Перфоративні виразки як показник популяційної тяжкості виразкової хвороби






    Головна сторінка





Скачати 22.04 Kb.
Дата конвертації14.06.2017
Розмір22.04 Kb.
Типдисертація
) І динаміка кількості перфоративного виразок в травні 2004 р по об'єднаним даними 11 регіонів Білорусі, Росії, України.

7. Принципи хірургічне лікування перфоративного виразок

На питаннях клінічної та інструментальної діагностики проривної виразок, техніки оперативних втручань зупинятися ми не вважаємо за потрібне. Ця інформації доступна і широко представлена ​​в багатьох посібниках. Просте ушивання перфоративної виразки є найпоширенішою операцією, доступною навіть початківцю хірурга. Даний вид втручання не має альтернативи при загальному фібринозно-гнійномуперитоніті, що розвилася поліорганної недостатності або тяжкої супутньої патології. Однак таке втручання є паліативним і не впливає на патогенез ВХ. Ушивання слід розглядати як варіант вибору при перфорації явно гострої (медикаментозної, стресовій, гепатогенної і т.п.) виразки, а також в разі прориву у хворих похилого та старечого віку без виразкового анамнезу. Не слід вдаватися до будь-яких спроб первинно радикальних операцій, якщо хірург не володіє достатнім досвідом аналогічних втручань в плановому порядку. Безперечним залишається постулат про першорядної необхідності порятунку життя хворого. Одночасне лікування від ВХ є бажаною, але не обов'язковою метою операції. Перспектива рецидиву виразки і навіть реальний ризик розвитку в подальшому нових ускладнень захворювання залишають можливість вирішення проблеми в спеціалізованій установі. Несприятливий результат первинно радикальної операції - непоправною!

До теперішнього часу накопичений достатній клінічний досвід успішного лапароскопічного ушивання перфоративного дуоденальних виразок. Ендовідеотехнологіі дозволяють адекватно проводити санацію черевної порожнини при поширеному серозно-фібринозне перитоніті, надійно ушивать проривної отвір. Переваги таких методик добре відомі. Однак, ще не прийшов час оцінювати віддалені результати цих втручань. Потреба в повторних операціях в подальшому принципово не відрізнятиметься від результатів порожнинних операцій. Протипоказаннями для лапароскопічної операції є поширений фібринозно-гнійний перитоніт, поєднання перфорації з кровотечею або стенозом, великі розміри (8-10 мм і більше) проривної отвори, переульцерозний інфільтрат, локалізація виразки, що утрудняє її ушивання (бічні і зад-ньобічні стінки цибулини дуоденум).

У вітчизняних хірургічних стаціонарах з достатнім позитивним досвідом планової органосохраняющей хірургії ВХ ці втручання доцільно застосовувати у більшості хворих при проривної дуоденальних виразках. Як операції вибору найбільш обґрунтована селективна проксимальна ваготомія (СПВ) з ушиванням або видаленням виразки як самий щадний і фізіологічний варіант радикального хірургічного лікування.

По можливості (технічно це зазвичай вдається) слід зберігати інтактним воротар, а при висічення виразки виконувати той чи інший вид дуоденопластікі. У Гомельській області найбільший досвід таких втручань володіють співробітники кафедри госпітальної хірурги ГГМУ, хірурги ГЦГКБ і Жлобінська ЦРЛ. Основними аргументами проти використання СПВ в екстреної хірургії є її складність і тривалість. Альтернативними варіантами може бути стовбурова ваготомія, яка не потребує тривалого часу, технічно простіша, але обов'язково доповнюється пилоропластикой. Первинна резекція шлунка при перфоративної дуоденальної виразці в зв'язку з досить високою летальністю, ризиком ранніх післяопераційних ускладнень і віддалених пострезекційних розладів повинна застосовуватися по вкрай суворими показаннями. При перфоратівних виразках шлунка вибір методу операції обмежений ушиванием (видаленням з ушиванням) або резекцією шлунка. Необхідно пам'ятати про можливість перфорації малігнізуватися виразки.

8. Обгрунтування вибору хірургічної тактики

До теперішнього часу питання вибору методу операції у хворого з перфоративного виразкою залишається предметом дискусій. Більшість хірургів віддають перевагу простому ушивання проривної отвори, інші прагнуть виконувати органозберігаючі операції з ваготомії, треті схильні до резекції шлунка. Останнім часом пропагується лапароскопічне ушивання виразки. Мабуть, будь-яка думка не можна визнати однозначно універсальним.

Шляхи покращення результатів хірургічного лікування перфоративного пілородуоденальних виразок лежать в більш широкому застосуванні первинно радикальних, насамперед органозберігаючих, операцій. В першу чергу це пов'язано з тим, що на відміну від економічно розвинених країн, де рідкісні перфорації - доля осіб похилого та старечого віку, у вітчизняних умовах основний контингент хворих - чоловіки молодого та середнього віку. Суб'єктивні особливості наших пацієнтів не дають підстав сподіватися на адекватне противиразковий лікування в подальшому, це робить перспективи розвитку подальших ускладнень ВХ дуже ймовірними.

Резекцію шлунка при проривної дуоденальних виразках необхідно виконувати обмежено, за суворими показаннями: поєднання перфорації з масивною кровотечею з пенетрирующей виразки ( "цілуються" виразки 12-палої кишки), поєднання перфорації з декомпенсованим інфільтративним стенозом, перфорація гігантської каллезной дуоденальної виразки, перфорація підозрілої на малігнізуватися виразки шлунка,

Стовбурові ваготомія залишається однією з найбільш обгрунтованих радикальних операцій в хірургії перфоративної дуоденальної виразки. Це втручання привертає хірургів тим, що максимально відповідає вимогам невідкладної хірургії (швидкість виконання, технічна доступність), а у віддаленому періоді у більшості хворих забезпечує стійку ремісію. У той же час, розвиток ряду ускладнень в ранньому післяопераційному періоді (постваготоміческіе гастростаз) і у віддалені терміни (рефлюкс-гастрит, діарея, ЖКХ) характерних тільки для стовбурової ваготомії, змушує більш стримано ставитися до застосування даної операції.

9. Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку

Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку:

А. Паліативні операції:

1. Ушивання перфоративної виразки (в тому числі з тампонадою сальником);

2. Висічення перфоративної виразки з пілоро- або дуоденопластика;

3. Висічення перфоративної виразки шлунка з біопсією і ушиванням;

4. Прикриття (обшивання без тампонади) проривної отвори пасмом сальника, вільної петлею тонкої кишки, пломбувальних матеріалів (Тахокомб);

В. Первинно-радикальні операції:

I. Ваготомія (селективна проксимальна, комбінована, стовбурова) з ушиванням (видаленням) виразки і пілоро- або дуоденопластика, показання -

1. Виразкова хвороба 12-палої кишки

II. Резекція шлунка (антрумектоміей з ваготомией), показання -

1. Виразкова хвороба шлунка (по онкологічним міркувань);

2. Сукупна форма виразкової хвороби (II тип за Johnson);

3. Поєднання перфорації і декомпенсованого инфильтративного дуоденального стенозу;

4. Перфорація гігантської циркулярної виразки 12-пк

Протипоказання для первинно радикальних операцій:

Поширений фібринозно-гнійний перитоніт

Перфорація явно симптоматичної (гострої) виразки

Необхідність завершити операцію в найкоротший термін (важке соматичне стан, супутня патологія)

Відсутність досвіду оперує бригади або технічних умов.

10. Примітки

Рецидив виразки протягом року після ушивання - близько 70% хворих. Кількість ендоскопічних і клінічних рецидивів відрізняється в 3-4 рази.

Протягом 10 років після ушивання повторно оперуються (в зв'язку зі стенозом, кровотечею або реперфораціей) 50-70% хворих.

Реактивна і токсична фази поширеного перитоніту не є протипоказанням до первинно-радикальних втручань.

Загальна летальність при проривної дуоденальних виразках 3-8%, при виразках шлунка - в 2-3 рази вище. Госпіталізація після 24 годин підвищує летальність в 2-4 рази. У Західних країнах, Росії, на Україні летальність за останні 15-20 років не змінилася.

11. Ведення післяопераційного періоду і реабілітація хворих

На частку простого ушивання проривної виразки припадає понад 90% всіх втручань, вироблених при перфораціях в Білорусі. Ранній післяопераційний період ведеться за загальними принципами лікування хворих з перитонітом. Перші 1-2 доби необхідна постійна або фракційна декомпресія шлунка. Дренажі видаляються на 3-4 добу. Пити невеликими порціями хворі починають з 2-3 доби, після відновлення перистальтики починається прийом рідкої їжі. Відсутність впливу операції на ульцерогенез має на увазі призначення противиразкової лікування з раннього післяопераційного періоду. До відновлення природного харчування і можливості прийому таблетованих препаратів необхідно призначити парентерального блокатори шлункової секреції. Найбільш широке поширення в стаціонарах Білорусі отримала ін'єкційна форма фамотидина - квамател. Препарат призначається внутрішньовенно болюсно 2 рази на добу протягом 3-5 днів, після чого замінюється на таблетовану форму. Прийом останньої триває після виписки на амбулаторне доліковування ще не менше 3-4 тижнів. Для цих же цілей можливе застосування інших блокаторів Н-2 гістамінових рецепторів або інгібіторів протоновой помпи, проте з позиції ціни та якості квамател є препаратом вибору. Питання про можливість і доцільність антихелікобактерного лікування слід вирішувати індивідуально в амбулаторних умовах не раніше місяця після виписки зі стаціонару. При більш ранньому призначенні така терапія супроводжується підвищеним ризиком дисбактеріозу, так як в післяопераційному періоді пацієнти обов'язково отримують антибіотики широкого спектру для лікування перитоніту. Ерадикаційної терапії повинна призначатися за умови достатнього рівня медичної активності (комплайенса) хворого, в іншому випадку призначення буде проігноровано.

Якщо хворий переніс первинно радикальну операцію (селективна проксимальна або стовбурова ваготомія з пілоро- або дуоденопластика), призначати блокатори шлункової секреції не доцільно. При клініці раннього гастростаза додатково можуть застосовуватися гангліоблокатори в половинній дозі (бензогексоній 2,5% по 0,5 мл 2 рази на добу або аналоги), з профілактичною метою - прокинетики (церукал, мотіліум, цизаприд або аналоги). Призначати антихолінестеразні препарати (прозерин або аналоги) не слід. Період декомпресії шлунка і харчової депривації може бути збільшений. Після технічно адекватної селективної проксимальної ваготомії ведення хворих принципово мало відрізняється від такого після ушивання. Після первинної резекції шлунка пацієнт ведеться за принципами операцій великого обсягу на верхньому відділі травного тракту.

Віддалені результати органозберігаючих операцій забезпечують стійку ремісію переважній більшості хворих (протягом 10 років ризик рецидиву виразки в середньому 10-20%) при високій якості життя.Рідкісні рецидиви добре піддаються консервативної терапії. Такий ефективності не може забезпечити навіть найсучасніша терапія. Після резекцій шлунка рецидивів (пептичних виразок анастомозу) в 2-4 рази менше, ніж після СПВ, але вони чреваті ускладненнями, погано піддаються консервативної терапії, як правило, вимагають повторної операції. Не менш 30% хворих мають клінічно значущі пострезекціонние розлади. Навіть при суб'єктивному відсутності скарг у хворих є прогресуючі з часом обмінні порушення. Через 20 і більше років після резекції істотно зростає ризик раку кукси шлунка.

висновок

Існує емпіричне правило: якщо третина хворих з пробиття виразкою перенесе первинно радикальну операцію, ще третина піддасться операції в подальшому, а третина буде успішно лікуватися консервативно. Якщо у всіх пацієнтів буде паліативна операція, на операційний стіл повторно ляжуть дві третини. Хворі з операцією з приводу проривної виразки в анамнезі підлягають обов'язковому диспансерному обліку. Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам молодого і середнього віку, які перенесли ушивання перфорації. Слід пам'ятати, що у них прорив не було прикрою випадковістю, а стало логічним результатом хвороби і служить індикатором важкого варіанту ВХ. Так як паліативна операція не мала впливу на механізми ульцерогенеза, у більшості хворих зберігається агресивний перебіг захворювання. В такому випадку доцільно проконсультувати пацієнта у фахівця, що має особистий досвід превентивної органосохраняющей хірургії ВХ. Формальна консультація у хірурга бажаного результату не дасть. Нам лікарям необхідно зрозуміти, що основне завдання не врятувати хворого від операції взагалі, а позбавити від важкого варіанту виразкової хвороби і можливо врятувати від екстреної операції. Якщо недуга не вдається з об'єктивних чи суб'єктивних причин тримати під контролем консервативною терапією, то превентивна органосохраняющая хірургія є оптимальним методом вирішення проблеми. В іншому випадку на операційний стіл хворий ризикує потрапити за невідкладними показниками з усіма витікаючими наслідками.

Спостережуване в СНД за останні кілька років деяке зниження гостроти проблеми ВХ не слід тлумачити однозначно. Зміни популяційної тяжкості ВХ - результат сумарного взаємодії багатьох факторів. Без сумніву свою роль зіграли позитивні зміни в економіці і соціальній сфері, адаптація населення до нових відносин в "пострадянському" суспільстві, в якійсь мірі - "виснаження хірургічного ресурсу" в популяції хворих (внаслідок безпрецедентно високою хірургічної активності в 90-і роки) , закономірні хронобиологические зміни перебігу захворювання, підвищення якості консервативної терапії. Як розставити ці та можливо інші фактори по пріоритетності? Мабуть, питання не найпринциповіше. Важливіше розуміти, що на одні фактори ми вільні впливати, на інші - ні. Формувати лікувальну стратегію необхідно не на рівні нездійсненних благих побажань або нав'язуваних ззовні доктрин (зокрема так званої проблеми "хелікобактеріоза"), а на компромісній основі за конкретними епідеміологічними показниками. Для цієї мети як не можна підходить критерій популяційної тяжкості ВХ. Вважаємо за доцільне для країн СНД сформувати регіональні реєстри показника і обговорювані дані включити в звітні показники гастроентерологів. Прикладне значення таких реєстрів нам бачиться в підвищенні зацікавленості у взаємодії терапевтичної та хірургічної служб по лікуванню даного контингенту хворих (хронічно не має вирішення в вітчизняних умовах проблема), об'єктивізації оцінки ефективності спільних лікувальних заходів, у визначенні обсягу планової хірургічної допомоги хворим ВХ. Торкаючись останньої тези, ми вважаємо, що частота планових операцій у хворих на ВХ в регіоні повинна бути не нижче частоти перфоративного виразок.

Не варто забувати, що сьогодні за рівнем популяційної тяжкості ВХ ми не тільки поступаємося економічно розвиненим країнам, але ще не досягли "радянських" показників 60-80 років, коли можливості консервативної терапії були набагато скромніші (тоді досить широко застосовувалася планова хірургія). Мінімізація популяційної тяжкості ВХ і, отже, летальності та інвалідності можлива тільки шляхом оптимального поєднання консервативного і планового хірургічного лікування цих хворих.

Наведені в методичному листі дані епідеміологічних, соціологічних і хронобіологіческіх досліджень є оригінальними і не відомими широкій медичній аудиторії. Автори висловлюють надію, що думає читач з прочитаного зможе зробити корисні і правильні висновки.

додаток

Таблиця 2

Дані про кількість та частоту перфоративного виразок у жителів Гомельської обл. і населення Білорусі

роки

Гомельська область

Білорусь

всього

На 100 тис. Населення

всього

На 100 тис. Населення

1980

318

19,7

1593

16,6

тисячу дев'ятсот вісімдесят один

256

15,7

1 543

15,9

тисяча дев'ятсот вісімдесят дві

265

16,1

1 549

15,8

1983

268

16,2

1613

16,4

+1984

299

18,0

1714

17,3

1985

274

16,4

1499

15,0

1986

248

14,8

1445

14,4

1987

238

14,3

1308

12,9

тисяча дев'ятсот вісімдесят-вісім

215

12,9

1340

13,2

1989

231

13,9

1442

14,1

1990

201

12,3

1260

12,3

тисяча дев'ятсот дев'яносто-один

224

13,9

1430

13,9

1992

332

20,9

тисячу дев'ятсот сорок одна

18,8

тисячу дев'ятсот дев'яносто три

294

18,6

2179

21,0

1994

416

26,4

2685

25,9

1995

411

26,2

2298

22,2

1996

426

27,3

2621

25,5

1 997

419

26,9

2607

25,5

1 998

484

31,2

2467

24,2

+1999

447

29,0

2492

24,8

2000

436

28,4

2559

25,6

2001

491

32,1

2678

26,9

2002

380

25,0

2414

24,3

2003

393

26,0

2441

24,8

2004

413

27,5

2384

24,3

2005

412

27,6

2160

22,2

2006

300

20,3

1753

18,1

2007

295

20,0

1679

17,3

...........


  • 8. Обгрунтування вибору хірургічної тактики
  • 9. Класифікація оперативних втручань при перфоративного виразках дванадцятипалої кишки і шлунку
  • 10. Примітки
  • 11. Ведення післяопераційного періоду і реабілітація хворих
  • висновок
  • додаток

  • Скачати 22.04 Kb.