Принципи лікування сепсису






    Головна сторінка





Дата конвертації11.10.2018
Розмір31.3 Kb.
Типреферат

Сепсис (зараження крові) - гостре або хронічне захворювання, що характеризується прогресуючим поширенням в організмі бактеріальної, вірусної або грибкової флори. Сепсис може бути результатом бактеріального обсіменіння організму з відомого вогнища запалення (нагноєння), але досить часто вхідні ворота інфекції залишаються нез'ясованими. Сепсис може протікати гостро, іноді майже блискавично (коли при відсутності правильного лікування смерть настає протягом декількох годин або діб) або хронічно. В даний час характер перебігу сепсису значною мірою змінюється в результаті ранньої антибактеріальної терапії.

Етіологія. Збудниками сепсису можуть бути патогенні, умовно-патогенні мікроорганізми: коки (стафілококи, пневмококи, менінгококи), кишкова паличка, си-негнійний паличка, мікобактерія туберкульозу, клебсиелла та ін .; віруси герпетиформний групи та ін .; гриби типу Candida, Aspergillus.

Патогенез. Генералізація інфекції обумовлена ​​переважанням збудника над бактеріостатичними можливостями організму в результаті масивної інвазії (наприклад, прорив гнійника в кров з інфікованого тромбу, при спробі видавити фурункул, з інфікованою тромбоцитів і т. П.) Або природженого або придбаного зниження імунітету. Порушення імунітету, попередні сепсису, як правило, залишаються визначити, за винятком випадків депресії кровотворення. Однак сепсис виникає не в результаті порушень імунітету взагалі, а внаслідок зриву в якомусь одному з його ланок, що веде до порушення вироблення антитіл, зниження фагоцитарної активності або активності вироблення лімфоцитів і т. Д. Тому в більшості випадків сепсис обумовлений одним збудником, розмноженню якого в нормі перешкоджає імунна відповідь, т. е. певний його ланка, що виявилося генетично або придбане пошкодженим; зміна збудників протягом одного захворювання представляє виняток, а не правило. Одночасне співіснування кількох збудників, їх зміна спостерігається при імунодепресії, викликаної застосуванням цітос-Татікій, депресією кровотворення в результаті аплазії кісткового мозку або його лейкемічного поразки, дією інтенсивної інсоляції і засмаги, грубо пригнічують імунну відповідь в декількох ланках. Поворотна септична бактеріальна інфекція відзначається при наследственнихде-фект комплементу С2, пропердина та інших факторів системи комплементу. При грубих дефектах імунітету часто виникають так звані опортуністичні інфекції, що викликаються умовно-патогенною флорою, сапрофіти. Приблизно близько 10% септичних станів зумовлені поєднанням збудників. Полімікробні сепсис зустрічається при порушеннях імунітету, пов'язаних з відсутністю селезінки, порушення клітинного (Т-хелперного) ланки імунітету при СНІДі.

У дорослих і дітей без очевидних причин імунодефіциту (цитостатична, стероїдна терапія і т. П.) Найчастіше збудником сепсису є стафілокок або пневмокок, рідше менінгокок. На тлі цитостатичної терапії (особливо в умовах внутрішньо лікарняного інфікування) важливу роль відіграє грамнегативна мікрофлора (кишкова або синьо-гнійна татко, протей). Збудником сепсису з інфікованого тромбу аневризми аорти, системи нижньої порожнистої вени (дистальніше встановленого в ній фільтру), підключичної вени (при тривалому стоянні в ній катетера) можуть бути і стафілококи, і синьогнійна паличка, і пневмокок. Лім-фопропіфератівние пухлини і лімфогранулематоз супроводжуються порушенням противірусного імунітету, що веде кгенералізованним герпетичних інфекцій (вітряна віспа, оперізувальний лишай, простий герпес) аж до сепсису. При порушеннях нейтрофілопоеза в результаті спадкових нейтропенія зустрічаються рецидивуючі стафілококові інфекції іноді з розвитком стафілококового сепсису. При тривалому прийомі стероїдних гормонів можливі хронічні або гострі бактеріальні септичні процеси і туберкульозний сепсис.

Після видалення селезінки (з будь-якого приводу) виникає схильність до септичних станів частіше менінгс-кокової або пневмококової етіології. Селезінка здатна фагоцитировать неопсонізірованние, не пов'язані з антитілами бактерії, інкапсульованими бактерії (зокрема, пневмококи і менінгококи), тоді як в печінці фагоцитуються-ються тільки добре опсонізовані бактерії. Для того щоб печінка взяла на себе функцію знищення інкапсульованих, неопсонізірованних бактерій після видалення селезінки, необхідно ввести великі обсяги свіжої плазми, яка містить опсоніни. Після спленектомії вміст у плазмі таких опсонінов, як пропердин, туфтсін, що виробляються переважно селезінкою і необхідних для фагоцитозу мікроорганізмів нейтрофілами, знижується. Пропердин є також фактором, «запускають» додатковий шлях активації системи комплементу (з компонента СЗ) - одного з важливих ланок гуморального імунітету. Нарешті, в селезінці виробляється в основному іммуногло-булін М. Недолік всіх цих факторів сприяє розвитку смертельного постсіленектоміческого синдрому.

Важливу роль в поширенні інфекції відіграє формування синдрому ДВС крові (ДВС). Масивна інфекція є основою тканинного розпаду, виходу в кров кінінів і протея-літичних ферментів, що сприяють порушенню проникності судин, стазу, тромбоутворення в системі мікроциркуляції. Множинні тромбози стають середовищем для зростання мікр'офлори. У розвитку ДВС-синдрому при сепсисі істотну роль відіграють ендотоксин-ліпополіса-харід з стінки кишкової палички, капсулярної полісахарид пневмокока, коагулаза, що продукуються капсулою стафілокока, та інші продукти бактеріальної клітини. Один з найбільш вивчених шляхів збудження ДВС-синдрому при сепсисі-активація XII фактора згортання (фактора Ха-Гемана). Впливаючи на сосудістуто стінку, ендотоксин активує XII фактор, що веде до підвищення згортання, утворення калікреїну і його попередників, а разом з ними-до активації фібринолізу (перетворенню плазміногену-ну в плазмін), утворення кінінів, активації системи комплементу. Накопичення брадикініну призводить до розвитку шоку - падіння артеріального тиску, підвищення проникності судин і розладів мікроциркуляції.

ДВС-синдром і шок - постійні ускладнення сепсису, викликаного грамнегативними мікроорганізмами, Меніни-гококкаміі, найгострішої пневмококової і стафілококового сепсису. Накопиченню кінінів при сепсисі і ДВС-синдромі сприяє виснаження таких ферментів, каккініназа, інгібітор калікреїну, зазвичай містяться в плазмі здорових осіб. Активується на початку ДВС-синдрому фібри-ноліз потім різко знижується внаслідок виснаження фактора Хагемана, калікреїну, власне плазміногену. Пригнічення фібринолізу - характерна ознака ДВС-синдрому, ускладнює сепсис. При інфікованості мікротромбів ДВС-синдром неминуче призводить до вираженої поліорганної патології, в патогенезі якої найважливішу роль грає спочатку сама інфекція, а по закінченні 2-3 тижнів-патологія імунних комплексів. Чіткої межі між власне септичній органної патологією та імуно-комплексними синдромами після ліквідації основного бактеріального та мікротромботіческого процесів не існує. Інактивовані, але нефагірованние бактерії в тромбах можуть зберігати свою активність і викликати рецидиви хвороби, сприяти її переходу в хронічний, частіше моноорганной процес. ДВС-синдром практично обов'язковий в патогенезі сепсису; зникнення його лабораторних і клінічних ознак свідчить про успішне лікування.

Тромбоцитопенія і зниження згортання можуть бути обумовлені не тільки споживанням тромбоцитів та факторів згортання в тромбах. У зв'язку з інфекцією, освітою антитіл, імунних комплексів активується фагоцитоз (зокрема, фагоцитоз нейтрофілів); при цьому з нею-нейтрофілів вивільняються ферменти зластаза, хемотрипсин. Надлишок цих протеопітіческіх ферментів сприяє пошкодження тканин (зокрема, судинної стінки), лізису тромбоцитів і деяких факторів згортання, що веде, в свою чергу, до розвитку геморагічного синдрому і гострого респіраторного дистрес-синдрому.

Клінічна картина сепсису залежить від збудника, джерела проникнення інфекції і стану імунітету. Початок захворювання може бути бурхливим з приголомшливим ознобом, гіпертермією, міалгія, геморагічної чи папульозний висипом або поступовим з повільно наростаючою інтоксикацією і поступовим підвищенням температури тіла. До частим, але неспецифічним ознаками сепсису відносять збільшення селезінки і печінки, виражену пітливість після ознобу, різку слабкість, гіпо-Динамо, анорексію, запор. При відсутності антибактеріальної терапії сепсис, як правило, закінчується смертю від численних порушень всіх органів і систем. Характерні тромбози (особливо вен нижніх кінцівок) у поєднанні з геморагічним синдромом.

При адекватної антибактеріальної терапії на тлі зниження температури, зменшення інтоксикації через 2-4 тижні від початку хвороби з'являються артралгії (аж до розвитку поліартриту), ознаки гломерулонефриту (білок, еритроцити, циліндри в сечі), симптоми полисерозита (шум тертя плеври, шум тертя перикарда ) і міокардиту (тахікардія, ритм галопу, минущий систолічний шум на верхівці або на легеневої артерії, розширення меж відносної тупості серця, зниження або навіть негатівізація зубця Г і зміщення вниз сегменту ST преимуществен про в передніх грудних відведеннях). Цю симптоматику, яка виникає на тлі поліпшення основних показників септичного процесу і відноситься до патології імунних комплексів, не слід плутати з ознаками власне септичній, бактеріальної патології. Основні прояви останньої припадають на перші дні хвороби і характеризуються всіма ознаками гнійно-септичного процесу в тому чи іншому органі (гнійний міокардит, ендокардит, варіанти септичного ураження легень і нирок). Вирішальну роль в лікуванні сепсису грають масивна антибактеріальна терапія і боротьба СДВС-синдромом (див. Розділ 7).

При важкому ДВС-синдромі, респіраторному дистрес-синдромі відзначаються множинні ателектази і нестійкі поліморфні тіні в легенях, зумовлені ін-терстіціальним набряком. Подібні зміни спостерігаються при важкому перебігу сепсису незалежно від збудника і на поодиноких рентгенограмах майже не відрізняються від пневмонії. Однак для тіней запальної природи характерна стійкість, а для тіней інтеретіціального набряку-ефемерність. При аускультації легких про інтерстиціальної набряку можуть свідчити незвучние хрипи, крепітація.

Діагноз. Початок будь-якого важкого запального процесу, що супроводжується ознобом, високою температурою тіла, на перший погляд, нелегко відрізнити від початку сепсису. Однак швидкий підйом температури до 39-40 ° С, приголомшливий озноб, загальний важкий стан без вираженої моноорганной патології, високий лейкоцитоз з палички-ядерним зсувом до 20-30%, клінічні і лабораторні ознаки ДВЗ-синдрому є достатньою підставою для діагностики сепсису і проведення відповідної інтенсивної терапії. Діагноз сепсису вкрай важливо пов'язувати з конкретним збудником, так як бактеріостатична, противірусна або протигрибкова терапія носить строго специфічний характер. Встановлення етіологічного діагнозу представляє великі труднощі і не завжди можливо * Посів крові, виявлення специфічних бактеріальних антигенів в 50-60% випадків не дають відповіді на питання про природу збудника в перші дні хвороби, коли визначають конкретну тактику лікування. Діагностика сепсису з виявленням природи збудника припускає щоденні посіви крові незалежно від негативних відповідей в перші дні хвороби і антибактеріальної терапії, що робить можливість позитивних результатів посіву все менш і менш вірогідною. Важливу роль у встановленні збудника сепсису гра ют особливості клінічної картини хвороби та її перших симптомів.

Стафілококовий сепсис характеризується приголомшливим ознобом, лихоманкою, появою болю в м'язах і кістках.М'язовий біль може бути майже «морфийной» інтенсивності. Зазвичай при цьому на шкірі можна побачити поодинокі папули негеморрагических природи іноді з утворенням дрібних бульбашок на вершині папули. Загальний стан хворих тяжкий, але глибокого загального гноблення немає, свідомість ясна, хворі чітко розповідають про свої відчуття. На рентгенограмах легких нерідко виявляються множинні майже однакового розміру і щільності облаковідние тіні, які в подальшому зливаються, утворюючи нерівномірні фокуси і зони розпаду. На початку процесу відзначається сухий кашель, потім він стає вологим з відходженням рясної жовтуватого кольору мокротиння. Утворений абсцес легені може прориватися в плевру з розвитком емпієми. Міалгії нерідко є наслідком мікроабсцесів в м'язах. Надалі можливе утворення множинних флегмон, вогнищ остеомієліту, абсцесів печінки, нирок та інших органів.

Менінгококовий сепсис відрізняється нерідко бурхливим початком з дуже важкою інтоксикацією, ентеропатією, які протягом кількох годин можуть призвести до розвитку шоку; характерні прогресуюча завантаженість, швидко наступає втрата свідомості. У ряду хворих на шкірі з'являються рясні поліморфні або мономорфние папульозні геморагічні висипання. Констатація цієї висипки стає підставою для припущення про менінгококів-вої природі сепсису і негайного призначення великих доз пеніциліну внутрішньовенно. Геморагічні висипання свідчать про важкий ДВС-синдромі; вони захоплюють не тільки шкіру, але і підшкірну клітковину, тому що розвивається на їхньому місці некроз може виявитися досить глибоким. Важкий мікротромботіческій процес сприяє швидкому утворенню глибоких пролежнів; він же лежить в основі клінічної картини гломерулонефриту (аж до розвитку анурії) і гепатиту (помірний підйом рівня бі-лірубіна, гіпертрансаміназемія на тлі збільшення печінки). Важке ускладнення менінгококового сепсису-крововилив в обидва наднирника (внаслідок ДВС-синдрому), що обумовлює клінічну картину шоку. На тлі поліпшення стану хворого і нормалізації температури менінгококовий сепсис може ускладнюватися симетричною гангреною (сухою або вологою) пальців ніг, а при недостатньо активної терапії ДВС-синдрому-і більш широкою гангреною, що вимагає ампутації кінцівок. У гемограм-ме часто визначається гіперлейкоцитоз при палочкоядерним зрушенням до 20-40%. Клінічне поліпшення і динаміка кар-тини крові можуть не збігатися: лейкоцитоз і палочкоядер-ний зсув часом зберігаються на тлі нормальної температури тіла, яка під впливом потужної антибактеріальної терапії знижується протягом декількох днів, а множинна органна патологія та глибокі некрози залишаються на кілька тижнів. Поряд з високим лейкоцитозом зустрічається і тромбоцитоз (іноді до 1 млн і більше тромбоцитів в 1 мкл крові), зокрема, за рахунок активації колоніесті-мулірующіх факторів гемопоезу під впливом інтерлейкіну, виділяється макрофагами, переробними антиген збудника.

З підвищенням рівня інтерлейкіну I (какендогенного пі-Рогена) пов'язані лихоманка, нейтрофільоз, проліферація Т-хелперів, вироблення антитіл.

Пневмококовий сепсис характеризується звичайним для сепсису початком: приголомшливим ознобом, підйомом температури тіла до 39-40 "С. Однак в цих випадках виникає виражена інтоксикація з адинамією, але без втрати свідомості і шоку. Хворі односкладово відповідають на питання, швидко виснажуються. Висипання на шкірі , міалгії, флегмони та інші прояви септикопіємії Пневмококової сепсису не властиві. Показово відсутність вираженої органної патології на тлі вкрай важкого загального стану. Відмінною особливістю захворювання є нерідко збереження невеликого відсотка еозинофілів в крові, тоді як іншим видам бактеріального сепсису властива АНЕ-озінофілія. Лейкоцитоз при пневмококової сепсисі помірний, але паличкоядерних зрушення може бути вираженим. Геморагічний синдром зазвичай відсутня. Перебіг пневмококової сепсису не настільки бурхливе, як менінгококового (винятки можуть бути !), але поліпшення стану під впливом антибактеріальної терапії також наступає не так швидко, як при менінгококової сепсисі.

Першими ознаками адекватності лікування виявляються зменшення слабкості, зникнення ознобом, поява апетиту, хоча температура тіла ще протягом декількох днів може залишатися підвищеною, лише виявляючи тенденцію до зниження. Недооцінка суб'єктивного показника поліпшення дуже небезпечна, тому що відсутність лабораторних ознак поліпшення на тлі збереження фебрильної температури може створити хибне уявлення про неефективність антибактеріальної терапії, в той час як саме пеніцилін (а не антибіотики широкого спектру дії) показаний при пневмококової сепсисі протягом усього захворювання, триваючого багато тижнів, а іноді і місяців (наприклад, при інфікованому тромби у великому посудині). Про передчасність скасування пеніциліну свідчать рецидив лихоманки, погіршення загального стану, відновлення ознобу. Все це вимагає не зміни антибіотика, а повернення до лікування пеніциліном у великих дозах (звичайні при пневмококової та менінгококової сепсисі дози пеніциліну для дорослих, що становлять 20 000 000-24 000 000 ОД / добу, не слід істотно збільшувати, так як при дозах 30 000 000-40 000 000 ОД / добу може розвинутися тяжкий гемоліз, панцітоліз або геморагічний синдром, викликаний дезагрегація тромбоцитів). Особливістю пневмококової сепсису є мала вираженість або повна відсутність яскравих органних проявів хвороби, хоча цей вид сепсису, як і інші, може ускладнитися імунокомплексний синдромом того чи іншого характеру.

Сепсис, викликаний грамнегативними мікроорганізмами (кишкова паличка, протей, синьогнійна татко), зустрічається або при наявності великих вхідних воріт (післяопераційні абсцеси у черевній порожнині, абсцеси в малому тазу після гінекологічних втручань, інфікований тромб в аневрізматіческій розширеної аорті), або при різкому придушенні імунітету (цітостатічес-кая терапія, лімфопроліферативні пухлини системи крові, гострі лейкози). У діагностиці цих форм сепсису найважливішу роль відіграє бактеріологічний аналіз-посів крові, сечі, мокротиння, бактеріоскопія виділень з ран і відбитків ранових поверхонь. Одним з проявів синьо-гнійного сепсису (іноді стафілококового) стає некротичне крововилив: висипання (часом поодинокі) насиченого темно-червоного, майже чорного кольору, оточені темно-червоним валом і піднімають над шкірної поверхнею. Ці іноді болючі (особливо спочатку) освіти поступово зростають; температура тіла залишається фебрильною; виникають дочірні відсіви на інших ділянках шкіри і у внутрішніх органах (виявляються при патолого-гоанатоміческом дослідженні). Некротичні крововиливи практично не піддаються звичайних видах антибактеріальної терапії через навколишнього їх щільного вітром-ботіческого вала, але всередині цих утворень існує активна патогенна флора. Механізм формування некротичних крововиливів, очевидно, близький патогенезу номи і гангрени, при яких вирішальну роль відіграє вогнище некрозу, оточений поступово розширюється зоною тромбозу: інфекція провокує тромбоутворення, тромби становлять живильне середовище для росту мікроорганізмів і блокують надходження антибіотиків в некротичний вогнище. Процес виявляється самопідтримуваним внаслідок виснаження системи фібринолізу. Основним засобом розриву цього порочного кола є місцеве застосування диметилсульфоксиду з антибіотиком на тлі звичайної антибактеріальної терапії та підвищення фібринолітичної активності крові за допомогою масивних переливань свіжозамороженої плазми.

Сепсис, викликаний синьогнійної паличкою, на тлі имму-нодепрессіі (при цитостатичної терапії, пухлинах системи крові) відрізняється крайньою тяжкістю та динамічним шоком. Той же сепсис, що виник при нормальних показниках крові в результаті прориву інфекції з інфікованого тромбу, може протікати торпидно; стан хворих погіршується поступово; антибактеріальна терапія виявляє деякий позитивний, але нестійкий ефект. Взагалі сепсис, обумовлений грамнегативною мікрофлорою, без вхідних воріт, при нормальному складі лейкоцитів і без прийому імунодепресантів вельми малоймовірний. Для сепсису, що викликається кишковою паличкою, характерні відсутність органної патології і септикопіємії, швидкий розвиток шоку (іноді буквально протягом 2-3 годин з моменту появи фебрильною температури).

Діагностика сепсису, зумовленого грамнегативною мікрофлорою, в гематологічних та онкологічних стаціонарах нерідко лягає на плечі чергового лікаря, який тим не менше до початку антибактеріальної терапії (одночасно з першим введенням антибіотика) повинен взяти кров на посів в будь-яку стерильну закривається посуд і поставити в термостат при 37 ° С. У діагностиці сепсису не слід нехтувати будь-яким ознакою, що дозволяє оцінити характер патогенної флори. Так, якщо джерелом сепсису стала якась нагноившаяся порожнину (емпієма плеври, міжкишкових абсцес і т. П.), То характер мікрофлори намагаються визначити певною мірою по запаху.

Клінічною ознакою зміни збудника на тлі поточного септичного процесу служить зміна клінічної картини хвороби: на тлі прогресуючого поліпшення стану раптово піднімається температура тіла, з'являється озноб, наростає лейкоцитоз і знову виявляється виражений паличкоядерних зрушення. Подібні зміни можливі і внаслідок утворення септікопіеміческой порожнини. Тому одночасно з пошуками нового збудника необхідно всіма доступними засобами виключити наявність абсцесу внутрішніх органів (внутрішньопечінковий абсцес, карбункул нирки і т. П.).

Сепсис, викликаний вірусами герпесу, зустрічається майже виключно на тлі важкої імунодепресії при лімфопроліферативних захворюваннях (включаючи гострий лім-фобластний Т-клітинний лейкоз), лімфогранулематозі. Діагностика генералізації вірусу оперізуючого лишаю не становить труднощів, коли процес починається з невеликого характерного сегментарного висипання. Потім висипання поширюються по всій шкірі і виникають на слизовій оболонці порожнини рота, трахеї, бронхів, стравоходу, голосових зв'язок. Точно також может'протекать і сепсис, викликаний вірусом ветряйой віспи, рідше - вірусом простого герпесу. В розгорнутій картині всі три процеси практично неможливо розрізнити. Пошкодження поверхні висипань, зняття корочок (цього робити не можна!) Може супроводжуватися вторинним інфікуванням елементів висипу і розвитком зазвичай стафілококового сепсису.

Лікування сепсису повинно бути перш за все патогенетичним. Оскільки вирішальну роль у розвитку сепсису (на відміну від будь-якої іншої інфекції) грають масивність інфекції, присутність мікроорганізмів в крові і у всіх тканинах в поєднанні з вираженим дисемінований внут-рісосудістим згортанням крові, то і терапія спрямована проти двох складових частин процесу - інфекції і ДВС -сіндрома. Хворих сепсисом треба госпіталізувати негайно при підозрі на нього у відділення інтенсивної терапії або реанімації. Крововиливи в наднирники, гангрена кінцівок, необоротні зміни внутрішніх органів є наслідком запізнілою патогенетичної терапії хворою сепсисом.

Слідом за встановленням діагнозу з вени беруть кров на посів, для біохімічних досліджень (білірубін, про-тромбін, трансамінази, ЛДГ, креатинін, білкові фракції) і для аналізу системи згортання (фібринолітична активність, протамінсульфатний і етаноловий тести, продукти деградації фібриногену). При дослідженні крові обов'язковий підрахунок тромбоцитів, а потім іретікулоцітов. Відразу після взяття крові на різні дослідження через ту ж голку вводять у вену антибіотик відповідно до характеру передбачуваної інфекції, але в максимально можливих дозах. При наявності виражених ознак ДВС-синдрому (зокрема, рясна висипка, особливо геморагічного характеру), миалгий і хворобливості м'язів при пальпації, поліморфних тіней інтерстиціального набряку легенів або більш-менш однотипних тіней гематогенної діссеміна-ції інфекції на рентгенограмі органів грудної порожнини повинен бути негайно розпочато плазмаферез. Видаляють близько 1,5 л плазми, замінюючи її приблизно на 2/3 відповідним обсягом свіжозамороженої плазми. При тяжкому перебігу сепсису обсяг переливається свіжозамороженої плазми може перевищувати обсяг видаляється плазми; вводити при цьому треба не менше 2 л свіжозамороженої плазми.

Крім перерахованих вище ознак ДВС-синдрому, слід враховувати і симптом тромбування голки при венепункції, а також швидке тромбування після проколу пальця для аналізу крові.На тлі сепсису цих ознак достатньо для надійного встановлення діагнозу ДВС-синдрому. Слідом за плазмаферезу, а при необхідності і під час його проведення застосовують гепарин в дозі 20 000-24 000 Од / добу для дорослих. Гепарин вводять в / в крапельно або безперервно, або щогодини. Збільшувати проміжки між введеннями доз гепарину, по крайней мере в першу добу лікування, не слід. Наявність геморагічного синдрому - не протипоказання, а показання для лікування гепарином. Якщо плазмаферез нездійсненний, необхідне введення свіжозамороженої плазми в такому ж обсязі, як і при плазми-маферезе. У перші дні лікування небажані підшкірні і внутрішньом'язові ін'єкції.

При гіпотензії застосовують сімпатоміметі-ки; при стійкому зниженні артеріального тиску внутрішньовенно вводять гідрокортизон або преднізолон в дозі, достатній для стабілізації стану хворого, після чого прийом препарату відміняють в той же день, а при тривалому їх застосуванні (якщо немає крововиливу в наднирники, то тривала терапія глюкокортикоїдами вкрай небажана) -в протягом 2-3 днів. Сама по собі гіпотензія не є протипоказанням до плазма-Ферезу, який слід в цьому випадку починати з введення в / в 500-1000 мл свіжозамороженої плазми і проводити в малому обсязі (500-800 мл видаляється плазми).

Для проведення тривалих і численних внутрішньовенних інфузій зазвичай виникає необхідність в катетеризації однієї з периферичних або рідше центральних вен. Слід пам'ятати при цьому, що відстрочені підйоми температури тіла (після декількох днів її стійкого зниження) можуть бути наслідком тромбування вени близько катетера, а також інфікування тромбу або прилеглої підшкірної клітковини; шкіра в цьому місці виявляється гіпер-міроеанной. У таких випадках катетер або витягають зовсім, або вводять в іншу вену.

Антибактеріальна терапія сепсису визначається видом передбачуваного або встановленого збудника. Якщо ні клінічні, ні лабораторні ознаки не дозволяють з будь-якої достовірністю встановити етіологічний фактор, то призначають курс так званої емпіричної антибактеріальної терапії: гентаміцин (160-240 мг / добу) в поєднанні з цефалорідіном (цепоріном) або цефазоліном (Кеф-золом) в дозі 4 г / сут в / в. Оцінювати ефективність антибактеріальної терапії на тлі інших лікувальних заходів необхідно щодо поліпшення суб'єктивного стану хворого, стабілізації артеріального тиску, зниження температури тіла, зникнення ознобу, зменшення числа старих або відсутності нових висипань на шкірі. До лабораторних ознак дієвості антибіотиків відноситься зменшення відсотка палочкоядёрних елементів у формулі крові. Очевидне погіршення стану по всіх перерахованих показників протягом 24-48 год і погіршення самопочуття хворих на наступну добу після початку антибактеріальної терапії свідчать про неефективність обраних антибіотиків і необхідності їх заміни.

Наступна схема емпіричної антибактеріальної терапії припускає, що сепсис викликаний не стафілококом, що не кишковою паличкою і не менингококком (менінгококовий сепсис при неефективності антибактеріальної лікування зазвичай проявляє себе геморагічної висипом). Найменша ураження внутрішніх органів відзначається зазвичай при пневмококової сепсисі. У зв'язку з цим доцільно замінити цефалоспорини на великі дози пеніциліну (20 000 000-24 000 000 ОД / добу в / в за 8 введень або в / в безперервно крапельно), одночасно продовжуючи лікування ген-таміціном.

Якщо результати проведеного дослідження дозволяють вважати, що сепсис викликаний грамнегативними мікроорганізмами, хворому призначають карбеніцилін (20-30 г / сут в / в крапельно або струйно за 6-8 введень), як і раніше не припиняти застосування гентаміцину. Оскільки карбеніцилін відноситься до дезагрегірующім препаратів (т. Е. Перешкоджає агрегації тромбоцитів), можливі прояви легкого геморагічного синдрому - більше, ніж зазвичай, виражені крововиливи в області ін'єкцій, механічних травм. Якщо ці антибіотики ефективні, сам по собі геморагічний сидром не може розглядатися як показання до їх скасування; необхідно лише суворе виключення з комплексної терапії інших дезагрегірующіх засобів (перш за все нестероїдних протизапальних препаратів).

Лікування встановленого або передбачуваного пневмококової або менінгококового сепсису включає в себе в / в введення пеніциліну в зазначених вище дозах. У переважній більшості випадків неефективності пенициллинотерапии у цих хворих мова йде про неправильно поставленому етіологічно діагнозі. В оцінці ефективності антибактеріальної терапії цих двох видів сепсису важливо звертати увагу на суб'єктивне поліпшення самопочуття) на стабілізацію процесу, відсутність погіршення стану протягом декількох днів, а не тільки на температуру тіла. Всі ці ознаки свідчать на користь ефективності проведеної терапії, є достатньою підставою для збереження проведеного лікування незмінним, без будь-якої метушні та необгрунтованої зміни антибіотиків. Оскільки виникнення стійких до пеніциліну штамів серед пневмококів і менінгококів практично не спостерігається, немає підстав для скасування цього антибіотика протягом усього курсу лікування (не менше 3 тижнів) за умови їх ефективності.

Особливо важка антибактеріальна терапія сепсису, що виник на тлі попередньої імунодепресії. У цих випадках антибіотики або сульфаніламіди нерідко надають тимчасовий ефект - температура тіла знижується, самопочуття поліпшується (в цих випадках органні прояви сепсису часто незначні), але потім раптом знову починаються лихоманка, озноб і т. П. В анамнезі у таких хворих нерідко великий спектр застосовуваних антибіотиків, що надавали тимчасовий позитивний ефект. У цих випадках показана терапія препаратами гамма-глобулінів, що вводяться внутрішньовенно (зокрема, ендобулін в дозі 1 -2 г на 10 кг маси тіла 1 раз на 7-10 днів, а при важкому перебігу сепсису 2 рази в тиждень; ендобулін небажано використовувати перед плазмаферезу і в ті дні, коли здійснювалися трансфузії плазми, еритроцитної маси, альбуміну та інших білкових препаратів).

При стафілококової сепсисі терапію доцільно починати з застосування антибіотика з групи цефалоспори-нів разом про гентамицином (див. Вище). Якщо ефект недостатній, гентаміцин можна замінити амікацином (500 мг 2-3 рази на день) або тобраміцином (80мг 2-3 рази на день). Навіть при незначній нирковій недостатності цефалоспорини можуть виявитися різко нефротоксичними (вони виводяться нирками). Нефротоксичних і приємним в цій схемі амінглікозіди (гентаміцин і ін.). Тому терапія зазначеними антибіотиками повинна супроводжуватися постійним (2 рази на тиждень) контролем рівня креатиніну в крові, аналізами сечі і визначенням діурезу.

Погіршення функції нирок, що вимагає або скасування антибіотиків даного ряду, або зменшення їх дози, прораховуваної по кліренсу креатиніну, проявляється зменшенням діурезу (аж до анурії, коли необхідний масивний негайний плазмаферез) і наростанням рівня креатиніну за межі його верхньої межі норми. Тривалість антибактеріальної терапії при сепсисі визначається існуванням основних проявів хвороби (в тому числі їм-мунокомплексних); зазвичай негативні результати посівів крові не мають значення як критерій відміни антибіотиків.

Антибактеріальну терапію слід продовжувати не менше 2-3 тижнів при найсприятливішого перебігу хвороби. При тривалому процесі, появі ознак септичного ендокардиту, септікопіеміческіх вогнищ, остеомієліту антибактеріальну терапію продовжують багато місяців.

Таким чином, тривала спрямована антибактеріальна терапія, гепарин, свіжозаморожена плазма, плазмаферез-основні способи лікування сепсису, спрямовані на знищення збудника, активацію фагоцитозу в селезінці і факторів гуморального імунітету, опсоніза-цію бактерій, придушення кінінів, введення антиагрегант-ного фактора плазми і плазміногену , необхідного для активації фібринолізу. Плазмаферез підсилює виведення зруйнованих клітин, бактерій, активує фагоцитарну функцію селезінки, яка при сепсисі, як правило, виявляється заблокованою.