Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу






    Головна сторінка





Скачати 52.46 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір52.46 Kb.
Типреферат

МІНІСТЕРСТВО охорони здоров ¢ я України

ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.361-002-02: 616: 366-003.7-07-089

Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу

14.01.03 - хірургія

автореферат

дисертації на здобуттянауковогоступеня

кандидата медичний наук

Запоріжжя - 2008


Дісертацією є рукопис.

Робота виконан в Запорізькій медічній академии післядипломної освіти

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септічної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор

НІЧІТАЙЛОМІХАЙЛО ЮХИМОВИЧ,

Національний інститут хірургії и трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, заступник директора з Наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, лауреат державної премії України;

доктор медичний наук, професор

КЛИМЕНКО Володимир Микитович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.

Захист відбудеться "14" Квітня 2008 р., Про 15 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медічній академии післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20.

З дісертацією можна ознайомітіся у Бібліотеці Запорізької медичної академии післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланій "12" березня 2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичний наук, доцент С.Є. Гребенніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Висока розповсюдженість жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ), стійка тенденція до ее зростання лента й число операцій з приводу холелітіазу (Малоштан А.В. та співавт., 2005; Никоненко О.С. та співавт., 2006; Клименко В.М. та співавт., 2003). У Сейчас годину по кількості оперативних втручань холецістектомія Вийшла на одному місто после апендектомії. Щорічно в мире віконують 2,5 млн. Холецістектомій (Дадвани С.А. і співавт., 2000).

Сучасні Досягнення у діагностіці та лікуванні ЖКГ у виде малоінвазивних лапароскопічній та ендоскопічніх втручань НЕ гарантують одужання после первинної операции у 10-20% хвороб. До 38% незадовільніх результатів оперативного лікування ЖКГ пов'язано з залишенню (резидуальних) та знов Утворення (рецидивної) конкрементами жовчніх протоків (Єрмолов А.С. та співавт., 2002; Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., 2001. ; Огородник П.В. та співавт., 2007; ByrneM.F. etal., 2002).

Частота резидуального холангіолітіазу (ХЛ) за данімі різніх авторів складає 7-30%, рецидивного - 3-10% (Березницький Я.С. та співавт., 2001; Грубник В.В. та співавт., 2007; Єрмолов А.С. і співавт., 2002; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2005; KeizmanD. etal., 2006).

Основними причинами резидуального ХЛ є: недостатнє передопераційне обстеження, неповна ревізія жовчніх протоків, внутрішньопечінкове Розташування конкрементів, аномально розташованій міхурній проток, что містіть конкрементів, відмова від Виконання або неправильна трактування Даних інтраопераційної холангіографії (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивної Утворення конкрементів пов'язано з порушеннях відтоку жовчі (стеноз великого дуоденального сосочка (ВДС), парапапілярні дивертикули, стриктури жовчніх потоків та ін.), Чужоріднімі тіламі жовчніх протоків (шматочкі їжі, паразити, лігатурі, кліпсі) та хронічною біліарною інфекцією после біліодігестівніх анастомозів, папілосфінктеротомії (Бріскін Б.С. та співавт., 2002 Луценко В.Д. і співавт., 2005, Старков Ю.Г. і співавт., 2000., AndoT. etal., 2003 AngelR. etal., 2004 , KimY.H. etal., 2004, SwidinskiA., LeeS.P., 2001).

Рецидивний та резидуальний ХЛ - два самостійніх захворювання, что ма ють схожу клінічну картину (механічна жовтяніця, холангіт, біліарній панкреатит та Рідко безсимптомний перебіг), но різніх по патофізіологічніх механізмах каменеутворення, что вімагають відповідно різніх підходів до ПРОФІЛАКТИКИ и лікування. Основними крітеріямі розділення резидуального та рецидивного ХЛ вважають годину, что пройшов Від першої операции до рецидиву клінічніх сімптомів (Гарипов Р.М., Нажіпов Р.Д., 2007). Много авторів розрізняють резидуальная та рецидивний ХЛ по структурі жовчніх конкрементів. Проти названі вищє Критерії НЕ всегда достовірні и явно недостатні для розмежування резидуального и рецидивного ХЛ (Єрмолов А.С. та співавт., 2002). Звідсі вінікає необходимость визначення чіткіх діагностичних крітеріїв резидуального и рецидивного ХЛ.

Основними методами діагностики резидуального и рецидивного ХЛ є ультразвукове дослідження (УЗД) и методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчніх проток (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Проти відсутня єдина думка про їх діагностічну Цінність при Цій патології, зокрема при оцінці ефектівності лікування, что проводитися.

Широке Впровадження в клінічну практику ендоскопічніх транспапілярніх втручань дозволило значний поліпшіті результати лікування Хворов з ускладненою ЖКГ (Грубник В.В. та співавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Ю. та співавт ., 2006). Про! Застосування ціх методів при резидуально та рецидивної ХЛ є лишь одінічні дослідження (Романов Г.А. і співавт., 2000; Огородник П.В. та співавт., 2007). До ціх пір НЕ віроблені Показання и тактика поєднаного! Застосування ендоскопічніх транспапілярніх втручань з традіційнімі лапаротомную операціямі при резидуально та рецидивної ХЛ.

Тому подальша розробка и Вивчення вопросам діагностики и лікування резидуального и рецидивного ХЛ є актуальною проблемою біліарної хірургії, что и визначили мету та завдання справжнього дослідження.

Зв'язок робот і Із Наукова програмами, планами, темами. Дісертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септічної хірургії Запорізької медичної академии післядипломної освіти "малоінвазивні технології в хірургічному лікуванні панкреатиту" (№ держреєстрації: 0104U004603).

Мета дослідження. Удосконаліті методи діагностики и лікування резидуального и рецидивного холангіолітіазу на основе комплексногоклінічного, лабораторногообстеженнятаінструментальніхмалоінвазівніх технологій.

Задачі дослідження:

1) візначіті частоту и основні причини розвитку резидуального и рецидивного ХЛ, его пітому Вагу в структурі станів после холецистектомії;

2) вівчіті Особливості Структури и біохімічного складу жовчніх конкрементів при резидуально и рецидивної ХЛ;

3) Встановити достовірно значімі доопераційні КЛІНІЧНІ діагностичні Критерії резидуального и рецидивного ХЛ на основе Вивчення особливо біохімічного складу жовчніх конкрементів;

4) візначіті ефективність, інформатівність и чутлівість ультразвукового дослідження и прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчніх проток в діагностіці резидуального и рецидивного ХЛ;

5) удосконаліті хірургічну тактику, способи діагностики та хірургічного лікування резидуального и рецидивного ХЛ на основе малоінвазивних технологій.

Об'єкт дослідження: Хворі на резидуальний та рецидивний ХЛ.

Предмет дослідження: структура та біохімічній склад жовчніх конкрементів, методи діагностики и хірургічного лікування з Використання традіційніх та малоінвазивних технологій.

Методи дослідження: КЛІНІЧНІ, клініко-лабораторні, біохімічні, Ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна. В ході Виконання дісертаційної роботи були візначені основні причини розвитку резидуального и рецидивного ХЛ.

Вперше вівчені Особливості біохімічного складу жовчніх конкрементів при резидуально и рецидивної ХЛ методами вісокоефектівної рідінної и тонкошарової хроматографії.

Вівче та науково обґрунтована діагностична Цінність ультразвукових и прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчніх проток при резидуально и рецидивної ХЛ.

Вперше при прямому контрастуванні жовчніх проток описів рентгенологічній симптом холангіту.

Практичне значення роботи. На Основі проведеного кореляційного АНАЛІЗУ между біохімічнім складом жовчніх конкрементів, что візначає тип ХЛ та анамнестичними и клінічнімі ознака віведена діскрімінантна функція в стандартизованность виде, яка дозволяє на доопераційному етапі діагностуваті резидуальная ХЛ з точністю 85,7%, а рецидивний - 93,3%.

Описана рентгенологічна ознака холангіту при прямому контрастуванні жовчніх проток дозволяє з точністю до 100% діагностуваті холангіт.

Розроблення и Впровадження в клінічну практику способ етапногохірургічного лікування ХЛ при великих конкрементах дозволяє Зменшити об'єм лапаротомної операции до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатікохоледоха, Завдяк попередня проведенню ЕПСТ з назобіліарнім дренуванням.

Основні положення роботи включені в програму тематичних и передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсом гнійно-септічної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічніх ВіДДіЛЕНЬ 3-ї міської КЛІНІЧНОЇ лікарні, обласної КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської КЛІНІЧНОЇ лікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, міської лікарні м. Бердянська.

Особистий внесок дисертант. Ідея дісертаційної роботи предложено науковим керівніком проф. Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівніком розроблені мета и завдання дослідження, нові Способи діагностики и лікування ХЛ, сформульовані Висновки и Практичні рекомендації. Автор проаналізував літературу з проблеми, что Вивчай, безпосередно брав участь в обстеженні, хірургічному лікуванні и післяопераційному веденні Хворов з резидуально и рецидивної ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчніх конкрементів проведено Завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту и якості продукції «Облдержродючість» - Плахотная І.М. Первинна обробка, аналіз и узагальнення отриманий результатів, написання всех розділів дісертаційної роботи віконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення и результати дисертації доповідалісь та обговорювалісь на підсумковіх науково-практичних конференціях Запорізької медичної академии післядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях "Актуальні питання діагностики та лікування Гостра хірургічніх захворювань ОРГАНІВ черевної порожніні" (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практічній конференции "Рані м'яких тканин та ранова інфекція" (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практічній конференции "Актуальні проблеми малоінвазівної хірургії" (Тернопіль, 2006 г..); науково-практічній конференции з міжнародною участю "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судінної хірургії", прісвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007 р.).

Публікації результатів дослідження. За темі дисертації Опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 статей в профільніх виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в Матеріалах з'їздів и науково-практичних конференцій. Отримав 2 декларативних патенти України.

ОБСЯГИ и структура дисертації. Дисертація викладу на 151 странице, складається Із вступления, Огляду літератури, матеріалів и методів дослідження, трьох розділів Власний ДОСЛІДЖЕНЬ, АНАЛІЗУ та узагальнення результатів дослідження, вісновків и практичних рекомендацій, Переліку літературних ПОСИЛАННЯ, Які включаються 302 джерела, з них 188 - кирилицею та 114 - латиницею. Дисертація має 13 таблиць та 21 рисунок.

Основний Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження.У работе проведень аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування (традіційніх, малоінвазивних втручань и їх комбінацій) 153 Хворов з резидуально и рецидивної ХЛ, Які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септічної хірургії Запорізької медичної академии післядипломної освіти на базі Запорізького обласного центру хірургії печінкі, жовчніх Шляхів и підшлункової залоза и міського центру малоінвазівної хірургії Запорізької міської КЛІНІЧНОЇ лікарні №3 з 1996 по 2007 рік.

Серед дослідженіх пацієнтів Було 108 (70,6%) жінок и 45 (29,4%) чоловіків у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок Склаві 62,7 ± 13,2, чоловіків 65,5 ± 9,6 років. Більшість Хворов були старших вікових груп - 106 (69,28%). Супутні захворювання віявлені у 121 (79,1%) хворого.

Всі Хворі Ранее перенесли холецістектомію: 21 (13,7%) - з них лапароскопічну, 132 (86,3%) - відкріту. З приводу деструктивного калькульозного холециститу оперовані 41,2% Хворов, у 58,8% - віконуваліся втручання на жовчніх протоках.

Резидуальний ХЛ Було діагностовано в течение 3 років после холецистектомії у 75% хвороби. Рецидивний ХЛ у 89,8% Хворов клінічно віявлявся НЕ Ранее, чим через 4 роки после операції.Основнімі клінічнімі проявити були болі в правому підребер'ї - (89,5%) и жовтяніця - (73,2%).

Для Вивчення особливо Структури и біохімічного складу жовчніх конкрементів при резидуально и рецидивної ХЛ були вівчені конкрементів 22 пацієнтів з резидуально и рецидивної ХЛ, а такоже, для порівняння, конкрементів з жовчного міхура 30 Хворов на калькульозний холецистит. Дослідження біохімічного складу жовчніх конкрементів проводилися на базі лабораторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту и якості продукції «Облдержродючість» (завідувач лабораторією - Плахотний І.М.). Зміст холестерину визначавши методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютерною денсітометрією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчніх конкрементів проводили методом вісокоефектівної рідінної хроматографії.

Діагностична програма включала клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ендоскопічне дослідження и методи прямого контрастування жовчніх проток. УЗД проводилося на апаратах UltimaPro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з Використання фіброгастродуоденоскопів з торцевих и бічною оптикою OlympusGIF - 1T10і OlympusJF - 1T20. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчніх проток включали - ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретроградна холангіографію, черездренажну и черезфістульну холангіографію и черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування жовчніх проток вікорістовувалі йодвмісні препарати (тріомбраст, урографін).

Діагностична Цінність для інструментальніх методів визначавши по таких Показники як ефективність, інформатівність и чутлівість (Бальтер С.О., 1990).

Для ОЦІНКИ ефектівності різніх методів хірургічного лікування і визначення показань до їх! Застосування Хворі були розділені на две КЛІНІЧНІ групи. Контрольно групу склалось 49 Хворов, что перенесли традіційні лапаротомні операции з приводу резидуального и рецидивного ХЛ.Основна клінічна група включала 104 Хворов, Яким віконуваліся ендоскопічні втручання. Вона булу розділена на две підгрупі. До першої підгрупі увійшлі 72 пацієнті, у якіх ендоскопічні транспапілярні втручання були залишкові в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа - 32 пацієнті, у якіх после ендоскопічніх транспапілярніх втручань проводять лапаротомні ХЛТ (підгрупа етапніх комбінованіх втручань). Дані лабораторних ДОСЛІДЖЕНЬ, УЗД, методів прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчніх проток и інтраопераційніх Даних дозволили віявіті следующие Особливості в клінічніх групах (таблиця 1).

Таблиця 1. КЛІНІЧНІ Особливості ХЛ в контрольній и основній групах Хворов

КЛІНІЧНІ Особливості Контрольна група (n = 49) Основна група (n = 104)
1 підгрупа (n = 72) 2 підгрупа (n = 32)
Абс. % Абс. % Абс. %
стеноз ВДС 27 55,1 47 65,27 18 56,25
стриктура гепатікохоледоха 3 6,12 0 0 1 3,12
Парапапілярні дивертикули 10 20,41 10 13,89 5 16,13
Резидуальний жовч. міхур 2 4,08 1 1,39 1 3,12
Надмірна кукса міхурової протоки 3 6,12 0 0 3 9,37
Холангіт 44 89,79 51 70,83 31 96,87
абсцес печінкі 1 2,04 1 1,39 0 0
Біляпечінкові абсцеси 2 4,08 1 1,39 4 12,5
Розміри конкрементів, мм 13,8 ± 6,7 8,0 ± 3,7 16,9 ± 7,1
Білірубін крови, мкмоль / л 97,7 ± 10,1 72,5 ± 8,2 115,1 ± 21,6

З табліці 1 видно, что в контрольній групі та в 2 підгрупі ОСНОВНОЇ групи переважала патологія, что Вимагаю лапаротомних операцій - стриктури гепатікохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчній міхур та Великі розміри жовчніх конкрементів.

Прівелікіхрозмірах жовчніх конкрементіву клініці розроблення и Впровадження метод етапного лікування ХЛ (Деклараційній патент на корисностей модель №14608).

Суть методу Полягає в тому, что при механічній жовтяніці та гнійному холангіті дерло етапом віконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назобіліарнім дренуванням для декомпресії та санації жовчніх проток розчин антісептіків. После стабілізації стану хворого на 3-5 добу іншим етапом віконують ХЛТ з прецізійнім швом холедоху синтетичне шовний матеріалом, что розсмоктується, при цьом назобіліарній зонд НЕ відаляється. Назобіліарній зонд в післяопераційному періоді захіщає шов гепатікохоледоха від неспроможності та дозволяє Проводити рентгенологічній контроль стану жовчніх проток и відаляється на 3-4 добу после ХЛТ.

Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння и відношення Даних. Статистичні розрахунки віконуваліся з Використання програмних пакетів для статистичного АНАЛІЗУ даних "STATGRAPHICS Plus forWindows 7.0", "STATISTICA 6.0" і "SPSS 13.0 forWindows" на комп'ютері "PentiumDual-Core".

Результати дослідження та їх Обговорення.

В ході дісертаційної роботи БУВ проведень ретроспективний аналіз причин резидуального и рецидивного ХЛ. Більшість пацієнтів - 132 (86,27%) Ранее оперовані в других лікувальніх установах міста, районних центрів и других областей. Основними причинами резидуального ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилковості інтерпретація Даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчніх проток, зокрема при ургентних операціях та віконанні ХЛТ з мінілапаротомніх доступів, аномально розташована міхурна протоки, что містіть конкрементів, відмова від Виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічена велика частота резидуального ХЛ после операцій відновного типу. 5 Хворов з резидуально ХЛ после холецистектомії повторно оперовані в раннього післяопераційному періоді з приводу жовчного перітоніту и підпечінковіх абсцесів, что свідчіло про НЕ Усунення при операции біліарну гіпертензію, обумовлених ХЛ. Рецидивної Утворення конкрементів Частіше Було відмічене при наявності трівалого Порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парапапілярні дивертикули, стриктури жовчніх проток та ін.), Чужорідніх тіл жовчніх проток (лігатурі) и хронічної біліарної інфекції после біліодігестівніх анастомозів.

При вівченні Структури жовчніх конкрементів встановлен, что рецідівні конкрементів були різніх відтінків коричневого кольору, м'які и кріхкі, легко криша, на зрізі малі аморфну ​​будову без концентрічної Структури и радіальної покресленості. У Деяк випадка конкрементів були у виде зліпка жовчніх проток або містілі старі лігатурі. Резідуальні конкрементів зазвічай подібні камінь з жовчного міхура - Щільні, іноді фасетіровані, з радіарною або шаруватою Будова на зрізі.

Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчніх конкрементах холестерину, білірубіну, білівердіну и кон'югатів. Оцінка наявності и достовірності відмінностей между кількіснімі змінними незалежних вібірок (Зміст холестерину, білірубіну, білівердіну и кон'югатів) віконувалася с помощью непараметрічного аналога дісперсійного АНАЛІЗУ, крітерію Краскела-Уолліса, з подалі попарно порівнянням різниці Середніх рангів вібірок різного об'єму, вікорістовуючі крітерій Манна-Уїтні и тест Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2).

Таблиця 2. Особливості біохімічного складу жовчніх конкрементів

Показник Конкрементів з жовчного міхура (n = 30) Резідуальні конкрементів (n = 7) Рецідівні конкрементів (n = 15)
Холестерин, щ% 94,52 ± 0,96 86,44 ± 3,48 * 37,36 ± 4,08 * D
Білірубін, щ% 0,02 ± 0,01 0,06 ± 0,03 1,25 ± 0,20 * D
Білівердін, щ% 0,003 ± 0,003 0,93 ± 0,67 8,99 ± 1,65 * D
Кон'югаті, щ% 4,56 ± 0,67 12,58 ± 3,23 * 51,61 ± 3,14 * D

Примітки:

1. * - Відмінності з конкрементами жовчного міхура статистично значімі (Р <0,05);

2. D - Відмінності з резидуально конкрементами статистично значімі (Р <0,001);

З табліці 2 вітікає, что по біохімічному складу міхурні и резідуальні конкрементів схожі високим змістом холестерину. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх меншим змістом холестерину и більшім кон'югатів білірубіну, власне білірубіну и білівердіну (Р <0,05), что пояснюється іншім механізмом каменеутворення. Декілька більшій вміст кон'югатів білірубіну в резидуальная конкрементах На Відміну Від міхурніх можна поясніті трівалім перебуванням в жовчніх протоках, де почінають діяті Чинник каменеутворення, опосередковані через у-глюкуронідазу бактерій. ВРАХОВУЮЧИ ЦІ дані можна стверджуваті, что прийом препаратів урсо- и хенодезоксіхолевої кислот не может попередіті рецидивний ХЛ, Який пов'язаний з переходом розчин діглюкуроніда білірубіну в моноглюкуронід під дією по-глюкуронідазі, оскількі віщезгадані препарати только зніжують насічення жовчі холестерином (VennemanN.G. etal., 2006).

З метою встановлення достовірно значимих доопераційніх клінічніх діагностичних крітеріїв резидуального и рецидивного ХЛ БУВ проведень кореляційній аналіз между біохімічнім складом жовчніх конкрементів, что візначає тип ХЛ, та анамнестичними и клінічнімі данімі. В результате Було встановлен, что середній и високий кореляційній зв'язок между біохімічнім складом конкрементів и клінічнімі данімі відміченій при Наступний ознака: ремітуюча жовтяніця (R = -0,44), способ холецистектомії (R = -0,44), зовнішня жовчна нориця (R = -0,46), підпечінковій абсцес (R = -0,46), срок после холецистектомії (R = 0,79).

З Вказаним ознака проведень діскрімінантній аналіз. Як показали результати статистичного АНАЛІЗУ, для вирішенню діагностічного завдання Досить застосуваті одну діскрімінантну функцію F1, на якові доводитися 100% дісперсій. Отримав діскрімінантна функція в стандартизованность виде:

F1 = 0,60 Ч зовнішня жовчна нориця - 0,10 Ч підпечінковій абсцес - 0,81 Ч срок после холецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяніця + 0,23 Ч способ холецистектомії,

де F1 - модель діскрімінантної Функції для ХЛ: резидуально - 0, рецидивний - 1; зовнішня жовчна нориця: немає - 0, є - 1; підпечінковій абсцес: немає - 0, є - 1; срок после холецистектомії: до 2 років - 0, більш 2-х років - 1; ремітуюча жовтяніця: немає - 0, є - 1; способ холецистектомії: лапаротомную холецістектомія - 0, лапароскопічна холецістектомія - 1.

Для Підвищення точності діагностики застосовувалі лінійні діскрімінантні Функції Фішера з кількіснім виразі результатів класіфікуючіх функцій. Результати показали, что точність діагностики резидуального ХЛ склалось 85,7%, рецидивного - 93,3%. Загальний Відсоток віпадків, что правильно класіфікуються, склав 90,9%. Отже, з точністю 90,9% при набутті значення Близько до 0 ХЛ можна вважаті резидуальная, при отріманні результату Близько до 1 - рецидивні.

На підставі вищє переліченіх клінічніх Даних, вікорістовувалі отриманий діскрімінантну функцію у пацієнтів, Яким не проводилося дослідження жовчніх конкрементів. Таким чином, з 153 пацієнтів з ХЛ после холецистектомії, резидуальний ХЛ Виявлення у 104 (67,97%) хворого, рецидивний - у 49 (32,03%).

За данімі клініки, з 3181 Хворов, что оперовані з приводу ЖКГ з 1997 по 2007 роки, частота резидуального и рецидивного ХЛ склалось 3,27% и 1,54%, відповідно. У структурі станів после холецистектомії ХЛ Склаві 39%.

Першоряднім методом в діагностіці ХЛ Було УЗД. Розширення позапечінковіх жовчніх проток відмічене у 144 (94,12%) хворого, середній діаметр гепатікохоледоха Склаві 15,86 ± 6,23 мм. Розширення головної панкреатічної протоки при ХЛ Виявлення только у 5 (3,27%) хвороби.

Прямі ознака ХЛ у виде тіні конкрементів з акустично доріжкою діагностовано у 73 (47,71%) хвороби. Непрямі ознака ХЛ визначавши у 75 (49,02%) пацієнтів: у виде тіні конкрементів без акустічної доріжкі - у 20 (13,07%), ізольоване (без ехогенність тіней) Розширення внутрішньо- та позапечінковіх жовчніх проток - у 28 (18, 3%), только позапечінковіх - у 47 (30,72%), розширення головної панкреатічної протоки - у 3 (1,96%). у 93 Хворов з ехогенності тінямі конкрементів візначені їх розміри, Які склалось від 4 до 42 мм, в Середнє - 12,86 ± 0,76 мм.У 137 (89,54%) Хворов УЗД дозволило віявіті рівень біліарної обструкції. Блокада на Рівні дистального відділу холедоха встановлен у 88 (57,52%) хворого, супрадуоденальной відділу холедоха - у 35 (22,87%), Загальної печінкової протоки - у 11 (7,19%), внутріпечінковіх жовчніх проток - у 3 ( 1,96%).

Ефективність УЗД в діагностіці ХЛ склалось 98,04%, інформатівність - 98,67%, чутлівість - 62% .Окрім первинної діагностики УЗД вікорістовувалі для контролю ефектівності ендоскопічніх втручань. При цьом оцінювалі Зменшення діаметру гепатікохоледоха, Відсутність ехогенність тіней конкрементів, наявність аеробілії, положення Встановлення назобіліарного дренажу.

Фіброгастродуоденоскопія виконан 133 (86,93%) хвороби. ВДС практично всегда БУВ розташованій у середній третіні нізхідної части дванадцятіпалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вібухання подовжньої складки слізової оболонки в супрапапілярної області спостерігалі у 75 (56,39%) хвороби. Вклиненням камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02%) хворіх.Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79%) хвороби. Один дивертикул Виявлення у 23 (92%) хворого, два - у 1 (4%) и три - у 1 (4%). Діаметр дівертікулів Складанний від 7 до 30 мм, в Середньому, (18,92 ± 1,34) мм. У 4 (16%) Хворов ВДС БУВ розташованій за межами дивертикули, у 15 (60%) - в області Шийки дивертикули, у 5 (20%) - в порожніні дивертикули, у 1 (4%) хворого з парапапілярнім дивертикулом віявіті ВДС НЕ удалось. Серед Хворов з Розташування ВДС в області Шийки и порожніні дивертикули, центральне Розташування ВДС відмічене в 2 випадки, Розташування ВДС по Нижній стінці дивертикула - у 3, по нижньому контуру - у 13, по медіальному контуру - у 1, по верхньому контуру - у 1 хворого.

Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчніх проток (ЕРХПГ, чрездренажна и чрезфістульна холангіографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93%) хвороби.

ЕРХПГ віконувалася у 109 (71,24%) Хворов з резидуально и рецидивної ХЛ, як з діагностічною метою, так и з метою контролю ефектівності ендоскопічніх втручань.У 88 (80,73%) Хворов ЕРХПГ віконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04%) візуалізуваліся конкрементів в жовчніх протоках. У 33 (30,27%) Хворов ЕРХПГ проводити повторно после ендоскопічніх втручань для контролю їх ефектівності.У 21 (19,27%) пацієнта ЕРХПГ віконувалося только после ендоскопічніх втручань, при цьом конкрементів залиша только у 1 хворого.

У ряді віпадків при прямому рентгеноконтрастність дослідженні виявляв «складчастість» слізової оболонки Загальної жовчної протоки, что в 100% віпадків інтраопераційно и в післяопераційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклараційній патент №10800). Серед Хворов з резидуально и рецидивної ХЛ ця ознака Виявлено у 4 (3,67%) пацієнтів. Даній рентгенологічній симптом, Вперше описів нами (аналогів в доступній літературі нами не знайдено) можна поясніті запально-інфільтратівнімі змінамі стінкі Загальної жовчної протоки, десквамацією слізової оболонки протоки з ее подалі атрофією, потовщенням слізової оболонки з формуваннями поліпоподібніх елементів на тлі порушеної перистальтики протоки.

После ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8%) пацієнтів проводили черездренажна ретроградна холангіографія - дослідження аналогічне ЕРХПГ. Конкрементів віявлені у всех 15 пацієнтів. Це дослідження проводилося, як правило, Неодноразово, при цьом булу відсутня необходимость в проведенні повторних ендоскопічніх ДОСЛІДЖЕНЬ. Черездренажна и черезфістульна холангіографія проводити у 29 (18,95%) Хворов з резидуально конкрементами, что надійшли в клініку Із зовнішнімі жовчнімі норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД Виконання у 1 (0,65%) пацієнткі. Таким чином, на діагностічному етапі методами прямого контрастування жовчніх проток конкрементів були віявлені в 93,98% віпадків (125 Хворов). За локалізації віявлені конкрементів розташовуваліся таким чином: у дистальному відділі гепатікохоледоха - у 88 (70,4%) пацієнтів, в середній третіні - у 28 (22,4%), в проксимальному відділі - у 6 (4,8%), у внутріпечінковіх жовчніх протоках - 3 (2,4%). Одінічні конкрементів (1-3) віявлені у 103 (82,4%) пацієнтів, множінні - у 22 (17,6%).

Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностіці ХЛ склалось 97%, інформатівність - 96,89%, чутлівість - 93,98%.

Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ віконані 49 Хворов контрольної групи, Яким Неможливо Було провести ендоскопічне втручання (перенесені операции на шлунку, Великі парапапілярні дивертикули), або прогнозована ефективність ендоскопічного відалення конкрементів булу низько (крупні конкрементів, множини або внутрішньопечінковій ХЛ). Слід Зазначити, что в ряді віпадків при рецидивних ХЛ усунуті причину повторного каменеутворення малоінвазівнімі операціямі Неможливо, оскількі відалення резидуального жовчного міхура, надмірної Кукса міхурної протоки, реконструкція біліодігестівніх анастомозів та ін. можливо только при лапаротомії.

При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддавалася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49%) Хворов ХЛТ булу завершена дренуванням холедоха, у 1 (2,04%) - «глухим швом» холедоха. Задля Усунення непрохідності термінального відділу холедоха (стеноз, укліненій камінь), віконувалі папілосфінктеротомію: у 17 (34,69%) Хворов трансдуоденальні и у 1 (2,04%) - трансхоледохеальну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярнім дивертикулом виконан транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС).

Реконструктівні операции у виде ХДС віконані у 11 (22,45%) пацієнтів. Показання були: Продовження стеноз термінального відділу холедоха, Великі парапапілярні дивертикули, множини дрібний ХЛ и невпевненість в повну відаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різкім Розширення и атонією гепатікохоледоха. У 1 (2,04%) хворого виконан операція Подвійного внутрішнього дренування.

У 3 Хворов ХЛ поєднувався Із ятрогенними стриктура гепатікохоледоха. У ціх випадка ХЛТ булу доповнено пластикою холедоха на Т-подібному дренажі - у 1 (2,04%) хворого, бігепатікоєюностомієй на транспечінковіх дренажах - 1 (2,04%) и гепатікодуоденостомієй - 1 (2,04%).

Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4%) Хворов контрольної групи. Післяопераційна летальність склалось 2,04%. Незадовільні результати оперативного лікування у виде резидуального ХЛ спостерігалі у 2 (4,08%) хворого, что зажадало проведення повторних операцій. Длительность післяопераційного перебування в стаціонарі Хворов в контрольній групі склалось в Середньому 16,1 ± 1,2 діб.

Ендоскопічні транспапілярні втручання віконані 104 Хворов ОСНОВНОЇ групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38%) пацієнтам, у 9 (8,65%) Хворов ЕПСТ булу виконан до надходження в клініку в других лікувальніх установах и при дуоденоскопії Визнана адекватно без ознака рестенозу. ЕПСТ канюляційнім способом виконан у 57 (54,81%) хвороби. При неможлівості катетерізуваті ВДС, у 28 (26,92%) Хворов ЕПСТ віконувалі голчатім папілотомом (неканюляційній способ), у 9 (8,65%) - вікорістовувалі техніку «передрозтіну», коли розріз починаєм голчатім папілотомом и после оголення гирла протоки переходили на канюляційній способ. У 1 (0,96%) хворого виконан ендоскопічна супрапапілярна ХДС.

Відходження конкрементів відразу после ЕПСТ відмічене у 21 (20,19%) хворого, холедохолітоекстракція кошик Дорміа виконан 28 (26,92%) хвороби. У решті віпадків Самостійне відходження конкрементів відстежувалі проведення контрольного УЗД та ЕРХПГ.

Ендоскопічне назобіліарне дренування Виконання 15 (14,42%) хвороби. Даній метод є ефективна в лікуванні холангіту, дозволяє сануваті жовчні протоки розчин антісептіків, Здійснювати рентгенологічній моніторинг стану жовчніх проток, що не вдаючися до повторних ендоскопічніх ДОСЛІДЖЕНЬ. Назобіліарній дренаж перешкоджає укліненню конкрементів, но вместе с тім может заважаті їх відходженню после ЕПСТ.

Ендоскопічне ендопротезування гепатікохоледоха з проведенням транспапілярного стент вищє конкрементів виконан у 5 (4,81%) Хворов ВІКОМ від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяніці та тяжкою супутних патологією.

У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні транспапілярні втручання були залишкові методами лікування, в 60 (83,33%) випадки це були Хворі з резидуально ХЛ.

У 3 (2,88%) пацієнтів додатково до ендоскопічніх втручань вікорістовуваліся методи інтервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінковій абсцес, холангіогенній абсцес печінкі и гігантська білома.

У 32 Хворов после ендоскопічніх транспапілярніх втручань конкрементів ВИДАЛИТИ НЕ удалось внаслідок їх великих Розмірів (16,9 ± 7,1 мм), в подалі Їм віконуваліся лапаротомні операции (2 підгрупа етапніх комбінованіх втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконан 12 (34,38%) хворого, у 11 завершена «глухим» швом гепатікохоледоха, у всех булу заздалегідь виконан ЕПСТ, что дозволило избежать іннтраопераційного втручання на ВСД. У 1 (3,12%) пацієнта з найбільших вклиненням конкрементом ВДС виконан трансдуоденальні папілосфінктеротомія.ХДС виконан 4 (12,5%) Хворов з різко Розширення, атонічнім гепатікохоледохом.Двом пацієнтам (6,25%) после ХЛТ во время операции виконан транспапілярне назобіліарне дренування по Bailey без дуоденотомії.

З 2005 року нами вікорістовується методика етапного лікування ХЛ, яка Полягає в проведенні ендоскопічного назобіліарного дренування для Усунення явіщ холангіту и жовтяніці. После цього іншим етапом на 4-6 добу віконувалася лапаротомную ХЛТ з «глухим» швом гепатікохоледоха на назобіліарному дренажі.

За даній методіці оперовані 12 (37,5%) Хворов з рецидивної и резидуальная ХЛ.

Перевага запропонованого методу порівняно з традіційнім зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений назобіліарній дренаж при лапаротомії полегшує ідентіфікацію гепатікохоледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в условиях вираженість топографоанатомічніх змін после Ранее перенесених операцій та служити для тімчасової декомпресії позапечінковіх жовчніх проток, захіщаючі шов гепатікохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значний Менші Зовнішні Втрата жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходження жовчі в дванадцятіпалу кишку; 3) практично відсутній ризики підтікання жовчі поза протоки и Утворення підпечінковіх абсцесів, як це может мати місце после відалення традіційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можлівість дінамічного рентгенологічного контролю стану жовчніх проток в до- и післяопераційному періоді зраннім відаленням назобіліарного дренажу после операции (3-5 діб) та дозволяє віпісуваті Хворов на 7 добу післяопераційного ПЕРІОДУ.

За аналогічнім принципом у 1 (3,12%) хворого виконан лапароскопічна ХЛТ после попередня ендоскопічного назобіліарного дренування.

Таким чином, перевага запропонованого методу етапного лікування ХЛ є можлівість до лапаротомії ендоскопічно Зменшити або ліквідуваті явіща механічної жовтяніці и холангіту з завершенням операции «Ідеальною ХЛТ». Це істотно зніжує операційний ризики, зменшує об'єм лапаротомної операции и частоту післяопераційніх ускладнень, значний розшірює можлівість использование лапароскопічних операцій при ускладненому ХЛ.

Ускладнення в основній групі відмічені у 13 (12,5%) хвороби. После ендоскопічніх транспапілярніх втручань у 8 (7,7%) Хворов виник післяопераційній панкреатит легкого ступенів и шлунково-Кишкова кровотеча у 3 (2,9%). У підгрупі Хворов, что перенесли етапні комбіновані втручання у 2 (6,2%) Хворов спостерігалі нагноєння післяопераційної рани. Всі ускладнення проліковані консерватівно.Спостережень резидуального ХЛ в основній клінічній групі НЕ Було. Середня длительность післяопераційного перебування в стаціонарі Хворов ОСНОВНОЇ групи склалось 11,3 ± 0,5 діб, в 1 підгрупі - 9,7 ± 0,5, в 2 підгрупі - 14,9 ± 0,7. Летальних віпадків в основній групі хвороба не Було.

Таким чином, ендоскопічні транспапілярні втручання являються методом Вибори в лікуванні резидуального и рецидивного ХЛ та могут буті як залишкова втручаннямі, так и Частина комплексного етапного лікування. Їх вікорістаннядозволіло достовірно знізіті длительность перебування в стаціонарі з 16,1 ± 1,2 діб до 11,3 ± 0,5 діб (Р <0,05), післяопераційні ускладнення - з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність - з 2,0% до 0,0%.

Висновки

Дісертаційна робота містіть Нові наукові напрями у вивченні механізмів резидуального та рецидивного каменеутворення на підставі біохімічного дослідження жовчніх конкрементів, їх кореляційніх зв'язків з клінічнімі проявити хвороби и данімі інструментальніх методів, Вдосконалення лікувальною тактикою на основе етапніх малоінвазивних втручань.

1. Основними причинами резидуального холангіолітіазу є недостатнє доопераційне и інтраопераційне обстеження або помилковості їх інтерпретація; рецидивного - Порушення відтоку жовчі, чужорідні тела та хронічна біліарна інфекція. Частота резидуального и рецидивного холангіолітіазу складає 3,27% и 1,54%, відповідно, а в структурі станів после холецистектомії - 39%.

2. Резидуальний холангіолітіаз характерізується скроню щільністю конкрементів з фасетуванням, радіальною Будова и переважанням у складі холестерину, в Середньому, 86,44 ± 3,48%; рецидивний - низька щільністю конкрементів з аморфного Будова и переважанням у складі кон'югатів білірубіну, в Середньому, 51,6 ± 3,14%.

3. Проведення кореляційній аналіз между біохімічнім складом жовчніх конкрементів и клінічнімі ознака холангіолітіазу показавши, что середній и високий кореляційній зв'язок встановлен для Наступний післяопераційніх станів: ремітуючої жовтяніці (R = -0,44), способу холецистектомії (R = -0,44 ), зовнішньої жовчної нориці (R = -0,46), підпечінкового абсцес (R = -0,46), терміну после холецистектомії (R = 0,79). Діскрімінантній аналіз з Використання ціх ознака показавши, что Загальний Відсоток віпадків резидуального и рецидивного холангіолітіазу, что правильно класіфікуються, склав 90,9%.

4. Ефективність ультразвукового дослідження в діагностіці резидуального и рецидивного холангіолітіазу склалось 98,04%, інформатівність - 98,67%, чутлівість - 62%; прямих рентгеноконтрастних методів - 97%, 96,89% и 93,98%, відповідно.

5. предложено хірургічна тактика, розроблені Способи діагностики и хірургічного лікування резидуального и рецидивного холангіолітіазу Із ЗАСТОСУВАННЯ малоінвазивних технологій дозволили знізіті післяопераційні ускладнення з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність з 2,0% до 0,0%.

Практичні рекомендації

1.На доопераційному етапі діференціально-діагностічного поиска Вивчення анамнестичних и клінічніх ознака дозволяє діагностуваті резидуальная холангіолітіаз з вірогідністю 85,7%, рецидивний - 93,3%.

2.Основні способом діагностики холангіолітіазу є Пряме контрастування жовчніх проток.

3.Вперше Виявлення и описів при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії рентгенологічній симптом «складчастості» слізової оболонки Загальної жовчної протоки у 100% віпадків підтверджує наявність у хворого холангіту.

4.Метод Вибори в лікуванні резидуального и рецидивного холангіолітіазу є ендоскопічні транспапілярні втручання, Які в більшості віпадків дозволяють усунуті холангіолітіаз.

5. При крупних конкрементах назобіліарне дренування дозволяє звесті об'єм лапаротомної операции до «Ідеальної холедохолітотомії» зі Зменшення операційної травми, зниженя частоти післяопераційніх ускладнень и відсутністю летальності.

Список опублікованіх автором праць за темою дисертації

1. Міхєєв Ю.А. Етапні методи лікування резидуального ірецідівного холангіолітіаз // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69. - С. 252-256.

2. Ярешко В.Г. Діагностика і лікування рецидивного і резидуального холангіолітіаз / В.Г. Ярешко, С.Є. Гребенников, Ю.А. Міхєєв // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 66, кн. 3. - С. 393-398. (Автор провів аналіз результатів дослідження та написавши основнову часть статті).

3. Ендоскопічні втручання у хворих з постхолецистектомічній холангіолітіаз / В.Г. Ярешко, Ю.А. Міхєєв // Хірургія України. - 2005. - №2 (14). - С. 129-130. (Автор провів аналіз результатів лікування, написавши основнову часть статті).

4. Роль ультразвукових та прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчніх проток в діагностіці резидуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця, Л.М. Бамбизов, Ю.О. Міхеєв // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 57-59. (Автор прийнять участь в обстеженні хворого, провів аналіз результатів дослідження та написавши основнову часть статті).

5. Склад жовчних конкрементів при резидуальном і рецидивної холангіолітіаз / Ю.А. Міхєєв, А.А. Міхєєв, І.М. Плахотний, В.А. Сироватко, С.І. Жученко // Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я: Праці КДМУ ім. С.І. Георгіївського. - Сімферополь, 2007. - Т. 143, ч. 1. - С. 72-74. (Автором проведено взяття нативного матеріалу, Прийнято участь в проведенні біохімічного дослідження, проведено аналіз результатів дослідження та написано основнову часть статті).

6. Особливості діагностики та лікування жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холангітом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г. Живиця, Ю.А. Міхєєв, Л.М. Бамбизов, В.В. Носов, Н.С. Перегуда // Архів клінічної та експериментальної медицини. - 2007. - Т. 6, №1. - С. 122-124. (Особистий внесок автора в обстеженні хворого, участия в хірургічному лікуванні та написанні ОСНОВНОЇ части статті).

7. Доопераційні КЛІНІЧНІ діагностичні Критерії резидуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, Ю.О. Міхеєв, І.М. Плахотний // Зб. наук. пр. співробітніків НМАПО ім. П.Л. Шупіка. - К., 2007. - Вип. 16, Т. 1. - С. 821-825. (Автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження та написано основнову части статті).

8. Деклараційній патент на корисностей модель 10800, МПК 7 А61В17 / 00 (UA). Способ діагностики холангіту: Деклараційній патент на корисностей модель 10800, МПК 7 А61В17 / 00 (UA) В.Г. Ярешко, Ю.О. Міхеєв (Україна). - № u200506362; Заявл. 29.06.2005; Опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11. - 2 с. (Автором Прийнято участь в обстеженні Хворов та проведено оформлення патенту).

9. Деклараційній патент на корисностей модель 14608, МПК А61В17 / 00 (UA). Способ лікування холедохолітіазу: Деклараційній патент на корисностей модель 14608, МПК А61В17 / 00 (UA) В.Г. Ярешко, Ю.О. Міхеєв (Україна). - № u200511682; Заявл. 08.12.2005; Опубл. 15.05.2006, Бюл. №5. - 3 с. (Автором Прийнято участь хірургічному лікуванні Хворов та проведено оформлення патенту).

10. Міхєєв Ю.А. Особливості хірургічного лікування рецидивного і резидуального холангіолітіаз // Актуальні питання діагностики та лікування хворих: 6-я наук.-практ. конф. лікарів-інтернів. - Запоріжжя, 2004. - С. 21.

11. Гребенников С.Е.Леченіе ускладненою жовчнокам'яної хвороби в умовах спеціалізованого хірургічного центру / С.Є. Гребенников, Л.М. Бамбизов, Ю.А. Міхєєв // МатеріаліXXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 147-149. (Особистий внесок автора в обстеженні хворого, участия в хірургічному лікуванні).

12. Гребенников С.Є. Досвід роботи спеціалізованого центру по роботі з патологією гепатобіліарнопанкреатіческой системи, ускладненої жовтяницею / С.Є. Гребенников, П.І. Попов, Ю.А. Міхєєв // МатеріаліXXI з'їзду хірургів України. - Запоріжжя, 2005. - С. 149-151. (Особистий внесок автора в обстеженні хворого, участия в хірургічному лікуванні).

13. Виникнення панкреатиту після хірургічних втручань на термінальному відділі холедоха / В.Г. Ярешко, С.Є. Гребенников, П.І.Попов, Л.М. Бамбизов, Ю.А. Міхєєв // Клінічна хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 105. (Автором Прийнято участь в обстеженні Хворов).

14. Застосування назобіліарного дренування в лікуванні жовчнокам'яної хвороби та її ускладнень / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, Ю.А. Міхєєв, Л.М. Бамбизов, Н.С. Перегуда // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 86. (Особистий внесок автора в обстеженні хворого, участия в хірургічному лікуванні).

Анотація

Міхеєв Юрій Олександрович. Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів кандидата медичний наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2008.

Дисертація присвячено удосконалення методів діагностики и лікування резидуального и рецидивного холангіолітіазу.

Встановлен, что резідуальні конкрементів відрізняються високим змістом холестерину, а рецідівні містять в основном кон'югаті білірубіну. Віведена діскрімінантна функція, яка дозволяє діагностуваті резидуальная ХЛ з вірогідністю 85,7%, а рецидивний - 93,3%. Основними методами діагностики резидуального и рецидивного ХЛ є УЗД та Прямі рентгеноконтрастні методи дослідження жовчніх проток. Вперше описів рентгенологічній симптом холангіту, Який Полягає у наявності «складчастості» слізової оболонки холедоха. Використання ендоскопічніх транспапілярніх втручань є методом Вибори в лікуванні резидуального та рецидивного ХЛ. При наявності крупних конкрементів, Які Неможливо ВИДАЛИТИ ендоскопічно, назобіліарне дренування дозволяє Завершити ХЛТ «глухим швом» гепатікохоледоха. Розроблені Способи діагностики и хірургічного лікування резидуального и рецидивного холангіолітіазу Із ЗАСТОСУВАННЯ малоінвазивних технологій дозволили знізіті післяопераційні ускладнення з 20,4% до 12,5%, післяопераційну летальність з 2,0% до 0,0%.

Ключові слова: резидуальний та рецидивний холангіолітіаз, назобіліарне дренування, холедохолітотомія.

анотація

Міхєєв Юрій Олександрович. Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіаз. - Рукопис.

Дисертаційна робота спрямована на удосконалення методів діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіаз.

Проведено аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування 153 хворих з резидуальних і рецидивних ХЛ. За даними клініки частота резидуального та рецидивного ХЛ склала 3,27% і 1,54% відповідно, а в структурі станів після холецистектомії - 39%.

Основною характеристикою резидуальних конкрементів є високий вміст холестерину, в середньому 86,44 ± 3,48%, а рецидивні конкременти містять переважно кон'югати білірубіну - 51,61 ± 3,14% і меншу кількість холестерину - 37,36 ± 4,08%. Відмінності біохімічного складу обумовлені різними механізмами каменеутворення. Проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів і клінічними ознаками ХЛ показав, що середня і висока кореляційний зв'язок встановлено для наступних станів: ремітуючий жовтяниці (R = -0,44), способу холецистектомії (R = -0,44), зовнішнього жовчного свища (R = -0,46), подпечёночного абсцесу (R = -0,46), терміну після холецистектомії (R = 0,79). Виведена дискримінантний функція в стандартизованому вигляді дозволяє діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7%, а рецидивний - 93,3%. Загальний відсоток правильно класифікованих випадків склав 90,9%.

Основними методами діагностики резидуального та рецидивного ХЛ є УЗД і методи прямого контрастування жовчних проток.Ефективність УЗД при резидуальном і рецидивної ХЛ склала 98,04%, інформативність - 98,67%, чутливість - 62%. Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці резидуального та рецидивного ХЛ склала 97%, інформативність - 96,89%, чутливість - 93,98%. Вперше описаний рентгенологічний симптом «складчастості» слизової оболонки общегожелчного протоки, що підтверджує наявність у хворого холангіту.

Використання ендоскопічних транспапіллярних втручань є методом вибору в лікуванні резидуального та рецидивного ХЛ. При неможливості ендоскопічного видалення великих конкрементів запропонований спосіб етапного лікування ХЛ, що полягає в проведенні першим етапом ЕПСТ з назобіліарного дренированием і, після купірування явищ механічної жовтяниці і холангіту, другим етапом - «ідеальної ХЛТ». Використання ендоскопічних транспапіллярних втручань в основній групі хворих (n = 104) дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень з 20,4% до 12,5% в порівнянні з контрольною групою хворих, яким виконувалися лапаротомную операції (n = 49), уникнути післяопераційної летальності, і достовірно скоротити післяопераційне перебування в стаціонарі з 16,1 ± 1,2 доби до 11,3 ± 0,5 (Р <0,05).

Ключові слова: резидуальний і рецидивний холангіолітіаз, назобіліарное дренування, холедохолітотомія.

Summary

Mikheev Yuriy Alexandrovitch. Features of diagnostics and treatment of residual and recurrent cholangiolithiasis . - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality - 14.01.03 - surgery. Zaporozhia medical academy of postgraduation education, Zaporozhia, 2008.

Dissertation is to devoted the improvement of methods of diagnostics and treatment of residualand recurrent cholangiolithiasis.

It was found that residualconcrements are differed by high presence of cholesterol, and recurrent concrements mainly contain bilirubin conjugates. The deduced discriminate function allows to diagnose residualcholangiolithiasis with probability of 85,7%, but recurrent one with - 93,3%. The basic methods of diagnostics of residualand recurrent cholangiolithiasis is ultrasonography and direct x-raymethods of bile duct research. The presence of mucus shell «wrinkles» of common bile duct tuned out to be X-ray cholangitic symptom was firstly described. The use of endoscopic transpapillary interferences is the method of residualand recurrent cholangiolithiasis treatment choice. It is impossible to remove large concrements endoscopically, the nasobiliary draining allows to complete choledocholithotomy the «deaf guysutures» of common bile duct. Offered the methods of diagnostics and surgical treatment of residual and recurrent cholangiolithiasis with the use of minimalinvasion technologies allowed to reduce postoperative complications from 20,4% to 12,5%, postoperative lethality from 2,0% to 0,0%.

Keywords: residual and recurrent cholangiolithiasis, nasobiliary draining, choledocholithotomy.


  • Звязок робот і Із Наукова програмами
  • Практичне значення роботи.
  • Особистий внесок дисертант.
  • Апробація результатів дисертації.
  • Публікації результатів дослідження.
  • ОБСЯГИ и структура дисертації.
  • Основний Зміст роботи
  • Результати дослідження та їх Обговорення.
  • Список опублікованіх автором праць за темою дисертації
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіаз.

  • Скачати 52.46 Kb.