Перфоративні виразки як показник популяційної тяжкості виразкової хвороби






    Головна сторінка





Скачати 70.17 Kb.
Дата конвертації24.05.2017
Розмір70.17 Kb.
Типдисертація

2

зміст

  • Перфоративні виразки як показник популяційної тяжкості виразкової хвороби 2
    • 1. "Хірургічна епідеміологія" виразкової хвороби в Білорусі 2
    • 2. Популяційна тяжкість виразкової хвороби 8
    • 3. Порівняльна епідеміологія перфоративного виразок на "пострадянському просторі" 14
    • 4. Клініко-демографічний моніторинг перфоративного виразок у жителів Гомеля 19
    • 5. Клініко-соціологічний аналіз хворих з перфоративного виразкою 22
    • 6. Хронобіологіческіе аспекти перфоративного виразок 29
    • 7. Принципи хірургічне лікування перфоративного виразок 34
    • 8. Обгрунтування вибору хірургічної тактики 36
    • 9. Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку 37
    • висновок 41
    • додаток 44

Перфоративні виразки як показник популяційної тяжкості виразкової хвороби

Впродовж останнього десятиріччя XX-го і перші роки нового століття в Білорусі, як і в інших країнах СНД, відзначені суттєвим зростанням частоти ускладнених форм ВХ. Чітко збільшилася кількість виразкових кровотеч та перфорацій, зросла кількість невідкладних операцій і відповідно загальна летальність і інвалідність пацієнтів. Об'єктивну картину про що відбулися зміни можна сформувати, аналізуючи клініко-епідеміологічні дані по частоті невідкладних та планових операцій при цьому захворюванні.

1. "Хірургічна епідеміологія" виразкової хвороби в Білорусі

В економічно розвинених країнах впровадження в практику в 70-80-і рр. минулого століття антисекреторних препаратів, а в 90-е - антихелікобактерних схем лікування дозволило підвищити ефективність консервативної терапії ВХ і помітно знизити хірургічну активність. В першу чергу це торкнулося планової хірургії. Такі еволюційні зміни не привели до зростання частоти невідкладних операцій, післяопераційної та загальної летальності при цьому захворюванні. Сумарна частота операцій при ВХ в цих країнах за останні роки не перевищує 10-15 втручань на 100 тис. Населення в рік. Однак, незважаючи на очевидні успіхи, лікування хворих на ВХ залишається суттєвою проблемою охорони здоров'я. Так, в США з економічних витрат ВХ займає 4-е місце, поступаючись тільки жовчно-кам'яної хвороби, колоректальному раку і ГЕРХ. Прямі фінансові втрати на лікування цієї категорії пацієнтів з середини 80-х рр. зросли втричі і сьогодні складають близько 6 млрд. доларів на рік. Загальне зниження хірургічної активності при ВХ в США за останні 40 років не перевищило дворазового. В кінці 70-х рр. XX століття з приводу ВХ там щорічно вироблялося близько 50 тис. Операцій або 21-24 на 100 тис. Населення в рік (причому при проривної виразках - 15-19 тис., А планових - близько 25 тис), в останні роки - не менше 40 тис. або 12-14 на 100 тис. населення, з них на невідкладні операції припадає близько 85%.

У Білорусі, як і в інших країнах пострадянського простору ситуація в корені відрізняється. Підвищення популяційної тяжкості ВХ за останні 15-20 років продемонстрували високий ступінь соціальної обумовленості цього захворювання. Досягнення сучасної гастроентерології в вітчизняних умовах не змогли компенсувати негативний вплив на перебіг ВХ змін, пов'язаних з системною кризою, розвинувся після розпаду СРСР. На рис 1 і 2 демонструється динаміка частоти перфоративного виразок у населення Білорусі і жителів Гомельської області (додатково див. Табл.2 додатка).

Рис.1. Частота перфоративного виразок у населення Білорусі

Рис.2. Частота перфоративного виразок у жителів Гомельської обл.

Як наочно видно на представлених графіках, розпад Радянського Союзу в 1991 р і подальший криза призвели до безпрецедентного підвищення частоти цього ускладнення ВХ. Для порівняння в економічно розвинених країнах частота виразкових перфорацій не перевищує 5-10 випадків на 100 тис. Населення в рік (Рис.6). Різке зростання частоти ускладнених форм ВХ в 90-і роки в вітчизняних умовах супроводжувався повсюдним зниженням частоти планових операцій (по "західному" зразком). Така лікувальна доктрина зумовила підтримку надмірного рівня частоти невідкладних операцій і привела, щонайменше, до двократного зростання загальної летальності від ВХ. Достовірне зниження захворюваності населення проривної виразки відзначено тільки після 2006 року (пояснення цьому феномену ми наводимо нижче). Тим часом, об'єктивне зростання економічного рівня життя, соціальна стабілізація в суспільстві відбулися набагато раніше. Як показали наші дослідження, в Білорусі в 90-і роки і першу половину поточного декади частота планових і невідкладних операцій при ВХ перебували в обернено пропорційній залежності. На рис.3 зображено динаміку загальної частоти операцій при ВХ у населення Гомельської області за 25-річний період і зміна структури загальної хірургічної активності.

Рис.3. Сумарна частота і пропорційна структура операцій при ВХ у жителів Гомельської обл. (Випадків на 100 тис. Населення)

За наступні 2005-2007 рр. при збереженні тенденції до зниження загальної хірургічної активності при ВХ в нашому регіоні частка невідкладних операцій перевищила 80%. Після 2004 р питома вага планових операцій став менше такого при кровотечах і втричі менше - при перфорації. Така динаміка не може не насторожувати, так як, не дивлячись на цифрове благополуччя в звітах, існує емпірично вивірена формула: з невідкладно оперованих з приводу ВХ хворих не вдається врятувати як мінімум кожного десятого.

На рис.4 демонструється динаміка загальної частоти і пропорційної структури операцій при ВХ в Білорусі за 15-річний період.

Рис.4. Сумарна частота і пропорційна структура операцій при ВХ у населення Білорусі (випадків на 100 тис. Населення)

ДО 1991 р зареєстрований виразний спад планової хірургічної активності при ВХ, який стався після закінчення "чорнобильського піку" (повсюдне різке підвищення частоти планових операцій при ВХ в 1988-1990 рр.). Він також став наслідком зменшення зверненнями за медичною допомогою населення через значне падіння рівня життя і зрослого соціальної напруги, викликаного розпадом Радянського Союзу. Загальна частота операцій при ВХ знизилася на 22,4%. Потім був мовчазний рівномірне зростання показника аж до 1997 року (за винятком невеликого спаду в 1995 р). Тоді сумарна частота операцій з приводу ВХ досягла 58,1 на 100 тис. Жителів.

За першу половину 90-х рр. в Білорусі щорічно з приводу ВХ вироблялося 4810,4 ± 690,5 операцій. Приріст невідкладних операцій за 5 років склав 89,5%. Частка втручань при перфоративного виразках склала 38,8%, з приводу цього ускладнення ВХ за рік виконувалось 1899,0 ± 575,8 операцій. На операції в плановому порядку в структурі загальної хірургічної активності при ВХ довелося 42,9%, щорічно планових втручань вироблялося 2036,6 ± 404,6.

У другій половині 90-х рр. в хірургії ВХ стався свого роду перелом, коли після періоду зростання сумарної хірургічної активності з 1997 року почався мовчазний тренд до зниження показника. За аналізований період на вказаний рік припав максимум числа операцій з приводу цього захворювання. Всього було вироблено 5904 втручання, або 58,1 на кожні 100 тис. Населення. З приводу перфоративного виразок було прооперовано 2607 хворих, в плановому порядку - 2045. В середньому ж за це п'ятиріччя при ВХ виконувалося 5467,6 ± 349,6 операцій в рік, їх частота склала 53,9 ± 3,5 на 100 тис. Населення . Всього невідкладних операцій з приводу виразкових кровотеч і проривів щорічно вироблялося 3694,6 ± 240,6 (67,5% всіх хірургічних втручань при цій недузі). Їх частота була 36,3 ± 2,4 на 100 тис. Жителів. При цьому частка операцій з приводу перфоративного виразок - 45,5%.

Перша половина першої декади XXI століття в Білорусі характеризується помітною тенденцією до зниження загальної хірургічної активності при ВХ. Якщо сумарна частота операцій в 2000 р була 54,2 на 100 тис. Жителів, то в 2004 р вона склала 42,4 (на 27,8%) менше. Тим часом, якщо в 2001 р частка невідкладних операцій була 70,5%, то в 2004 р - вже 83,3%. Середньорічна кількість перфоративного виразок залишилося колишнім (2497,0 ± 120,9), а ось частка операцій з цього приводу перевищила половину (52,3%). Кількість планових операцій знизилося майже на третину (до 1141,0 ± 349,8 на рік), це 23,4% всіх оперованих. В подальшому аналогічно тенденціям Гомельської області, в Білорусі частка планових операцій при ВХ скоротилася до небувалого рівня і за 2005-2007 рр. склала 15,3%, 12,5% і 11,7% відповідно. Сьогодні загальна хірургічна активність при ВХ близька показником 1991 року (37,0 і 37,5 в 2006 р). Але якщо тоді на невідкладні операції доводилося 57,8%, то через 15 років - 87,5%.

Рис.5. Питома вага невідкладних та планових операцій в структурі хірургічної активності при ВХ у населення Білорусі

На рис.5 представлена ​​часткова динаміка планових і невідкладних (при кровотечах і прорив) операцій при ВХ за 15-річний період. При статистичному аналізі виявилося, що частота операцій при проривної виразках знаходиться в сильній зворотній кореляційної залежності від частоти планових операцій, частота втручань при виразкових кровотечах - у зворотній залежності середнього ступеня. На графіку наочно видно, що гістограми частки невідкладних операцій при проривної виразках і - планових втручань нагадують дзеркальне відображення.

Таким чином, надмірне зниження планової хірургічної активності при ВХ за "західним зразком" у вітчизняних умовах мало негативні наслідки. На "пострадянському просторі" необхідно слідувати власній доктрині лікування ВХ, яка передбачає оптимальний рівень планової хірургії у взаємодії із сучасною терапією цього захворювання.

2. Популяційна тяжкість виразкової хвороби

Для формування адекватної лікувальної стратегії при ВХ в конкретному регіоні або країні нами (Лобанков В.М., 2007) розроблено поняття популяційної тяжкості виразкової хвороби. Під цим терміном слід розуміти частоту і питома вага пацієнтів з важким і ускладненим перебігом захворювання в загальній популяції хворих. Найбільш простим і наочним показником популяційної тяжкості ВХ може служити щорічна частота перфоративного виразок на 100 тис. Населення регіону. З огляду на відомості про цей показник з різних країн, доцільна наступна градація показника: до 10 випадків проривної виразок на 100 тис. Населення - популяційна тяжкість ВХ низька, 10-20 - середня, 20-30 - висока, більше 30 - дуже висока.

Величина популяційної тяжкості ВХ визначається взаємодією багатьох чинників. До них, по-перше, слід віднести генетичні та фенотипічні особливості населення. Так, у представників деяких етнічних груп, що живуть в природних умовах (північні народи Росії, аборигени Австралії, Центральної Африки, жителі Малайзії) ВХ зустрічається досить рідко. Велике значення має поширеність куріння, алкогольної і наркотичної залежності, ряду супутніх захворювань.

Важливу роль відіграють демографічні особливості населення.Відомо, що частота і тяжкість ВХ істотно розрізняється у жінок і чоловіків, сільських і міських жителів, осіб різного віку, професійної та соціальної приналежності. Демографічні показники можуть чинити більший вплив на популяционную тяжкість ВХ, ніж стан диспансеризації та рівень надання медичної допомоги. У 1950 р в Білорусі частота проривної виразок була 6,3 випадку на 100 тис. Населення. Настільки малий показник за наступні роки не було зафіксовано жодного разу! Цей феномен можна пояснити вираженим дефіцитом чоловіків молодого і середнього віку (основних "постачальників" виразкових проривів), через 5 років після війни. Вплив іншого демографічного показника - урбанізації на популяционную тяжкість ВХ можна простежити на прикладі сучасної України. Так, в промисловій Запорізької області в 2001 р. (Рік максимуму для України) частота перфоративного виразок була близька 40 випадків (39,2), в той же час в аграрному Західному регіоні - вдвічі менше: 18,8 ± 1,9 випадків на 100 тис. Населення.

Популяційна тяжкість ВХ істотно залежить від рівня соціального стресу: економічні кризи, військові конфлікти, техногенні та екологічні катастрофи призводять до її зростання. Розпад СРСР і системна криза 90-х років призвів до різкого підвищення ускладнених форм ВХ. У більшості "пострадянських" країн частота перфоративного виразок зросла вдвічі, досягнувши 25-30 випадків на 100 тис. Населення (рис.1-3). На рис.1 представлена ​​ситуація в Білорусі за 1960-2007 роки. Протягом 60-80-х років популяционная тяжкість ВХ була середньої величини і залишалася відносно стабільною. Впровадження ефективних противиразкових препаратів і схем лікування в 80-90-і роки на відміну від економічно розвинених країн ніяк не відбилося на даному показнику. Навпаки, соціальний стрес 90-х років призвів до його безпрецедентного зростання.

У Росії найбільший за 90-ті роки рівень популяційної тяжкості ВХ був відзначений в 1999 році як відгомін економічного "дефолту" серпня 1998 (див. Рис.2). Тоді в окремих регіонах показник перевищив 35 і навіть 40 випадків на 100 тис. Населення. Так, в Кіровській області при чисельності населення в 1,6 млн. Чоловік було зареєстровано 659 випадків виразкових перфорацій.

Індикатором соціальної напруженості може служити гострота суицидной ситуації. Нами вивчені відповідні дані по Гомельській області за період з 1970 по 2007 г. При кореляційному аналізі частоти суїцидів і перфоративного виразок виявлено їх сильна прямий взаємозв'язок (r = 0,66). На Рис.6 представлені суміщені графіки популяційної тяжкості ВХ і суицидной ситуації в нашій області. Величини обох показників і їх тренди дуже близькі.

Рис.6. Частота перфоративного виразок і суїцидів у жителів Гомельської обл.

Популяційна тяжкість ВХ також залежить від хронобіологіческіх особливостей тимчасового періоду. Роботами вітчизняних дослідників ще в 80-ті роки минулого століття було встановлено, що періоди коливань сонячної активності і первинної захворюваності ВХ приблизно однакові, але мають протилежні фази, тобто при зростанні сонячної активності відзначається зниження захворюваності і навпаки (Шапошников А.В. та ін ., 1989, Комаров Ф.І., Рапопорт С.І., 2000). Так як первинна захворюваність ВХ за зверненнями (на відміну від такої по її виявлення) визначається частотою загострень, то логічно припустити, що і частота ускладнень в популяції також може залежати від циклів сонячної активності. Тривалість циклу по числах Вольфа (динаміка площі сонячних плям) становить в середньому 11 років. У 2006 р відбулася чергова зміна фази сонячної активності, почався її зростання і відповідно - спад тяжкості ВХ. У Білорусі достовірне зниження частоти перфоративного виразок (з 22,2 до 18,1) відзначено тільки після 2006 р Ні медичними, ні економічними змінами пояснити цей феномен неможливо. Ми маємо дані по ряду регіонів Росії: Брянської, Псковської, Смоленської областях, Удмуртії, а також - Чернігівської області та Україні в цілому. Скрізь в зазначених регіонах після 2006 р відбулося зниження популяційної тяжкості ВХ. Зв'язати відмічені зміни з реальним поліпшенням якості консервативного лікування ВХ, на чому наполягають терапевти, вельми складно. В такому випадку напрошується цілком слушне запитання, а де ж була успішна терапія цих хворих в 2005 і попередніх роках? Також не представляється можливим пояснити зазначену динаміку популяційної тяжкості ВХ після 2006 р впливом соціально-економічних чинників. При незаперечні досягнення в підвищенні рівня життя населення Білорусі і Росії "революційних проривів" саме у 2006 році не було. У наших південних сусідів на Україні частота проривної виразок знизилася з 21,9 випадків у 2005 році до 16,5 - в 2007 р Вважати це наслідком позитивних економічних або медичних змін було б також некоректно. Без сумніву хронобіологіческіе циклічність проявів ВХ не обмежена впливом сонячної активності. Роль інших космічних і геофізичних циклів потребує подальшого вивчення.

Нарешті, популяционная тяжкість ВХ залежить від рівня розвитку і можливості бути реалізованим медичних технологій, що застосовуються в регіоні або країні по відношенню до даного контингенту хворих. Висока поширеність серед лікарів загального профілю помилок в призначенні препаратів і схем противиразкової терапії, а також недостатня "комплаєнтність" значної частини наших пацієнтів негативно позначаються на результатах лікування. Крім того, як показали епідеміологічні дослідження, у вітчизняних умовах рішення проблеми ВХ не в останню чергу визначається рівнем планової хірургічної допомоги. В СРСР в кінці 60-х років середня частота перфоративного виразок складала 12-14 випадків (Кузин М.И., 1991). Рівень застосовуваної тоді консервативної терапії не вимагає коментарів, але планова хірургія хворих ВХ використовувалася набагато частіше. Отже, чим вище популяционная тяжкість ВХ, тим частіше слід застосовувати планову хірургію. В іншому випадку буде підтримуватися підвищений рівень невідкладної хірургії з усіма наслідками, що випливають (рис.7).

У конкретних умовах значимість впливу різних чинників на популяционную тяжкість ВХ істотно відрізняється. Вище ми вже вказували на роль демографічних характеристик населення повоєнної Білорусі. У кризові 90-ті роки основним визначальним фактором став рівень соціального стресу. Для Західних країн в 80-90-і роки при економічній стабільності найбільш значущою стала медична складова. Впровадження ефективних противиразкових препаратів дозволило помітно скоротити планову хірургічну активність без зростання частоти ускладнень і невідкладних операцій. Зниження частоти перфоративного виразок в Білорусі, окремих регіонах Росії та України саме після 2006 року на тлі відносної стабільності основних демографічних і економічних показників ми можемо пояснити в першу чергу хронобіологіческой складової цього захворювання.

2

Рис.7. Фактори, що визначають популяционную тяжкість виразкової хвороби

3. Порівняльна епідеміологія перфоративного виразок на "пострадянському просторі"

Наведені дані по проблемі перфоративного виразок в Білорусі не слід розглядати як виключно "білоруський феномен". Схожі процеси стосуються і республік колишнього СРСР. Нижче ми наводимо графіки динаміки частоти проривної виразок у населення ряду країн і регіонів СНД, Балтії. На рис.8 для порівняння представлений графік аналізованого показника в США. Як видно з гістограми, на протязі 20 років (70-80-і рр.) Протягом не менше 3 років показник перевищував 10 випадків на 100 тис. Населення. За даними з країн Західної Європи, Австралії, Канади та інших економічно розвинених країн, там частота перфоративного виразок у населення, як правило, нижче 5 випадків, тобто популяционная тяжкість ВХ - низька. У країнах, що розвиваються і державах з "перехідною" економікою - середня, висока, а в окремих регіонах - дуже висока.

На рис.9 представлена ​​динаміка частоти перфоративного виразок у населення Росії за останню декаду XX століття (дані за 1991-1994 рр. Відсутні). ДО 1995 р показник в порівнянні з 1990 р подвоївся. Максимум 1999 році став відлунням "економічного дефолту" серпня 1998 р У всіх регіонах Росії, даними з яких ми маємо в своєму розпорядженні (більше 10 регіонів), саме на цей рік припав пік показника.

Рис.8. Частота перфоративного виразок у населення США (по Soll AH, 1998)

Рис.9. Частота перфоративного виразок у населення Російської Федерації

Рис.10 демонструє зміни популяційної тяжкості ВХ у жителів Псковської області. Як і повсюдно в СНД різке зростання показника в першій половині 90-х, пік (російський феномен) - також в 1999 р

Рис.10. Частота перфоративного виразок у жителів Псковської обл. Росії

На рис.11 представлені зміни частоти перфоративного виразок у населення України за1990 - 2007 рр. (Дані за 1993 р відсутні). Загальні тенденції аналогічні таким в Білорусі і Росії. Максимальний рівень показника припав на 2001 рік (рік політичної кризи на Україні).

Рис.11. Частота перфоративного виразок у населення України

На ріс.12-13 демонструються зміни популяційної тяжкості ВХ в Чернігівській і Запорізькій областях. Показник, досягнувши до середини 90-х високого рівня, в роки максимального соціального стресу зростав до дуже високих величин. Тенденція до його зниження простежується тільки за останні 3 роки.

Рис.12. Частота перфоративного виразок у жителів Чернігівської обл. України

Рис.13. Частота перфоративного виразок у жителів Запорізької обл. України

На рис.14 можна бачити зміни популяційної тяжкості ВХ у населення Литви. Загальна динаміка досить схожа з такою в інших "пострадянських" країнах. Пік 2001 р також пов'язаний з політичною кризою, призвів до імпічменту президента. На рис.15. представлена ​​динаміка аналізованого показника в Тартуському окрузі Естонії (T. Sillakivi, 2006). Перша половина 90-х також характеризувалася дворазовим зростанням частоти перфоративного виразок.

Рис.14. Частота перфоративного виразок у населення Литви

Рис.15. Частота перфоративного виразок у жителів Тартуського округу Естонії (по Sillakivi T., 2006)

Таким чином, навіть за представленими вибірковими даними з окремих регіонів "пострадянського простору" можна зробити висновок, що ВХ взагалі і перфоративні виразки зокрема являють собою приклад одного з чутливих соціально залежних індикаторів. Причому, не дивлячись на позитивні соціально-економічні зміни останніх років, збільшену ефективність противиразкової терапії, по популяційної тяжкості ВХ більшість республік колишнього СРСР не тільки значно перевищують показники економічно розвинених країн, але ще не досягли рівня "радянських" часів.

4. Клініко-демографічний моніторинг перфоративного виразок у жителів Гомеля

Для аналізу клінічної структури перфоративного виразок, статевої і вікової пропорції хворих нами вивчено щорічна кількість виразкових проривів у другому за величиною місті Білорусі - Гомелі з 1986 по 2005 р Проаналізовано понад 2200 випадків перфоративного виразок у хворих, які лікувалися в трьох стаціонарах міста: ЛШМД, ГОКБ і ГЦГКБ.

У Гомелі щорічно реєструвалося від 33 (1987 г) до 174 (1998 г) випадків виразкових перфорацій. Для наочності весь період розділений на 5-річні проміжки. За 1986-1990 рр. відбувалося від 33 до 43 випадків проривів, в середньому - 38,0 ± 3,2 щорічно. Протягом 1991-1995 рр. реєструвалося від 64 до 156 випадків, в середньому - 103,8 ± 17,8. За 1996-2000 рр. число проривної виразок варьировало від 134 до 174, в середньому - 152,6 ± 7,6. Протягом 2001-2005 рр. кількість перфоративного виразок було в діапазоні 133-159, в середньому - 148,8 ± 4,4 за рік. Середньорічна кількість проривної виразок за 1986-1990 рр. і за 1991-1995 рр. було достовірно менше, ніж за обидва наступних п'ятиріччя (p <0,001 і p <0,01 відповідно). З другої половини 90-х рр. щорічна кількість перфоративного виразок у хворих, які проживають в м Гомелі достовірно не відрізнялося.

При аналізі клінічної структури проривної виразок виявлено наступне.За 1986-1990 рр. на 190 випадків перфораций було 17 (8,9%) виразок шлунка і 173 (91,1%) виразки дванадцятипалої кишки, співвідношення - 1: 10,2. Протягом 1991-1995 рр. на 519 випадків було 57 перфораций виразок шлункової локалізації (11,0%) і 462 - проривної дуоденальних виразок (89,0%). Співвідношення перфоратівних ЯБЖ: ЯБДК склало 1: 8,1. За період 1996-2000 рр. на 763 перфоративного виразок шлункових було 64 випадки (8,4%), дуоденальних виразок - 699 (91,6%). Співвідношення по локалізацій - 1: 10,9. Протягом 2001-2005 рр. були зареєстровані 744 випадки перфоративного виразок, з них шлункових - 75 (10,1%), дуоденальних - 669 (89,9%). Співвідношення проривної ЯБЖ до ЯБДК склало 1: 8,9. Всього за 20-річний період у мешканців м Гомеля сталося 2216 випадків виразкових перфорацій, при цьому ЯБЖ було 213 (9,6%), а ЯБДК - 2003 (90,4%), пропорція - 1: 9,4. Достовірних відмінностей за кожне п'ятиріччя виявлено не було. Для порівняння в США за 1979-1987 рр. співвідношення перфоратівних ЯБЖ і ЯБДК було 1: 1,8.

При дослідженні динаміки статевого співвідношення хворих перфоративного виразками за аналізований період встановлено, що питома вага жінок поступово зростав. Мінімальна частка жінок (4,7%) була на самому початку аналізованого періоду, максимальна (23,8%) - в самому кінці. У таблиці 1 представлено співвідношення жінок і чоловіків, оперованих в Гомелі за 1986-2005 рр. У різних країнах пропорція чоловіків та жінок при цьому ускладненні ВХ варіює в широких межах. Причому виявляється цікава закономірність: чим вище популяционная тяжкість ВХ, тим більше переважання чоловіків і навпаки. Так, в США при середній частоті перфоративного виразок за 1979-1987 гг.8,4 випадку на 100 тис. Населення жінки становили 43,8% всіх хворих (Sonnenberg A., 1994). У Гомелі, де частота перфоративного виразок як мінімум в 3 рази вище, частка жінок в окремі роки на порядок відрізнялася від "американського" показника (рис.16).

табл.1

Динаміка статевого співвідношення хворих, оперованих з приводу

перфоративного виразок в м Гомелі за 1986-2005 рр.

рік

Ж.%

М.%

рік

Ж.%

М.%

1986

4,7

95,3

1996

9,9

90,1

1987

6,1

93,9

1 997

11,3

88,7

тисяча дев'ятсот вісімдесят-вісім

5,6

94,4

1 998

12,4

87,6

1989

8,3

91,7

+1999

10,3

89,7

1990

9,5

90,5

2000

12,8

87,2

тисяча дев'ятсот дев'яносто-один

9,4

90,6

2001

9,8

90,2

1992

11,3

88,7

2002

19,4

80,6

тисячу дев'ятсот дев'яносто три

8,8

91,2

2003

17,9

82,1

1994

4,0

96,0

2004

14,9

85,1

1995

10,3

89,7

2005

23,8

76,2

Рис.16. Динаміка статевої структури хворих, оперованих у м Гомелі з приводу перфорованих виразок за 1986-2005гг.

При порівнянні статевої пропорції за п'ятиріччя (1986-1990, 1991-1995, 1996-2000 і 2001-2005 рр.) Відзначена чітка тенденція збільшення частки жінок (відповідно - 6,8%; 8,9%; 11,4% і 16 , 5%). На графіку (рис.16), що демонструє співвідношення хворих за статтю, наочно видно позитивний тренд частки жінок. Проте, представлені цифри також надзвичайно далекі від таких у економічно розвинених країнах.

Іншою особливістю наших пацієнтів є вікові відмінності від хворих з перфоративного виразками в економічно розвинених країнах. У США, де проривні зустрічаються відносно рідко, переважна більшість чоловіків з перфоративного виразками - особи середнього та похилого віку, більшість жінок - літнього і старечого віку. У ряді економічно розвинених країн Європи різниця в віці серед чоловіків і жінок з виразковими проривами мінімальна або відсутня. Серед пацієнтів, які проживають в Гомелі, середній вік чоловіків становив 36,9 ± 1,2 років, а жінок - 53,9 ± 3,5 років. Таким чином, переважна більшість наших хворих з перфоративного виразками - чоловіки молодого та середнього віку. Представництво жінок в середньому - 11,0%, більшість з них середнього і літнього віку.

5. Клініко-соціологічний аналіз хворих з перфоративного виразкою

Нами проведено особисте інтерв'ювання 190 пацієнтів, які перенесли перфорацію дуоденальної виразки, за спеціально розробленою схемою. До групи увійшли 162 чоловіки (85,3%) середній вік 36,9 ± 1,2 років і 28 жінок (14,7%) середній вік 53,9 ± 3,5 років. Класичною тріадою проривної виразки є "кинджальний" біль, "доскообразний" живіт і виразковий анамнез. У невеликої частини хворих перфорація виразки стала маніфестацією захворювання. У нашій групі прорив виникло на тлі повного здоров'я, так звані "німі" перфорації, у 14 чоловіків і 1 жінки - 7,9%. Ця цифра відповідає даним класичних робіт Г. Мондора і С.С. Юдіна, які вказували, що близько 10% хворих з перфоративного виразкою не мають попереднього анамнезу.

Виразковий анамнез тривалістю до 1 року мали 17,9% хворих, від 1 року до 5 років - 20,0%. Від 5 до 10 років страждали на виразкову хворобу 16,3% пацієнтів. Від 10 до 15 років хворіли 10,5%, анамнез 15-20 років був у 11,1%. Тривалість захворювання від 20 до 30 років відзначена у 6,8%, 30-40 років до перфорації страждали недугою 5,8% хворих. Анамнез більше 40 років був у 3,7% чоловіків, жінок з такою тривалістю захворювання не було. Таким чином, більше половини хворих (54,2%) до прориву мали виразковий анамнез понад 5 років, а більше третини (37,9%) - понад 10 років.

Крім перфорації у третини (32,1%) хворих в анамнезі або одночасно з перфорацією були і інші ускладнення ЯБДК. У 9,5% на момент перфорації були явища стенозу різного ступеня. Прорив поєднувалося з кровотечею у 1,6%. В анамнезі кровотечі були ще у 23,7% хворих, причому одноразові - у 12,1%, по 2 і більше епізодів - у 11,6% пацієнтів. Повторні перфорації були у 1,6%. Таким чином, поширена точка зору про те, що у значної частини хворих перфорація є першим проявом ВХ, не відповідає дійсності. Причиною такого погляду є ретроспективний аналіз медичної документації (з усіма її недоліками).

Показові дані про попередню противиразкової терапії. У аналізованої групі 22,6% ніколи не лікувалися, 16,0% - обходилися немедицинскими засобами (сода, відвари трав, горілка). У 46,3% хворих лікування було із застосуванням медикаментів, але безсистемним, самостійним, як правило, симптоматичним. Періодично лікувалися амбулаторно або в стаціонарі ( "на вимогу") 37,1% пацієнтів. Тільки одна хвора (0,6%) застосовувала тривалу антисекреторних терапію. Жодного разу навіть у випадках неодноразових госпіталізацій не проводилося антихелікобактерного лікування. Таким чином, хворі, у яких протягом ВХ ускладнилося перфорацією, в своїй більшості характеризуються незадовільною попередньою терапією захворювання. Найпоширенішим варіантом "лікування", які мали місце майже у половини пацієнтів, було безсистемне симптоматичне самолікування.

Аналізу рівня медичної активності (комплайенса) у хворих: високий комплаєнс був тільки у 3,7% групи. Помірним або середнім показник - у 43,2%. Низька медична активність була у 53,2% хворих. Отже, більше половини пацієнтів з перфоративного виразками характеризуються низьким рівнем медичної активності. Адекватне ставлення до свого захворювання і активна співпраця з лікарем продемонстрували лише 3,7% хворих. У значної частини пацієнтів (43,2%) з середнім рівнем медичної активності прогноз хвороби і ризик розвитку ускладнень в значній мірі залежить від кваліфікації лікаря. Саме ця частина хворих повинна розглядатися як основний резерв для можливого поліпшення ситуації. При адекватному диспансерному спостереженні та призначення відповідної терапії у них можна розраховувати на контрольоване протягом ВХ.

Генетична схильність є загальновизнаним чинником ВХ.В середньому спадкова схильність простежується у третини хворих ЯБДК. У медичній документації ця ознака зазвичай не згадується. Спадковий виразковий анамнез ми оцінювали в балах від 0 до 4 по висхідній шкалою: негативний, невідомий, мовчазний, виражений і різко виражений. Два перші варіанти коментарів не потребують. Невираженим ми вважали анамнез, коли ВХ страждали родичі другого ступеня споріднення (двоюрідні брати і сестри, бабусі і дідусі, тітки і дядька). Виражений показник спадковості - ВХ з не ускладненим перебігом у родичів першого ступеня (діти-батьки, рідні брати і сестри). Різко виражений анамнез - два або більше родичів першого ступеня споріднення з ускладненим перебігом захворювання, в тому числі екстрено оперовані. Сімейний анамнез по ВХ був відсутній у 23,7%, тобто практично у кожного четвертого. Не було даних за цим показником у 11,1%. Як правило, це вихідці з неповних сімей, вихованці дитячих будинків. Невиражена спадковість була у 8,9% пацієнтів, з вираженою схильністю до дуоденальної виразці було 38,9% хворих. Різко виражений сімейний анамнез по ВХ виявлено у 18,4% пацієнтів. Отже, у 2/3 хворих з проривної виразки (66,3%) встановлено спадковий анамнез захворювання. Причому більше половини (57,4%) мали виражений або різко виражений сімейний анамнез. Отримані дані вказують на набагато більшу частоту спадкової обумовленості захворювання у хворих з проривної виразкою, ніж прі не ускладненому перебігу ВХ.

Супутня патологія, яка могла мати негативний вплив на перебіг ВХ, була виявлена ​​у 12,1% хворих з проривної виразки. Хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) серед них страждали 3,2%. Цирози, гепатити або інші захворювання печінки були виявлені у 4,7% пацієнтів. Тільки у 1,6% хворих перфорація могла бути спровокована прийомом НПЗП. Таким чином, в групі хворих з перфоративного виразками роль супутніх захворювань, утяжеляющих клінічний варіант ВХ, і ульцерогенна медикаментів не можна вважати значною. В економічно розвинених країнах "ульцерогенної захворювань" або медикаментів в генезі проривів відводиться набагато більша роль (30-50% і більше).

По відношенню до алкоголю хворі були розділені на 4 умовні групи: "непитущі", "помірні", "зловживають" і "алкоголіки" з присвоєнням рангів від 0 до 3. Отримані наступні дані: непитущими визнані тільки 2,5% чоловіків і четверта частина жінок. Помірно випивають або не зловживати були 51,9% чоловіків. До зловживають віднесені 35,8% чоловіків. Нарешті, до осіб, що страждають на алкоголізм, за клінічними даними (запої, похмільний синдром, кодування "від горілки" і т.п.) віднесені 9,9% чоловіків. Прогностична роль зловживання алкоголем у жінок в ризику проривної виразки - не суттєва. Серед чоловіків цей фактор простежується чітко: кількість непитущих значно менше, ніж у дорослому популяції, рідше зустрічалися помірно випивають, набагато частіше - які зловживають і алкоголіки. Зловживання алкоголем - один з показників зниженого соціального рівня пацієнта, його медичної активності та життєвих пріоритетів.

Куріння - визнаний чинник тяжкого перебігу ВХ. Серед хворих перфоративного виразками некурящими виявилося тільки 8,0% чоловіків і близько половини жінок. Серед чоловіків, які перенесли перфорацію дуоденальної виразки, що палять були 92,0%, що в 1,7 рази вище показника населення. До злісним курцям (більше пачки в день) віднесені 11,7% чоловіків. Таким чином, кількість курців серед хворих з перфоративного виразкою удвічі перевищує показник населення Білорусі. Серед чоловіків, які зловживають спиртним або віднесених до алкоголіків, не курять, не було. Тобто отримані нами дані підтверджують синергізм тютюнової та алкогольної залежності.

Як ми вказували, крім клініко-анамнестичних факторів нами проаналізовано основні демографічні та соціологічні характеристики наших пацієнтів для порівняння з аналогічними показниками населення. Побічно і безпосередньо ці показники впливають на стан здоров'я і протягом ряду захворювань, проте до цих пір при виборі оптимальних лікувальних підходів враховуються недостатньо. За рівнем освіти хворі з перфоративного виразками помітно поступаються представникам міського населення. Високоосвічені люди (вищу і середню спеціальну освіту) зустрічаються вдвічі рідше. Навпаки, хворі, які мають загальну середню та середню технічну освіту, представлені відповідно в півтора і два з гаком рази частіше. Так як рівень освіти опосередковано пов'язаний з рівнем загальної та медичної культури, невисокий освітній статус слід розглядати додатковим фактором ризику ускладненого перебігу ВХ.

За професійної та соціальної приналежності переважна більшість (78,1%) хворих перфоративної дуоденальної виразкою - представники робітничих професій. Кількість службовців вдвічі менше, ніж серед працюючих жителів м Гомеля. Питома вага керівників серед цього контингенту працівників надзвичайно малий. У порівнянні з дорослим населенням Білорусі втричі частіше зустрічаються безробітні і вдвічі рідше - пенсіонери. Подібні цифри з професійного і соціальним складом хворих з проривної виразки за 1999 р навів головний хірург Самарської області. З 841 хворого учнями були 3,8%, робітниками - 46,8%, службовцями - 10,2%, підприємцями - 1,4%, непрацюючі (в тому числі пенсіонери, безробітні, бомжі) склали 37,7% (Замятін В .В., 2002).

Сімейний стан хворих було вивчено на підставі особистого опитування. Серед хворих з перфоративного виразками виявлено високий рівень сімейної невлаштованості. У чоловіків на незадоволеність відносинами, що склалися в сім'ї вказує кожен третій, серед жінок - дві третини. Незадоволеність відносинами, що склалися в сім'ї, зазначена щонайменше третю пацієнтів з проривної виразки, повинна братися до уваги як хронічний психотравмуючий фактор, який грає негативну роль в перебігу ВХ.

Досліджувані параметри хворих були проаналізовані методом кластерного аналізу з формуванням дерева (tree clustering) об'єднання (рис.17).

Рис.17. Кластерний аналіз основних ознак хворих з перфоративного виразками.

Спочатку сформувалися 2 окремі кластера. Перший об'єднав такі ознаки як операції в анамнезі та ускладнення в анамнезі. Другий кластер склали сімейний дистрес і підлогу. На дендрограмі до першого кластеру приєдналася супутня патологія, до другого - медична активність. Наступним кроком стало об'єднання "нарощених" початкових кластерів. Потім до них послідовно приєдналися такі ознаки як попередня терапія, куріння, алкоголь, тяжкість перебігу захворювання, сімейний статус. З деякою дистанцією підключилося освіту, відразу - спадковість, з значною дистанцією - тривалість анамнезу і, нарешті, після найбільшої на діаграмі дистанції - професія. На дендрограмі позначені найбільш важливі фактори ризику ускладнення ВХ перфорацією, які об'єднуються з мінімальною дистанцією. Це в першу чергу - чоловіча стать, сімейний дистрес, низька медична активність, ускладнення і перенесена операція в анамнезі, супутня патологія, попередня терапія, наявність шкідливих звичок, тяжкість перебігу ВХ до перфорації і сімейний статус. Інші ознаки на ризик прориву роблять менший вплив.

Таким чином, пацієнти, у яких ВХ ускладнюється перфорацією, характеризуються цілою низкою клінічних і особистісних особливостей, що негативно впливають на перебіг захворювання. Виявлені особливості дозволяють зробити висновок, що розраховувати на можливість проведення у більшості з них адекватного лікування (за сучасними вимогами - антихелікобактерного, що вимагає чималих матеріальних витрат і чіткого слідування лікарським приписами) не правомочні. Тому при відсутності протипоказань і достатній підготовці хірургів при проривної виразках доцільно виконувати первинно радикальні органозберігаючі операції. Після паліативного лікування (ушивання або висічення проривної виразки) показана активна диспансеризація хворих з рекомендацією планової операції в разі подальшого агресивного перебігу захворювання.

6. Хронобіологіческіе аспекти перфоративного виразок

Хрестоматійною рисою ВХ є сезонність загострень. Саме навесні і восени хворим традиційно рекомендується профілактичне лікування. Вважається, що частота проривної виразок також зростає в ці сезони. Нами проаналізовані дати більше 2200 випадків перфоративного виразок у хворих за 20-річний період з 1986 по 2005 рр. включно. Щорічна кількість проривної виразок брали за 100% і розраховували їх сезонну пропорційну частоту. З огляду на, що календарний рік починається з зими попереднього року і закінчується взимку поточного, всі розрахунки вели з грудня по грудень.

Пропорційна частота проривної виразок в різні пори року істотно варіювала. Мінімальний показник - 9,7% припав на весну 1993 г. Від середньої частоти в 25% він відрізнявся в 2,6 рази. Максимальна частота - 41,7% відзначена навесні 1988 р Середню величину вона перевищила в 1,7 рази. У різні роки сезонна різниця в частоті проривної виразок також була значною. Щодо рівномірна сезонна частота перфорацій, коли діапазон між мінімальною і максимальною показниками не перевищувала 10%, була відзначена в 1990, 1994-1996 і в 1999 рр. Навпаки виражена сезонна різниця частоти проривної виразок мала місце в 1986-1988, 1992, 1993, 1997, 2000 і в 2001 рр. Величина відмінностей за порами року перевищувала 15-20%. Екстремальний діапазон в 27,8% зафіксований в 1988 р Тоді взимку було тільки 13,9% річного числа проривної виразок, а навесні - 41,7%.

Всього за 20-річний період пропорційна частота проривної виразок сезонний розподілилася наступним чином: взимку - від 12,9% (1992 р) до 30,9% (1995 р), в середньому - 20,1%; навесні - від 9,7% (1993 р) до 41,7% (1988 р), в середньому - 28,0%. Влітку частота перфорацій варіювала від 20,9% (1986 р) до 40,6% (1992 р), склавши в середньому - 27,2%. Восени мінімальний показник був 11,6% (1986 р), максимальний - 36,6% (1993 р), в середньому - 24,6%. "Розкид" частоти проривної за порами року був максимальним навесні і склав 32,0%. Мінімальна різниця припала на зиму - 18,0%. При окремому розгляді всього періоду за п'ятиріччя виявлено: за 1986-1990 рр. максимум проривної виразок був щовесни. На цей час року доводилося від 29,3% до 41,7% річного числа перфораций, в середньому - 35,6%. Мінімум проривної припадав на різні сезони (двічі - взимку, один раз восени, в 1987 р одно менша частота проривної виразок була взимку і восени, а в 1990 р - взимку і влітку). В середньому мінімальна частота перфорацій мала місце восени - 19,1%, трохи більше їх було взимку - 19,6%, на літо довелося 25,8%. За 1991-1995 рр. на весну довелося найменше перфоративного виразок - 22,0%, стільки ж на зиму - 22,2%. Навпаки, восени відбулося найбільше число - 28,0% і трохи менше - влітку (27,8%). Протягом 1996-2000 рр. найбільше проривної виразок відбулося влітку - 28,5%, найменше - взимку (20,4%). Нарешті, п'ятиріччя 2001-2005 рр. характеризувалося стабільно мінімальної частотою проривної виразок взимку - 18,3%, велика частота проривів зустрічалася в різні пори року. На весну довелося 29,4% перфоративного виразок, на літо - 26,7% і на осінь - 25,1% (рис.18).

Рис.18. Середня сезонна частота проривної виразок у жителів Гомеля за п'ятирічними періодами (%)

Таким чином, частота перфоративного виразок характеризується значною сезонною варіабельністю. Максимум і мінімум проривів можуть припадати на будь-який час року. Наші дані за великий проміжок часу не підтвердили поширену точку зору про почастішання проривної виразок навесні і восени. Виявилося, що за 20-річний період більшу кількість проривів відбувалося з близькою частотою і навесні, і влітку, і восени, менше - взимку. Тим часом, різниця в частоті перфоративного виразок навесні, влітку і восени виявилася статистично достовірною. Є тенденція до збільшення частоти цього ускладнення ВХ навесні і влітку, в меншій мірі - восени. З вірогідністю ж можна стверджувати, що частота виразкових проривів знижується взимку (p <0,05).

З огляду на крайню нерівномірність виникнення перфоративного виразок протягом року, нами вивчена залежність періодичності виразкових проривів з циклічністю змін основних параметрів зовнішнього середовища.До останніх відносяться цикли сонячної активності, планетарні, місячні цикли, температурні, магнітні, гравітаційні і інші коливання (Комаров Ф.І., Рапопорт С.І., 2000). Для розрахунку коливань факторів зовнішнього середовища в конкретні періоди часу для конкретних регіонів ми користувалися програмним продуктом версії "AgeNA" v.1,0, розробленої Центром науково-технічної творчості молоді (ЦНТТМ) фірми "Партнер" спільно з кафедрою алгебри і геометрії ДКУ ім.Ф . Скорини.

Нами підсумовані дані про дати перфораций протягом 2004 р в 11 різних регіонах Білорусі, Росії та України. За Білорусі в вибірку включені відомості по Гомелю, Бресту, Вітебську, Могильову, Жлобин, Мозиря, Річиці. З Росії ми мали даними по м Пскова, відомостями з клініки НДІ СП ім.І. І. Джанелидзе (м.Санкт-Петербург), другий клініки госпітальної хірургії РГМУ (м.Москва). З України використані дані по Чернігівській області. Всього нами зібрані відомості про дати 690 випадків проривів. При рівномірній дисперсії протягом року щодня має відбуватися близько 2 перфораций. Насправді виявилося, що періодичність проривної виразок була вкрай варіабельна: від 8 випадків в один день до періодів по 3 дні без проривної. Методом множинної регресії встановлено, що періодичність виразкових проривів в популяції хворих корелює з коливаннями непереборних факторів зовнішнього середовища і зростає при підвищенні нестабільності останніх. Добовим ділянкам хронограми з максимальним сумарним розмахом осциляцій відповідає максимальна частота проривів і навпаки (рис. 19).

Таким чином, нами вперше виявлено феномен прямій залежності частоти перфоративного виразок від коливань непереборних факторів зовнішнього середовища. Мабуть, цей висновок не варто обмежувати лише виразковими перфораціями. Ми вважаємо, що виявлена ​​залежність в більшій мірі відображає коливання балансу факторів агресії і захисту слизової шлунка і дванадцятипалої кишки, які лежать в основі патогенезу виразкоутворення. Ймовірно, в періоди нестабільності факторів зовнішнього впливів у хворих відбуваються порушення регуляторних механізмів гіпоталамо-гіпофізарної системи, що ведуть до зниження стійкості "органу-мішені" (в даному випадку - шлунка і дванадцятипалої кишки) до дії ендогенних факторів агресії. В цей час можливий розвиток загострення ВХ, а в ряді випадків - ускладнення. А якщо такий період співпаде з додатковим дією негативних екзогенних факторів - ймовірність ускладнень може зростати багаторазово.

.

Мал. 19. хронограму інтегральних непереборних факторів зовнішнього періодичних факторів (верхній графік) і динаміка кількості перфоративного виразок в травні 2004 р по об'єднаним даними 11 регіонів Білорусі, Росії, України.

7. Принципи хірургічне лікування перфоративного виразок

На питаннях клінічної та інструментальної діагностики проривної виразок, техніки оперативних втручань зупинятися ми не вважаємо за потрібне. Ця інформації доступна і широко представлена ​​в багатьох посібниках. Просте ушивання перфоративної виразки є найпоширенішою операцією, доступною навіть початківцю хірурга. Даний вид втручання не має альтернативи при загальному фібринозно-гнійномуперитоніті, що розвилася поліорганної недостатності або тяжкої супутньої патології. Однак таке втручання є паліативним і не впливає на патогенез ВХ. Ушивання слід розглядати як варіант вибору при перфорації явно гострої (медикаментозної, стресовій, гепатогенної і т.п.) виразки, а також в разі прориву у хворих похилого та старечого віку без виразкового анамнезу. Не слід вдаватися до будь-яких спроб первинно радикальних операцій, якщо хірург не володіє достатнім досвідом аналогічних втручань в плановому порядку. Безперечним залишається постулат про першорядної необхідності порятунку життя хворого. Одночасне лікування від ВХ є бажаною, але не обов'язковою метою операції. Перспектива рецидиву виразки і навіть реальний ризик розвитку в подальшому нових ускладнень захворювання залишають можливість вирішення проблеми в спеціалізованій установі. Несприятливий результат первинно радикальної операції - непоправною!

До теперішнього часу накопичений достатній клінічний досвід успішного лапароскопічного ушивання перфоративного дуоденальних виразок. Ендовідеотехнологіі дозволяють адекватно проводити санацію черевної порожнини при поширеному серозно-фібринозне перитоніті, надійно ушивать проривної отвір. Переваги таких методик добре відомі. Однак, ще не прийшов час оцінювати віддалені результати цих втручань. Потреба в повторних операціях в подальшому принципово не відрізнятиметься від результатів порожнинних операцій. Протипоказаннями для лапароскопічної операції є поширений фібринозно-гнійний перитоніт, поєднання перфорації з кровотечею або стенозом, великі розміри (8-10 мм і більше) проривної отвори, переульцерозний інфільтрат, локалізація виразки, що утрудняє її ушивання (бічні і зад-ньобічні стінки цибулини дуоденум).

У вітчизняних хірургічних стаціонарах з достатнім позитивним досвідом планової органосохраняющей хірургії ВХ ці втручання доцільно застосовувати у більшості хворих при проривної дуоденальних виразках. Як операції вибору найбільш обґрунтована селективна проксимальна ваготомія (СПВ) з ушиванням або видаленням виразки як самий щадний і фізіологічний варіант радикального хірургічного лікування.

По можливості (технічно це зазвичай вдається) слід зберігати інтактним воротар, а при висічення виразки виконувати той чи інший вид дуоденопластікі. У Гомельській області найбільший досвід таких втручань володіють співробітники кафедри госпітальної хірурги ГГМУ, хірурги ГЦГКБ і Жлобінська ЦРЛ. Основними аргументами проти використання СПВ в екстреної хірургії є її складність і тривалість. Альтернативними варіантами може бути стовбурова ваготомія, яка не потребує тривалого часу, технічно простіша, але обов'язково доповнюється пилоропластикой. Первинна резекція шлунка при перфоративної дуоденальної виразці в зв'язку з досить високою летальністю, ризиком ранніх післяопераційних ускладнень і віддалених пострезекційних розладів повинна застосовуватися по вкрай суворими показаннями. При перфоратівних виразках шлунка вибір методу операції обмежений ушиванием (видаленням з ушиванням) або резекцією шлунка. Необхідно пам'ятати про можливість перфорації малігнізуватися виразки.

8. Обгрунтування вибору хірургічної тактики

До теперішнього часу питання вибору методу операції у хворого з перфоративного виразкою залишається предметом дискусій. Більшість хірургів віддають перевагу простому ушивання проривної отвори, інші прагнуть виконувати органозберігаючі операції з ваготомії, треті схильні до резекції шлунка. Останнім часом пропагується лапароскопічне ушивання виразки. Мабуть, будь-яка думка не можна визнати однозначно універсальним.

Шляхи покращення результатів хірургічного лікування перфоративного пілородуоденальних виразок лежать в більш широкому застосуванні первинно радикальних, насамперед органозберігаючих, операцій. В першу чергу це пов'язано з тим, що на відміну від економічно розвинених країн, де рідкісні перфорації - доля осіб похилого та старечого віку, у вітчизняних умовах основний контингент хворих - чоловіки молодого та середнього віку. Суб'єктивні особливості наших пацієнтів не дають підстав сподіватися на адекватне противиразковий лікування в подальшому, це робить перспективи розвитку подальших ускладнень ВХ дуже ймовірними.

Резекцію шлунка при проривної дуоденальних виразках необхідно виконувати обмежено, за суворими показаннями: поєднання перфорації з масивною кровотечею з пенетрирующей виразки ( "цілуються" виразки 12-палої кишки), поєднання перфорації з декомпенсованим інфільтративним стенозом, перфорація гігантської каллезной дуоденальної виразки, перфорація підозрілої на малігнізуватися виразки шлунка,

Стовбурові ваготомія залишається однією з найбільш обгрунтованих радикальних операцій в хірургії перфоративної дуоденальної виразки. Це втручання привертає хірургів тим, що максимально відповідає вимогам невідкладної хірургії (швидкість виконання, технічна доступність), а у віддаленому періоді у більшості хворих забезпечує стійку ремісію. У той же час, розвиток ряду ускладнень в ранньому післяопераційному періоді (постваготоміческіе гастростаз) і у віддалені терміни (рефлюкс-гастрит, діарея, ЖКХ) характерних тільки для стовбурової ваготомії, змушує більш стримано ставитися до застосування даної операції.

9. Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку

Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку:

А. Паліативні операції:

1. Ушивання перфоративної виразки (в тому числі з тампонадою сальником);

2. Висічення перфоративної виразки з пілоро- або дуоденопластика;

3. Висічення перфоративної виразки шлунка з біопсією і ушиванням;

4. Прикриття (обшивання без тампонади) проривної отвори пасмом сальника, вільної петлею тонкої кишки, пломбувальних матеріалів (Тахокомб);

В. Первинно-радикальні операції:

I. Ваготомія (селективна проксимальна, комбінована, стовбурова) з ушиванням (видаленням) виразки і пілоро- або дуоденопластика, показання -

1. Виразкова хвороба 12-палої кишки

II. Резекція шлунка (антрумектоміей з ваготомией), показання -

1. Виразкова хвороба шлунка (по онкологічним міркувань);

2. Сукупна форма виразкової хвороби (II тип за Johnson);

3. Поєднання перфорації і декомпенсованого инфильтративного дуоденального стенозу;

4. Перфорація гігантської циркулярної виразки 12-пк

Протипоказання для первинно радикальних операцій:

Поширений фібринозно-гнійний перитоніт

Перфорація явно симптоматичної (гострої) виразки

Необхідність завершити операцію в найкоротший термін (важке соматичне стан, супутня патологія)

Відсутність досвіду оперує бригади або технічних умов.

10. Примітки

Рецидив виразки протягом року після ушивання - близько 70% хворих. Кількість ендоскопічних і клінічних рецидивів відрізняється в 3-4 рази.

Протягом 10 років після ушивання повторно оперуються (в зв'язку зі стенозом, кровотечею або реперфораціей) 50-70% хворих.

Реактивна і токсична фази поширеного перитоніту не є протипоказанням до первинно-радикальних втручань.

Загальна летальність при проривної дуоденальних виразках 3-8%, при виразках шлунка - в 2-3 рази вище. Госпіталізація після 24 годин підвищує летальність в 2-4 рази. У Західних країнах, Росії, на Україні летальність за останні 15-20 років не змінилася.

11. Ведення післяопераційного періоду і реабілітація хворих

На частку простого ушивання проривної виразки припадає понад 90% всіх втручань, вироблених при перфораціях в Білорусі. Ранній післяопераційний період ведеться за загальними принципами лікування хворих з перитонітом. Перші 1-2 доби необхідна постійна або фракційна декомпресія шлунка. Дренажі видаляються на 3-4 добу. Пити невеликими порціями хворі починають з 2-3 доби, після відновлення перистальтики починається прийом рідкої їжі. Відсутність впливу операції на ульцерогенез має на увазі призначення противиразкової лікування з раннього післяопераційного періоду. До відновлення природного харчування і можливості прийому таблетованих препаратів необхідно призначити парентерального блокатори шлункової секреції. Найбільш широке поширення в стаціонарах Білорусі отримала ін'єкційна форма фамотидина - квамател. Препарат призначається внутрішньовенно болюсно 2 рази на добу протягом 3-5 днів, після чого замінюється на таблетовану форму. Прийом останньої триває після виписки на амбулаторне доліковування ще не менше 3-4 тижнів. Для цих же цілей можливе застосування інших блокаторів Н-2 гістамінових рецепторів або інгібіторів протоновой помпи, проте з позиції ціни та якості квамател є препаратом вибору. Питання про можливість і доцільність антихелікобактерного лікування слід вирішувати індивідуально в амбулаторних умовах не раніше місяця після виписки зі стаціонару. При більш ранньому призначенні така терапія супроводжується підвищеним ризиком дисбактеріозу, так як в післяопераційному періоді пацієнти обов'язково отримують антибіотики широкого спектру для лікування перитоніту. Ерадикаційної терапії повинна призначатися за умови достатнього рівня медичної активності (комплайенса) хворого, в іншому випадку призначення буде проігноровано.

Якщо хворий переніс первинно радикальну операцію (селективна проксимальна або стовбурова ваготомія з пілоро- або дуоденопластика), призначати блокатори шлункової секреції не доцільно.При клініці раннього гастростаза додатково можуть застосовуватися гангліоблокатори в половинній дозі (бензогексоній 2,5% по 0,5 мл 2 рази на добу або аналоги), з профілактичною метою - прокинетики (церукал, мотіліум, цизаприд або аналоги). Призначати антихолінестеразні препарати (прозерин або аналоги) не слід. Період декомпресії шлунка і харчової депривації може бути збільшений. Після технічно адекватної селективної проксимальної ваготомії ведення хворих принципово мало відрізняється від такого після ушивання. Після первинної резекції шлунка пацієнт ведеться за принципами операцій великого обсягу на верхньому відділі травного тракту.

Віддалені результати органозберігаючих операцій забезпечують стійку ремісію переважній більшості хворих (протягом 10 років ризик рецидиву виразки в середньому 10-20%) при високій якості життя. Рідкісні рецидиви добре піддаються консервативної терапії. Такий ефективності не може забезпечити навіть найсучасніша терапія. Після резекцій шлунка рецидивів (пептичних виразок анастомозу) в 2-4 рази менше, ніж після СПВ, але вони чреваті ускладненнями, погано піддаються консервативної терапії, як правило, вимагають повторної операції. Не менш 30% хворих мають клінічно значущі пострезекціонние розлади. Навіть при суб'єктивному відсутності скарг у хворих є прогресуючі з часом обмінні порушення. Через 20 і більше років після резекції істотно зростає ризик раку кукси шлунка.

висновок

Існує емпіричне правило: якщо третина хворих з пробиття виразкою перенесе первинно радикальну операцію, ще третина піддасться операції в подальшому, а третина буде успішно лікуватися консервативно. Якщо у всіх пацієнтів буде паліативна операція, на операційний стіл повторно ляжуть дві третини. Хворі з операцією з приводу проривної виразки в анамнезі підлягають обов'язковому диспансерному обліку. Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам молодого і середнього віку, які перенесли ушивання перфорації. Слід пам'ятати, що у них прорив не було прикрою випадковістю, а стало логічним результатом хвороби і служить індикатором важкого варіанту ВХ. Так як паліативна операція не мала впливу на механізми ульцерогенеза, у більшості хворих зберігається агресивний перебіг захворювання. В такому випадку доцільно проконсультувати пацієнта у фахівця, що має особистий досвід превентивної органосохраняющей хірургії ВХ. Формальна консультація у хірурга бажаного результату не дасть. Нам лікарям необхідно зрозуміти, що основне завдання не врятувати хворого від операції взагалі, а позбавити від важкого варіанту виразкової хвороби і можливо врятувати від екстреної операції. Якщо недуга не вдається з об'єктивних чи суб'єктивних причин тримати під контролем консервативною терапією, то превентивна органосохраняющая хірургія є оптимальним методом вирішення проблеми. В іншому випадку на операційний стіл хворий ризикує потрапити за невідкладними показниками з усіма витікаючими наслідками.

Спостережуване в СНД за останні кілька років деяке зниження гостроти проблеми ВХ не слід тлумачити однозначно. Зміни популяційної тяжкості ВХ - результат сумарного взаємодії багатьох факторів. Без сумніву свою роль зіграли позитивні зміни в економіці і соціальній сфері, адаптація населення до нових відносин в "пострадянському" суспільстві, в якійсь мірі - "виснаження хірургічного ресурсу" в популяції хворих (внаслідок безпрецедентно високою хірургічної активності в 90-і роки) , закономірні хронобиологические зміни перебігу захворювання, підвищення якості консервативної терапії. Як розставити ці та можливо інші фактори по пріоритетності? Мабуть, питання не найпринциповіше. Важливіше розуміти, що на одні фактори ми вільні впливати, на інші - ні. Формувати лікувальну стратегію необхідно не на рівні нездійсненних благих побажань або нав'язуваних ззовні доктрин (зокрема так званої проблеми "хелікобактеріоза"), а на компромісній основі за конкретними епідеміологічними показниками. Для цієї мети як не можна підходить критерій популяційної тяжкості ВХ. Вважаємо за доцільне для країн СНД сформувати регіональні реєстри показника і обговорювані дані включити в звітні показники гастроентерологів. Прикладне значення таких реєстрів нам бачиться в підвищенні зацікавленості у взаємодії терапевтичної та хірургічної служб по лікуванню даного контингенту хворих (хронічно не має вирішення в вітчизняних умовах проблема), об'єктивізації оцінки ефективності спільних лікувальних заходів, у визначенні обсягу планової хірургічної допомоги хворим ВХ. Торкаючись останньої тези, ми вважаємо, що частота планових операцій у хворих на ВХ в регіоні повинна бути не нижче частоти перфоративного виразок.

Не варто забувати, що сьогодні за рівнем популяційної тяжкості ВХ ми не тільки поступаємося економічно розвиненим країнам, але ще не досягли "радянських" показників 60-80 років, коли можливості консервативної терапії були набагато скромніші (тоді досить широко застосовувалася планова хірургія). Мінімізація популяційної тяжкості ВХ і, отже, летальності та інвалідності можлива тільки шляхом оптимального поєднання консервативного і планового хірургічного лікування цих хворих.

Наведені в методичному листі дані епідеміологічних, соціологічних і хронобіологіческіх досліджень є оригінальними і не відомими широкій медичній аудиторії. Автори висловлюють надію, що думає читач з прочитаного зможе зробити корисні і правильні висновки.

додаток

Таблиця 2

Дані про кількість та частоту перфоративного виразок у жителів Гомельської обл. і населення Білорусі

роки

Гомельська область

Білорусь

всього

На 100 тис. Населення

всього

На 100 тис. Населення

1980

318

19,7

1593

16,6

тисячу дев'ятсот вісімдесят один

256

15,7

1 543

15,9

тисяча дев'ятсот вісімдесят дві

265

16,1

1 549

15,8

1983

268

16,2

1613

16,4

+1984

299

18,0

1714

17,3

1985

274

16,4

1499

15,0

1986

248

14,8

1445

14,4

1987

238

14,3

1308

12,9

тисяча дев'ятсот вісімдесят-вісім

215

12,9

1340

13,2

1989

231

13,9

1442

14,1

1990

201

12,3

1260

12,3

тисяча дев'ятсот дев'яносто-один

224

13,9

1430

13,9

1992

332

20,9

тисячу дев'ятсот сорок одна

18,8

тисячу дев'ятсот дев'яносто три

294

18,6

2179

21,0

1994

416

26,4

2685

25,9

1995

411

26,2

2298

22,2

1996

426

27,3

2621

25,5

1 997

419

26,9

2607

25,5

1 998

484

31,2

2467

24,2

+1999

447

29,0

2492

24,8

2000

436

28,4

2559

25,6

2001

491

32,1

2678

26,9

2002

380

25,0

2414

24,3

2003

393

26,0

2441

24,8

2004

413

27,5

2384

24,3

2005

412

27,6

2160

22,2

2006

300

20,3

1753

18,1

2007

295

20,0

1679

17,3

...........


  • Перфоративні виразки як показник популяційної тяжкості виразкової хвороби
  • 1. "Хірургічна епідеміологія" виразкової хвороби в Білорусі
  • 2. Популяційна тяжкість виразкової хвороби
  • 3. Порівняльна епідеміологія перфоративного виразок на "пострадянському просторі"
  • 4. Клініко-демографічний моніторинг перфоративного виразок у жителів Гомеля
  • 5. Клініко-соціологічний аналіз хворих з перфоративного виразкою
  • 6. Хронобіологіческіе аспекти перфоративного виразок
  • 7. Принципи хірургічне лікування перфоративного виразок
  • 8. Обгрунтування вибору хірургічної тактики
  • 9. Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку
  • 11. Ведення післяопераційного періоду і реабілітація хворих
  • висновок
  • додаток

  • Скачати 70.17 Kb.