Показання до ампутації кінцівки при травмі. Неможливість збереження кінцівки






    Головна сторінка


:)



Дата конвертації26.04.2017
Розмір7.18 Kb.
ТипСтаття
:)

Одне з найбільш складних рішень при наданні допомоги полягає в необхідності вибору ампутації або збереження кінцівки при її тяжкому ушкодженні. Для збереження нормальної анатомії і функції слід докласти всіх зусиль, але при деяких ушкодженнях ампутація і протезування нададуть більш дієву допомогу, ніж нефункціонуюча нога.

У гострому періоді рішення в основному залежить від стану пацієнта і можливості вправляння / реваскуляризації кінцівки. Якщо з самого початку прийнято рішення про збереження кінцівки, то виробляється подальша лікувальна тактика, яка, як правило, полягає в численних оперативних втручаннях. Визначальними моментами в процесі прийняття рішення будуть стан пацієнта і вибір рівня ампутації. У тих випадках, коли пацієнт поінформований про лікувальній тактиці, рішення повинно прийматися з урахуванням його думки.

Коли доводиться робити вибір між збереженням і ампутацією, слід попередньо визначитися в двох важливих питаннях:
а) сукупність соматичних наслідків при кожному з методів,
б) ймовірність відновлення функції кінцівки з урахуванням всіх складових її збереження (витрачений час, тривалість непрацездатності, лікувальні ризики, соціально-економічні витрати, кількість необхідних операцій і госпіталізацій і ін.).

При важкій травмі рідко вдається повністю відновити функцію як при збереженої кінцівки, так і при її ампутації.

При нестабільній гемодинаміці і підвищення ризику летального результату при реваскуляризації єдиним вибором залишається ампутація. У таких випадках можна виконати ампутацію «гільйотини» типу, але слід використовувати будь-яку можливість проведення більш дистальної ампутації і максимального збереження м'яких тканин, необхідних для формування кукси.

Шкала оцінки тяжкості ушкодження кінцівки (MESS) no Johansen et al. Тяжкість пошкодження визначається як сума балів за чотирма параметрами (A + B + C + D). Бали за ішемію подвоюються, якщо її тривалість становить більше шести годин після травми. Тяжкість пошкодження, що склала 7 балів за MESS, вказує на необхідність ампутації:
ампутація кінцівки при травмі

Зокрема, прагнення до ампутації нижче колінного суглоба (АНКС), з максимально дбайливим ставленням до життєздатним м'язам і / або шкірних покривів, покращує результат. Вільне переміщення тканин, ротаційні клапті, пересадка шкіри - все повинно використовуватися для максимального збереження довжини кінцівки і формування опороспособна і придатною для протезування кукси.

Не багатьом хірургам відомо, що можна виконати, і вельми успішно, шкірну пластику добре захищеною м'якими тканинами кукси. Трансплантація вільних клаптів найширшого м'яза спини, доповнена шкірною пластикою, дбайливе ставлення до васкуляризированной ділянок майбутньої опорної поверхні кукси і відмова від методик, в яких використовуються зберегли джерело кровообігу кісткові фрагменти із зони перелому, роблять АНКС перспективною, незважаючи на значні пошкодження м'яких тканин.

На жаль, рішення про ампутацію часто приймається серед ночі, коли відсутня можливість консультації з фахівцями, які мають досвід збереження кінцівки. Проблема вимагає міждисциплінарного підходу. Різнобічні думки допомагають прийняти єдино правильне рішення щодо збереження кінцівки або ампутації.

Майбутня функція багато в чому залежить від рівня ампутації. Високі ампутації недостатньо придатні для компенсації втрачених функцій і нерідко закінчуються незадовільними результатами в порівнянні з альтернативним протезуванням. Заміщення протезом стопи і гомілковостопного суглоба дуже функціонально. Протез, який використовується після ампутації, проведеної на рівні і вище колінного суглоба, збільшує енерговитрати при ходьбі і менш зручний у функціональному відношенні, ніж той, який використовується після АНКС.

Тому необхідно розглянути будь-обгрунтовану пропозицію, спрямоване на збереження колінного суглоба і певної довжини проксимального ділянки великогомілкової кістки (не менше 10 см нижче суглоба), щоб забезпечити хороші умови для використання протеза. Протези при дуже високих рівнях ампутації стегна, екзартікуляціі в області тазостегнового суглоба або геміпельвектоміі рідко компенсують функцію ходьби, тому, треба прагнути до оптимального рівня ампутації стегна.

Класичним прикладом травми, після якої потрібно вирішення питання про збереження або ампутації, є відкритий перелом великогомілкової кістки з пошкодженням артеріального судини (ШС за класифікацією Gustilo). Gregory et al. визначають кінцівку як «скалічену» при серйозному пошкодженні трьох з наступних компоненті: шкірні покриви, кістка, периферичний нерв і кровоносну судину.

При оцінці тяжкості травми, неминуче присутня певна частка суб'єктивізму, тому з метою збереження кінцівки було запропоновано кілька методик, заснованих на підсумовуванні балів, отриманих за кожне пошкодження. Ці систематизують таблиці вимагають обліку різних чинників. На жаль, жодна з цих схем не дозволяє достовірно визначити необхідність проведення ампутації. І до тих пір, поки вони носять тільки гаданий характер, буде відсутня їх кореляційний зв'язок з віддаленими результатами по відновленню функції.

Численні нюанси, які повинні бути враховані в процесі прийняття рішення, відносяться в рівній мірі як до всього організму в цілому, так і до місцевих проявів. Вирішальне значення мають стадія і тривалість шоку, важкість супутніх ушкоджень (шкала тяжкості травми, ISS), вік потерпілого і преморбід-ний фон. Не менш важливими моментами є наявність ішемії, механізм травми, модель перелому, локалізація пошкодженої судини, неврологічний статус, стан кінцівки і ймовірність відновлення життєздатності м'язи після реваскуляризації.

Рід занять хворого і його особисті побажання теж повинні прийматися до уваги. Johansen et al. розробили бальну шкалу оцінки тяжкості травми кінцівки (MESS). Такі класифікаційні таблиці були спочатку розроблені для відкритих ШС переломів, але інші автори розширили сферу їх застосування до всього комплексу ушкоджень нижньої кінцівки.

Загальна оцінка 7 балів і вище за MESS передбачає необхідність первинної ампутації, т. К. Рідко вдається успішно зберегти кінцівку, яка була оцінена такою сумою балів. Чутливість і специфічність MESS не можна вважати безперечними. Bonanni et al. з недовірою поставилися до бальній оцінці, порівнявши її з трьома рівнозначними покажчиками. Вони застосували цю шкалу щодо 58 випадків переломів і встановили, що у всіх випадках жоден з балів не мав визначального значення при складанні прогнозу щодо успішності збереження кінцівки.

Bosse et al. в багатоцільовий дослідженні постраждалих з важкими травмами нижніх кінцівок довели, що бальна оцінка не може використовуватися для прогнозування неминучості ампутації і функціональних наслідків. До того ж, вони звернули увагу, що пошкодження великогомілкового нерва не завжди приводили до виражених несприятливих наслідків щодо функцій, і що після двох років функціональні можливості протезувати і збереженої кінцівки були практично однаковими.

:)

  • При важкій травмі
  • Численні нюанси
  • Загальна оцінка 7 балів
  • Bosse et al.