Перелом проксимального відділу стегнової кістки






    Головна сторінка


:)



Скачати 19.33 Kb.
Дата конвертації13.12.2017
Розмір19.33 Kb.
Типреферат
:)

.

До теперішнього часу однією з актуальних проблем травматології залишається лікування переломів проксимального відділу стегна. Щорічно у всьому світі збільшується число випадків переломів цієї локалізації, причому постраждалими в основному є особи похилого та старечого віку, серед яких переважають жінки. Для розуміння сутності патології перелому шийки стегна особливе значення представляють дані про інволютивних і вікові зміни в органах і системах, в тому числі в проксимальному кінці стегнової кістки. Ці зміни в кістках виявляються в основному в прогресивно розвивається старечому остеопорозі. Дані багатьох вітчизняних і зарубіжних авторів говорять про взаємозв'язок виникнення переломів проксимального відділу стегна у літніх хворих і остеопорозом. Це підкреслює актуальність діагностики остеопорозу у постраждалих з переломами шийки стегна для вибору найбільш ефективного способу лікування перелому і призначення коригуючої порушене ремоделирование кістки медикаментозної терапії.

Незважаючи на те, що частота переломів проксимального відділу стегна в осіб похилого і старечого віку неухильно збільшується, залишається спірним питання про зв'язок виникнення переломів з розвитком остеопорозу. Ряд дослідників схильні розцінювати їх як прояв вікової атрофії і збільшення числа переломів пов'язують насамперед зі збільшенням числа осіб похилого віку.

Однак найбільш поширена думка - в основі виникнення переломів шийки стегна у літніх і старих людей лежить не стільки неминуча вікова атрофія, скільки патологічний процес, що виявляється у формі остеопорозу і остеопенії. Це припущення дає можливість ставитися до переломів проксимального відділу стегна не як до невідворотних явищу, а шукати засоби профілактики переломів за рахунок призначення ще в молодому віці в групах ризику лікарських засобів, що збільшують кісткову масу, так як у жінок, наприклад, втрата кісткової маси збільшує ймовірність перелому проксимального отелення стегна в 7 разів.

Таким чином є можливість якісного та кількісного аналізу стану кісткової тканини постраждалих з переломами проксимального відділу стегна, що дозволяє не тільки виробляти найбільш адекватне лікування переломів на тлі виявленого остеопорозу, але і займатися профілактикою розвитку нових переломів за допомогою призначення медикаментозної терапії з урахуванням виявленої ступеня порушення ремоделювання кісткової тканини.

Більш ніж 90% переломів проксимального відділу стегнової кістки виникають після падінь з висоти, що не перевищує зріст людини. Будь-яке падіння складається з чотирьох різних фаз: фази порушення рівноваги; фази падіння; фази удару і фази, наступній за ударом, під час якої впав повертається у вихідне положення. Раніше проведені дослідження падінь у літніх були спрямовані майже виключно на вивчення першої фази, тобто тих чинників (внутрішніх і зовнішніх), які викликають втрату рівноваги. Підкреслювалося значення порушень ходи, деменції, порушень зору, змін з боку нервової системи і опорно-рухового апарату, ортостатичноїгіпотензії, лікарської терапій і небезпек з боку навколишнього середовища.

Через бідність інформації про механізми падіння зовсім недавно можна було стверджувати, що як багато ми знаємо, чому вони виникають, настільки мало нам відомо про те, як це відбувається. До недавніх пір не існувало обгрунтованих фактами визначень поняття "ступінь тяжкості падінь" або уявлень про те, що таке "падіння високого ризику". Відповідно до припущеннями, для того щоб падіння призвело до перелому шийки стегнової кістки, повинні співпасти три наступних обставини: а) удар повинен припасти на область, близьку до проксимальної області стегна; б) повинні виявитися недостатніми активні захисні механізми, такі, наприклад, як використання витягнутої руки, що перешкоджає падінню; в) має бути недостатнім пасивне поглинання енергії падіння розташованими поблизу м'якими тканинами (рис. 1). Автори цієї гіпотези вважали, що при зазначених обставин сила, що впливає на проксимальний відділ стегна, може перевершити навантаження, що приводить до перелому. Відомо й інше припущення, відповідно до якого звичайне падіння характеризується набагато більшою енергією, ніж це потрібно для виникнення перелому шийки стегнової кістки у літньої людини. Конкретних же даних, що дозволяють перевірити ці гіпотези, до останнього часу не існувало.

Для того щоб охарактеризувати ступінь тяжкості падінь і визначити, від яких аспектів фази падіння і фази удару залежить високий ризик перелому шийки стегнової кістки, було зроблено проспективне дослідження падінь у мешканців будинку престарілих. Це дослідження здійснювалося на базі реабілітаційного центру Hebrew в Бостоні (штат Массачусетс), що має умови для довічного обслуговування близько 720 осіб. До початку дослідження середній вік проживають в цьому центрі становив 87 років, а співвідношення чоловіків і жінок - 1: 3. З грудня 1986 по липень 1990 р 1год наглядом перебувало приблизно 1 174 мешканців центру, здатних до самостійного пересування, З 305 осіб, у яких за час даного дослідження зазначалося хоча б одне падіння, в основну групу були включені 82 пацієнта з переломами шийки стегнової кістки, розвиненими після падінь, а в контрольну - 313 осіб, у яких падіння не привели до переломів. Характеристика падінь визначалася за допомогою інтерв'ю з падав, а також зі свідками даного падіння, якщо вони були. Інтерв'ю проводилися помічником дослідників на території центру Hebrew, по можливості в межах 24 годин після падінь.



Мал. 1. Заходи захисту, неспроможність яких під час падіння призводить до перелому проксимального відділу стегнової кістки


Середній вік мешканців будинку престарілих на момент першого зареєстрованого падіння становив 88 років. У пацієнтів з переломами стегна в порівнянні з контрольною групою відзначений більш високий зріст, менша маса тіла і зниження індексу маси тіла. Розраховані величини потенційної енергії падінь (маса тіла, помножена на відстань від центру ваги кожного пацієнта до поверхні землі) склали: у осіб з переломами стегна 442 + - 149 (стандартне відхилення) Дж, а в осіб з неускладнених падіннями 424 + - 143 Дж ( відмінності статистично недостовірні, р = 0,38). При використанні одновимірного статистичного аналізу виявлено наявність кореляційної зв'язку переломів шийки стегнової кістки з наступними параметрами: ходьба під час падіння, ментальні порушення, падіння на бік і удар всієї маси тіла на проксимальну область стегна (табл. 1). При використанні методу множинної регресії встановлено, що в тому випадку, коли удар припадав на проксимальну область стегна або на бічну сторону відповідної нижньої кінцівки, шанс виникнення перелому стегна підвищувався більш ніж в 20 разів. До числа незалежних чинників, що мали прогностичне значення щодо перелому стегна, були віднесені також низький індекс маси тіла і висока величина потенційної енергії падіння. Ментальні порушення, падіння на відповідний бік і ходьба в момент падіння прогностичного значення не мали. Переломи шийки стегнової кістки не залежали від статі або віку жителів даного будинку престарілих.

Пізніше було проведено ще одне подібне дослідження. Його мета полягала в порівнянні ролі особливостей падінь літніх осіб, які проживають в будинку для літніх людей, і щільності проксимального відділу стегнової кістки при виникненні переломів цієї локалізації. Було відібрано 149 осіб (126 жінок і 23 чоловіки) у віці 65 років і старше, у яких мали місце падіння. Основну групу склали 72 пацієнта, у яких після падінь стався перелом проксимального відділу стегнової кістки, а контрольну - 77 осіб з неускладненими падіннями. У осіб обох статей достовірними і незалежними факторами ризику виникнення перелому стегна виявилися: напрямок падіння (відношення шансів - 6,0), щільність кісткової тканини в проксимальному відділі стегнової кістки (при зниженні на одне стандартне відхилення відношення шансів склало 2,8), потенційна енергія падіння (при збільшенні на одне стандартне відхилення відношення шансів = 3,0) і індекс маси тіла (при зниженні на одне стандартне відхилення відношення шансів = 2,1) (табл. 2).

Таблиця 1. Характеристика спостерігалися осіб і особливостей падінь в основний (переломи шийки стегнової кістки) і контрольної (без переломів) групах.

Характеристики Основна група,% Контрольна група,% ставлення шансів 95% довірчий інтервал Достовірність (метод c -квадрат)
Жіноча стать 77 77 1,0 0,6-1,8 0,98
Падіння з висоти зростання або з більшої висоти 81 73 1,5 0,6-2,9 0,21
Падіння під час ходьби 59 35 2,6 1,5-4,4 менше 0,001
ментальні порушення 74 43 3,6 2,1-6,2 менше 0,001
Падіння на бік 60 23 4,9 2,4-10 менше 0,001
Удар, що доводився на проксимальну область стегна або на бічну поверхню нижньої кінцівки 59 6 21,0 9,1-48 менше 0,001

Таблиця 2. Фактори, що мали достовірну статистичну зв'язок з переломами проксимального відділу стегнової кістки (дослідження падінь у осіб, що проживали в будинку для літніх людей)

фактори Скоригована відношення шансів 95% довірчий інтервал p
Падіння на бік 5,7 2,3-14 менше 0,001
Щільність кісткової тканини в шийці стегнової кістки, г / см 2 2,7 1,6-4,6 менше 0,001
Енергія падіння, Дж ** 2,8 1,5-5,2 менше 0,001
Індекс маси тіла, кг / м 2 * 2,2 1,2-3,8 0,003

* Розраховано для зниження на 1 стандартне відхилення.

** Розраховано для підвищення на 1 стандартне відхилення.

Мінеральна щільність кісткової тканини в шийці, області великого вертіла, межвертельной просторі і проксимальному відділі стегнової кістки в цілому у жінок з переломами, розвиненими після падінь, була на 11-15% менше, ніж у жінок з неускладненими падіннями. Подібні, але менш значні відмінності виявлені і у чоловіків. Відзначено також, що у 94% жінок (у 98% в основній та у 91% в контрольній групі, р = 0,13) і у 96% чоловіків (у 100% в основній та у 86% в контрольній групі, р = 0 , 30) щільність кісткової тканини була нижче розрахованого теоретично порога переломів (тобто, на 2 стандартних відхилення нижче середніх величин МЩКТ у молодих жінок). Крім того, у осіб з ускладненими і неускладненими падіннями встановлено значне "перекриття" індивідуальних значенні МЩКТ (рис. 2). Автори даного дослідження прийшли до висновку, що особливості падінь і індекс маси тіла є важливими факторами ризику виникнення переломів проксимального відділу стегнової кістки у літніх осіб, коли щільність кісткової тканини в більшості випадків вже явно нижче порога переломів.

Відзначено також, що ці фактори мають незалежне від величин щільності кісткової тканини значення.


Мал. 2. Мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) в шийці стегнової кістки (г / см2) в залежності від віку в осіб з падіннями, який супроводжувався і не супроводжувався переломами шийки стегнової кістки (п.ш.б.к.). Умовні позначення: світлі гуртки - жінки з п.ш.б.к .: темні гуртки - жінки без л.ш.б.к .; світлі квадрати - чоловіки з п.ш.б.к .; темні квадрати - чоловіки без п.ш.б.к. Горизонтальні лінії відповідають зниження піку маси кісткової тканини на 2 стандартних відхилення (поріг переломів, розрахований теоретичний) для жінок (нижня пінія) і для чоловіків (верхня лінія). Пік маси кісткової тканини (середня величина + - стандартне відхилення) для жінок становить 0,895 + -0,100, для чоловіків - 0,979 + -0,110 г / см2

Лікування хворих з переломами вертлюгової області є серйозною проблемою. Тактика лікування подібних пошкоджень в нашій країні і за кордоном остаточно не вироблена. Складнощі лікування поглиблюються тяжкістю контингенту постраждалих. Як правило, це особи похилого віку з масою супутніх загальносоматичних захворювань.

Тактика лікування хворих з переломами вертлюгової області в травматології пройшла кілька етапів і зазнала певних змін. Раніше основним методом лікування був консервативний, що полягав у застосуванні постійного скелетного витягнення. Незважаючи на можливу консолідацію переломів вертлюгової області при консервативному лікуванні, результати лікування не могли вважатися задовільними, так як у багатьох випадках консолідація відбувалася в хибному положенні. Багато пацієнтів якщо і переносили тривале скелетневитягування, за час постільного режиму слабшали, розвивалася м'язова гіпотрофія, контрактури суглобів, що в багатьох випадках приводило хворих до малорухомості. Після, прагнучи знайти малотравматичний спосіб оперативного лікування переломів вертлюгової області почали застосовувати в клінічній практиці поліфасцікулярний остеосинтез. Результати лікування у хворих виявилися незадовільними: усі хворі залишалися малорухомими і відчували значні болі, у деяких розвинулися важкі запальні явища в області спиць проксимального блоку. Всі ці явища не дозволяли рано активізувати хворих, загострювалися їх соматичні захворювання, у багатьох випадках призвели до летального результату. Відмовилися від застосування поліфасцікулярного остеосинтезу і почали широко застосовувати оперативне лікування вертельние переломів за допомогою заглибних фіксаторів. Для стабілізації переломів застосовували трилопатевої цвях з диафизарной накладкою, динамічний стегновий гвинт (при чрезвертельний переломах) і динамічний мищелковий гвинт (при подвертельних переломах), углообразную пластину. Післяопераційні ускладнення відзначені у 2,3% хворих, післяопераційна летальність у цих хворих склала 4,3% (при консервативному лікуванні летальність склала 8,8%). Застосування оперативного лікування призвело до значного скорочення ліжко-дня (у оперованих хворих він склав 28,9, а у не оперованих - 49,4 дня).

При порівнянні результатів оперативного лікування при застосуванні різних фіксаторів відзначено, що найбільш стабільним остеосинтезом є динамічний гвинт. При його застосуванні можлива найбільш рання активізація пацієнтів. Застосування углообразной пластини і трехлопастного цвяха з диафизарной накладкою менш переважно, тому що при їх застосуванні не створюється компресія на лінії перелому, що уповільнює консолідацію і дещо обмежує ранню навантаження, а при спробі навантаження або активних рухів до консолідації можливі переломи фіксаторів, які по міцності поступаються динамічному стегнового гвинта.

Дуже важливим вважається проведення операції якомога раніше після надходження хворих в стаціонар. Спроба відстрочити операцію для повноцінного обстеження і лікування хронічних захворювань в більшості випадків призводить до декомпенсації стану постраждалих за общесоматической і психічному статусу і змушує взагалі відмовитися від лікування.

Таким чином при лікуванні переломів стегнової кістки найбільш доцільним є оперативний метод, так як дозволяє домогтися точної репозиції і надійної фіксації відламків і рано активізувати хворих. Операція повинна проводитися в можливо більш короткі терміни після надходження (1 - 3 доби), для чого доцільно госпіталізувати цих хворих в реанімаційне відділення для найбільш адекватної і швидкої підготовки до операції.

При використанні остеосинтезу переломовданной категорії, кількість ускладнень у вигляді незрощень і формування помилкових суглобів досить велике.
Тому в даний час неухильно зростає інтерес травматологів до первинного ендопротезування кульшового суглоба при переломах проксимального відділу стегнової кістки. Вибір системи ендопротеза при цьому, як правило, проводиться за двома критеріями:

1. Стан вертлюжної западини і травматичність оперативного втручання, так як даний тип переломів характерний для хворих похилого і старечого віку з великою кількістю супутньої соматичної патології.
2. Економічні причини зумовлюють досить широке застосування більш дешевих монополярних ендопротезів, незважаючи на те, що цей вид ендопротезування показує найбільшу кількість ускладнень в ранні терміни, таких як, розхитування, розвиток коксартрозу і протрузії кульшової западини, які за деякими даними складають понад 33%.
Однак, навіть при використанні дешевих монополярних ендопротезів, спостерігаються окремі випадки виживання ендопротезів протягом 8, 10 і 15 років при досить активному поведінці оперованих хворих. Рівновага головки стегнової кістки в вертлюжної западині здійснюється протидією відвідних м'язів і клубової м'язи. Так як напрямок кісткових балок формується під дією навантаження, то, вивчаючи їх напрямок в області вертлюжної западини можна судити про вектори і балансі сил, що діють в області тазостегнового суглоба. Навантажується поверхню даху вертлюжної западини формує рентгенологічну структуру - ресурсів, яка підтримується кістковими балками, що формують готичну арку, сторони якої, визначаються напрямком векторів результуючих сил відвідних м'язів і клубової м'язи.
Латеральное зміщення готичної арки обумовлено зміщенням м'язового рівноваги в бік клубової м'язи і може обумовлювати тенденцію до протрузії кульшової западини. Виявлено, що при нейтральному і латеральному зсуві готичної арки в групах з тотальними ендопротезами тенденції до протрузії кульшової западини не відзначено.
У групі, оперированной монополярним ендопротезом, навіть нейтральне положення готичної арки призводило до протрузії протягом перших 4 років. Латеральное зміщення готичної арки в межах 2-3 градусів призводило до протрузії протягом перших 2-х років, в групі з біполярними ендопротезами протрузія становила до 2 мм протягом 6 років.
Таким чином, наявність латерального зміщення готичної арки є абсолютним протипоказанням до використання монополярних ендопротезів і показанням до тотального ендопротезування, при нейтральному положенні, методом вибору може бути біполярний ендопротезування. Монополярні ендопротези можуть застосовуватися тільки при медіальному положенні готичної арки.

Список використаної літератури.

1. Богданов Ф. Р., Чопчік Д. І. // Ортопед, травма-тол. і протез. - 1968. - № 12.- С. 1-6. 2 Калган А. В. // Там же. - 1964. -№ 6.- С. 72-78.

2. Колесніков Ю. П. Профілактика незрощення і асептичного некрозу при остеосинтезі переломів шийки стегна. - Воронеж, 1996. - С. 10.

3. Перрен С.М. Біомеханіка і біологія внутрішньої фіксації. // Вісник АТЗТ "Матіс". - 1995. - №№ 1, 2, 3, 4.

4. Батраві І.Є., Хелен Л., Кінзлі Л. Оцінка біомеханічної стабільності імплантатів, зазвичай використовуваних при лікуванні чрезвертельний переломів стегна. // Margo anterior. - 1998. - № 2. - С. 6.

:)

  • Характеристики
  • Список використаної літератури.

  • Скачати 19.33 Kb.