Операції на венах: історія, сучасний стан питання. Показання і техніка сучасних хірургічних втручань на центральних венах






    Головна сторінка





Скачати 25.32 Kb.
Дата конвертації03.12.2017
Розмір25.32 Kb.
Типреферат

Санкт - Петербурзький Державний Медичний Університет Ім. Академіка І. П. Павлова

Кафедра оперативної хірургії і клінічної анатомії

Зав. Кафедри Семенов Г. М

реферат

«Операції на венах: історія, сучасний стан питання. Показання і техніка сучасних хірургічних втручань на центральних венах »

Виконала: Студентка 321 групи

Чікаріна С. І

Викладач: Арсеньєва І. В.

Санкт - Петербург 2011 рік

зміст

Вступ

Історія

Сучасний стан питання

Показання і техніка виконання операцій на магістральних венах

Список літератури

Вступ

Хірурги з давніх часів стикалися з пошкодженням магістральних вен, яке може привести до летального результату. Пошкодження магістральних вен відбувається при травмах, при ураженні судинної стінки запальним процесом, при оклюзії вен пухлинами навколишніх тканин, звичайно на першому місце з причин хірургічного втручання на венах є тромб. Саме тому операції на венах в сучасній судинної хірургії грають важливу роль.

Сучасна хірургія на венах значно відрізняється від тих оперативних втручань, які застосовувалися в минулому столітті. Головна відмінність - це малоінвазивна, яка робить операції менш хворобливими і малотравматичним, і, звичайно, що не менш важливо, більш естетичними.


Історія

Витоки судинної хірургії простежуються ще в давнину (стародавні цивілізації Єгипту, Індії, Китаю, антична медицина), а потім в середньовіччі. Цілком природно, що хірурги мали справу з пошкодженням магістральних вен. Особливо часто зустрічається пошкодження стегнових і яремних вен.

У 1813 році паризький хірург Ру перев'язав стегнову вену, в результаті у пацієнта розвинулася гангрена кінцівки, що закінчилася смертельним результатом. Після цього випадку серед хірургів переважала думка, що проіснувало до кінця XIX століття, а тому, що перев'язка вен неминуче призводить до загибелі хворого, а сильне венозна кровотеча вимагає негайної екзартікуляціі кінцівки.

Так було до кінця 1882, коли хірург Браун з Гейдельберга досліджував цю проблему на основі глибокого аналізу літератури і запропонував перев'язувати вену вище і нижче ураженої ділянки. Але цей метод мав драматичну історію, так як в більшості випадків не рятував хворих.

Способів контролю сильного венозного кровотечі в той час не було.

У 1892 році хірург Шеде описав метод безпосереднього лікування магістральних вен. З 1884 року їм було впроваджено пряме ушивання великих вен. Їм було виконано 30 операцій, переважно на яремних венах.

У червні в 1897 році Леннандер опублікував перше керівництво по загальній профілактики тромбозу, що проводиться в його госпіталі і включає підведення нижніх кінцівок хворого, пасивні та активні вправи, масаж ніг і еластичні пов'язки.

У 1902 році Трендельбург вперше опублікував результати хірургічного лікування пологової гарячки у 4 жінок за допомогою перев'язки яєчникової і внутрішньої клубової вен. Однак жодна з жінок не вижила.

У хірургії кінцівок перев'язка і резекція загальної стегнової вени поступово була прийнята в якості методу лікування септичних ускладнень. Незважаючи на швидкий прогрес в хірургії вен на рубежі століть, резекція вен довгий час залишалася під забороною.

У 1937 році була виконана перша тромбектомія з стегнових і клубових вен для запобігання повторної легеневої емболії.

У 1938 році на 61 щорічному засіданні Німецького товариства хірургів Артур Левен зробив доповідь «Подальший досвід хірургічної тромбектоміі при тромбозі вен» і представив 5 хворих. Левен оголив зовнішню повздошной вену, перетиснув її тампоном і видалив тромб з стегнової вени. Для цього він сконструював спеціальний інструмент, скребок для тромбів. Всі операції були успішні, включаючи один випадок тромбозу підключичної вени, але 2 пацієнта померли згодом.

В цьому ж році Куленкампффа в якості альтернативи рекомендував тромбектомію, починаючи з великої підшкірної вени ніг. Згустки, прикріплені до судинної стінки, віддалялися за допомогою спеціальних щипців, а м'які тромби видавлювалися з вен хворого.

Але тільки після Другої світової війни французьким хірургом Фонтеном був розроблений стандартний метод тромбектоміі. Винахід катетера Фогарті, впровадження аллопластических судинних протезів, застосування антикоагулянтів і антибіотиків стало свідченням закінчення початкового етапу розвитку хірургії магістральних вен.

Судинна хірургія в Росії почалася в XX столітті з появи досліджень вітчизняних хірургів, присвячені судинному шву і пластиці судин. У Росії в період 1902 - 1903 рр., Сформувалися великі школи судинної хірургії.

Серед багатьох робіт вітчизняних хірургів слід зазначити експериментальне дослідження В. Р. Брайцева (1919 - 1914), присвячене аутотрансплантации вен в артерії.

У 1912 році на засіданні лікарського товариства в Томську Н. А. Богораз повідомив про здійсненої ним операції пересадки верхньої брижової вени в нижню порожнисту вену при цирозі печінки.

Ряд цікавих робіт був присвячений венозного шву, хірургічного лікування аневризм і пластиці артерій і вен при цьому захворюванні.

У 1911 році В. А. Опель запропонував перев'язувати при лігатурі артерії і відповідну вену, щоб підвищити кров'яний тиск в артеріях і зменшити «відсмоктує вплив вен».

У 30 - ті роки було покладено початок створенню інструментів і пристосувань для судинної хірургії.

У 40 - 50 - ті роки розвиток судинної хірургії вимагало вдосконалення оперативних прийомів і методів, перш за все, методів судинного шва. Саме тоді народився механічний судинний шов.

У 1946 - 1948 рр., Група інженерів і лікарів під керівництвом В. Ф. Гудова створила перший зразок апарату для з'єднання судин, за допомогою якого можна танталовихскріпками з'єднувати стінки судин не тільки «кінець в кінець», а й «кінець в бік» .

В кінці 80-х років XX століття з'явилися спеціальні апаратура, інструменти, оптичні прилади і телевізійна техніка, які дозволили проводити стандартні порожнинні хірургічні втручання без великих розрізів, через невеликі проколи. Виник новий напрям - ендовідеохірургія, подальше бурхливий розвиток якої призвело до революції в медицині, в тому числі і в судинної хірургії.

Сучасний стан питання

судинна хірургія ендоваскулярна мініфлебектомія

Незважаючи на вдосконалення, внесені багатьма поколіннями вітчизняних і зарубіжних вчених, проблема діагностики та лікування хвороби вен і розвивається при цьому хронічної венозної недостатності (ХВН) зберігає свою актуальність і представляє серйозну медичну та соціальну проблему. Це обумовлено зростанням частоти захворювання, омолодженням, великим відсотком ускладнених форм і рецидиву захворювання. У Росії на варикозну хворобу страждають 35-38 млн. Людей. З них у 15% є трофічні розлади.

Сучасна судинна хірургія відноситься до малоінвазивних видам хірургії. Сучасні технології дозволяють проводити операції всередині судин, що дозволяє говорити про внутрішньосудинної або ендоваскулярної хірургії. Головною особливістю ендоваскулярної хірургії (рентгенохірургії, інтервенційної радіології) є те, що всі втручання виробляються без розрізів - через невеликі проколи на шкірі (інструментом 1-4 мм в діаметрі) під рентгенівським контролем. Рентгенівський контроль здійснюється за допомогою високотехнологічного обладнання (ангіографічної апарату) в спеціальній рентгеноопераційна.

До основних методів, що використовуються ендоваскулярними хірургами для лікування найрізноманітніших захворювань вен відносяться:

- ендовазальной лазерна коагуляція;

- мініфлебектомія;

- Установка кава-фільтра;

- радіочастотна абляція;

Ендовазальной лазерна коагуляція - сучасна і високотехнологічна методика лікування варикозу, заснована на ефекті ендовазальной (внутрішньосудинної) коагуляції вени при впливі на неї лазерної енергії. Лазерне лікування (ЕВЛК) застосовується при неспроможності (клапанної недостатності) стовбура великої і малої підшкірних вен, а також перфорантних вен.

Установка кава-фільтра - процедура, що дозволяє запобігти важке, найчастіше смертельне ускладнення захворювань вен нижніх кінцівок - тромбоемболія легеневої артерії (попадання тромбу з вен нижніх кінцівок через серце в легені). В порожнисту вену через катетер встановлюється спеціальний пристрій - кава-фільтр, який вловлює і утримує відірвалися тромби, не даючи їм потрапити в серце і легені.

Мініфлебектомія - один з методів видалення варикозних вен без розрізів, через маленькі проколи шкіри. Ця методика абсолютно безболісна, що вимагає мінімальної анестезії. За допомогою цього методу можна видалити будь-які варикозно розширені вени.

Радіочастотна абляція вен (VNUS) - метод лікування магістрального варикозу, при якому в просвіт стовбура великої або малої підшкірної вени вводиться радіочастотний катетер, проводиться до гирла вени, виконується місцева тумесцентная анестезія; безпосередньо вплив на стінку вени відбувається струмами високої частоти при виведенні катетера і стовбур вени "запаюється".

Переваги ендоваскулярної хірургії перед традиційними методами втручання:

-Ендоваскулярние діагностичні та лікувальні втручання виконуються амбулаторно або вимагають декількох днів госпіталізації.

- Загальний наркоз в переважній більшості випадків не потрібний.

- Операційний ризик, больовий синдром, час відновлення в порівнянні з традиційною хірургією істотно знижені.

- Менше ризик виникнення ускладнень.

-Відсутність необхідності в загальному наркозі дозволяє виконувати втручання навіть пацієнтам з важкими супутніми захворюваннями, яким протипоказано традиційне

Показання і техніка сучасних хірургічних втручань на центральних венах

показання

1. Венозний тромбоз

2. Хронічна венозна недостатність

3. Травма

4. Стеноз

5. посттромботической синдром

техніка

1. Техніка установки кава - фільтра

Кава-фільтр - це медичний пристрій, яке імплантується в просвіт нижньої порожнистої вени для уловлювання тромбів, несучих струмом крові. Кава-фільтр вільно пропускає кров, але створює перешкоду для тромбів.

Процедура імплантації кава-фільтра нагадує будь-яку іншу ендоваскулярну процедуру. При цьому сам катетер, за допомогою якого і імплантується кава-фільтр, вводиться через стегнову вену, при цьому вибір доступу (ретроградний - яремний, підключичний; антеградний -бедренний) залежить від передбачуваної локалізації тромбу: проведення катетера через тромбірованние вени загрожує фрагментацією тромбу з розвитком ТЕЛА. Зазвичай кава-фільтр встановлюється на рівні нижче гирла ниркових вен.

Область введення катетера знеболюється місцевим анестетиком.

У рентгенопераціонной пацієнт підключається до моніторірующей апаратурі, яка стежить за його тиском, рівнем артеріального тиску, і роботою серця. У вену встановлюється інфузійна система. Загальна анестезія звичайно не потрібно, але може бути дано заспокійливий засіб.

Введення катетера з кава-фільтром проводиться зазвичай під контролем рентгена або УЗД. Якщо для цього застосовується рентген, то в вену по катетеру для ідентифікації рівня ниркових вен вводиться рентгеноконтрастное речовина.

Після досягнення катетера потрібного рівня кава-фільтр розкривається.Катетер видаляється. Чи не накладається ніяких швів. Вся процедура в середньому триває одну годину.

Після імплантації кава-фільтра проводиться контрольна рентгенографія для контролю його місця розташування. Протягом 2 діб хворий перебуває на постільному режимі; на 5-6 днів призначають антибіотики, проводять лікування гепарином.

2. Техніка венозної тромбектоміі

А) Операція проводиться під місцевим знеболенням при злегка опущених кінцівках. Загальне знеболювання недоцільно, так як видалення тромбу з клубової та нижньої порожнистої вен полегшується збереженням напруги черевної мускулатури.

У пахової області роблять поздовжній розріз, виділяються стегнова вена, велика прихована вена і глибока вена стегна. Всі ці вени і їх гілки беруться на держалкі. Просвіт стегнової вени розкривається в поздовжньому напрямку. Якщо з бічних гілок виникне кровотеча, то держалкі на цих гілках тимчасово затягуються.

Тромб, що лежить в просвіті вени, обходять дисектор, а потім, коли він стає рухомим, захоплюють його пінцетом або невеликим затискачем і витягають обережно з просвіту вени так, щоб великі його частини були видалені з обох кінців вени.

Потім застосовують для тромбектоміі катетер Фогарті. Для страховки при цій маніпуляції застосовують два катетера Фогарті. Перший катетер вводять до рівня нижньої порожнистої вени, потім його балончик роздмухують, катетер залишають у цьому положенні. Цей страхує катетер оберігає від можливого попадання по току крові відокремилися часток тромбу. Без цього заходу внаслідок втручання може виникнути емболія в системі легеневої артерії.

Після введення страхує катетера багаторазовими введеннями другого катетера видаляють всі залишилися частинки тромбу і кров'яні згустки з клубової вени.

Отримавши досить інтенсивний кровотік з центральної частини розрізу вени і закінчивши видалення згустків катетером, на цю ділянку вени накладають турнікет і починають видалення тромбів і згустків з дистальної частини вени.

Клапани вени, що перешкоджають проходженню крові в зворотному напрямку, можуть утруднити роботу катетера Фогарті. Для поліпшення можливостей ефективних дій катетером, енергійно масажують м'язи гомілки руками, видавлюючи по напрямку течії крові знаходяться в венах тромби. Можна також здавити поверхневі вени накладенням еластичного бинта. Катетером проходять через просвіт вени на стегні кілька разів до тих пір, поки він не просунеться до підколінної ямки, і всі, хто був до цього рівня тромби і згустки будуть видалені. Поява достатнього кровотоку з дистальної частини вени свідчить про можливість закінчення катетеризації.

Якщо в бічних венозних гілках також будуть виявлені тромби, то їх видаляють катетером Фогарті меншого калібру. Тільки після всього цього, коли повністю закінчено видалення всіх тромбів і згустків з магістральної вени і її гілок, видаляють перший страхує катетер Фогарті з нижньої порожнистої вени. Видаляють його з роздутою манжетою, щоб разом з його видаленням прибрати будь-які залишки тромбів і згустків крові. Розріз вени закривають звичайним безперервним Атравматичний швом. Накладаючи цей шов, необхідно стежити за тим, щоб не було звужено просвіт вени. Операційний розріз в паховій області зашивається без введення дренажу.

Б) Ендоваскулярна катетерная тромбектомія (на прикладі нижньої порожнистої вени)

Втручання проводять після попереднього ангіографічної обстеження, що дозволяє достовірно підтвердити наявність флотірующего тромбу, визначити його локалізацію і протяжність, а так само з'ясувати анатомічні особливості інфраренального відділу нижньої порожнистої вени.

Під місцевою анастезії в положенні хворого на спині з поверненою вліво головою виділяють праву внутрішню яремну вену. Через флеботоміческое отвір довжиною 1,5 - 2 см в яремну вену вводять Ангіографічнийознака провідник, який встановлюють в нижньої порожнистої вени. Тромбекстрактор в закритому стані по провіднику вводять в яремну вену і просувають під контролем рентгенотелевіденія в нижню порожнисту вену, розташовуючи його трохи вище верхівки флотірующего тромбу. Потім відкривають капюшон тромбекстрактора. Для цього, висувають металеву петлю, яка формує відкритий капюшон так, щоб він повністю перекривав просвіт нижньої порожнистої вени. При цьому бічні отвори на веркушке капюшона вільно пропускають кров, не порушуючи її приток до правих відділів серця. Відкритий капюшон тромбекстрактора просувають по нижньої порожнистої вени і надягають на флотируются частина тромбу аж до його підстави.

Підтвердити потрапляння флотірующей частини тромбу в капюшон допомагає контрольна ін'єкція контрастної речовини. Далі, утримуючи несе катетер на місці, затягують металеву петлю до повного закриття капюшона. При цьому петля зрізає флотірующій тромб у його заснування і він виявляється розташованим всередині закритого капюшона. У такому положенні тромбекстрактор видаляють через флеботоміческое отвір. Після контрольної кавографія, що підтверджує ефективність втручання, флеботоміческое отвір вшивають безперервним швів.

Слід підкреслити, що в залежності від стану хворого, характеру основного та супутніх захворювань катетерная тромбектомія може бути завершена постановкою постійного або тимчасового кавафільтра, який імплантують до ушивання вени. Всім хворим після втручання проводять антикоагулянтну терапію за стандартною схемою.

3. Пластика вени

А) аутовенозного шунтування (на прикладі стегнової - тибіальних шунтування)

Аутовенозне шунтування завжди починають з ревізії дистального судинного русла. Якщо гомілкова артерія прохідна і була придатна для реконструкції, наступним етапом виділяють стегнові артерії в трикутнику Скарпіа. Після цього виділяють велику підшкірну вену на всьому протязі окремими розрізами від сафенофеморальне соустя до області дистального анастомозу, при цьому лигируют або кліпіруют все її притоки. Пізніше велику підшкірну вену відсікають в області сафенофеморальне соустя з ділянкою стінки стегнової вени (шириною близько 1-1,5 мм - для полегшення накладення проксимального анастомозу і запобігання стенозу просвіту великої підшкірної вени), отвір в стегнової вені вшивають безперервним швом. Після цього в обов'язковому порядку у відкритому полі зору січуть остіального клапан великої підшкірної вени. Потім накладають проксимальний анастомоз за типом кінець у бік із загальною стегнової артерією або ж кінець в кінець з гирлом поверхневої стегнової артерії. Потім на вену накладають затиск зараз нижче анастомозу і відновлюють кровотік по загальній і глибокої артеріях стегна. Наступним етапом в хвостовій кінець великої підшкірної вени (у щиколотки) вводять канюлю і роздмухують вену фізіологічним розчином з гепарином. Після цього в просвіт вени вводять вальвулотом, зажим з вени знімають і в умовах відновленого кровотоку виробляють руйнування клапанів до появи пульсуючого центрального кровотоку. Після цього вену знову пережімют у проксимального анастомозу, кров з її вимивають фізіологічним розчином з гепарином. Потім накладають дистальний анастомоз за типом кінець в бік з гомілкової артерією, використовуючи нитки 7/0 і мікрохірургічних інструментарій. Операцію стегнової-тибіальних шунтування завжди завершують катетеризацією нижньої надчеревній артерії з окремого розрізу для локального внутрішньоартеріального введення в післяопераційному періоді дезагрегантов, антикоагулянтів і вазодилататорів.

Б) Накладення артеріовенозного соустья (профілактика тромбозам)

Артеріовенозне сполучення формується нижче рівня відходження глибокої стегнової артерії. Цей рівень обраний для страховки будь-яких ускладнень, які можуть виникнути у зв'язку з порушенням кровотоку але поверхневої стегнової артерії, щоб зберегти центральний кровотік по глибокій артерії стегна.

Артеріовенозне сполучення накладають за принципом «бік у бік», для чого виробляють подовжню артеріотомію довжиною близько 5-7 мм на рівні флеботоміческого отвори в стегнової вені нижче впадання глибокої вени стегна. Зазвичай для соустя з боку вени використовується то флеботоміческое отвір, через яке здійснювалася тромбектомія, для чого останнім вшиваються на 2/3 своєї довжини атравматической голкою. Спочатку накладається шов між задніми, по відношенню до хірурга, стінками артерії та вени. Після цього знову перевіряється прохідність проксимального венозного русла катетером Фогарті. Накладенням безперервного шва на передні стінки артерії і вени закінчується формування артеріовенозного соустья. Функціонування артеріовенозного соустья легко определяляется по характерному тремтіння і сістолодіастоліческій шуму, добре вислуховувати над цією областю після зашивання операційної рани.

В) Операції на верхньої порожнистої вени і її притоках з накладенням скрібнеровского шунта.

Останнім часом при хірургічному лікуванні синдрому верхньої порожнистої вени і хронічної непрохідності підключичної вени з метою попередження тромбозу протезів і аутовенозного трансплантатів ми стали застосовувати методику зміни венозної гемодинаміки в басейні імплантату накладенням тимчасового артеріовенозного соустья.

Одночасно з виконанням пластичної операції на верхньої порожнистої або підключичної венах в нижній третині передпліччя через розріз завдовжки 2-2,5 см виділяють променеву артерію. Відступивши на 1,5-2 см назовні через паралельний розріз отсепаровивают проходять поблизу підшкірну вену. Периферичні кінці артерії і вени лигируют, а в проксимальні вставляютсілікон-тефлонові канюлі з набору скрібнеровского зовнішнього шунта. Ці канюлі просувають в просвіт судин на відстань 1,5-2 см і зміцнюють лигатурами, щоб виключити можливість їх випадання. Канюлі між собою з'єднували U-подібної трубочкою з того ж матеріалу, діаметром 3,5 мм. Місце з'єднання зміцнюють шовковими лігатурами. Після пуску кровотоку артеріальна кров в силу різниці тиску спрямовувалася в венозний русло, де збільшувалася швидкість кровотоку. На шкірні розрізи накладають окремі шви. Сам артеріовенозних шунт знаходився зовні, що дозволяло візуально стежити за його функціонуванням.

Функцію артеріовенозного шунта визначають по характерному сістолодіастоліческій тремтіння над ним і за наявністю пульсуючого струму крові в підшкірній вені поблизу артеріовенозного шунта. Артеріовенозні шунти функціонують протягом 6-7 днів після операції, т. Е. В період, найбільш небезпечний для виникнення тромбозу протеза. Потім канюлі з артерії та вени видаляються.

4. Хірургія посттромботической хвороби

Основні патологічні зміни при посттромботической хвороби розвиваються в венозних клапанах. Відсутність їх нормального функціонування призводить до безперешкодного руху крові вгору-вниз, що створює умови для венозного застою. Високий тиск у венах гомілки призводить скидання крові через недостатні перфоранти в поверхневу венозну систему, викликаючи розширення підшкірних вен і порушення мікроциркуляції з утворенням трофічних виразок.

Основним завданням хірургічних втручань при посттромботической хвороби є лікування і запобігання трофічних виразок. Це завдання вирішується за допомогою роз'єднання глибокої і поверхневої системи на гомілки. Використовуються кілька варіантів втручань:

- Відкрита перев'язка перфорантних вен і пластика фасції гомілки з утворенням "внутрішнього панчохи" (Операція Линтона)

Операція виконується через великий розріз на гомілки. Розтинають фасція, знаходяться всі перфоранти, які перев'язуються. Фасція зшивається двома шарами, в результаті чого утворюється більш вузький простір для м'язів гомілки і поліпшується робота м'язового насоса. Перевага цієї операції в її великий радикальності, недолік травматичність і тривале загоєння великого розрізу.

- відеоендоскопічних і малоінвазивна перев'язка перфорантов

Сенс операції той же, тільки виконується вона через невеликий розріз з використанням відеосистеми або спеціальних довгих гачків з освітлювачем. Перед операцією перфорантні вени обов'язково зазначаються ультразвуком. Перевага цього методу в меншій травматичності і кращої загоєння. Недолік - можна "не помітити" важливий перфоранти, не створюється "внутрішнього панчохи". Розвиток ультразвукової діагностики, дозволяє точно встановити перфоранти до операції, що підвищує радикальність методу. Він в даний час є кращим для операцій такого роду. Після якісно виконаної операції трофічна виразка швидко і надійно закривається, проте інші симптоми хвороби (набряклість, тяжкість в ногах) можуть залишитися. Для поліпшення венозного відтоку застосовуються різні втручання спрямовані на відновлення функції клапанів до них відносяться:

- Пластика клапанів (вальвулопластіка)

Делікатна мікрохірургічна операція, при якій відновлюються кілька пошкоджених клапанів.Відрізняється великою складністю, але при використанні разом з перев'язкою перфорантов дає дуже хороші результати в лікуванні посттромботической хвороби.- Перевязка глибоких вен

Давня, але ефективна операція. Сенс її полягає в усуненні високого тиску в венах гомілки за рахунок розриву стовпа рідини і припинення безперешкодного потоку крові в напрямку гомілки. Застосовується при неможливості відновлення клапанів.

-Вшіваніе ділянок вен, що містять клапани

Сенс цієї операції в заміні хворий вени ділянкою здорової з клапанами, взятої з іншої ноги. Клапани цієї ділянки повинні виконувати свою функцію. Операція виконується при неможливості відновити клапани.


Список літератури

1. Большаков О.П., Семенов Г. М. Оперативна хірургія і топографічна анатомія: Підручник. - СПб: Пітер, 2004. 1184с.

2. «Ангіологія і судинна хірургія», том 7, №2, 2001 рік

3. М.Б. Мирський «Хірургія від давнини до сучасності. Нариси історії »

4. І. Ф. Матюшин «Операції на кровоносних судинах»

5. Флебология: Керівництво для лікарів / Савельєв В. С., Гологорскій В.А, Кирієнко О. І. та ін .: Під ред. В. С. Савельєва. - М .: Медицина, 2001. - 664 с .: іл. - ISBN 5-225-04701-5


  • Сучасний стан питання
  • Показання і техніка сучасних хірургічних втручань на центральних венах
  • Список літератури

  • Скачати 25.32 Kb.