава блювота, при цьому кров, може бути, свіжої й алое або частково перевареної і темної.Слово "мелена" означає "чорний" і зазвичай використовується при описі вугільно-чорного стільця, має щільну консистенцію і нагадує дьоготь. Однак цей термін використовується в більш широкому клінічному значенні (часто невірно) для позначення присутності будь-якого кількості крові в калі. Як правило, кровотеча із стравоходу схильне викликати гематомезіс і поява стільця темно-вишневого кольору, а більш повільне кровотеча призводить до блювоти "кавовою гущею" і мелене або навіть до появи прихованої крові в калі.

2 внепіщеводние ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ

ПИЩЕВОДА

У багатьох пацієнтів із захворюванням стравоходу спостерігаються симптоми, які не мають прямого відношення до стравоходу, але представляють ускладнення цього захворювання. Такі симптоми описуються в цьому розділі як внепіщеводние прояви (ВПП) захворювання стравоходу.

Найбільш часто спостерігаються ВПП у дорослих включають легеневу симптоматику, зниження маси тіла внаслідок втрати апетиту і залізодефіцитну анемію. У немовлят і дітей з відставанням у розвитку ВПП включають легеневі симптоми, уповільнення росту і позу з гіперразгібаніем.

2.1 Легеневі симптоми

Регургітація або рефлюкс матеріалу в гортань і трахеобронхиальное дерево викликає астмоподобние симптоми у дорослих без сімейного анамнезу астми або контакту з промислової пилом, а також кашель (вночі або рано вранці), нічний стридор, осиплість голосу (особливо в ранкові години), вимушене прочищення горла і відчуття постійного тиску в глибині шиї. Можливі повторні спалахи пневмонії з рентгенологічними змінами в середній частці правої легені і верхніх сегментах нижніх часток обох легень. До аспіраційної пневмонії особливо схильні діти, ослаблені підлітки і дорослі після інсультів.

Аспірація може бути викликана тимчасовою дисфонией під час пробудження, рефлюксом при недостатності НПС, а також рефлюксом застояної їжею при ахалазії або з дивертикулу під час сну.

2.2 Голодування і затримка розвитку

Ці ознаки спостерігаються у немовлят, дітей і дорослих. У дорослих вони відзначаються при збільшенні обструкції стравоходу внаслідок стриктури, ахалазії або раку, при езофагіті, пов'язаному з рефлюксом, особливо при наявності пищеводной коліки, а також у розумово відсталих або ослаблених хворих після інсульту. У багатьох випадках виражена ослабленість і (або) "розумова відсталість", які спостерігаються у таких пацієнтів, обумовлені нестачею калорій, основних вітамінів і мінеральних речовин, крім основного захворювання або легеневих ускладнень.

Уповільнений розвиток у розумово відсталих дітей можна в деякій мірі виправити шляхом корекції рефлюксу і супутніх легеневих ускладнень. Такі хворі нерідко швидко поправляються при поліпшенні харчування. Аналогічне загальне поліпшення спостерігається у хворих, які перенесли інсульт, при достатній калорійності харчування. Хворі, нездатні харчуватися самостійно, часто після корекції легеневих порушень, викликаних рефлюксом, і ліквідації голодування повертаються до самостійного прийому їжі.

Коли ускладнений рефлюкс-езофагіт є причиною недостатнього харчування дитини або дорослого, необхідна госпіталізація хворого. При цьому проводяться рентгенологічне дослідження з барієм і сіінтіграфія легких (виявлення радіоактивних матеріалів після їх введення в шлунок).

2.3 Положення гіперразгібанія

Такий стан, що спостерігається у деяких розумово відсталих дітей, нерідко зникає при корекції рефлюксу з аспірацією і, мабуть, є ускладненням цих симптомів.

3 мануальної МАНІПУЛЯЦІЇ

3.1 назогастральную інтубація

показання

Діагностичне дослідження з введенням назогастральний трубки здійснюється у всіх випадках шлунково-кишкової кровотечі, у більшості хворих з можливими ушкодженнями стравоходу внаслідок проковтування чужорідних тіл, а також при кишкової непрохідності. Виняток становлять хворі з наявними або передбачається розривами або перфорацією стравоходу (їх звичайної локалізацією є верхня слабка точка між нижнім констріктора і крікотіреоідной м'язом або рівень НПС), з практично повною обтурацією стравоходу доброякісним або злоякісним новоутворенням або з чужорідним тілом в стравоході. У хворих з ринореей, пов'язаної з травмою голови, назогастральную трубку слід вводити через рот.

Відносним протипоказанням для введення назогастральний трубки служить розрив задньої стінки гортані. В цьому випадку назогастральная трубка вводиться під прямим Ларингоскопічна контролем (після місцевого анестезування гортані).

анатомічні аспекти

При введенні назогастральний трубки необхідно пам'ятати ряд нижченаведених моментів:

1. Одна ніздря може бути обтуріровать. При цьому використовується інша ніздря або рот.

2. Кінчик носа піднімається вгору, а кінець назогастральний трубки направляється горизонтально і кілька вниз вздовж нижнього краю заднього відділу носових ходів (або вздовж верхнього краю переднього відділу). Неправильний напрямок введення трубки є найбільш частою причиною пошкодження носоглотки.

Обструкція, викликана спастичним закриттям і притисненням м'якого піднебіння до верхнього констріктора, може бути подолана при ковтанні. Спазм зникає негайно після ковтка.

3. Наступна обструкція можлива на рівні нижнього констриктора на відстані 15-20 см від краю ніздрів. Кінчик назогастральная трубка може впертися в складку, утворену черепної поверхнею крікотіреоідной м'язи ззаду і піріформной ямкою збоку від гортані, або в ямку, розташовану наперед від голосових зв'язок або гирла Киллиана. Ці перешкоди зникають при ковтанні води (або без неї). Однак трубка може постійно спрямовуватися в дивертикул Ценкера (якщо він є). У такій ситуації назогастральная трубка проводиться повз отвори дивертикулу щипцями Magill під прямим Ларингоскопічна контролем.

4. При спазмі констріктора НТ може бути проведена через голосові зв'язки в трахею. Ця небезпека може бути подолана двома шляхами: або введенням трубки при ковтанні, коли гортань піднімається і прикривається надгортанником, за рахунок чого утворюється безперервна крива - задній край мови, надгортанник і передній край стравоходу; або розгинанням шиї таким чином, щоб підборіддя притискався до грудей, що забезпечує просування НТ вкінці. Введення НТ через рот, коли хворий ковтає трубку, зазвичай виключає всі ці труднощі.

5. При відсутності глотательного рефлексу у хворого або при неможливості зігнути шию (спинальні хворі) НТ можна ввести через рот або ніс в стравохід щипцями Magill під Ларингоскопічна контролем.

Інший спосіб, що дозволяє уникнути неправильного напряму назогастральний трубки при її введенні полягає в приміщенні другого і третього пальців руки в рот таким чином, щоб їх кінчики стосувалися задньої стінки глотки. Потім кінчик назогастральний трубки направляється по дорсальній борозні, утвореної з'єднанням пальців.

Останньою перешкодою на шляху проходження назогастральний трубки є проксимальний кінець з'єднання стравоходу зі шлунком.

Зазвичай воно долається за допомогою повільного і обережного натискання або (в разі невдачі) за допомогою обережного введення 15-20 мл води для розслаблення НПС. Іноді кінчик трубки не проходить через великий грижі стравохідного отвору або дилатації стравоходу внаслідок ахалазії або ж через наявність наддіафрагмальной грижі, однакотакіе випадки рідкісні.

Перед введенням пластикові назогастральний трубки не потребують охолодження. У будь-якому випадку досить застосувати легкий тиск. Опір введенню трубки означає її неправильний напрямок або наявність обструкції

3.2 Ендотрахеальна інтубація

показання

Ендотрахеальний трубка (ЕТ) вводиться всім хворим, які знаходяться в несвідомому стані, з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або з уже встановленою назогастральний трубки, а також всім хворим незалежно від їх стану (в свідомості або без свідомості), у яких планується введення трубки Блейкмора для зупинки кровотечі з розширених вен стравоходу, з огляду на високий ризик аспірації.

Анатомічні аспекти і метод

Ендотрахеальний інтубація повинна передувати введенню трубки Блейкмора у будь-якого хворого і введенню стравохідної трубки будь-якого типу у кожного пацієнта, що перебуває в несвідомому стані. Під час проходження кінчика стравохідної трубки рівня балонної манжетки ендотрахеальної трубки необхідно послабити тиск в манжеті.

3.3 Ендоскопія

Ендоскопія показана для видалення сторонніх тіл, що знаходяться в гіпофарінгісе або в м'язах-констріктора, а також для спрямованого введення кінчика стравохідного зонда. У хворих у свідомості повинна застосовуватися місцева анестезія; у них не слід розгинати шию, як при інтубації; шийні хребці повинні бути інтактними; переважне використання прямого (а не вигнутого) ларингоскопічного клинка.

Ендоскопія використовується для видалення сторонніх тіл із стравоходу, а також для визначення ділянки шлунково-кишкової кровотечі перед введенням трубки Блейкмора або для підтвердження відсутності пішеводного кровотечі і розширених вен у хворого, що направляється безпосередньо на хірургічну операцію з приводу масивної кровотечі з передбачуваної гастродуоденальної локалізацією.

Коментарі, дані щодо назогастральний інтубації, стосуються і ендоскопії. Обструкція, як правило, візуалізується, а методи її подолання аналогічні описаним вище.

3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора

показання

Інтубація з використанням трубки Блейкмора показана при масивному або неконтрольованому кровотечі з імовірною локалізацією в стравоході (нижче 10 см від його початку) або в кардіальному відділі шлунка, при якому вазопресин і інші заходи є неефективними.

Протипоказанням служать кровотеча внаслідок повного або неповного розриву стравоходу (наприклад, при синдромі Меллорі - Вейса) або пептичні виразки з формуванням стриктури.

Анатомічні аспекти і техніка

Повний опис техніки введення трубки Блейкмора наводиться в додатку до упаковки. Існує, однак, ряд моментів, про які необхідно пам'ятати.

Катетер вводиться через рот або ніс.

При введенні трубки Блейкмора зустрічаються ті ж зони обструкції, що і при введенні назогастральних трубок.

Перед введенням трубки Блейкмора анестезуючих ротоглотки, за винятком випадків, коли хворий знаходиться в несвідомому стані або у нього ослаблений блювотний рефлекс.

Місце кровотечі повинна бути попередньо встановлено при ендоскопії.

Перед введенням трубки Блейкмора необхідна ендотрахеальний інтубація.

Кінчик трубки краще направляти по дорсальній борозні, утвореної другим і третім пальцями, притиснутими до задньої стінки глотки.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 год



  • Пенза 2008
  • 1 спостерігаються симптоми
  • 1.7 Гематомезіс і мелена
  • 2 внепіщеводние ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ
  • 2.2 Голодування і затримка розвитку
  • 2.3 Положення гіперразгібанія
  • 3 мануальної МАНІПУЛЯЦІЇ
  • 3.2 Ендотрахеальна інтубація
  • 3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора

  • Скачати 22.92 Kb.