отит






    Головна сторінка





Скачати 23.88 Kb.
Дата конвертації26.04.2017
Розмір23.88 Kb.
Типдоповіді

16

Міністерство освіти Російської Федерації

Кафедра Оториноларингології

ДОПОВІДЬ

на тему: Отит

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к.м.н., доцент

Пенза

2008

план

1. Середній отит

2. Середній отит з випотом

3. Зовнішній отит

література

1. Середній отит

Середній отит, який визначається як запалення середнього вуха, досить часто зустрічається в педіатричній практиці. Гостре запалення середнього вуха (вівсу) (гостре з нагноєнням, гнійне, бактеріальне) супроводжується ознаками і симптомами запалення середнього вуха, такими як оталгія, витікання з вуха, підвищення температури і недавнє виникнення хворобливості при дотику до вуха. Середній отит з випотом (СОВ) (серозний, мукозних, секреторний, без нагноєння) є відносно безсимптомним накопиченням випітної рідини в порожнині середнього вуха. За своєю тривалості (але не по вираженості проявів) СОВ поділяється на гострий (менше 3 тижнів), підгострий (від 3 тижнів до 3 місяців) і хронічний (більше 3 міс). Найбільш важливою відмінністю СОВ від вівсу є відсутність при СОВ ознак і симптомів гострої інфекції (оталгія, витікання з вуха і лихоманка); втрата слуху може мати місце при обох станах.

Ризик розвитку середнього отиту найбільш високий у немовлят і маленьких дітей; пік захворюваності відзначається у віці від 6 до 36 міс. До 3-річного віку більш ніж у 2/3 дітей є, по крайней мере, один епізод вівсу, а у 1/3 - три таких епізоду або більше. Захворюваність вище у хлопчиків - врожаю-ців Америки, ескімосів Аляски і Канади, а також у дітей з розщепленим небом або іншими черепно-лицьовими аномаліями розвитку (наприклад, синдром Дауна).

Випіт в порожнині середнього вуха може персистувати протягом декількох тижнів або місяців після епізоду вівсу. Антибіотикотерапія, як правило, забезпечує стерилізацію випоту, але не усуває його повністю. Після першого епізоду вівсу випіт зберігається протягом 2 тижнів у 70% дітей, протягом 1 місяців - у 40%, 2 місяців - у 20% і 3 місяців - у 10% дітей.

Етіологія

Найчастішою причиною вівсу є бактеріальна інфек-ція, при цьому чистий бактеріальна культура з випоту може бути отримана в 60--75% випадків. Зазвичай ці мікроорганізми колонізують назофарінгс і проникають в порожнину середньо-го вуха через євстахієву трубу. Приблизно 2/3 бактеріаль-них ізолятів з запального ексудату складають пневмокок і гемофільна паличка інфлюенци (на пневмокок припадає від 25 до 50%, а на гемофільної палички інфлюенци - від 15 до 25%). Branhamella catarrhalis витісняє піогенний стрептокок (група А) в якості третьої причинного мікроорганізму в багатьох регіонах. Золотистий стафілокок виявляється приблизно в 2% культур, а в інших 5-- 10% виявляється змішана інфекція. Однак у дітей у віці 6 тижнів (або менше) в 10-20% ізолятів висіваються грамнегативні бацили і золотистий стафілокок. Хоча віруси рідко виявляються в ексудаті з порожнини середнього вуха, останні дослідження показують підвищений ризик СОВ після інфекції верхніх дихальних шляхів, яка викликається респіраторним синцитіальним вірусом, аденовирусом і вірусом грипу типу А або В.

Патофізіологія

Домінуючим фактором в патогенезі запалення середнього вуха є порушення функції євстахієвої труби. Середній отит може бути обумовлений двома типами дисфункції труби: обструкцією і аномальним відкриттям. Її обструкція може бути результатом постійного колапсу євстахієвої труби через підвищену податливості її стінок і (або) неадекватного активного механізму її відкриття. Немовлята і маленькі діти схильні до обструкції євстахієвої труби з огляду на те, що хрящ, що підтримує стінки труби, у них менше щільний, ніж у дорослих. Крім того, обструкція євстахієвої труби і знижуючи-ня її функції можуть бути обумовлені інфекцією верхніх дихальних шляхів або алергічними процесами. Обструкція ж євстахієвої труби призводить до порушення рівноваги між тиском в порожнині середнього вуха і атмосферним тиском, що створює сприятливі умови для виникнення гнійних або стерильних випотів. Іншим типом дисфункції євстахієвої труби є її аномальне відкриття, яке може сприяти рефлюксу назофарингеального ceкрета в порожнину середнього вуха.

Клінічні ознаки

Класичні ознаки і симптоми вівсу включають біль у вусі (оталгія), витікання з вуха і лихоманку; проте діагностичне значення у немовлят можуть мати тільки набрякання вушної раковини і її дратує. Найбільш важливим діагностичним методом є пневматична отоскопія. Для досягнення адекватної візуалізації зовнішнього слухового проходу і барабанної перетинки (БП) необхідно видалити вушну сірку з зовнішнього слухового каналу за допомогою тупого зонда або шляхом промивання теплою водою. При отоскопії слід відзначити наявність або відсутність запального ексудату, положення БП, її колір, ступінь прозорості і рухливості. Світловий рефлекс не має істотного діагностичного значення. Нормальна БП напівпрозора і має сірувато-перламутровий відтінок, але при крику дитини може спостерігатися її почервоніння. Вона повинна вільно зміщуватися у відповідь на позитивне або негативне тиск, що створюється пневматоскопом; однак втягнена БП має обмежену рухливість. При вівсу барабанна перетинка зазвичай буває каламутною, гиперемированной, а іноді і вибухає; при цьому кісткові орієнтири (довгий і короткий відростки молоточка) визначаються з працею. Однак найбільш істотним діагностичною ознакою є відсутність або зменшення рухливості БП.

Неінвазивним діагностичним методом є і тімпанометрія, що дозволяє визначити еластичність БП і порожнини середнього вуха. По спеціальному зонду, щільно вставленого в зовнішній слуховий прохід, передається фіксований тон даної інтенсивності, в той час як тиск повітря в ка-нале змінюється від позитивного до негативного. Отримувані тимпанограм відображають акустичну еластичність порожнини середнього вуха і дозволяють відрізнити здорове вухо від ураженого (т. Е. З випотом). У немовлят і дітей, нездатних до кооперації, використовується акустична РЕФЛЕКСОМЕТРІЯ; цей метод легше у виконанні (в порівнянні з тімпанометр) і забезпечує отримання аналогічної діагностичної інформації.

Найбільш інформативним методом діагностики наявності випоту, а також визначення його характеру і специфічної інфіковану є аспірація з порожнини середнього вуха; однак вона рідко використовується для цих цілей у відділеннях невідкладної допомоги. Аспірація з порожнини середнього вуха доцільна в наступних випадках:

1) при прогресуючому сепсисі;

2) у дітей з імунодефіцитом;

3) у новонароджених;

4) у дітей з персистирующими симптомами вівсу після проведення антимікробної терапії більш 48--72 годин.

Діагностичн-ська пункція БП може бути виконана за допомогою спінальної голки (№ 18) або катетера поверх голки, укріпленої на шприці. Пункція проводиться в нижній частині БП. У разі необхідності терапевтичного дренажу здійснюється мірінготомія. Розріз проводиться в нижній половині БП; він повинен бути досить великим, щоб забезпечити адекватний дренаж і аерацію порожнини середнього вуха. Мірінготомія здатна усунути незвично важку Оталгія як при початковому обстеженні, так і на будь-якій стадії захворювання. Крім того, вона здійснюється за наявності гнійного ускладнення (менінгіт, параліч лицьового нерва, мастоїдит).

лікування

Вибір відповідного антибіотика грунтується на ряді чинників:

1) встановлення найбільш ймовірного етіологічного агента або виявлення специфічного патогена в рідини, отриманої в порожнині середнього вуха;

2) ефективність даного антибіотика по відношенню до мікроорганізму, ви-яка кликала вівсу;

3) проникнення антибіотика в рідкі середовища порожнини середнього вуха;

4) анамнез лікарської алергії.

Препаратом вибору при лікуванні вівсу протягом 10 днів є амоксицилін (30-40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах) або ампіцилін (50-100 мг / кг в день в 4 дрібних дозах) через його активності in vitro та in vivo по відношенню до пневмококи і більшості штамів H.influenzae. Однак якщо передбачається або виділена бета-актамазопродуцірующая H.influenzae або B.catarrhalis, то відповідна антибіотикотерапія включає триметоприм і сульфаметоксазол (бактрим, септрім) (8 і 40 мг / кг в день відповідно, в 2 дрібних дозах), еритроміцин і сульфізоксазол в комбінації (педіазол) (40 і 100-120 мг / кг в день відповідно, в 4 дрібних дозах), цефаклор (40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах) або амоксицилін-калій-клавуланат (augmentin) (40 мг / кг в день в 3 дрібних дозах). У немовлят у віці до 6 тижнів переважно застосування Цефаклор (30-40 мг / кг 2 або 3 рази на день) з огляду на високу ймовірність наявності в якості патогена грамнегативної кишкової палички або золотистого стафілокока. У разі алергії до пеніциліну рекомендуються еритроміцин і сульфізоксазол (в комбінації) або триметоприм і сульфаметоксазол.

За даними численних досліджень, дії антибіотиків при лікуванні середнього отиту, побічні реакції, що вимагають відміни препарату, спостерігаються менш ніж у 5% хворих. При застосуванні ампіциліну і амоксициліну найбільш частим побічним ефектом є діарея з наступним приєднанням шкірної висипки. Триметоприм і сульфаметоксазол також можуть викликати діарею і шкірні висипання (включаючи синдром Стівенса - Джонсона), але частіше спостерігається розвиток нейтропенії та тромбоцитопенії. Крім того, хворим з дефіцитом глюкоза-6-фосфатдегідрогенази не слід призначати сульфаніламідні препарати. Еритроміцин нерідко викликає поява шлунково-кишкових симптомів, що включають переймоподібні болі в животі, нудоту, блювоту і понос. Цефаклор, крім можливої ​​перехресної чутливості у хворих з алергією до пеніциліну, здатний викликати симптоми, що нагадують сироваткову хворобу, при цьому спостерігаються шкірні висипання, біль у суглобах або артрит і лихоманка.

Для ослаблення деяких симптомів вівсу може бути корисним призначення додаткової терапії, що включає антипіретики і анальгетики. Певне полегшення при Оталгія часто приносить місцевий анальгетик (ауралган), що вводиться в зовнішній слуховий прохід; проте його не слід використовувати при наявності перфорації БП. Протизапальні, антигістамінні препарати і кортикостероїди не грають суттєвої ролі в лікуванні вівсу. При проведенні відповідної антимікробної терапії у більшості дітей з вівсу спостерігається значне поліпшення через 48-- 72 ч. Збереження або відновлення болю і (або) наявність лихоманки вказують на необхідність повторного обстеження дитини і зміни антимікробноїпрепарату. Причини недостатньої ефективності лікування включають резистентність мікрофлори до даного антибіотика, недотримання приписів лікаря і наявність структурних або імуно-логічних аномалій.

Через 2-4 тижнів після закінчення антимікробної терапії проводиться повторний огляд дитини. При цьому у деяких дітей виявляється персистуючий (але безсимптомний) випіт в порожнині середнього вуха. У подібних випадках можливі два варіанти подальшого лікування: 1) "очікування при уважному спостереженні" (без проведення лікування) з повторним оглядом через 6 тижнів - для дітей, що мають безсимптомний СОВ; або 2) 10-денне лікування іншим антимікробним препаратом з урахуванням можливої ​​резистентності бактерій; потім повторний огляд.

рецидив вівсу

У багатьох дітей спостерігаються повторні епізоди вівсу (рецидивуючий вівсу).У деяких дітей поява симптомів захворювання і формування нового випоту в порожнині середнього вуха відзначаються після зникнення попереднього випоту, тоді як у інших симптоми загострення вівсу виникають при відсутності підтвердженого розсмоктування запального ексудату після недавнього епізоду захворювання. Якщо рецидиви спостерігаються часто і виникають з короткими інтервалами часу, то необхідно проведення профілактичних заходів. Здійснюється більш ретельне обстеження дитини, проводяться лабораторні або рентгенологічні дослідження для виключення підслизового розщеплення твердого піднебіння, пухлини носоглотки, синуситу, алергії і імунодефіциту (З 3 - і С 5 -дефіцит). У разі їх відсутності можливе застосування ряду методів попередження вівсу. Вони включають наступне: 1) профілактичне призначення антибіотиків, наприклад амоксициліну (20 мг / кг в день в 4 дрібних дозах), сульфізоксазола (50 мг / кг в день в 4 дрібних дозах) або триметоприму і сульфаметоксазолу (4 і 20 мг / кг в день в 4 дрібних дозах); або 2) проведення мірінготоміі з накладенням тімпаностоміческіх дренажів.

Ускладнення і наслідки середнього отиту

Ускладнення і наслідки середнього отиту зачіпають головним чином область середнього вуха і прилеглі структури в межах скроневої кістки, але в окремих випадках вони носять інтракраніальний характер. Вушні і інтратемпоральние ос-ложненіем включають втрату слуху, перфорацію або кишеньковий-подібне втягнення БП, тимпаносклероз, адгезивний середній отит, пошкодження і фіксацію вушних кісточок, хронічний гнійний отит, холестеатому, мастоїдит, лабіринтит і параліч лицьового нерва. Нагноєння в середньому вусі і (або) соскоподібного відростка може поширюватися інтракраніальних, викликаючи такі інтракраніальні ускладнення: менінгіт, екстрадуральний абсцес, субдуральну емпіему, вогнищевий енцефа-літ, абсцес мозку і тромбоз латерального (сигмовидної) синуса. Такі ускладнення спостерігаються нечасто, головним чином в запущених випадках.

2. Середній отит з випотом

СОВ - це скупчення рідини в порожнині середнього вуха (щодо безсимптомний), яке часто спостерігається після епізоду вівсу. Втрата слуху є чи не найбільш частим ускладненням або наслідком даного захворювання. Ступінь втрати слуху залежить скоріше від обсягу випоту, ніж від фізичних властивостей ексудату. Аудіометрія як діагностичний метод при СОВ має дуже обмежене значення, однак це дослідження доцільно при оцінці впливу ураження середнього вуха на слух. Мали місце повідомлення про зв'язок зберігається або періодично виникає втрати кондуктивного слуху та пізнавально-лінгвістичним і мовним розвитком дитини. Однак ступінь і тривалість втрати слуху, що приводить до подібних порушень розвитку, які не були встановлені.

Інші фактори (крім втрати слуху), які слід враховувати при виборі тактики лікування СОВ, включають наступне:

1) виникнення захворювання у маленьких дітей, не здатних повідомити про наявні симптоми, через що гнійний процес може бути легко пропущений;

2) наявність гострої гнійної інфекції верхніх дихальних шляхів;

3) постійна кондуктивно-сенсорна втрата слуху;

4) запаморочення;

5) зміни в барабанної перетинки - різко виражений ателектаз і (або) глибока карманообразние ретракция в задньоверхніх квадраті або в її ненатягнутій частині;

6) зміни в середньому вусі, такі як адгезивний отит або втягнення в патологічний процес слухових кісточок;

7) нерассасиваніе випоту більше 3 місяців (хронічний СОВ);

8) часте рецидивування захворювання, при якому СОВ спостерігається у дитини протягом 6 з 12 місяців.

До початку лікування слід провести ретельне обстеження з метою з'ясування причинного фактора (синусит, алергія, подслизистое розщеплення твердого піднебіння, пухлина). Якщо лікування антимікробними препаратами в недавній час не проводилося, то призначаються антибіотики, використовувані при вівсу, так як обидва різновиди отиту викликаються тими ж бактеріями. Препаратом вибору є амоксицилін, за винятком випадків хронічного СОВ, при якому використовуються цефаклор або еритроміцин і сульфізоксазол. Як показують клінічні випробування, інші доступні методи нехірургічного лікування, в тому числі пероральне призначення комбінацій протизапальних і антигістамінних препаратів, місцеве (интраназальное) або системне застосування кортикостероїдів і імунотерапія, недостатньо ефективні. У разі безуспішності антибіотикотерапії необхідно проконсультуватися з дитячим отоларингологом з метою визначення показань до застосування хірургічних методів лікування, таких як мірінготомія (тільки) або мірінготомія в поєднанні з тімпаностоміческім дренированием. Проведення тільки мірінготоміі покращує кондуктивную втрату слуху, але випіт при цьому може рецидивувати. Тімпаностоміческій дренаж ліквідує втрату слуху на більш тривалий час у порівнянні з простою мірінготомія. Тімпаностоміческіе дренажі залишаються на місці кілька тижнів, а іноді і кілька років (в середньому 6 місяців). Ускладненнями даного лікування можуть бути рубцеві процеси (тимпаносклероз), локальна атрофія, персистуюча перфорація і (рідко) розвиток холестеатоми.

2. Зовнішній отит

Зовнішній отит (ПЗ) - це будь-який запальне захворювання вушної раковини, зовнішнього слухового проходу або зовнішньої поверхні БП. Він може бути викликаний інфекцією, запальним дерматозом, травмою (або їх поєднанням).

Етіологія і патофізіологія

Флора слухового каналу не відрізняється від такої нормальної шкіри. У неї входять епідермальний стафілокок, діфтероіди, бета-гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, анаероби і грибки. Порушення будь-якого з захисних механізмів слухового каналу (зміна форми і сероотделенія) може привести до АЛЕ внаслідок колонізації та інвазії каналу патогенними мікроорганізмами, особливо грамнегативної кишкової бактерією, синьогнійної палички та грибами. Сприятливі і причинні фактори захворювання включають таке:

1) високу температуру і вологість навколишнього середовища;

2) гіпергідратацію і мацерацию епітелію в слуховому каналі;

3) обструкцію проток залоз набряком і продуктами розпаду кератину;

4) інвазію екзогенними або ендогенними мікроорганізмами, що проникають через пошкоджений покривний епітелій;

5) травму.

Клінічні ознаки

Найлегші форми АЛЕ характеризуються появою сверблячки і відчуттям розпирання в зовнішньому слуховому проході. У міру прогресування захворювання біль і свербіж посилюються, відзначаються почервоніння, припухлість, болючість в області слухового каналу, а також сировідной виділення. Натискання на козелок або відтягування вушної раковини в вертикальному напрямку зазвичай супроводжується неприємним відчуттям. Коли БП може візуалізувати, вона часто представляється почервонілий і потовщеною з мережею сплощених судин або ділянками епітелію. У деяких випадках відзначається інтенсивна і постійний біль, що підсилюється при найменшому русі нижньої щелепи або при дотику до зовнішнього вуха. Регіонарні лімфатичні вузли можуть бути збільшеними і болючими. При наявності отомікоза (первинного або вторинного) сильне свербіння зазвичай переважає над болем.

Диференціальний діагноз

Найбільш важку частину діагностичного процесу являє диференціація зовнішнього отиту і середнього отиту. Огляд барабанної перетинки за допомогою пневматичного отоскопа, звичайно ж, сприяє постановці діагнозу; проте БП у дитини з зовнішнім отитом може бути такою ж гіперемійованою і деформованої, як у випадках середнього отиту, хоча її рухливість при АЛЕ залишається нормальною або кілька зниженою. Крім того, огляд перетинки при АЛЕ може бути утруднений через набряк слухового каналу. Тимпанометрия доцільна в тому випадку, якщо слуховий канал чистий і щільно прилягає затичка в зовнішньому отворі для фіксування вушного вкладиша може бути сформована без особливого дискомфорту для хворого. Якщо больові відчуття не можуть бути точно локалізовано, а зовнішній слуховий канал і БП виглядають нормально, необхідно виключити паротит, періаурікулярний аденит, мастоїдит, зубний біль і порушення функції щелепно-лицьового суглоба. Крім того, біль може бути иррадиирующей при фарингіті або тонзиліті, однак цей біль часто посилюється при жуванні або ковтанні. Наявність сторонніх тіл в вусі також може послужити причиною АЛЕ.

лікування

Найбільш важливою частиною лікування, АЛЕ є очищення слухового каналу. При помірній інфекції цілком достатнім і ефективним може бути очищення слухового каналу сухим ватним кулькою, закріпленим на дротовому аппликаторе. Якщо ж слуховий канал запалений, набряклий і заповнений детритом, його очищення може здійснюватися шляхом обережного відсмоктування. При відсутності перфорації БП доцільно промивання слухового проходу теплим гіпертонічним (3%) розчином солі або 2% розчином оцтової кислоти в рідині Бурова (Otic Domeboro). Можливо також використання підкисленого ізопропілового спирту (рівні частини оцту і спирту) з подальшим підсушуванням за допомогою відсмоктування, стисненого повітря або фена. Використання марлевих тампонів в подібних випадках категорично забороняється.

Застосування вушних крапель на оцтової кислоти є найдоступнішим і найдешевшим методом видалення інфекційного агента з зовнішнього вуха. Зазвичай використовується 2% розчин на водній (Otic Domeboro) або піропілен-гліколевої основі (Vosol, Orlex). Ці краплі слід застосовувати 3-4 рази на день протягом принаймні 1 тиждень. Якщо ж зовнішній отит супроводжується перфорацією БП, то при використанні крапель, що містять оцтову кислоту або спирт, виникає відчуття печіння; в таких випадках краще застосовувати препарати, що включають антибіотики, - неоміцин, поліміксин В і гідрокортизон (кортіспоріновая вушна суспензія), які надають менш подразнюючу дію. Можливо також використання кортіспоріновой очної суспензії, яка не містить ні кислоти, ні спирту. Альтернативно застосовуються офтальмологічні препарати гентаміцину або тобрамицина незважаючи на їх ототоксичні властивості; правда, про втрату слуху внаслідок їх місцевого застосування не повідомлялося. Вушні препарати з хлорамфеніколом слід уникати через ризик виникнення апластичної анемії.

Лікування отомікоза в основному таке ж, як при гострому бактеріальному АЛЕ; проводиться очищення слухового проходу препаратами з 2% оцтовою кислотою. У разі неефективності даного лікування можливо місцеве застосування офтальмологічних суспензій, що містять міконазол, ністатин або амфотерицин В. У багатьох місцевих вушних препаратах присутні кортикостероїди, проте їх ефективність залишається недоведеною. Місцеве застосування бензокаїну і лідокаїну доцільно при зменшенні сверблячки, однак ці препарати не здатні усунути помірну або сильну біль, при якій можуть знадобитися пероральні анальгетики.

Якщо лікування не дає ефекту протягом 48 годин, слід провести повторний огляд дитини. Огляд повинен підтвердити наявність чистого, сухого і відкритого слухового каналу, відсутність сторонніх предметів і интактность БП. При виявленні інших захворювань, включаючи целюліт, формування абсцесу і фоновий дерматоз, необхідне проведення відповідної специфічної терапії.

Хворим з прогресуючою, резистентної або тяжкою інфекцією може знадобитися парентеральне (в / в) лікування. Проводяться культуральні дослідження вушних виділень, і призначається комбінація аминогликозида (гентаміцин або тобраміцин) і пеніциліну, спрямованого проти синьогнійної палички (тикарциллин або піперацилін).

література

1.«Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 год




Скачати 23.88 Kb.