Поперекова паравертебральная блокада як альтернатива для знеболювання першого періоду пологів






    Головна сторінка





Скачати 20.57 Kb.
Дата конвертації08.10.2018
Розмір20.57 Kb.
Типреферат

Не дивлячись на те, що родова біль являє собою приклад гострого болю, її механізм складніший для розуміння. Історично сформовані ставлення до проблеми родового болю призвело до того, що ми дуже мало знаємо про причини і механізми її виникнення. Недостатні дослідження в галузі нейрофізіології родового болю є причиною виникнення суперечок про необхідність і методи її лікування.

Майже 20 років тому Berkley описала нейрофізіологічні особливості маткової афферентной ноцицепции in vitro і in vivo, при цьому наголосивши на афферентамі відповідь на розтягнення тіла матки [2]. Вона виявила, що підчеревні маткові афференти є механорецепторних. Одні з них мають високий, інші - низький поріг чутливості, а полимодальность визначає їх чутливість до теплового подразнення, брадикинину і низькому pH [3] Згідно проведеним в даний час дослідженням, які ще не закінчені, основним джерелом ноцицептивної імпульсації в пологах є шийка матки .

Відомо, що під час вагітності знижується симпатична і сенсорна іннервація міометрія тіла матки, при цьому зростає аферентна іннервація шийки матки. Виявилося, що все афференти парацервікальная сплетення є комплексом виключно С-волокон з низьким і високим порогом механо, брадикінін та теплової чутливості [1,4].

Як і при будь-абдомінальної вісцеральної стимуляції, розширення шийки матки приводить до активації нейронів задніх рогів спинного мозку, причому не тільки в поверхневій платівці, але і в глибокій і оточуючих центральний канал. Все відбувається на рівні нижньогрудних і верхнепояснічних сегментів спинного мозку (Th10 - L1) за участю cFos-медіатора, який стає маркером даної активації. Ступінь активації залежить від тривалості дилатації шийки матки, а розвиток її блокується при попередньому введенні лідокаїну парацервікально [5].

Естроген також підвищують активність афферентов шийки матки, сенсітізіруя їх відповідь на розширення шийки, і знижують їх блокаду агоністами μ-опіоїдних рецепторов.Предельная доза наркотичних анальгетиків необхідна для створення адекватного знеболення обмежується лише настанням побічних еффектов.Поетому стандартна тактика системного застосування опіоїдних анальгетиків і спазмолітичних засобів «за потребою» на сучасному рівні знань не може бути визнана адекватною і правильною. Найбільш ефективними є методи регіонарного знеболювання. В їх ряду золотим стандартом є епідуральна аналгезія в родах.У породіль. при розвитку ускладнень вагітності та пологів, таких як важкий гестоз, прееклампсія, при виникненні загрозливих станів у плода застосування даного методу може поліпшити результат у обох сторін. Однак, по-видимому, в разі відсутності патологічних порушень з боку організмів породіллі і плоду єдиною перевагою епідуральної аналгезії є полегшення родового болю. На жаль, як і будь-яка інша инвазивная методика епідуральна аналгезія має свої протипоказання, такі як: коагулопатии, анатомічні аномалії, інфекція та інші персональні обмеження.

Поряд з епідуральної анальгезией в арсеналі анестезіолога пологового будинку є ще один дуже ефективний, але, як нам здається, незаслужено рідко використовується метод знеболення пологів - паравертебральная блокада. Еёпредложіл і описав Hugo Sellheim в 1905 для виключення потенційного серцево-судинного колапсу, пов'язаного зі спінальної анестезією. Можливості поперекової паравертебральной блокади під час пологів були вивчені в 40-х роках минулого століття. Виявилося, що вона забезпечує хорошу анестезію для першого етапу пологів, мінімальну рухову слабкість, і "rapiddilatationofthecervix", зменшуючи тривалість першого періоду пологів [6-8]. Але, не дивлячись на те, що даний метод з успіхом може використовуватися в акушерстві [9, 10], роботи, присвячені застосуванню паравертебральной анестезії під час пологів, як і раніше, залишаються спірними і нечисленними як в зарубіжній медичній практиці, так і у вітчизняній медицині. Існують топографоанатомічному обгрунтування блокади вегетативних стовбурів. При введенні в Навколохребцеві простір на рівні Th 7 -Th 8 по обидва боки по 10 мл барвника, він поширюється в паравертебрально просторі в середньому протягом 2,3позвонка, а по ходу міжреберних проміжків на 11 - 12 см. При введенні 20 мл барвника він визначається в околопозвоночних просторах протягом 9 ± 2 хребців, в міжреберних проміжках протягом 10 ± 2 см, забарвлює парааортальной клітковину, задню і бічну поверхні стравоходу, коріння обох легень [11].

Мета дослідження: порівняльне вивчення ефективності та безпеки застосування епідуральної і паравертебральной анестезії при індукованих пологах.

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 84 пацієнтки під час перших термінових пологів. Хворі в групах були ідентичні між собою за віком, частотою і характером екстрагенітельной патології. У всіх пацієнток проводилась індукція пологів і родостимуляция окситоцином. Крім того, 74 породіллі (78,7%) мали патологію вагітності різного характеру: прееклампсія важка - 12паціенток (16,2%), прееклампсія легка - 62 пацієнтки (83,8%). З них діагноз «хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода» був поставлений 18 пацієнткам (23,4%).

Залежно від використовуваного методу анестезії під час пологів, все пацієнтки були рандомізовані на дві групи.

1 група (ЕА) - 42 породіллі, яким проводилася епідуральна аналгезія. Епідуральної катетер встановлюється на глибину 3-4 см на рівні L 2 -L 3 або L 3 -L 4. Для катетеризації епідурального простору використовуються одноразові набори «Perifix» (BBraun, Німеччина), забезпечені антібактеральнимі фільтрами. Після введення тест-дози вводиться стартова доза 0,15% розчину Наропіну (ропівакаіна гідрохлорид, Астра Зенека, Швеція) в обсязі 10-15 мл і 50 мкг фентанілу. Потім починаємо постійну інфузію 0,15% розчину ропівакаіна за допомогою шприцевого перфузора зі швидкістю 5-10 мл на годину.

2 група (ПВА) - 42 породіллі, яким проводилася паравертебральная анестезія. На відстані 1,5 - 2 см від остистого відростка L 1 перпендикулярно шкірі вводиться спінальна голка довжиною 7,5 см діаметром 22G до упору в поперечний відросток. Голка витягується трохи назад і проводиться над верхнім краєм поперечного відростка на глибину близько 1 см. Після проведення аспіраційної проби вводиться одномоментно 10 мл 0,75% розчин Наропіну. Більшість авторів останнім часом уникають терміна «максимально рекомендована доза», приводячи замість цього ефективні дози різних МА, стосовно тієї чи іншої методики РА. Проте, рекомендована в анотації доза 1% ропівакаіна для епідуральної анестезії при кесаревому розтині становить 15-20 мл. Але епідуральний простір значно більше васкуляризированной, ніж паравертебральне, тому на нашу думку обрана нами доза 20мл 0,75% ропівакаіна для паравертебральной блокади є безпечною для породіллі і плоду, і достатньою для блокади спинномозкових нервів на рівні 2-3 сегментів спинного мозку з обох сторін .

Крім загальноклінічних методів дослідження, для динамічного контролю за рівнем больового синдрому під час пологів і впливом на перебіг пологів методів аналгезії використані спеціальні методи. Оцінка адекватності аналгезії проводилася за допомогою 100-міліметрової візуально-аналогової шкали. Пацієнтка самостійно робила на цій лінії позначку відповідно до інтенсивності їх відчувають в даний момент больових відчуттів. Вимірювання сили болю проводили щогодини протягом перших 3 годин першого періоду пологів і в другому періоді. Оцінка стану новонароджених проводилась за шкалою Апгар. Крім того, оцінювалися тривалість першого періоду пологів, динаміка розкриття маткового зіву, тривалість і структура другого періоду пологів, а також вплив різних методів знеболення на системну гемодинаміку і ступінь розвитку моторного блоку. Визначення ступеня моторної блокади, спричиненої введенням місцевих анестетиків, проводили за шкалою Bromage. Оцінка частоти виникнення і вираженості побічних ефектів була спрямована на реєстрацію випадків розвитку затримки сечі, появи нудоти і блювоти. Статистична обробка отриманих даних проводилася на персональному комп'ютері за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel (Windows XP), пакету прикладних програм MedCalc for Windows (версія 7.2) з використанням відповідних статистичних критеріїв і програми «Біостатистика». Обробка варіаційних рядів включала розрахунок середніх величин, середньоквадратичного відхилення, стандартної помилки середньої. При порівнянні отриманих параметрів використані двосторонній t-критерії Ст'юдента для незалежних парних вибірок і χ 2-тест. Достовірними визнавалися відмінності з рівнем довірчої ймовірності не менше 95% з урахуванням поправки Бонферроні для множинних порівнянь.

Результати їх обговорення. Оцінка ефективності. Критерієм ефективності проведеної анальгезії в хірургічній клініці вважають зниження інтенсивності больового синдрому за ВАШ до 30-40 мм і менше з ста [12] .Ми знаємо, що хоч би якою була психологічна підготовка до пологів, перші пологи завжди дуже болісний процес. Якщо, при цьому виникають якісь ускладнення, у вигляді дискоординации або необхідності застосування родостимуляции, то родовий біль стає нестерпним і може несприятливо позначитися на результат як з боку матері, так і з боку плоду. Важливе значення має емоційне забарвлення родового болю, яка може змінювати співвідношення між її соматичним і вісцеральним компонентами. За словами жінок, сутички стають нестерпними, що призводить не тільки до фізичної, а й до емоційної втоми.

При вихідної оцінці болю по ВАШ не було виявлено достовірних міжгрупових відмінностей. В обох групах пацієнток зниження болю на висоті переймів було достовірним і через 1 годину склала в першій групі 94,5% від вихідного, у другій групі - 78,7% від початкового. Надалі в першому періоді пологів в групі з ЕА інтенсивність болю наростала незначно, і в другому періоді пологів ні в однієї з пацієнток вона не перевищувала 25 мм. У групі породіль, де застосовувалася паравертебральная анестезія, до третьої години першого періоду відзначалася деяке наростання больового синдрому, оцінка якого лише трохи перевищувала 30 мм.

Таблиця 1

Динаміка болю по ВАШ під час пологів на висоті переймів, мм (M ± m, p)

метод знеболювання початково Через 1 годину Через 2 години Через 3 години II період пологів
1 група, ЕА (n = 42) 80,9 ± 1,7 5,3 ± 0,7 9,1 ± 0,8 13,3 ± 0,9 18,8 ± 4,1
2 група, ПВА (n = 42) 84,2 ± 1,6 17,9 ± 1,4 * 20,1 ± 0,6 * 34,3 ± 1,2 * 54,3 ± 1,1 *

Примітка: * - р <0,05 між групами

У другому періоді пологів відбувається опускання головки на тазове дно, і потім вигнання плода, для чого жінці завжди необхідно докласти значних зусиль. При поперекової паравертебральной анестезії не виникає блокади чутливості м'язів тазового дна, піхви і промежини, у жінки зберігається можливість координувати свої зусилля з початком і тривалістю сутичок.

Як видно з таблиці 1, у другому періоді пологів показники ВАШ в групі з ПВА перевищували аналогічні в групі з ЕА більш ніж в 2 рази. Всі пацієнтки відчували швидке зменшення родового болю від нестерпної 8/9 до стерпним 1-3 / 10. Біль, пов'язана з розкриттям цервікального каналу була повністю полегшена, і вони були здатні впоратися із залишковим тазових тиском. Промежинним тиск плоду і біль другого етапу пологів не були заблоковані цією технікою, що вимагає додаткової пудендальной блокади в деяких випадках. У всіх пацієнток зазнали черевної сенсорний дефіцит, внаслідок розвитку блокади ілео-інгвінальних нервів, ніяких значимих гемодинамічних зміни не спостерігалося і жодної не було потрібно катетеризації сечового міхура. У післяпологовому періоді не відзначалося будь-якого залишкового неврологічного дефіциту. Наші пацієнтки були задоволені виконанням блоку і згодні піддатися паравертебральной блокаді знову, якщо виникне необхідність.

Все це дозволяє вважати дані показники задовільними, а знеболення адекватним.

Вплив на тривалість пологів. В обох групах виявлено виразне прискорює вплив на процес першого періоду пологів. Якщо після проведення протягом 6-8 годин медикаментозної родостимуляции в першій і другій групах відкриття маточного зіва склало 4 см, то після виконання як ЕА, так і ПВА і розвитку ефекту знеболення час до повного відкриття шийки матки (10 см) в першій групі склало 212 хв, а під другий-181 хв. Причому, тривалість періоду від початку ПВА до повного відкриття маточного зіва відповідає тривалості ефективного знеболення та становить в середньому 3 години.


Таблиця 2

Динаміка розкриття маткового зіву в першому періоді пологів (M ± m)

метод знеболювання Час від індукції пологів до моменту знеболювання, хв Розкриття маткового зіву на момент блокади, см Час від блокади до повного відкриття маточного зіва, хв
1 група, ЕА (n = 42) 323,21 ± 35,3 4,2 ± 0,2 212,1 ± 18,8
2 група, ПВА (n = 42) 492,26 ± 41,2 4,3 ± 0,1 181,5 ± 16,2

Крім того, нами були відзначені достовірні відмінності і в тривалості другого періоду пологів. Незважаючи на те, що в обох групах тривалість другого періоду не перевищила допустимих в акушерстві меж, в першій групі вона склала 57,1 хв, в другій - 28,9 хв (див. Табл.3). При цьому, подовження другого періоду пологів у першій групі відбувалося як за рахунок збільшення часу опускання голівки плоду на тазове дно, так і за рахунок подовження потужного періоду, що пояснюється блокадою м'язів тазового дна і промежини в період вигнання, що приводить до втрати жінкою самоконтролю над родовою діяльністю.

Таблиця 3

Характеристика родової діяльності у другому періоді, хв (M ± m, p)

метод знеболювання Час опускання голівки плоду на тазове дно Тривалість потужного періоду
1 група, ЕА (n = 42) 36,3 ± 4,3 20,8 ± 1,9
2 група, ПВА (n = 42) 12,1 ± 2,1 * 16,5 ± 1,4

Примітка: * - р <0,05 між групами

Вплив на гемодинаміку. Для оцінки впливу кожного з методів анестезії на системну гемодинаміку нами використаний аналіз динаміки середнього АТ, як інтегративного показника органної та відповідно матково-плацентарної перфузії. Зниження середнього АТ у пацієнток, які отримували епідуральну інфузію ропівакаіна, було більш значним і склало 18% від вихідного, в групі ж з паравертебральной анестезією - 13% (р> 0,05). Перш за все, це обумовлено більш поширеною симпатичної блокадою. Причому у двох пацієнток першої групи зниження АТ було настільки значущим, що зажадало додаткової медикаментозної корекції. Крім того, постійне введення місцевого анестетика в епідуральний простір обумовлювало збереження змін гемодинаміки і в другому періоді пологів. Однак в цілому можна зробити висновок, що обидва методи аналгезії в пологах мають достатню гемодинамической безпекою.

У першій групі у 8 пацієнток (19%) відзначали розвиток моторної блокади I ступеня. У другій групі ми не спостерігали будь-яких рухових порушень в нижніх кінцівках (р <0,05). У жодній з груп не відзначалося токсичного впливу місцевого анестетика. Також ні в одній з груп не зареєстровано випадків затримки сечі, нудоти або блювоти.

Ми не виявили достовірних відмінностей в оцінці новонароджених за шкалою Апгар між групами, яка на 1-ій і 5-ій хвилинах склала 7,4 ± 0,2 і 8,1 ± 0,1 балів і 7,2 ± 0,1 і 8,2 ± 0,2 балів в першій і в другій групі відповідно.

Крім того, з цельюоценіть ефективність продовженої ПВА під час пологів, ми провели її порівняння з методикою болюсной ПВА. Була виділена окрема група з 10 породіль, яким проводилася продовжена паравертебральная анестезія з використанням наборів для провідникової анестезії «Contiplex» (BBraun, Німеччина). Катетери встановлювалися в паравертебральне простір між поперечними відростками Th 12 -L 1. Після введення 10 мл 0,75% розчину ропівакаіна з обох сторін, повторні дози анестетика вводилися в разі потреби по 3-5 мл у міру наростання больового синдрому. Групу порівняння склали 10 пацієнток з групи з болюсной ПВА, відібраних за методом випадкової вибірки. Виявлено достовірні відмінності в рівні болю на другому, третьому й годині і в другому періоді пологів. У групі з продовженої ПВА наростання болю не відзначалося, що пов'язано з можливістю додаткового введення анестетика. Достовірних міжгрупових відмінностей в тривалості другого періоду пологів не виявлено.

Таблиця 4.

Динаміка больового синдрому і структура другого періоду пологів при ПВА (M ± m, p)

вид знеболювання Оцінка за ВАШ, мм Другий період пологів, хв
3 - й годину другий період

час опускання

голівки плоду

Потужний

період

ПВА (n = 10) 30,1 ± 0,8 59,5 ± 1,2 7,5 ± 2,1 15,5 ± 1,3
Продовжена ПВА (n = 10) 15,7 ± 0,8 * 18,1 ± 1,5 * 9 ± 3,1 13,5 ± 1,8

Примітка: * - достовірні відмінності між групами, p <0,05

Оцінка новонароджених за шкалою Апгар в групі пацієнток, які отримували продовжену ПВА склала 7,1 ± 0,2 і 7,9 ± 0,2 балів на 1-ій і 5-ій хвилинах після пологів відповідно і не відрізнялася від показників шкали Апгар в групі з болюсной ПВА.

висновок:

В цілому, оцінка застосування паравертебральной анестезії під час пологів свідчить, що вона є ефективним способом знеболювання пологів. Позитивними властивостями паравертебральной анестезії є забезпечення стабільності гемодинаміки породіллі і відсутність ризику розвитку моторної блокади, що в комплексі з можливістю застосування пролонгованої техніки ПВА створює певні перспективи для використання даної методики в режимі «walkinganesthesia». Прискорює вплив ПВА на процес пологів робить методику придатною для лікування дискоординації родової діяльності. Відсутність при паравертебральной анестезії негативного впливу в потужній періоді зберігає контроль жінки над сутичками. В цілому все це робить методику гідною альтернативою епідуральної аналгезії в пологах.

література

1.Liu B, Eisenach JC, Tong C. Chronic estrogen sensitizes a subset of mechanosensitive afferents innervating the uterine cervix. J Neurophysiol 2005; 93: 216773.

2.Berkley KJ, Robbins A, Sato Y. Uterine afferent fibers in the rat. In: Schmidt RF, Schaible HG, VahleHinz C, eds. Fine afferent nerve fibers and pain. VCH Verlagsgesellschaft mbH: Weinheim, 1987: 12836.

3.Berkley KJ, Hotta H, Robbins A, Sato Y. Functional properties of afferent fibers supplying reproductive and other pelvic organs in pelvic nerve of female rat. J Neurophysiol 1990; 63: 25672.

4.Sandner-Kiesling A, Pan HL, Chen SR, et al. Effect of kappa opioid agonists on visceral nociceptioin induced by uterine cervical distension in rats. Pain 2002; 96: одна тисячі триста двадцять два.

5.Tong CY, Ma WY, Shin SW, et al. Uterine cervical distension induces cFos expression in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. Anesthesiology 2003; 99: 20511.6.Shumacker HB, Manahan CP, Hellman LM. Sympathetic anesthesia in labor. Am J Obstet Gynecol 1943; 45: 129. 7.Jarvis SM. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor. Am J Obstet Gynecol 1944; 47: 335-42. 8.Reich AM.

Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 1263-76. [Medline]

9.Meguiar RV, Wheeler AS Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor. Anesth. Analg. 1978; 57: 486-492.

10.Nair V., Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. CanadianJofAnesthesia 2001; 48: 179-184.

11.Кузнецов А.А., Борисов Н.В., Ашанин Б.С. Тривала блокада грудних вегетативних нервових стовбурів (топографо-анатомічне обгрунтування). Тези доповідей VIII Всеросійського з'їзду анестезіологів-реаніматологів. Санкт Петербург, 2000: 139.

12.Овечкін А.М. Післяопераційний знеболювання в абдомінальній хірургії, новий погляд на стару проблему. Анестезіологія та реаніматологія 2003; 5: 45-50.


  • Мета дослідження
  • Результати їх обговорення.

  • Скачати 20.57 Kb.