Pl 1






    Головна сторінка





Дата конвертації19.04.2018
Розмір9.72 Kb.
Типреферат

КГМА

Кафедра ЛОР-хвороб.

Історія хвороби.

П.І.Б курує хворого:

Діагноз: Хвороба Меньєра середнього ступеня тяжкості.

Дата початку і закінчення курації: з 6.05.01. по 10.05.01.

2001 год.

П.І.Б.

Вік 31 рік.

Професія: інженер-мікробіолог.

Дата надходження в клініку: 24.04.01.

Скарги на момент курації: запаморочення, зниження слуху на праве вухо, шум у цьому вусі.

Історія захворювання: Вважає себе хворою з 1996 року, коли серед повного здоров'я, після нервового стресу з'явилося запаморочення, закладеність, шум у правому вусі, запаморочення, блювота. Захворювання пов'язує з вагітністю та пологами. Хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, діагноз встановлений не був. Напади повторювалися з частотою 1 в два місяці, через рік частота нападів збільшилася до 2 разів на місяць (в цей період хвора відзначила зниження слуху на праве вухо, яке поступово прогресувало), останні два роки напади повторюються з частотою до 3 разів на місяць. Діагноз встановлений в 1998 році. Проводилось консервативне лікування (бетагистин), настало короткочасне поліпшення стану. Напади виникають частіше днем, після нервового перенапруження. Перед нападом (за тиждень до нього) хвора відчуває посилення шуму в правому вусі, його закладеність, порушення рівноваги (особливо в темряві). Напади характеризуються появою запаморочення (хвора відчуває відчуття обертання предметів навколо себе), нудоти, блювоти, що не приносить полегшення. Хвора приймає вимушене положення - горизонтальне, з піднесеною головою. Виникає серцебиття, блідість шкірних покривів, холодний піт. Приступ триває протягом 1 дня. У родичів подібного захворювання не було. У дитинстві хвора перенесла гострий катаральний середній отит.

Історія життя: У дитинстві вітряна віспа, кір. У 1976 - апендектомія. З 1991 року - гастрит. 2 вагітності, 2 пологів. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Загальний статус: стан задовільний, свідомість ясна, шкірні покриви звичайного кольору, помірної вологості, периферичні лімфовузли не пальпуються, область пальпації безболісна.

Серцево-судинна система.

Тони серця ясні, ритмічні. Шумов немає. Пульс доброго наповнення, однаковий на обох руках. ЧСС 65 в хв. АТ 130 \ 75 мм.рт.ст.

Дихальна система.

Носове дихання не утруднене. Дихання везикулярне, хрипів немає. Над легеневими полями ясний легеневий звук.

Шлунково-кишковий тракт.

Живіт м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, не пальпується, область пальпації безболісна. Селезінка не пальпується. Стілець в нормі.

Моделі людини анатомічні.

Нирки не пальпуються. Симптом 12 ребра негативний з обох сторін. Діурез в нормі.

Стан ЛОР-органів:

Зовнішній огляд:

Шкіра звичайного кольору, форма носа, вушних раковин, гортані не змінена.

пальпація:

Пальпація зовнішнього носа, лицьових стінок навколоносових пазух, соскоподібного відростка, точок виходу гілок трійчастого нерва безболісна. Підщелепні, шийні, привушні лімфатичні вузли не пальпуються, область пальпації безболісна.

Дихальні шляхи:

Носове дихання вільне. Нюх не порушено. Голос збережений, не змінений. Дихання через гортань і трахею вільне.

ендоскопія:

Передня риноскопія.

Переддень вільно, перегородка по середній лінії. Слизова оболонка рожевого кольору. Носові раковини не збільшені, носові ходи вільні. Виділення помірні, слизові.

Фарингоскопия.

Слизова оболонка рота, ротоглотки рожевого кольору, волога. Зуби санувати. Мова чистий, вологий. Тверде небо без особливостей. М'яке небо не змінено, рухливо. Мигдалики не збільшені. Лакуни вільні. Дужки рожеві, не спаяні з мигдалинами. Задня стінка глотки не змінена.

Отоскопія.

Зовнішні слухові проходи вільні, шкіра звичайного кольору. Барабанна перетинка сірого кольору. Розпізнавальні елементи виражені.

Попередній діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворої (запаморочення, зниження слуху на праве вухо, шум у цьому вусі), даних анамнезу (виникнення нападів, що супроводжуються запамороченням, нудотою, блювотою, що не приносить полегшення, порушенням рівноваги, серцебиттям, блідістю шкірних покривів, холодним потом, тривалість нападів більше 5 годин, постійне зниження слуху, втрата працездатності після нападу на кілька днів) можна виставити попередній діагноз: «Хвороба Меньєра середнього ступеня тяжкості».

Для підтвердження діагнозу необхідно провести:

1.Акуметрія

Ad As

ШР 6 м.

РР> 6 м.

15 сек. С128 В 55 сек.

20 сек. З 128 К 30 сек.

50 сек. З 2048 55 сек.

- Рінне +

® Вебер ¬

+ Бінг +

+ Желле +

Швабах

+ Федеричи +

2. вестибулометрії

У позі Ромберга стійка, проба на адиадохокинез негативна, пальценосовую і Пальцеуказательная проби виконує без промахивания. Хода по прямій лінії і флангова хода - норма. Спонтанний ністагм відсутній. Пневматична проба негативна.

Диференціальний діагноз.

Слід проводити з:

1. арахноїдит задньої черепної ямки

Відсутні зміни очного дна (застійні соски зорових нервів), викликані лікворної гіпертензією.

Немає гипостезии на обличчі і зниження корнеальних рефлексів, головного болю, температури.

2. шийний остеохондроз

Ні болю і деформацій в шийному відділі хребта.

3. невринома 8 пари ЧМН.

Відсутні неврологічні прояви: зниження корнеального рефлексу, зниження чутливості слизової оболонки носа, парезу лицьового нерва по периферичному типу, розлад смаку на передніх 2 \ 3 мови.

4. абсцес мозочка

Відсутня головний біль в області проекції абсцесу, немає спонтанного ністагму, порушення м'язового тонусу, відсутні атаксические розлади, вказівні проби виконує без промахивания. Не було попередніх захворювань. Ні температури. Хода по прямій лінії і флангова хода без відхилень.

Остаточний діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг хворої (запаморочення, шум і зниження слуху у правому вусі), даних анамнезу (характерні напади: запаморочення, нудота, блювота, що не приносить полегшення, вегетативні розлади, тривалість більше 5 годин, постійне зниження слуху, втрата працездатності після нападу на кілька днів), даних клінічних досліджень (зниження слуху на праве вухо, гіпоакузія в області низьких частот, слухові порушення за змішаним типом) можна виставити діагноз: «Хвороба Меньєра середнього ступеня тяжкості».

Лікування.

· Дієта.

Обмеження прийому рідин, кухонної солі, прийом солей калію. · Препарати, що покращують мозковий кровообіг.

Циннаризин 2 таб. 3 рази на день.

· Ноотропні препарати.

Пірацетам 1 таб. 3 рази на день.

· Протигістамінні препарати.

Р-р димедролу 1% 1 мл. в \ м 2 рази в день.

· Антихолінергічні препарати.

Беллоід 1 драже 3 рази на день.

· Препарати статевих гормонів.

Синестрол 1 таблетка 2 рази на день.

· Спазмолітики.

Ксантинолу нікотинат 1 таб. 3 рази на день

· Вітамінотерапія

Драже «Ундевіт» по 1 драже 3 рази на день.

· Физиолечение.

Гіпербаричної оксигенації.

При нападі:

1.Покой.

2. Грілка на ноги, гірчичники в область шийного відділу хребта.

3.Р-р глюкози 40% в \ в.

4. Р-р аміназину 2.5% 1 мл. в \ м.

5.Р-р пипольфена 2.5% 2 мл. в \ м.

6.Р-р сульфату атропіну 0.1% 1 мл. п \ к.

7.Р-р новокаїну 2% 2 мл, р-н сульфату атропіну 0.1% меатотімпанально.

8. Р-р кофеїн-бензоат натрію 20% 1 мл. п \ к.

Прогноз для життя сприятливий, для працездатності сприятливий при запобіганні прогресування процесу, протипоказана робота з механізмами, що рухаються в умовах вібрації і шуму більше 70 Дб.

Щоденники курації.

6.05.01.

Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Тони серця ясні, ритмічні. Шумов немає. ЧСС 65 в хв. АТ 130 \ 75 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Скарги на запаморочення, шум у правому вусі, зниження слуху на це вухо.

Призначення.

Циннаризин 3 таб. 3 рази на день.

Пірацетам 1 таб. 3 рази на день.

Р-р димедролу 1% 1 мл. в \ м 2 рази в день.

Беллоід 1 драже 3 рази на день.

Синестрол 1 таблетка 2 рази на день.

Ксантинолу нікотинат 1 таб. 3 рази на день.

Драже «Ундевіт» 1 драже 3 рази на день.

ГБО.

7.05.01.

Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 70 в хв. АТ 130 \ 80 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Скарги на шум і зниження слуху у правому вусі.

Призначення ті ж.

8.05.01.

Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 73 в хв. АТ 120 \ 70 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Скарги на шум і зниження слуху у правому вусі.

Призначення ті ж.

10.05.01.

Стан хворої задовільний, свідомість ясна. Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає. ЧСС 70 в хв. АТ 130 \ 80 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, хрипів немає. Скарги на шум і зниження слуху у правому вусі.

Призначення ті ж.


  • 2001 год.
  • Історія життя
  • Стан ЛОР-органів
  • Попередній діагноз і його обгрунтування.
  • Диференціальний діагноз.
  • Остаточний діагноз і його обгрунтування.
  • Щоденники курації.