Оцінка ран у відділенні невідкладної допомоги






    Головна сторінка





Скачати 19.52 Kb.
Дата конвертації22.05.2017
Розмір19.52 Kb.
Типдоповіді

11

Зодіаку Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д. м. н.,

доповідь

на тему:

"Оцінка ран у відділенні невідкладної допомоги"

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к. М. Н., Доцент

Пенза 2008

план

  • Вступ
    • 1. Догоспітальна допомогу
    • 2. Відділення невідкладної допомоги
    • 3. Механізм ушкодження
    • 4. Мікробне забруднення ран
    • 5. Огляд ран
    • 6. Біомеханічні властивості рани
    • 7. Згинання
    • література

Вступ

Основна мета при лікуванні ран - відновлення анатомічної цілісності і функції пошкоджених тканин, а також попередження розвитку інфекційних ускладнень. Лікування пов'язане з прийняттям цілого ряду рішень, які визначаються нормальним загоєнням ран або їх інфікуванням.

1. Догоспітальна допомогу

Лікування пацієнтів з ушкодженнями м'яких тканин починається парамедичних персоналом (на місці події) під контролем (консультації та керівництво) лікаря відділення невідкладної допомоги, який здійснюється по радіо - або телеметричної зв'язку. При первинному обстеженні потерпілого слід оцінити стан вентиляції і кровообігу і виявити джерело кровотечі.

Зовнішня кровотеча майже завжди можна зупинити пов'язкою, що давить. Перед накладенням пов'язки все загнуті або перекручені клапті шкіри необхідно розправити, з тим, щоб запобігти здавлення судин. Кровотеча з пошкодженої кінцівки, яке не піддається прямому притиснення рани, зупиниться після роздування манжетки сфигмоманометра, накладеної проксимальніше місця кровотечі. Попередньо кінцівку піднімають на 1 хвилину, а потім роздувають манжетку настільки, щоб сила компресії перевищила систолічний артеріальний тиск у пацієнта. Досягнутий таким чином рівень інфляційного тиску може підтримуватися не менше 2 годин без побоювань пошкодити підлягають судини і нерви. Як тільки стан пацієнта стабілізується, необхідно провести повторне обстеження.

2. Відділення невідкладної допомоги

Після доставки пацієнта у відділення невідкладної допомоги триває лікування жізнеугрожаюшіх ушкоджень, якому віддається перевага перед лікуванням ран м'яких тканин. Якщо наявні жізнеугрожаюшіе пошкодження вимагають негайного оперативного втручання, то одночасно може здійснюватися і хірургічна обробка ран м'яких тканин за умови наявності чіткої координації роботи та плану взаємодії фахівців (хірургів і анестезіологів).

Перед оглядом рани лікар ОНП повинен детально розпитати пацієнта про час і механізмі ушкодження. Від часу, що пройшов з моменту події, в значній мірі залежить вибір хірургічної тактики. Відстрочка лікування більш ніж на 3 години часто пов'язана з швидкою бактеріальної проліферації, що приводить до розвитку ранової інфекції і обмежує терапевтичну ефективність антибіотиків.

3. Механізм ушкодження

Рани з розірваними краями більш схильні до інфікування, ніж неушкоджені тканини. Опір інфекції варіює залежно від механізму ушкодження. В результаті ріжучої дії шматочка скла, гострого краю металевого предмета або ножа виникають лінійні рани м'яких тканин. Різані рани мають значну стійкість до розвитку інфекції.

Якщо рана отримана в результаті удару або зіткнення, то механізмом пошкодження є переважно здавлення або розтягнення, а не розрив. Енергія, необхідна для пошкодження тканин при впливі таких сил, значно більша за ту, яка необхідна для їх розриву. Рани, що виникають внаслідок стискання або розтягування, в 100 разів більш чутливі до інфекції, ніж різані рани. Хоча антибіотики, безсумнівно, корисні при лікуванні таких ран, їх ефективність значно нижче, ніж в разі різаних ран при однаковому рівні бактеріального обсіменіння.

Розриви судин шкіри і підлеглих тканин проявляються синцями. Деякі гематоми розсмоктуються, але ті, які инкапсулируются, зазвичай вимагають хірургічного лікування. За відсутності лікування такі гематоми можуть привести до деформації підшкірної клітковини. Коли гематома знаходиться в стадії желе, найкращим способом її лікування є розсічення тканин з подальшим дренуванням. У міру розрідження гематоми стає можливою її аспірація за допомогою товстої голки (№ 18 або більше).

При вогнепальних пораненнях рівень поглинання енергії одиницею об'єму тканини значно вище, ніж при тупий травмі. Так як ранить снаряд завдає удар тканин, взаємодія ріжучих, що розтягують і стискають сил викликає щодо відтворюється кількість руйнувань. Тяжкість поранення залежить від кількості кінетичної енергії, переданої тілу.

Ефективність передачі кінетичної енергії залежить від наступних факторів:

1) швидкості і напрямку польоту снаряда по своїй траєкторії;

2) деформації снаряда в тканинах;

3) еластичності і щільності тканин, через які проходить снаряд.

Розрізняють два основних типи вогнепальної зброї: нарізна і гладкоствольна. Нарізну зброю, в тому числі пістолети і гвинтівки, має в стовбурі спіральну нарізку, по якій при пострілі викидаються гарячі гази, кіптява, частинки пороху і куля. Кулі для нарізної зброї за кількістю енергії, переданої тканин, можна розділити на дві групи. Перша група представлена ​​кулями 22-го калібру, які передають невелику кількість кінетичної енергії (менше 400 Дж). Вони викликають пошкодження, подібні простим колотим ран, в яких пошкодження тканин обмежується раневого каналом. Такі рани не вимагають хірургічної обробки і можуть лікуватися консервативно, оскільки рановий канал вузький і значне забруднення рани при впровадженні осколків навряд чи можливо. Розриви судин і життєво важливих органів є більш серйозними наслідками кульових поранень, які вимагають негайного лікування.

До другої групи - снарядів, передає рані більш значну кінетичну енергію (400 Дж або більше), - можна адресувати кулі для нарізної зброї центрального бою, а також кулі 44-го калібру для пістолета "магнум". Оскільки в результаті поранення такими кулями руйнування тканин виходить за межі ранового каналу, необхідно велике висічення нежиттєздатних тканин. Оскільки ступінь деструкції тканин велика і встановити її з достатньою точністю незабаром після поранення нелегко, рану залишають відкритою, що дозволяє проводити її щоденний огляд в операційній і видаляти будь-яку залишається в ній нежиттєздатну тканину.

Гладкоствольну зброю на відміну від нарізної має гладкий ствол, через який виходять гарячі гази, пиж і численна дріб або один ранить снаряд (саморобна мушкета кулею). Заряд дробу складається з безлічі окремих дробинок, які після виходу зі стовбура розсіюються в формі конуса. Відстань від дула гладкоствольної рушниці до точки дотику ранить снаряда (дальність удару) з уражається об'єктом є основним чинником, що визначає розмір пошкодження. Постріл з відстані менше 7 м зарядом, що містить численні дробинки, викликає утворення одного раневого отвору (менше 6 см в діаметрі) і глибокої рани з масивним пошкодженням тканин. Постріл дробом з відстані, що перевищує 7 м, викликає утворення безлічі окремих ранок без масивного руйнування прилеглих тканин.

При пострілі з рушниці дробу з відстані менше 45 м саморобної кулею, що володіє високою енергією, утворюється рана з ушкодженням тканин, що виходять за межі ранового каналу. Кулі, випущені з нарізної зброї, зберігають свою високу швидкість на відстані понад 45 м, а саморобні кулі на такій відстані знижують швидкість польоту приблизно на 25%. Таким чином, співвідношення швидкості і відстані польоту кулі впливає на кінетичну енергію снаряда і розміри кінцевого пошкодження тканин.

4. Мікробне забруднення ран

З навколишнього середовища, в якій відбувається пошкодження, в рану можуть потрапляти різні патогенні мікроорганізми.

Проникнення бактерій в кількості, достатній для інфікування, відбувається або з екзогенного джерела (наприклад, ранящий інструмент), або з поверхні тіла людини (його власна мікрофлора). Як правило, склад шкірної мікрофлори дозволяє розділити поверхню тіла на три анатомічні області. На більшій частині поверхні тулуба, верхніх кінцівок і верхніх відділів нижніх кінцівок рівень бактеріального обсіменіння становить всього кілька тисяч мікроорганізмів на 1 см 2. На зволожуваних потім ділянках тіла, таких як пахвові западини, промежину, міжпальцеву і місця попрілості, на площі в 1 см 2 містяться мільйони бактерій. Аналогічну бактеріальну щільність виявляють відкриті ділянки тіла (голова, обличчя, кисті і стопи), що становлять третю анатомічну область. Є істотні відмінності в кількості і різноманітності мікроорганізмів в перерахованих областях. Кількість мікроорганізмів на долонній і тильній поверхнях кисті в нормі обчислюється сотнями на 1 см 2. Велика частина мікробів на кистях знаходиться під дистальним кінцем нігтьової пластинки або в нігтьових жолобах. На шкірі скальпа і передпліччя кількість бактерій досягає кілька мільйонів на 1 см 2.

У більшості анатомічних областей бактеріальна колонізація шкіри обмежується її роговим шаром, в тріщинах якого на відмираючих клітинах і розмножуються мікроорганізми. Роговий шар придатків шкіри, що вистилає гирлі волосяних фолікул, служить резервуаром для бактерій. Однак ці мікроорганізми рідко впроваджуються глибше гирла вивідних проток сальних залоз. Глибоке залягання апокрінних потових залоз робить їх недоступними для бактерій. Мікроорганізми, що мешкають в шкірних шарах, глибина яких не перевищує 250 мм, знаходяться в межах досяжності для місцево вживаних антисептичних препаратів. Отже, стерильність (або стан, близький до стерильності) може бути досягнута на більшій частині поверхні тіла.

Рани від укусів зазвичай мають значну мікробне забруднення випадковими різновидами і облігатними анаеробами. У порожнині рота величезну кількість мікроорганізмів виявляється в пародонтальних кишенях і в зубних відкладеннях. Кількість бактерій, яке визначається на зубних протезах і віддалених фрагментах шийки зуба становить 10 "на 1 г маси матеріалу, що значно перевершує критичний рівень (10 6 на 1 г тканини), при якому відбувається інфікування більшості ран м'яких тканин. Таким чином, рани, отримані при укусах людиною або тваринами, характеризуються масивним мікробним забрудненням і високою частотою інфекційних ускладнень. Калові маси також містять мікрофлору у високій концентрації (10 "на 1 г калу). Приблизно 20-30% чистого ваги випорожнень складає суцільна маса бактерій (практично всі види анаеробів). Рани, забруднені калом тварин або людини, незважаючи на терапевтичні впливу, мають високий ризик розвитку інфекції.

Ретельно зібраний анамнез допомагає припустити наявність сторонніх тіл в рані.При осколкових пораненнях в пошкоджених тканинах зустрічаються частини одягу і ранящих снарядів. У ранах, отриманих в результаті нещасних випадків в промисловості або сільському господарстві, часто виявляються грунт і бруд. З ґрунту виділені специфічні фракції, потенційно сприяють розвитку інфекції; до НИМ СТАВЛЯТЬСЯ органічні компоненти грунту, а також неорганічні речовини, що входять до складу глини. Для інфікування ран, забруднених цими фракціями, цілком достатньо наявності лише 100 бактерій. Їх вплив на підвищення частоти інфекції, мабуть, пов'язано з викликаються ними порушенням захисту організму. У присутності цих фракцій лейкоцити не здатні поглинати і знищувати бактерії. Це шкідливий вплив на захисну функцію лейкоцитів є результатом взаємодії володіють високим зарядом частинок грунту і лейкоцитів. Потенціюють інфекцію грунтові фракції багатодітній родині і значний вплив на неспецифічні гуморальні фактори. Вплив цих фракцій на свіжу сироватку усуває її бактерицидну активність. Передбачається, що ці фракції, що складаються з високозаряженних частинок, вступають в хімічну реакцію з амфотерними і основними антибіотиками, обмежуючи їх активність в забрудненій рани.

Концентрація цих фракцій в грунті може бути пов'язана з їх локалізацією. Середовищні умови в болотах і трясовинах сприяють формуванню грунту майже повністю (на 90%) з органічних фракцій, що потенціюють інфекцію. Основними неорганічними частинками, що сприяють розвитку інфекції, є фракції глини, які у високій концентрації знаходяться скоріше в підґрунті, ніж у верхньому шарі грунту. Отже, травматичні ушкодження м'яких тканин в болотистій місцевості або в траншеях (ямах) мають високий ризик забруднення зазначеними фракціями, що призводять до виникнення серйозної рани інфекції.

Особливо цікавим в цих спостереженнях є те, що деякі складові грунту, наприклад піщинки, відносно нешкідливі. Фракції піску, що має великі розміри частинок і низький рівень хімічної реактивності, викликають значно менше ураження тканин, ніж фракції, які посилюють інфекційні ускладнення.

5. Огляд ран

При огляді рани обследующий повинен надіти рукавички і маску. Дослідження ураженої області починають з виявлення будь-яких сенсорних, моторних і судинних ускладнень. Якщо пошкоджена кінцівка, то огляд проводиться тільки при зупиненому кровотечі. Пальпація кістки в області рани може виявити хворобливість або нестабільність, яка передбачає пошкодження кістки. Діагноз підтверджується при рентгенографії пошкодженої області. Пошкодження, що вимагають відкритої репозиції кісткових уламків, зшивання нервів і судин або відновлення цілості сухожилля, зазвичай проводяться в умовах операційної. При відсутності ушкоджень внутрішніх органів, кісток і судин лікування ран м'яких тканин може проводитися в ОНП. Важливе значення при цьому мають локалізація, конфігурація і біомеханічні властивості рани.

6. Біомеханічні властивості рани

Остаточний зовнішній вигляд рубця можна визначити, враховуючи статичну і динамічну натяг шкіри в області рани. Статична натяг забезпечується силами, розтягують шкіру над підлягає кісткою в стані спокою. Сила натягу рани залежить від фізіологічних характеристик дермальних колагенових волокон і від форми їх переплетення. Клінічно натяг виявляється ретракцией країв рани.

Сили статичного натягу шкіри за своєю величиною і спрямованості значно відрізняються у різних осіб і в різних анатомічних областях у одного і того ж людини. У чоловіка-добровольця сила статичного натягу шкіри кінцівок в 5 разів вище, ніж в області живота. У деяких областях відзначається спрямована орієнтація статичного натягу шкіри. Естетично більш задовільні, рубець утворюється в тому випадку, коли його довга вісь спрямована по максимальному натягу шкіри. При подальшому зближенні країв рани статичну натяг шкіри безперервно розтягує їх, що зумовлює утворення помітного рубця. Остаточна ширина рубця пропорційна величині статичного натягу. Рани на шкірі, схильної до сильного статичному натягу, зазвичай гояться з утворенням широкого і неестетичного рубця. Навпаки, вузький і акуратний рубець формується при загоєнні ран зі слабкою статичним натягом шкіри.

7. Згинання

Як показують клінічні спостереження в ОНП, облік статичного натягу шкіри служить надійним способом прогнозування зовнішнього вигляду рубця після закриття рани. Визначення ступеня розбіжності країв рани внаслідок контракції дозволяє орієнтовно оцінити величину статичного натягу шкіри. Рани зі значною ретракцией країв (більше 5 мм) піддаються сильному статичному натягу і гояться з утворенням широкого рубця. У разі мінімального (менше 5 мм) розбіжності країв формується естетичний рубець. Слід поінформувати пацієнта і його родичів про можливе зовнішній вигляд рубця, який обумовлений біологією загоєння рани.

Величина статичного натягу шкіри (в розрахунку на одиницю довжини рани) значно впливає на конфігурацію рубця. При нерівних, зазубрених краях рани її периметр значно більше, ніж в разі лінійної рани. Отже, величина статичного натягу на одиницю довжини рани з зазубреними краями менше, ніж у рани з рівними краями. У пластичної хірургії існує вимога ретельного зіставлення зазубрених країв рани, що дає задовільний результат (формування вузького рубця). Необізнаність щодо біомеханічних властивостей гояться тканин при пораненні може привести до вибору неадекватного методу, при якому рана з зазубреними краями лікується як рана з рівними краями. Такий підхід збільшує негативні наслідки пошкодження. Погано виконана первинна хірургічна обробка виключає потенційну вигоду великого периметра рани, обумовлюючи чечевицеподібних дефект, значно ширший, ніж первісна рана. Зіставлення країв при закритті посіченою рани вимагає чималих зусиль; в результаті формується широкий і неестетичний рубець. У разі подібної деформації пацієнт може звернутися до хірурга-пластику. Через рік (або більше) після травми хірург може спробувати виправити рубець за допомогою W - або Z-образної пластики. Коригуючий втручання зазвичай дає задовільний результат - загоєння з утворенням вузького рубця.

Динамічне натяг шкіри також може значно впливати на статичну натяг, як і на розміри рубця. Ця зміна натягу обумовлено комбінацією сил, які поєднуються з рухом в суглобі або скороченням мімічних м'язів.

Клінічно динамічне натяг особливо чітко проявляється при зміні площі шкіри, для нормальної функції якої необхідна еластичність. Лінійний рубець, що перетинає поперечну вісь суглоба або проходить перпендикулярно лініях зморшок, зазвичай призводить до серйозної контрактуре, так як він не розтягується і не повертається в попереднє положення, як неушкоджена тканину. Напрямок динамічного натягу шкіри може визначатися (до деякої міри) простим і зручним способом.

Кінці рани маркують в точках А і В, потім відзначають точки С і D, розташовані перпендикулярно довжині рани на однаковій відстані між точками А і В. Спочатку вимірюють відстань між точками А і В, а потім - між С і D до і після згинання в підлягає суглобі або скорочення м'язів обличчя. Рани з їх довгими осями у напрямку динамічного натягу шкіри заживають з утворенням грубих рубців, що заважають її функції.

Якщо ж довга вісь рани проходить перпендикулярно динамічному натягу шкіри на стороні, яка залишається відносно нерухомої при скороченні м'язів, то величину формується рубця можна спрогнозувати по статичному натягу.

На жаль, в результаті нещасних випадків виникають рани, осі яких проходять паралельно динамічному натягу шкіри. У таких випадках слід попередити пацієнта про неминуче утворення широкого рубця і рекомендувати йому звернутися до фахівця з пластичної хірургії для остаточного обстеження і лікування. Згодом (через 12 місяців) форма рубця може бути змінена за допомогою W - або Z-образної пластики.

література

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М .: Медицина, 2001..



  • план
  • Вступ
  • 1. Догоспітальна допомогу
  • 2. Відділення невідкладної допомоги
  • 3. Механізм ушкодження
  • 4. Мікробне забруднення ран
  • 5. Огляд ран
  • 6. Біомеханічні властивості рани
  • 7. Згинання
  • література

  • Скачати 19.52 Kb.