Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки






    Головна сторінка





Скачати 71.15 Kb.
Дата конвертації08.10.2018
Розмір71.15 Kb.
Типреферат

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра: "Клінічної онкології"

Завідувач кафедри клінічної онкології: д. М. Н., Професор

Викладач: д. М. Н., Професор

Історія хвороби № 544

Відділення ООД № 2, палата № 411

клінічний діагноз

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Куратор: студентка V курсу гр. - -

Час курації: з 11.02.08 р по 18.02.08 р

м Пенза, 2008 рік

паспортна частина

Ф. І.О .: - -

Вік: 15.08. 1934 г. (73 роки)

Стать: чоловіча

Місце проживання: Пензенська область, м Сердобск, вул. - -

Місце роботи: пенсіонер

Професія: наладчик

Група крові: АВ (IV) четверта, резус-фактор позитивний

Непереносимість лікарських препаратів: немає

Дата і час надходження: 21.01. 2008 року в 10: 25

Дата виписки: 19.02. 2008

скарги

Хворий скаржиться на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації, слабкість, підвищену стомлюваність.

Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)

З січня 2007 року хворого стали мучити стійкі запори, які погано піддавалися дієтичного та медикаментозного лікування. Крім того, іноді вони супроводжувалися відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. Після рясного відходження газів ці симптоми на час йшли. Хворий довгий час нікуди не звертався. У серпні 2007 року хворого стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. Хворий звернувся спочатку в поліклініку за місцем проживання. А вже звідти був направлений до Пензи (в ОКБ імені М. М. Бурденко) для проходження обстеження. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кишки. З Обласний Клінічної Лікарні імені М.М. Бурденко хворий був направлений в ООД, де знаходився на стаціонарному лікуванні з 23.08. 2007 р 13.09. 2007 г.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю.

Післяопераційний період протікав без ускладнень, хворий відчував себе задовільно. На той момент хворому проводилася загальнозміцнююча посиндромная терапія: поляризующие суміші з серцевими глікозидами, вітаміни В, С, анальгетики, спазмолітики, антибактеріальні препарати. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки.

Хворий виписаний з ООД через 14 днів після операції на амбулаторне лікування. Серединна рана загоїлася первинним натягом. У грудні 2007 р з'явилися болі в стомі при дефекації. В даний час надійшов для вирішення питання про закриття стоми.

Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Короткі біографічні дані: Хворий народився 15.08.34 р в Пензенській області р Сердобську. Ріс і розвивався без відхилень, відповідно до віку. У сім'ї - перша дитина за рахунком (має молодшого брата), близнюком не є. В даний час проживає в м Сердобську, місце проживання ніколи не зраджував. Служив в армії в Москві з 1954-1956 рр. Освіта середня спеціальна. Працював 38 років на Сердобський машинобудівному заводі, наладчиком. На пенсії з 1992 року.

Сімейно-статевий анамнез

Почав вести статеве життя з 18 років. Одружений, має одну дитину (дочка).

Побутовий анамнез: Матеріально-побутові та санітарно-гігієнічні умови хороші, живе в однокімнатній квартирі разом з дружиною. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічного лиха не приходить.

Шкідливі звички: Почав курити в 1955 році (в 21 рік), викурював близько 5-7 сигарет в день. Кинув палити в жовтні 1968 року за рекомендацією родичів. Вживання алкоголю помірне (у свята - келих вина). Прийом наркотиків заперечує.

Перенесені захворювання: У анамнезі ГРВІ, правобічна пневмонія (1995 г) З 2002 року відзначає зниження гостроти зору лівим оком, пульсуючі болі в скроневій області, в області надбрівної дуги зліва. З 2003 року перебуває на диспансерному обліку у офтальмолога з діагнозом: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Травм, поранень, контузій не було. Наявність інфекційних захворювань (вірусний гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні хвороби, ВІЛ - інфекція) заперечує. Гемотрансфузії не було.

Операційний анамнез: Апендектомія, виконана з приводу флегмонозного апендициту (липень 1998 р). Резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю (серпень 2007 р).

Епідеміологічний анамнез: Косметологічних маніпуляцій, що супроводжуються порушенням цілісності шкірного покриву, хворому не проводилося. Регулярно відвідує стоматолога.

Алергічний анамнез: Наявність побутової, харчової алергії, а також непереносимість лікарських речовин хворий заперечує.

Спадковість: У дідуся хворого по материнській лінії був рак товстої кишки.

Фактори ризику розвитку онкопроцесу: Чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами).

Об'єктивне дослідження хворого (Status praesens objectivus)

Загальний огляд

Стан хворого задовільний, температура тіла 36.6 0С. Свідомість ясна. Положення активне. Вираз обличчя спокійний. Зростання 155 см, вага 54 кг. Хворий нормостеніческоготипу статури (над - і підключичні ямки помірно виконані підшкірно-жирової клітковиною, розташування ребер косонісходящее, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут прямий, лопатки злегка виступають від задньої поверхні грудної клітини, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3 ).

Шкірний покрив помірно вологий, блідо - рожевого кольору. Його еластичність збережена, крововиливів, виразок, "судинних зірочок" немає. Є рубець довжиною близько 6 см в правої клубової області (апендектомія виконана з приводу флегмонозного апендициту (липень 1998р)), а також рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома. Тургор шкірного покриву збережений. Нігті овальної форми, деформація нігтьових пластинок відсутня. Волосся густі, сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки носа, рота, кон'юнктив блідо-рожевого кольору, вологі, чисті. Склери білі. Підшкірна клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Товщина жирової складки в області лопаток 1.0 см.

Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, передні і задні шийні, над - і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні - не пальпуються.

М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові по обидва боки.

Кістки не деформовані. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Лопатки розташовані симетрично (нижній кут правої лопатки розташовується на рівні нижнього кута лівої лопатки).

Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені.

Система органів дихання

Огляд: Ніс має нормальну форму. Дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч нет.д.еформаціі м'яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки так само не виявлено. Гортань нормальної форми. Набряклості в області гортані немає. Голос тихий.

Грудна клітка правильної форми, симетрична, нормостеніческоготипу (над - і підключичні ямки помірно виконані підшкірно-жирової клітковиною, розташування ребер косонісходящее, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут прямий, лопатки злегка виступають від задньої поверхні грудної клітини, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3). Вираженого викривлення хребта немає. Окружність грудної клітини становить 82 см. Екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна - 2см. Тип дихання - змішаний. Дихання ритмічне з частотою 17 дихальних рухів в хвилину, середньої глибини. Дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає.

Пальпація грудної клітки. При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, еластичність збережена. Голосове тремтіння не змінено, однаково з обох сторін.

Перкусія. При проведенні порівняльної перкусії легень було виявлено ясний легеневий звук над усією поверхнею легень.

Дані топографічної перкусії:


Висота стояння верхівок легень

Межі зліва справа
спереду 3 см 3 см
ззаду На рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Ширина верхівкових полів (поля Креніга) - 4,1 см праворуч і 4,2 ​​зліва.

Результати топографічної перкусії:

Нижня границя:
топографічні лінії права легеня ліва легеня
Окологрудінная VI міжребер'ї -
Серединно-ключично VI ребро -
передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII міжребер'ї
задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистийвідросток XI грудного хребця Остистийвідросток XI грудного хребця

Активна рухливість нижнього краю легень по задній пахвовій лінії - 6,2 см справа і зліва.

Аускультація. При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання по всіх легеневих полях. Крепітації та інших побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена, однакова над усією поверхнею легень.

Система органів кровообігу

Дослідження серця.

Огляд серцевої області. Форма грудної клітини в області серця не змінена. Видима пульсація в області серця, яремної ямки, надчеревній ділянці відсутня.

Огляд артерій і вен: "танець каротид" не проглядається, звивистість артерій нормальна.

Пальпація. При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, висотою 0,5 см, резистентний, сильний. Серцевий поштовх не визначається. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Аортальной пульсації і пульсації легеневої артерії немає.

Перкусія серця.

Межі відносної тупості серця:

верхня - на рівні III ребра;

права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії.

Конфігурація серцевої тупості нормальна. Розміри поперечника серця - 11 см, відстань від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 8 см, від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 3 см. Ширина судинного пучка 6 см.

Межі абсолютної тупості серця:

верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини;

права - в IV міжребер'ї по лівому краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

Аускультація серця. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає.

Дослідження судин.

Пульс однаковий на обох променевих артеріях: частота 80 уд \ хв., Частий, помірного наповнення і напруження, швидкість поширення пульсової хвилі 5,1 м / с, високий, регулярний. Дефіцит пульсу не визначається. При пальпації аорти виявлена ​​слабка її пульсація в яремній ямці.

Аускультація судин. При вислуховуванні черевного відділу аорти, черевної артерії (в області мечоподібного відростка), ниркових артерій патологічних шумів не виявлено.

Артеріальний тиск на правій руці 120 і 70 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст.

Печінка і жовчні шляхи

Огляд: випинання печінки немає, деформація в області печінки відсутня.

перкусія

Межі абсолютної тупості печінки по Курлову:

лінії Верхня Нижня
Права серединно-ключично VII ребро на 3 см нижче краю реберної дуги
передня серединна - на 3 см нижче реберної дуги
Ліва Реброва дуга - на рівні лівої парастернальних лінії

Наявність симптому Ортнера не виявлено.

Розміри печінки за методом М.Г. Курлова:

1. по правій серединно-ключичній лінії - 11 см;

2. по передній серединній лінії - 9 см;

3. по лівій реберної дузі - 8 см.

Пальпація: край печінки гострий, м'який, поверхня рівна, консистенція щільна, безболісна. Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Курвуазьє, Кера, Лепене, Мюсі, ​​Мерфі - негативні.

Аускультація: шуму тертя очеревини в області правого підребер'я немає.

селезінка

Огляд: випинання не спостерігається, деформація в області селезінки відсутня.

Перкусія: перкуторно межі селезінки в нормі (довжині селезінки, розташовується по X ребру, становить - 6 см, а діаметр - 4 см).

Пальпація: не пальпується.

Аускультація: ознак періспленіта не виявлено.

Підшлункова залоза

Хворобливість в області її проекції відсутня.

Пальпація: підшлункова залоза не пальпується.

Система органів сечовиділення

огляд:

Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.

Надлобковая область: обмеженого вибухне в надлобковій області немає.

перкусія:

поперекова область: симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.

пальпація:

Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи. При натисканні на верхню і середню, реберно-хребетних і реберно-поперекову точки болючість відсутня.

Сечовий міхур: не пальпується.

Розвиток зовнішніх статевих органів відповідає статтю і віком.

Ендокринна система

Щитовидна залоза не пальпується. Симптоми гіпертиреозу та гіпотиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії немає. Порушень ваги (ожиріння, виснаження) немає. Пігментацій шкірних покривів, характерних для аддісоновой хвороби не виявлено. Волосяний покрив розвинений нормально, випадіння волосся немає.

Нервова система

Свідомість ясна, хворий орієнтований в просторі і часі. У контакт вступає охоче. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті, на питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає швидко. Підвищеної дратівливості, апатії, депресії, ейфорії, легкодухості не відзначено. Підозріливості та нав'язливих страхів немає. Ставлення до свого захворювання критичне. У розмові хворого відзначається послідовний виклад подій, емоційних реакцій при розмові не виникало.

Мова, гнозія, ПРАКС: Розладів мови немає. Звернену мову розуміє. Цілеспрямовані дії, розуміння значення зорових, слухових подразників, орієнтування в просторі і топографія власного тіла збережені.

Нюх, смак: не перекручені.

Органи зору: рухливість очних яблук нормальна; косоокості, ністагму, птозу немає; величина зіниць OD = 2 мм, OS = 4 мм, форма округла, реакція зіниць на світло співдружніх, жива, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з акомодацією жива, рівна (D = S). Гострота зору OD = - 0,3, OS = - 0,7. Внутрішньоочний тиск OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст. Корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні (D = S).

Слух і вестибулярний апарат: гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч становить 6 м, D = S; для розмовної 25 м для лівого і правого вуха, D = S. Переносимість вестибулярних навантажень хороша.

Мімічна мускулатура розвинена задовільно.

Акт ковтання не порушений. Фонації збережена.

Читає і пише добре.

Координація рухів адекватна. Гіперкінези: клонічні і тонічні судоми отсутствуют.д.рожанія немає. Порушень поверхневої і глибокої чутливості не виявлено.

Менінгеальні симптоми: Ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.

Вегетативні функції: Дермографизм рожевий. Потовиділення, салоотделение, слиновиділення в межах вікової норми. Пролежнів немає. Хворобливість при пальпації вегетативних вузлів і сплетень не визначається. Пароксизмальні вегетативні розладу не виявлено.

Status localis

Система органів травлення

Огляд.

Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, стан сосочкового шару в нормі, нальотів, тріщин, виразок немає. Зуби рівні, санувати, ясна, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, безболісні, нальотів, геморагій, виразок немає.

Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; окружність живота на рівні пупка - 85 см. Є рубець довжиною близько 8 см в правої клубової області (апендектомія виконана з приводу флегмонозного апендициту (липень 1998 р)), а також рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

перкусія

Тимпанічнийперкуторний звук, наявність переміщається рідини в порожнині живота не виявлено.

пальпація

Дані поверхневої пальпації: стан м'язів живота (тонус в нормі, напруження м'язів середнє, розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії, пупкова грижа відсутні), хворобливості при пальпації немає. Поверхневих пухлинних утворень не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Дані глибокої пальпації живота (глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову-Стражеско): У правої клубової області пальпируется сліпа кишка діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, зміщується, безболісна. Висхідна і спадна кишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, безболісні, смещаеми, поверхня гладка, що не буркітливі. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується, безболісна. Нижня межа шлунка пальпується на 4 см вище пупкового кільця, у вигляді еластичного валика, безболісна, характер поверхні - гладка. Сторож розташований на 3,2 см вище пупка циліндричної форми, діаметром 1,3 см, що не рухливий, безболісний, при пальпації відзначається невелике бурчання.

Аускультація

При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.

Попередній діагноз і його обгрунтування

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Обгрунтування попереднього діагнозу:

Діагноз - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки поставлений на підставі:

Скарг хворого: на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації; слабкість; підвищену стомлюваність.

Даних анамнезу захворювання: хворіє з січня 2007 року - коли вперше його стали турбувати стійкі запори, що супроводжуються відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. У серпні 2007 року - стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кішкі.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки.

Даних анамнезу життя: чинники ризику розвитку онкопроцесу - чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами ).

Даних об'єктивного дослідження: при загальному огляді виявлено рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

Хвороби, що супруводжують

Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску поставлена ​​на підставі:

Скарг: на зниження гостроти зору лівим оком, періодичні болі в скроневій області і в області надбрівної дуги зліва.

Даних анамнезу життя: З 2002 року відзначає зниження гостроти зору лівим оком, пульсуючі болі в скроневій області, в області надбрівної дуги зліва. З 2003 року перебуває на диспансерному обліку у офтальмолога з діагнозом: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Даних об'єктивного дослідження: Гострота зору OD = - 0,3, OS = - 0,7. Внутрішньоочний тиск OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

План обстеження хворого

Загальний аналіз крові - загальноклінічний аналіз, призначений з метою визначення наявності або відсутності ознак запалення, виявлення острофазних явищ, згущення крові.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, сечовина, глюкоза, АСТ, АЛТ, α - амілаза), для виключення патологій з боку печінки і жовчних шляхів, нирок; для встановлення ступеня активності запального процесу.

Загальний аналіз сечі - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на діагностику супутніх захворювань сечовидільної системи та встановлення ступеня активності запального процесу.

Аналіз крові на RW з метою визначення наявності / відсутності в крові блідої трепонеми - збудника сифілісу.

ЕКГ - з метою виключення патології з боку серцево-судинної системи.

Рентгенографія органів грудної клітини - з метою контролю за органами дихання, а також з метою виключення віддалених метастазів.

УЗД органів черевної порожнини, зокрема печінки, а також органів заочеревинного простору (зокрема нирок) - з метою виключення патології з боку органів черевної порожнини, заочеревинного простору, а так само з метою виключення віддалених метастазів.

Ректороманоскопія в recti - з метою виключення нового пухлинного процесу.

Сігмоскопія через колостому - з метою виключення нового пухлинного процесу.

Консультація офтальмолога з метою корекції гостроти зору.

Визначення групи крові і резус-фактора.

Результати лабораторного та інструментального дослідження хворого


Загальний аналіз крові

компоненти крові 22.01.08. норма Одиниці виміру
гемоглобін 146 132-164 г / л
кольоровий показник 0,93 0,85 - 1,05 -
еритроцити 4,7 4,5-5,1 1012 / л
лейкоцити 5,2 4,78-7,68 109 / л
сегментоядерні нейтрофіли 60 47 - 72 %
лімфоцити 19 18 - 40 %
моноцити 6 2 - 9 %
ШОЕ 17 менше 16 мм / год

Висновок: в загальному аналізі крові відзначається прискорення ШОЕ до 17 мм / год.

2. Біохімічний аналіз крові.

компоненти крові 22.01.08. нормальні показники Одиниці виміру
Загальний білок 74 65-85 г / л
сечовина 11,1 2,5-8,3 ммоль / л
білірубін 13,3 8,5-20,5 мммоль / л
глюкоза 5,4 3,5-5,5 ммоль / л
АСТ 44,3 до 0,42 од / л
АЛТ 43,5 до 0,42 од / л
α - амілаза 71,8 16-32 г / л

ПТІ - 100% (норма 80-105%)

Фібриноген - 6,1% (норма 2-4%)

Висновок: в біохімічному аналізі крові виявлено підвищення рівня сечовини, АСТ, АЛТ, α - амілази, фібриногену.


3. Загальний аналіз сечі

показники сечі 22.01.08. нормальні показники
кількість 100 мл -
прозорість прозора Прозора
реакція кисла слабокислая
колір світло-жовта солом'яно-жовтий
густина 1018 1015-1025
білок 0,099 г / л негативний
Мікроскопічний аналіз:
лейкоцити 0-1 1-2 в полі зору
еритроцити 0-1 0-1 в полі зору

слиз +

солі +

Бактерії - немає.

Висновок: в загальному аналізі сечі відзначається протеїнурія - білок в сечі (0,099 г / л).

4. Аналіз крові на RW (22.01.08 р): негативні.

5. Аналіз ЕКГ (23.01.08 р)

ПІБ: Осипов Олександр Сергійович.

Ритм: синусовий.

Ритм: правильний.

ЧСС - 86 ударів в хвилину.

Кут £ = 300 - нормальне розташування електричної осі серця.

Зубець Р: тривалість - 0,1 с.

амплітуда 2мм

в I, II, III, aVF, V2 - V6 - позитивний

в aVR, aVL, V1 - негативний

Інтервал PQ: тривалість - 0. 20 с.

Комплекс QRS: тривалість - 0.04 с.

Зубець Q: тривалість 0.02 с.

Амплітуда не перевищує ¼ висоти зубця R

Зубець R.

У відведенні II амплітуда 9 мм, в III - 3 мм, в aVF - 6 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 6 мм, в V6 - 4 мм. Тривалість зубця R у всіх відведеннях не більше 0,3 с.

Зубець S.

У відведенні II амплітуда 4 мм, в aVL - 5 мм, в V1 - 2 мм, в V4 - 5 мм, в V5 - 4 мм, в V6 - 5 мм.

Сегмент ST.

На ізолінії, рівний у всіх відведень. Тривалість - 0,14 с.

Зубець Т.

Позитивний у відведенні I, II, III, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6.

Амплітуда у відведенні II - 3 мм, тривалість - 0,12 с.

Інтервал QT: тривалість - 0,2 с.

Інтервал RR: тривалість - 1,0 с.

Висновок: ознаки осередкової патології не виявлено.

6. Рентгенографія ОГК (23.01.08 р) - без патології.

7. УЗД черевної порожнини (23.01.08 р)

Печінка не збільшена, контури рівні. Ехогенності паренхіми посилена.

Жовчний міхур - середніх розмірів, ближче до шийки зігнутий; стінки - ущільнені.

Холедоха - 4 мм, вільний.

V. portaе - 9 мм.

Підшлункова залоза: головка близько 20 мм, тіло 13 мм, хвіст 23 мм. Ехогенності паренхіми середня. Структура однорідна, контури чіткі.

Селезінка - розмір 110 × 51 мм, контури рівні, ехогенність середня, структура не змінена.

Ліва нирка 116 × 50 мм, права - 109 × 50 мм, розташовані правильно, контури рівні. Паренхіма приблизно 20 мм завтовшки. Нирки рухливі.

Наднирники не збільшені.

Абдомінальні і заочеревинні лімфатичні вузли в нормі.

Висновок: Дифузні зміни в печінці.

8. Ректороманоскопия в recti (24.01.08 р) - без органічної патології.

9. Сігмоскопія (24.01.08 р)

Апаратом сигмовиднакишка оглянута на 35 см, візуально ще додатково близько 10-12 см, стінки слизової оболонки кишки не змінені, місце кисетного шва не візуалізується.

Висновок: Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

10. Консультація офтальмолога: не проводилася з невідомих причин.

11. Група крові і резус-фактор: АВ (IV) четверта, резус-фактор позитивний.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Обгрунтування клінічного діагнозу

Діагноз - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки поставлений на підставі:

Скарг хворого: на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації; слабкість; підвищену стомлюваність.

Даних анамнезу захворювання: хворіє з січня 2007 року - коли вперше його стали турбувати стійкі запори, що супроводжуються відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. У серпні 2007 року - стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кішкі.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки.

Даних анамнезу життя: чинники ризику розвитку онкопроцесу - чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами ).

Даних об'єктивного дослідження: при загальному огляді виявлено рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

Даних лабораторного та інструментального обстеження: Загальний аналіз крові - збільшення ШОЕ (17 мм / год); Біохімічний аналіз крові - підвищення рівня сечовини (11,1 ммоль / л), АСТ (44,3 од / л), АЛТ (43,5 од / л), α - амілази (71,8 г / л), фібриногену ( 6,1%); Загальний аналіз сечі - білок в сечі (0,099 г / л); Сігмоскопія - стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Хвороби, що супруводжують:

Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску поставлена ​​на підставі:

Скарг: на зниження гостроти зору лівим оком, періодичні болі в скроневій області і в області надбрівної дуги зліва.

Даних анамнезу життя: З 2002 року відзначає зниження гостроти зору лівим оком, пульсуючі болі в скроневій області, в області надбрівної дуги зліва. З 2003 року перебуває на диспансерному обліку у офтальмолога з діагнозом: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Даних об'єктивного дослідження: Гострота зору OD = - 0,3, OS = - 0,7. Внутрішньоочний тиск OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

Диференціальний діагноз

Рак ободової кишки необхідно диференціювати з хронічним виразковим колітом, дивертикулез, туберкульоз, проявами амебної дизентерії, поліпами, ворсинчатой ​​пухлиною, лімфосаркома, метастазами раку і т.д.

При порушеннях функції кишечника, запорах і проносах, домішки крові та слизу в калі рак слід диференціювати з хронічною дизентерією, колітом, поліпоз кишечника. На думку про злоякісної пухлини наводить відсутність гострого початку, порівняно швидке, протягом декількох місяців, розвиток захворювання, стійкість і поступове прогресування симптомів, відсутність ремісій і загострень. Припущення про рак стає ще більш обґрунтованим, якщо зазначені ознаки виникли у людини старше 45 років або якщо змінилися симптоми були у хворого захворювань кишечника. Правильний діагноз встановлюють за допомогою рентгенологічного або ендоскопічного обстеження.

Великі труднощі при диференціальної діагностики виникають у хворих, у яких новоутворення проявляється функціональними розладами шлунково-кишкового тракту: зниженням апетиту, нудотою, невизначеними больовими відчуттями, блювотою. При таких симптомах виникає припущення про хронічному холециститі або апендициті, захворюванні шлунка або підшлункової залози. Оскільки скарги хворих дуже невизначені, то клінічні ознаки, що мають диференційно - діагностичне значення, можуть бути відсутніми.

Така ж тактика повинна бути обрана при наявності у хворого токсико-анемічного синдрому, що виражається в нездужанні, слабкість, підвищена втомлюваність, блідості, втрати маси тіла, лихоманці, анемії. При подібних скаргах рак правої половини ободової кишки приймають за хвороба крові, хрониосепсис, ендокардит, хронічний тонзиліт, ревматизм. Щоб не допустити помилок при перерахованих захворюваннях, гарячкових станах або анемії у хворих з неясною клінічною картиною повинна бути виконана іригоскопія.

При наявності пальпируемой пухлини диференційний діагноз проводять із запальними аппендікулярние і специфічними інфільтратами (туберкульоз, актиномікоз, сифіліс), з пухлинами органів черевної порожнини і заочеревинного простору. На відміну від туберкульозу, пухлина виникає частіше у людей старше 40 років, нерідко супроводжується запорами, невисоким лейкоцитозом. Туберкульоз частіше спостерігається у осіб молодого віку, поєднується з ураженням легень, стілець має схильність до проносів, в аналізі крові виявляють лейкопенію і лімфоцитоз.

план лікування

Лікування основного захворювання - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0.Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Оперативне лікування: Лапаротомія. Внутрішньочеревний закриття колостоми. Дренування черевної порожнини.

Консервативна післяопераційна терапія:

Стіл 0 (до операції Стіл 0)

Режим постільний (до операції режим палатний)

ЛФК

Масаж грудної клітки

Анальгін 50% - 2,0 в / м 2 рази в день

Димедрол 1% - 1,0 в / м 3 рази в день

Гепарин 25 тис. ED п / к 4 рази на день

Прозерін 1,0 в / м 3 рази в день

Гентаміцин 80 мг в / м 3 рази в день

Глюкоза 5% - 400,0 + Інсулін 6 ОД + вітаміни В1, В6 2,0 + вітамін С 3,0 + KCl 4% -30,0 + розчин Рінгера 400,0 в / в - крапельно 2 рази на день

Строфантин 0,025% - 5,0 в / в 2 рази в день

Еуфілін 2,4% - 5,0 в / в 2 рази в день

Лікування супутнього захворювання - Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску:

Пілокарпін 1% - 5,0 по 2 краплі 2 рази на день

Ізоглаукон 0,25% - 10,0 по 2 краплі 2 рази на день.

Диакарб 0,25 г. по 1 таблетці 1 раз на день.

При неефективності - хірургічне лікування.

Передопераційний епікриз від 25.01. 2008

На операцію 25.01.08 підготовлений хворий Осипов А.С., 73 років з клінічним діагнозом:

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Хворий був планово госпіталізований 21.01.08 р у 2 хірургічне відділення ООД з приймального відділення, куди звернувся самостійно.

Діагноз - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки - поставлений на підставі:

Скарг: на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації; слабкість; підвищену стомлюваність. Даних анамнезу захворювання: хворіє з січня 2007 року - коли вперше його стали турбувати стійкі запори, що супроводжуються відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. У серпні 2007 року - стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кішкі.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки. Даних анамнезу життя: чинники ризику розвитку онкопроцесу - чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами ). Даних об'єктивного дослідження: при загальному огляді виявлено рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

При проведенні 22.01. 2008 р лабораторних досліджень: в крові виявлено збільшення ШОЕ (до 17 мм / год), підвищення рівня сечовини (11,1 ммоль / л), АСТ (44,3 од / л), АЛТ (43,5 од / л) , α - амілази (71,8 г / л), фібриногену (6,1%); в сечі - білок (0,099 г / л).

При проведенні інструментальних досліджень: ЕКГ (23.01.08 р) - ознаки осередкової патології не виявлено; рентгенографія органів грудної клітини (23.01.08 р) - без патології; УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору (23.01.08 р) - дифузні зміни в печінці; ректороманоскопия в recti (24.01.08 р) - без органічної патології; сігмоскопія через стому (24.01.08 р) - стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки (на 50 см без органічної патології).

Поставлений діагноз є показанням до планової операції.

У клініці проведено курс передопераційної підготовки, що включає механічну очистку кишечника і премедикацію: розчини 1 мл 1% промедолу, 1 мл 1% димедролу - в / м (без атропіну!).

Планується під комбінованим наркозом зробити: Лапаротомію. Внутрішньочеревне закриття колостоми. Дренування черевної порожнини. Ступінь ризику операції II. Група крові: АВ (IV), резус-фактор - позитивний. Передбачуваний обсяг крововтрати - мінімальний, тому не потрібно интраоперационной гемотрансфузії. Хворий попереджений про можливі ускладнення і зміни обсягу оперативного втручання в процесі операції. Протипоказань до оперативного лікування не виявлено. Згода хворого на операцію отримано. Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень мінімальний.

протокол операції

25.01.08.11: 00 - 13: 00 - Операція: Лапаротомія. Внутрішньочеревне закриття колостоми. Дренування черевної порожнини.

Опис операції: стан пацієнта - лежачи на спині. Після обробки операційного поля розчином йодопірідона і спиртом двічі, під комбінованим наркозом, проведена нижня серединна лапаротомія по старому рубцю з видаленням останнього. При ревізії черевної порожнини метастазів не виявлено. Приводить і відвідний ділянки товстої кишки - достатньої довжини. Вирішено виконати реконструктивно-відновну операцію з закриттям колостоми.

Приводить ділянку товстої кишки мобілізований, відтятий від колостоми, прошитий і занурений в кисетний шов. Дистальний і проксимальний відрізки кишки мобілізовані від спайок. Накладено товстокишковий анастомоз "бік у бік" дворядним капроновим швом, натягу немає. Вікно в брижі товстої кишки ушито.

По лівому флангу встановлено два дренажу. Забезпечено гемостаз. Черевна порожнина осушена. Виконано пошарове ушивання черевної порожнини, ушивання шкіри. На рану накладена асептична пов'язка. В ході операції взято матеріал для планового цитологічного дослідження.

Результат цитологічного дослідження від 26.01.08 р

Цитологічне дослідження № 852:

Фрагмент сальника розміром 4 × 4 см жовтого кольору має щільне утворення розміром 2 × 1 см. На розрізі дане утворення жовтого кольору з тонкими білими прошарками.

Цитологічний діагноз: Фіброзна і жирова тканина з ознаками запалення, наявністю грануляцій.

Заключний діагноз 26.01.08 р

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

стадія I
Система (р) Т1N0М0
Клінічна група диспансеризації При надходженні II
При виписці III

Обгрунтування заключного діагнозу:

Діагноз - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки поставлений на підставі:

Скарг хворого: на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації; слабкість; підвищену стомлюваність.

Даних анамнезу захворювання: хворіє з січня 2007 року - коли вперше його стали турбувати стійкі запори, що супроводжуються відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. У серпні 2007 року - стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кішкі.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки.

Даних анамнезу життя: чинники ризику розвитку онкопроцесу - чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами ).

Даних об'єктивного дослідження: при загальному огляді виявлено рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

Даних лабораторного та інструментального обстеження: Загальний аналіз крові - збільшення ШОЕ (17 мм / год); Біохімічний аналіз крові - підвищення рівня сечовини (11,1 ммоль / л), АСТ (44,3 од / л), АЛТ (43,5 од / л), α - амілази (71,8 г / л), фібриногену ( 6,1%); Загальний аналіз сечі - білок в сечі (0,099 г / л); Сігмоскопія - стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Інтраопераційний діагноз:

Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Цитологічний діагноз (цитологічне дослідження № 852 від 26.01.08 р): Фіброзна і жирова тканина з ознаками запалення, наявністю грануляцій.

Хвороби, що супруводжують:

Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску поставлена ​​на підставі:

Скарг: на зниження гостроти зору лівим оком, періодичні болі в скроневій області і в області надбрівної дуги зліва.

Даних анамнезу життя: З 2002 року відзначає зниження гостроти зору лівим оком, пульсуючі болі в скроневій області, в області надбрівної дуги зліва. З 2003 року перебуває на диспансерному обліку у офтальмолога з діагнозом: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Даних об'єктивного дослідження: Гострота зору OD = - 0,3, OS = - 0,7. Внутрішньоочний тиск OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.

Щоденники спостереження

Передопераційні щоденники спостереження

21.01.08 р

Режим - палатний.

Стіл №.0.

Хворий скаржиться на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації, слабкість, підвищену стомлюваність.

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, орієнтований в просторі і часі. Положення активне. Температура тіла 36.6 0С, шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві, диханнявезикулярне над усією поверхнею легень, ЧД = 17 в хв., Пульс визначається на обох кінцівках, частота 80 уд / хв., Ритмічний, повний, напружений, рівномірний і високий . При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 70 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст.

Мова чистий, вологий, живіт м'який, при пальпації безболісний. Є рубець довжиною близько 8 см в правої клубової області (апендектомія виконана з приводу флегмонозного апендициту (липень 1998 р)), а також рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонує колостома.

Стілець через колостому регулярний, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1000 мл.

Хворий поступив для закриття стоми, яка була сформована після першої операції - резекції сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю (серпень 2007 р). Проводиться контрольне обстеження хворого і лікування згідно з листом призначень.

23.01.08 м

Режим - палатний.

Стіл №.0.

Хворий скаржиться на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникають при дефекації, слабкість, підвищену стомлюваність.

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, орієнтований в просторі і часі. Положення активне. Температура тіла 36.7 0С, шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві, диханнявезикулярне над усією поверхнею легень, ЧД = 16 в хв., Пульс визначається на обох кінцівках, частота 70 уд / хв., Ритмічний, повний, напружений, рівномірний і високий . При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці 130 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст.

Мова чистий, вологий, живіт м'який, при пальпації безболісний. У лівій клубової області функціонує колостома.

Стілець через колостому регулярний, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1200 мл.

Планується на операцію на 25.01.08 р Лікування згідно з листом призначень.

Післяопераційні щоденники спостереження

Хворий у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

25.01.08 р

Хворий в ВРІТ доставлений з операційної в 13: 05 після операції по закриттю колостоми. Знаходиться в стані медикаментозного сну. Дихання ручне мішком Амбу - переведений на ШВЛ. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці 140 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 140 і 80 мм. рт. ст. PS = 90 ударів в хв.

Мова чистий, вологий, живіт м'який. Пов'язки чисті.

У плані ведення:

Продовжена ШВЛ

Інфузійна терапія (Глюкоза 5% - 400,0 + Інсулін 6 ОД + вітаміни В1, В6 2,0 + вітамін С 3,0 + KCl 4% -30,0 + розчин Рінгера 400,0 в / в - крапельно 2 рази на день);

Антибактеріальна терапія (Гентаміцин 80 мг в / м 3 рази в день);

Знеболювання (Промедол 2% - 1,0 в / м 3 рази в день);

Поліпшення реології крові (Гепарин 25 тис. ED п / к 4 рази на день);

Симптоматична терапія.

призначення:

Холод місцево;

Дієта № 0;

Постільний режим;

Аналізи: загальний аналіз крові та сечі;

Промедол 2% - 1 мл в / м в 15: 00; 19: 00; 22: 00.

25.01.08 р З метою знеболювання введений Промедол 2% - 1 мл в / м

15: 00

19: 00

22: 00

20: 00 - у хворого відмічено спонтанне дихання;

20: 40 - екстубація.

28.01.08 р

Режим - постільний.

Стіл №.0.

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості, свідомість ясна, орієнтований в просторі і часі. Положення пасивне. Температура тіла 36.7 0С, шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві, диханнявезикулярне над усією поверхнею легень, ЧД = 18 в хв., Пульс визначається на обох кінцівках, частота 90 уд / хв., Ритмічний, повний, напружений, рівномірний і високий . При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці 130 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст.

Мова чистий, вологий, живіт м'який, не роздутий, перистальтика вислуховується.

Стула не було, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1100 мл.

Перев'язка: відзначається невелика гіперемія і інфільтрація країв рани. Виділень з рани немає. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Постільний режим;

Дихальна гімнастика.

Аналізи: від 25.01.08 р

Загальний аналіз крові

компоненти крові 25.01.08. норма Одиниці виміру
гемоглобін 156 132-164 г / л
кольоровий показник 0,97 0,85 - 1,05 -
еритроцити 5,0 4,5-5,1 1012 / л
лейкоцити 7,6 4,78-7,68 109 / л
сегментоядерні нейтрофіли 70 47 - 72 %
лімфоцити 30 18 - 40 %
моноцити 8 2 - 9 %
ШОЕ 18 менше 16 мм / год

Висновок: в загальному аналізі крові відзначається прискорення ШОЕ до 18 мм / год.

Загальний аналіз сечі

показники сечі 25.01.08. нормальні показники
кількість 100 мл -
прозорість прозора прозора
реакція кисла слабокислая
колір світло-жовта солом'яно-жовтий
густина 1020 1015-1025
білок 0,09 г / л негативний
Мікроскопічний аналіз:
лейкоцити 0-2 1-2 в полі зору
еритроцити 0-1 0-1 в полі зору

слиз +

солі +

Бактерії - немає.

Висновок: в загальному аналізі сечі відзначається протеїнурія - білок в сечі (0,09 г / л).

31.01.08 р Переказний епікриз

Хворий Осипов А.С., 1934 року народження перебував у ВРІТ з 25.01.08 р по 31.01.08 р після оперативного втручання з приводу закриття колостоми. Стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, орієнтований в просторі і часі. Положення пасивне. Температура тіла 36.7 0С, шкірні покриви і слизові оболонки блідо-рожеві, диханнявезикулярне над усією поверхнею легень. ЧД = 17 в хв. Пульс визначається на обох кінцівках, частота 80 уд / хв., Ритмічний, повний, напружений, рівномірний і високий. При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці приглушений. II тон на легеневої артерії і на аорті не змінений. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, побічних патологічних шумів немає. Артеріальний тиск на правій руці 140 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 130 і 70 мм. рт. ст.

Мова чистий, вологий, живіт м'який, не роздутий, перистальтика вислуховується.

Стула не було, сечовиділення безболісне, добовий діурез - 1200 мл.

В аналізах: Загальний аналіз крові - збільшення ШОЕ до 18 мм / год; Загальний аналіз сечі - білок в сечі (0,09 г / л). Для подальшого лікування переводиться в 2 хірургічне відділення.

Рекомендовано: посиндромная терапія.

Хворий в 2 хірургічному відділенні

3.02.08 р

Режим - постільний.

Стіл №.0.

Скарги на біль в місці післяопераційної рани, слабкість. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура 36.8 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 17 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 140 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 130 і 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. При пальпації в області післяопераційної рани зберігається болісність. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка суха.

Перев'язка: гіперемії, інфільтрації країв рани немає. Виділень з рани немає. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Постільний режим;

Аналізи: загальний аналіз крові та сечі;

Промедол 2% - 1 мл в / м в 10: 00; 12: 00; 16: 00; 22: 00.

3.02.08. З метою знеболювання введений Промедол 2% - 1 мл в / м

10: 00

12: 00

16: 00

22: 00

6.02.08 р

Режим - постільний.

Стіл №.0.

Скарги на біль в місці післяопераційної рани, слабкість. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура 36.9 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 18 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 130 і 90 мм. рт. ст., на лівій руці 130 і 70 мм. рт. ст. . Пульс 90 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. При пальпації в області післяопераційної рани зберігається болісність. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка суха.

Перев'язка: гіперемії, інфільтрації країв рани немає. Виділень з рани немає. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Постільний режим;

Дихальна гімнастика.

Аналізи: від 3.02.08 р

Загальний аналіз крові.

компоненти крові 3.02.08. норма Одиниці виміру
гемоглобін 161 132-164 г / л
кольоровий показник 0,97 0,85 - 1,05 -
еритроцити 4,8 4,5-5,1 1012 / л
лейкоцити 7,6 4,78-7,68 109 / л
сегментоядерні нейтрофіли 65 47 - 72 %
лімфоцити 20 18 - 40 %
моноцити 5 2 - 9 %
ШОЕ 17 менше 16 мм / год

Висновок: в загальному аналізі крові відзначається прискорення ШОЕ до 17 мм / год.

Загальний аналіз сечі.

показники сечі 3.02.08. нормальні показники
кількість 100 мл -
прозорість прозора прозора
реакція кисла слабокислая
колір світло-жовта солом'яно-жовтий
густина тисяча двадцять один 1015-1025
білок 0,07 г / л негативний
Мікроскопічний аналіз:
лейкоцити 0-2 1-2 в полі зору
еритроцити 0-1 0-1 в полі зору

слиз +

солі +

Бактерії - немає.

Висновок: в загальному аналізі сечі відзначається протеїнурія - білок в сечі (0,07 г / л).

9.02.08 р

Режим - постільний.

Стіл №.0.

Скарги на біль в місці післяопераційної рани, слабкість. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура 36.8 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 17 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 130 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 130 і 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. При пальпації в області післяопераційної рани зберігається болісність. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка суха.

Перев'язка: гіперемії, інфільтрації країв рани немає. Виділень з рани немає. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Постільний режим;

Дихальна гімнастика.

12.02.08 р

Режим - постільний.

Стіл №.0.

Скарги на дискомфорт в місці післяопераційної рани, слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.7 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 16 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 130 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 130 і 70 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. При пальпації в області післяопераційної рани зберігається болісність. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка суха.

Перев'язка: гіперемії, інфільтрації країв рани немає. Виділень з рани немає. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Палатний режим;

Дихальна гімнастика;

ЛФК;

Масаж грудної клітки.

15.02.08 р

Режим - палатний.

Стіл №.0.

Скарги на дискомфорт в місці післяопераційної рани. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.6 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 16 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 70 мм. рт. ст. . Пульс 70 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. При пальпації в області післяопераційної рани зберігається помірна болючість. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка суха.

Перев'язка: гіперемії, інфільтрації країв рани немає. Виділень з рани немає. Шви зняті через один. Шкіра навколо рани оброблена йодом. Накласти асептичну пов'язку.

призначення:

Дієта № 0;

Палатний режим;

ЛФК;

Масаж грудної клітки;

Аналізи: загальний аналіз крові та сечі.

18.02.08 р

Режим - палатний.

Стіл №.0.

Скарг на дискомфорт в місці післяопераційної рани немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36.6 0С. У легенях дихання везикулярне. ЧД = 16 в хв. Тони серця приглушені, ритм правильний. Артеріальний тиск на правій руці 120 і 80 мм. рт. ст., на лівій руці 120 і 80 мм. рт. ст. . Пульс 80 уд. в хв. Сечовипускання безболісне, вільне. Був самостійний, оформлений стілець. Мова чистий, вологий. Живіт м'який, в диханні бере участь. Перитонеальній симптоматики немає. Пов'язка і шви зняті. Рана загоїлася первинним натягом. Хворий виписується на амбулаторне лікування.

Аналізи від 15.02.08 р

Загальний аналіз крові

компоненти крові 15.02.08. норма Одиниці виміру
гемоглобін 165 132-164 г / л
кольоровий показник 0,99 0,85 - 1,05 -
еритроцити 4,6 4,5-5,1 1012 / л
лейкоцити 7,1 4,78-7,68 109 / л
сегментоядерні нейтрофіли 63 47 - 72 %
лімфоцити 26 18 - 40 %
моноцити 3 2 - 9 %
ШОЕ 16 менше 16 мм / год

Висновок: змін в загальному аналізі крові немає.

Загальний аналіз сечі

показники сечі 15.02.08. нормальні показники
кількість 100 мл -
прозорість прозора прозора
реакція кисла слабокислая
колір світло-жовта солом'яно-жовтий
густина тисяча двадцять один 1015-1025
білок негативний негативний
Мікроскопічний аналіз:
лейкоцити 0-2 1-2 в полі зору
еритроцити 0-1 0-1 в полі зору

слиз +

солі +

Бактерії - немає.

Висновок: змін в загальному аналізі сечі немає.

Виписаний епікриз

1934 року народження, перебував в ООД з 21.01 по 18.02. 2008 року, заключний діагноз:

Основне захворювання: Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки.

Супутні захворювання: Відкритокутова розвинена глаукома лівого ока з помірним підвищенням внутрішньоочного тиску.

Діагноз - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки рТ1N0М0. Стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки поставлений на підставі:

Скарг хворого: на наявність стоми, періодичні болі в ній, які найчастіше виникали при дефекації; слабкість; підвищену стомлюваність.

Даних анамнезу захворювання: хворіє з січня 2007 року - коли вперше його стали турбувати стійкі запори, що супроводжуються відчуттям важкості, бурчанням і здуттям кишечника. У серпні 2007 року - стали турбувати переймоподібні болі в животі, які супроводжувалися затримкою стільця і ​​газів. За даними ректороманоскопії у хворого був виявлений cancer сигмовидної кішкі.30 серпня 2007 року в ООД хворому була виконана резекція сигмовидної кишки за типом операції Гартмана з формуванням одноствольній колостоми з приводу cancer сигмовидної кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю. Віддалений фрагмент товстої кишки був відправлений на гістологічне дослідження. Гістологія № 6191 від 4.09. 2007 - Помірно диференційована аденокарцинома сигмовидної кишки в межах слизової оболонки.

Даних анамнезу життя: чинники ризику розвитку онкопроцесу - чоловік старше 60 років (73 роки), обтяжена спадковість по материнській лінії, відносно високий соціально-економічний рівень життя (у зв'язку з проживанням в місті) і відповідний характер харчування (часте вживання їжі багатої тваринними жирами ).

Даних об'єктивного дослідження: при загальному огляді виявлено рубець довжиною близько 18 см від нижньої серединної лапаротомії, виконаної з приводу cancer сигмовидної кишки (серпень 2007 р). У лівій клубової області функціонувала колостома до моменту операції по її закриття.

Хворому до операції вироблялося контрольне обстеження. Результати лабораторного дослідження: Загальний аналіз крові - збільшення ШОЕ (17 мм / год); Біохімічний аналіз крові - підвищення рівня сечовини (11,1 ммоль / л), АСТ (44,3 од / л), АЛТ (43,5 од / л), α - амілази (71,8 г / л), фібриногену ( 6,1%); Загальний аналіз сечі - білок в сечі (0,099 г / л).

Результати інструментального обстеження: ЕКГ (23.01.08 р) - ознаки осередкової патології не виявлено; рентгенографія органів грудної клітини (23.01.08 р) - без патології; УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору (23.01.08 р) - дифузні зміни в печінці; ректороманоскопия в recti (24.01.08 р) - без органічної патології; сігмоскопія через стому (24.01.08 р) - стан після обструктивної резекції сигмовидної кишки (на 50 см без органічної патології).

25.01.08 р - через 4 дні після надходження хворому була виконана операція: Лапаротомія. Внутрішньочеревне закриття колостоми. Дренування черевної порожнини. Після оперативного втручання хворий був переведений в ВРІТ, де знаходився з 25.01.08 р по 31.01.08 р і отримував лікування: ШВЛ (до 20: 40 25.01.08 г); інфузійна терапія (Глюкоза 5% - 400,0 + Інсулін 6 ОД + вітаміни В1, В6 2,0 + вітамін С 3,0 + KCl 4% -30,0 + розчин Рінгера 400,0 в / в - крапельно 2 рази на день); антибактеріальна терапія (Гентаміцин 80 мг в / м 3 рази в день); знеболювання (Промедол 2% - 1,0 в / м 3 рази в день); поліпшення реології крові (Гепарин 25 тис. ED п / к 4 рази на день); симптоматична терапія.

Проведене обстеження:

Загальний аналіз крові - від 25.01.08 р .: гемоглобін 156 г / л, еритроцити 5,0 × 1012 / л, колірний показник 0,97, лейкоцити 7,6 × 109 / л, Сян 70 × 109 / л, лімфоцити 30 %, моноцити 8%, ШОЕ 18 мм на годину.

Загальний аналіз сечі - від 25.01.08 р .: к-ть - 100 мл, колір світло-жовтий, прозора, щільність 1020 реакція кисла, білок 0,09 г / л, лейкоцити 0 - 2 в п. Зр, еритроцити 0 -1 в п. зр., слиз +, солі +, бактерії - ні.

31.01.08 р хворий був переведений з ВРІТ у 2 хірургічне відділення, де знаходився до моменту виписки (до 18.02.08 р). Отримував лікування:

Стіл 0 (до операції Стіл 0)

Режим постільний (до операції режим палатний)

ЛФК

Масаж грудної клітки

Анальгін 50% - 2,0 в / м 2 рази в день

Димедрол 1% - 1,0 в / м 3 рази в день

Гепарин 25 тис. ED п / к 4 рази на день

Прозерін 1,0 в / м 3 рази в день

Гентаміцин 80 мг в / м 3 рази в день

Глюкоза 5% - 400,0 + Інсулін 6 ОД + вітаміни В1, В6 2,0 + вітамін С 3,0 + KCl 4% -30,0 + розчин Рінгера 400,0 в / в - крапельно 2 рази на день

Строфантин 0,025% - 5,0 в / в 2 рази в день

Еуфілін 2,4% - 5,0 в / в 2 рази в день

Пілокарпін 1% - 5,0 по 2 краплі 2 рази на день

Ізоглаукон 0,25% - 10,0 по 2 краплі 2 рази на день.

Диакарб 0,25 г. по 1 таблетці 1 раз на день.

Проведене обстеження:

Загальний аналіз крові - від 3.02.08 р .: гемоглобін 161 г / л, еритроцити 4,8 × 1012 / л, колірний показник 0,97, лейкоцити 7,6 × 109 / л, Сян 65 × 109 / л, лімфоцити 20 %, моноцити 5%, ШОЕ 17 мм на годину; від 15.02.08 р .: гемоглобін 165 г / л, еритроцити 4,6 × 1012 / л, колірний показник 0,99, лейкоцити 7,1 × 109 / л, Сян 63 × 109 / л, лімфоцити 26%, моноцити 3 %, ШОЕ 16 мм на годину.

Загальний аналіз сечі - від 3.02.08 р .: к-ть - 100 мл, колір світло-жовтий, прозора, щільність 1021, реакція кисла, білок 0,07 г / л, лейкоцити 0 - 2 в п. Зр, еритроцити 0 -1 в п. зр., слиз +, солі +, бактерії - ні; від 15.02.08 р .: к-ть - 100 мл, колір світло-жовтий, прозора, щільність 1021, реакція кисла, білок - отр., лейкоцити 0 - 2 в п. зр, еритроцити 0-1 в п. зр. , слиз +, солі +, бактерії - ні.

18.02.08 р - Шви зняті. Рана загоїлася первинним натягом.

Цитологічний діагноз (цитологічне дослідження № 852 від 26.01.08 р): Фіброзна і жирова тканина з ознаками запалення, наявністю грануляцій.

Хворий виписаний 18.02. 2008 року. На момент виписки стан хворого задовільний.

Прогноз (найближчий і віддалений):

Для життя - сприятливий

Для здоров'я - сприятливий

Для трудової діяльності - не сприятливий.

диспансеризація

Після виписки хворого з ООД рекомендовано спостереження у онколога через 1 місяць, потім протягом 2-х років через кожні 3 місяці, 3-й рік після операції спостереження через кожні 4 місяці, 4-5-й рік - через кожні 6 місяців. Після 5 років 1 раз на рік. Через 6,12,24,36 місяців після операції рекомендовано проведення УЗД органів черевної порожнини і заочеревинного простору, колоноскопії або ірігоскопії з метою виявлення метастазів, рецедиви, поліпів і метахронно виникли пухлин кишечника. При появі симптомів, що свідчать про порушення функції кишечника рекомендовано негайно звернутися до онколога і пройти обстеження, не чекаючи встановленого положенням терміну чергового контрольного огляду.

Список використаної літератури

1. Агєєв І.С., Чижиков Н.В., Хайдурова І.Л. Клінічна онкологія: навчально-методичний посібник. - Пенза: Изд-во Пенз. Держ. Ун-ту, 2007. - 364 с.

2. Воробйов Г.І., Салам К.М., Вишегородцев Д.В. Відновлення природного кишкового пасажу після операції Гартмана // Хірургія. - 1992 - №4 - С.31-36.

3. Запороженко Б.С., Шишлов В.І. Відновлення безперервності товстої кишки у хворих після накладення колостоми // Клин. Хірургія. - 2005. - № 4 - 5 - с.10.

4.Михайлов О.М. Рентгенодіагностика основних хвороб ободової і прямої кишок - МН .: Білорусь, 1983 - 112 с.

5. Петерсон Б.Е., Чіссов В.І., ПАЧЕС А.І. Атлас онкологічних операцій. Москва, Медицина, 1987 г.

6. Трапезников А.А., Піддубна Н.В. Довідник по онкології.

7. Черкес В.Л., Книш В.І. Відновлення безперервності кишкової трубки у хворих колостомою // Хірургія - 1997. - № 9. - с. 19 - 22.

8. Яицкий Н.А., Сєдов В. М, Васильєв С.В. Пухлини товстої кишки. - М .: МЕДпрессінформ, 2004. - 376 с.



Скачати 71.15 Kb.