Отруєння метанолом і етиленгліколем






    Головна сторінка





Скачати 18.26 Kb.
Дата конвертації24.05.2017
Розмір18.26 Kb.
Типдоповіді

14

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Токсикології

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

доповідь

на тему:

«Отруєння метанолом і етиленгліколем»

Виконала: студентка V курсу ----------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

план

1. Метанол

· Патофизиология

· Клінічні ознаки

· Лікування

2. етиленгліколь

· Клінічні ознаки

· Лікування

література

1. МЕТАНОЛ

Метанол (метиловий, або деревний, спирт) отримують при перегонці деревини або шляхом синтезу; він використовується як важливий розчинник в обробній промисловості. Крім того, він є компонентом антифризів, розчинником фарб, рідким паливом (в тому числі комунального призначення) і служить добавкою до бензину. Випадкове отруєння можливо при підміні метанолом етилового спирту в контрабандних алкогольних напоях.

Патофізіологія

Метанол метаболізується в печінці алкогольдегидрогеназой до формальдегіду і (в лічені хвилини) до мурашиної кислоти. Накопичення мурашиної кислоти в крові поєднується з появою таких клінічних симптомів, як анорексія, світлобоязнь і гіперпное і може корелювати зі зменшенням вмісту двоокису вуглецю в крові і важким метаболічним ацидозом. Мурашина кислота майже повністю обумовлює аніонний інтервал при отруєнні метанолом, тоді як на частку лактату, бутирата і ацетату припадає лише 2-3% цього інтервалу. Метаболізм форміату у приматів обумовлений фолатзавісімой ферментної системою. За даними Noker і співавт., Інфузія фолату (2 мг / кг) у мавп знижує накопичення форміату, що відбувається з метанолу, і компенсує метаболічний ацидоз. Для цього фолієва кислота повинна вводитися до, під час і протягом 18 годин після вливання метанолу. 4-метилпіразолу (4-МП) в чистому вигляді або в поєднанні з етанолом також буває, корисний при отруєнні метанолом. 4-МП пригнічує алкогольдегідрогеназу і призводить до залежного від дози інгібування видалення метанолу з плазми. У людей піразол (особливо в поєднанні з метанолом) викликає втрату маси тіла і інтоксикацію клітин печінки. До сих пір токсичність 4-МП для приматів не доведена; в клініці препарат не застосовувався. Якби можна було використовувати його разом з етанолом, то потрібна була б менша доза останнього, причому 4-МП діє приблизно протягом доби.

Концентрація форміату в рідкої частини склоподібного тіла ока значно вище, ніж в крові, тому вплив форміату на ферменти, необхідні для проміжного метаболізму самого зорового нерва, може привести до структурних змін очі. У мавп вливання форміату призводило до набряку диска зорового нерва навіть при підтримці нормального системного рН.

Хоча в більшості випадків отруєння метанолом пов'язано з його навмисним або випадковим проковтуванням, не меншу небезпеку становить і його проникнення в організм через шкіру або дихальні шляхи. Випадкова інгаляція метанолу описана при його використанні в якості розчинника для внутрішньої сторони вітрових стекол в автомобілі.

Токсична доза метанолу вариабельна. Найменша летальна доза, за наявними даними, становить 15 мл; в той же час є повідомлення про фактичне споживання таких високих доз, як 500 мл, без будь-якої інтоксикації. Як правило, доза в 30 мл вважається летальної для дорослих. Інтоксикація залежить від наявності дефіциту фолату, одночасного споживання етилового спирту і сумарною дози абсорбованого метанолу. Обсяг розподілу метанолу складає 0,64 л / кг. Як було показано в експерименті на тварин, на його легеневу екскрецію доводиться 14--75% метаболізму, а на ниркову - від 3 до 10%. Невеликі кількості виділяються також з потом. Проте, респіраторний тракт не вважається основним шляхом екскреції метанолу у людини, а форсований діурез лише незначно збільшує його кліренс.

Клінічні ознаки

Основні симптоми інтоксикації метанолом такі: 1) порушення зору; 2) пригнічення ЦНС; 3) біль в животі, нудота і блювота; 4) метаболічний ацидоз (табл. 1). Істотна особливість - латентний період тривалістю 8--72 годин (від моменту споживання до виникнення симптомів інтоксикації). Розвиток симптомів корелює з появою метаболічного ацидозу. Скарги на зір типу світлобоязні, розмитості або нечіткості предметів, а також "сніжної бурі" перед очима в симптоматичних випадках отруєння метанолом присутні практично завжди. Зіниці часто розширені і слабо реагують на світло або зовсім не реагують. При появі зорових розладів спостерігається гіперемія диска зорового нерва. Протягом декількох годин може розвинутися набряк соска зорового нерва, який відрізняється від набряку, обумовленого зростанням внутрішньочерепного тиску. Мікроскопічні дані включають набряк шару нервових волокон сітківки і переповнення кров'ю її вен. Можливі швидкий розвиток атрофії зорового нерва і поява сліпоти.

Таблиця 1. Клінічні ознаки інтоксикації метанолом

· Латентний період 8--72 годин

· Пригнічення ЦНС

· Важкий метаболічний ацидоз

· Затуманений зір

· Біль в животі

Метанол, як і будь-який спирт, може викликати сплутаність свідомості, сонливість і притуплення чутливості. Не виключені генералізовані епілептичні судоми і швидке впадіння в кому. Хоча набряк головного мозку описаний як класична ознака отруєння метанолом, він виявляється лише у 10% пацієнтів при аутопсії (за даними аналізу 323 випадків Bennett та співавт.).

Часті симптоми: нудота, блювота і сильний біль в животі, - мабуть, обумовлені гострим панкреатитом. У дослідженні Bennett та співавт. у 80% отруєних метанолом осіб розтин показав геморагічний панкреатит.

При метаноловому отруєнні може спостерігатися нульовий рівень бікарбонату в плазмі. Метаболічний ацидоз з великим аніонним інтервалом і осмотичний (осмоляльність) інтервал є ключовими лабораторними показниками при ранній діагностиці. Ацидоз при отруєнні метанолом нагадує молочно-кислий ацидоз, при якому для підтримки артеріального рН і рівня двоокису вуглецю в розумних межах іноді потрібні великі кількості бікарбонату.

Нормальна осмоляльність сироватки становить 280-- 295 мОсм. Виміряна осмоляльность (щодо зниження точки замерзання), що перевищує розрахункову більш ніж на 10 мОсм, називається осмотичним інтервалом. Осмотический інтервал говорить про присутність в сироватці осмотично активних речовин, наприклад етилового спирту, метанолу, ізопропілового спирту, гліцерину або манітолу, зміст яких визначається осмометром, але не враховується при розрахунку осмоляльності. Присутність такої речовини істотно впливає на осмоляльність тільки в разі відносно високою його концентрації в крові і низькою молекулярної маси. Навіть у присутності етанолу можна визначити осмоляльну різницю, зумовлену іншими речовинами, додавши в наведене вище рівняння частку етанолу, а саме Етоній (мг / 100 мл)] / 4,6. Непряма диференціація спиртів можлива при визначенні осмотичного інтервалу і (або) метаболічного ацидозу. При лабораторному тестуванні спирти не дають перехресних реакцій, тому кожен з них може якісно і кількісно визначатися окремо від інших.

лікування

Лікування при отруєнні метанолом полягає в наступному:

1) загальних підтримуючих заходах;

2) корекції метаболічного ацидозу;

3) попередження перетворення метанолу в мурашину кислоту;

4) видалення з організму метанолу і форміату.

Для видалення будь-якої речовини, ще присутнього в шлунку, рекомендується його промивання. Адекватна вентиляція необхідна для забезпечення максимальної легеневої екскреції. Слід підтримувати нормальний діурез, але форсувати його не обов'язково. Перевантаження організму рідинами може стимулювати набряк головного мозку. При його розвитку можна призначити манітол, гліцерин або кортикостероїди, хоча їх ефективність при отруєнні метанолом не доведена.

При метаболічному ацидозі вводиться бікарбонат і здійснюється моніторинг артеріального рН і сироваткового рівня бікарбонату. Часто потрібні його високі дози. Початкова доза становить зазвичай 1 мЕкв / кг.

При найменшій підозрі на отруєння метанолом (наявність ацидозу з великим аніонним інтервалом, а також осмотичного інтервалу) показаний етанол. Першим з'являється осмотический інтервал; аніонний інтервал визначається пізніше. Лікування починають відразу ж після встановлення діагнозу. І етанол, і метанол служать субстратами для ферменту алкогольдегідрогенази, але спорідненість до нього етанолу в 9 разів вище, ніж у метанолу, тому метаболізується переважно етанол, що попереджає перетворення метанолу в мурашину кислоту. Початкова навантажувальна доза етанолу в 0,6 г / кг (при обсязі розподілу в 0,6 л / кг) забезпечує його концентрацію в крові приблизно в 100 мг / дл, яка може підтримуватися інфузією (66 мг / кг на годину для непитущих і 154 мг / кг - для хронічних алкоголіків). Один мілілітр абсолютного етанолу дорівнює 790 мг. Зазвичай вважається, що хворий з рівнем метанолу вище 50 мг / дл вимагає гемодіалізу. Гемодіаліз видаляє з організму, як метанол, так і мурашину кислоту. Перитонеальний діаліз не настільки ефективний і використовується лише в разі недоступності гемодіалізу. Ефективність гемодіалізу через сорбент при видаленні метанолу не доведена. Gonda і співавт. рекомендують проведення гемодіалізу в наступних випадках: 1) якщо рівень метанолу в крові перевищує 50 мг / дл; 2) якщо проковтнуте більше 30 мл метанолу; 3) при наполегливому ацидозі; 4) при погіршенні зору або функції ЦНС.

Під час гемодіалізу дозу етанолу слід збільшити, оскільки він при цьому теж виводиться. Для забезпечення його рівня в крові 100 мг / дл потрібно підтримуюча доза приблизно в 100 мг / кг на годину. При діалізі необхідна підтримуюча інфузія етанолу зі швидкістю близько 240 мг / кг на годину. Для внутрішньовенної інфузії зазвичай застосовується 10-50% розчин етанолу. Під час таких інфузій, як і при гемодіалізі, здійснюється контроль концентрації етанолу в крові, яка повинна підтримуватися на рівні приблизно в 100 мг / дл.

2. етиленгліколь

Етиленгліколь є алифатическим двоатомний спиртом з неразветвленной ланцюгом. Ця безбарвна рідина, яка не має запаху, входить до складу різних комерційних продуктів, таких як детергенти, фарби, фармакологічні препарати, лаки, антифриз і мастильно-охолоджуючі рідини.

Етиленгліколь метаболізується головним чином у печінці та нирках, а його токсичність зумовлена, перш за все, накопиченням токсичних проміжних метаболітів - гликолевого альдегіду, гліколат і гліоксілата. Ці сполуки містять карбонільні групи, інгібіруюшіе окисне фосфорилювання, синтез білка і активність ферментів з сульфгідрильної групою. Відмітною ознакою отруєння етиленгліколем служить наявність важкого метаболічного ацидозу, обумовленого накопиченням альдегіду, гліколат і лактату. Освіта гліцину також супроводжується споживанням бікарбонату і сприяє ацидозу. Крім того, оксалат кальцію осідає в нирках, головному мозку, печінки, кровоносних судинах і перикарді, приводячи до руйнування їхніх тканин.

Етиленгліколь перетворюється в гліколевий альдегід алкогольдегидрогеназой.Під час цієї реакції утворення великої кількості відновленого никотинамидадениндинуклеотида (NADH) може привести до молочно-кислого ацидозу, якщо відношення NADH / NAD зміниться. Для перетворення токсичного гліколат в нешкідливий гліцин необхідний кофактор пиридоксальфосфат. Якщо весь доступний пиридоксальфосфат вичерпаний, інтоксикація посилюється через збільшення частки гліколат, який перетворився не в гліцин, а в гліоксілат і оксалат.

Обсяг розподілу етиленгліколю становить 0,83 л / кг, а період напіврозпаду в плазмі - приблизно 3 години. Однак у токсичних метаболітів цей період може досягати 12 годин. Введення етанолу збільшує період напіврозпаду одного з метаболітів приблизно до 17 годин.

Клінічні ознаки

Летальна доза етиленгліколю становить приблизно 2 мл / кг (або близько 100 мл) для дорослого. Основні симптоми отруєння етиленгліколем пов'язані з метаболічними аномаліями, ураженням ЦНС, а також порушенням роботи серця, легенів і нирок.

ЦНС-симптоми зазвичай з'являються через 1 - 12 годин після перорального прийому етиленгліколю, що корелює з піком освіти гликолевого альдегіду. Можуть спостерігатися атаксія, ністагм, офтальмоплегія, набряк соска зорового нерва і атрофія диска, міоклонус, вогнищеві або генералізовані конвульсії, галюцинації, ступор і кома. Поперекова пункція дозволяє виявити підвищення тиску спинномозкової рідини і рівня білка, а також плеоцитоз поліморфно-ядерних лейкоцитів. Культури СМЖ стерильні. При розтині в білому і сірій речовині головного мозку, в кровоносних судинах і хороідном сплетінні можуть виявлятися відкладення оксалату кальцію. Спостерігаються загальний набряк мозку і широко поширені петехії.

Розвиток ЦНС-симптомів зазвичай супроводжується метаболічним ацидозом з великим аніонним інтервалом. Присутній і осмотичний інтервал.

Осадження кальцію в формі його оксалату може викликати розвиток гіпокальціємії, іноді досить важкою, здатної індукувати тетанію. Повідомлялося також про міналгіі і підвищенні рівня креатинфосфокінази. Нудота, блювота і болі в животі відзначаються у багатьох пацієнтів. Протягом 24--72 годин після споживання етиленгліколю можуть розвинутися пневмонія, набряк легенів і блискавична серцева недостатність.

У ті ж терміни можливе виникнення ниркової недостатності. Як альдегідні метаболіти етиленгліколю, так і щавлева кислота надають пряме отруйну дію на нирки. Широко поширене внутріканальцевое відкладення кристалів оксалату.

Патогномонічною для діагностики є наявність в сечі кристалів оксалату кальцію з подвійним променезаломлення і, можливо, гіппурат, але не виключено і їх відсутність (особливо на ранній стадії) навіть при тяжких формах захворювань. При аналізі сечі зазвичай знаходять мікроскопічну гематурію, протеїнурію і клітини ниркового епітелію. Можливе подальше розвиток гіперазотемію і анурії.

Діагностика інтоксикації етиленгліколем грунтується, перш за все, на виявленні клінічних симптомів, а також метаболічного ацидозу зі значним аніонним інтервалом і осмотичним інтервалом, оскільки сироватковий рівень етиленгліколю і щавлевої кислоти визначити важко. Лікування необхідно розпочати якомога швидше. Крім того, схоже, що кореляція між сироватковим рівнем етиленгліколю і клінічним станом пацієнта слабка. Як і в випадку метанолу, першим встановлюється осмотичний інтервал і лише потім - аніонний.

До специфічних аспектів лабораторних досліджень належить визначення даних, важливих для оцінки осмотичного інтервалу і метаболічного ацидозу з великим аніонним інтервалом, а саме сироваткового рівня глюкози, ацетону, спирту, азоту сечовини, креатиніну, салицилата і електролітів, а також осмоляльности і газового складу артеріальної крові. При диференціальної діагностики необхідно виключити отруєння метанолом і паральдегід, а також алкогольний кетоацидоз. Там, де це, можливо, проводяться специфічні токсикологічні дослідження, що включають вимірювання рівня метанолу і етиленгліколю. Крім того, визначається рівень кальцію, магнію і креатинфосфокінази.

лікування

Лікування повинно бути розпочато відразу ж після постановки попереднього діагнозу на підставі визначення будь-якого осмотичного інтервалу (більше 10 мОсм / кг) і великого аніонного інтервалу. Відстрочка в лікуванні до отримання результатів токсикологічних досліджень небезпечна серйозною або навіть незворотних погіршенням стану пацієнта.

Для видалення будь-якого ще не всмоктався продукту з травного тракту можна призначити промивання шлунка. Активоване вугілля також зменшує шлунково-кишкове всмоктування на 50%.

Метаболічний ацидоз коригують шляхом введення бікарбонату натрію при постійному контролі рН і рівня бікарбонату. Гипокальциемию компенсують глюконатом кальцію. Одночасно можна вводити і солі магнію. Призначають тіамін і піридоксин - кофактор, необхідні для детоксикації етиленгліколю.

Для збільшення ниркового кліренсу етиленгліколю і щавлевої кислоти підтримують адекватне сечовиділення. Можна давати петльові діуретики, такі як фуросемід або манітол. Однак введення рідин повинно ретельно контролюватися, щоб уникнути набряку легенів.

Необхідно внутрішньовенне введення етанолу, який конкурує за алкогольдегідрогеназу і здатний пригнічувати метаболізм етиленгліколю до токсичних похідних. Етанол слід дати якомога швидше, оскільки період напіврозпаду етиленгліколю становить всього лише близько 3 годин. Для досягнення рівня 100 мг / дл потрібно ударна доза в 600 мг / кг абсолютного етанолу, а для збереження цього рівня - підтримуюча доза в 100 мл / кг на годину.

Відразу ж після завершення діагностики показаний гемодіаліз, застережливий ниркову недостатність. Він дозволяє отдіалізіровать і етиленгліколь, і проміжні альдегідні продукти його метаболізму. Під час гемодіалізу необхідно вливання етанолу в дозі приблизно 240 мл / кг на годину для підтримки його адекватного рівня в крові. Крім того, діаліз покращує показники функції нирок, ЦНС, серця і легенів, а також полегшує важкий метаболічний ацидоз.

ЛІТЕРАТУРА

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М .: Медицина, 2001..

2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 год



  • Патофізіологія
  • Клінічні ознаки
  • 2. етиленгліколь

  • Скачати 18.26 Kb.