Незрощений несопоставленние перелом обох кісток правої гомілки






    Головна сторінка


:)



Дата конвертації05.10.2018
Розмір14.6 Kb.
Типреферат
:)

Державна освітня установа вищої професійної освіти «Красноярський державний медичний університет ІМ. ПРОФ. В.Ф.Войно - Ясенецького ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ОХОРОНІ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ »

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ І ВПХ З КУРСОМ ПО

Завідувач кафедри: д.м.н.,

професор Трубніков В.І.

Викладач: д.м.н.,

професор Трубніков В.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. хворого, вік: ХХХ

Діагноз: незрощений несопоставленние перелом обох кісток правої гомілки.

Куратор: студентка 409 групи

лікувального факультету

Смирнова В.В.

Красноярськ 2009


ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

1. П.І.Б. хворого ХХХ

2. Вік 28 років

3. Місце проживання Богучанської р-он, п. Тайговий

4. Місце роботи: ТОВ «Житло»

5. Ким працює: різноробочий

6. Дата і час травми 10.02.2009 р, 16 год 30 хв.

7. Дата і час надходження 15.04.2009 р

8. Діагноз направив установи: незрощений несопоставленние перелом обох кісток правої гомілки

9. Діагноз при поступленні: незрощений несопоставленние перелом обох кісток правої гомілки

10. Діагноз клінічний: Перелом косою неопорної нижньої третини великогомілкової кістки зі зміщенням по довжині на 0.5см по ширині на 1см. Осколковий перелом в середній третині малогомілкової кістки зі зміщенням по довжині на 1 см і кутовим зміщенням в 15 0.

11. Дата початку курації: 22.04.09 р

СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ

На болі в правій гомілці, що посилюються при русі, неможливість опори на праву ногу, набряклість гомілки, почервоніння і гнійневідокремлюване в місці вкола стрижнів апарату Ілізарова.

СКАРГИ НА МОМЕНТ Курація

На пересування за допомогою милиць, нездужання, зниження апетиту, часті зміни настрою.


ANAMNESISMORBI

10 лютого 2009 року під час спуску по сходах, хворий підвернув праву ногу, так, що в результаті розвернуло все тіло, при розвороті стопа зачепилася за поручень (гвинтоподібний механізм перелому). Хворий відчув різкий біль, неможливість опори на праву ногу. З сторонньою допомогою спустився до першого поверху, викликав швидку допомогу, яка діагностувала перелом правої гомілки, була накладена шина Крамера, і поставлений знеболюючий укол. Хворий був доставлений в Богучанську ЦРЛ, де пролежав на витягненні протягом 8 днів, після чого був поставлений апарат Ілізарова, апарат стояв на протязі майже 2 місяців. Хворий зауважив, що місця вкола стрижнів стали запалюватися, нога почала частіше набрякати, контрольний знімок показав, що перелом НЕ зрісся, хворий самостійно попрямував в поліклініку ККБ№1, звідки отримав направлення в травматологічне відділення ККБ№1 для оперативного лікування. На момент курації хворий знаходиться в гіпсовій лангету, готується до операції.

АNAMNESISVITAE

Народився в п. Тайговий. Ріс і розвивався відповідно до віку і статі. Закінчив 9 класів загальноосвітньої школи, після чого вступив до технікуму. Матеріально-побутові умови задовільні. Харчування повноцінне. У 2001 році переніс операцію з приводу вродженої пахової грижі зліва, була проведена пластика пахового каналу. Таку ж грижу зазначає у батька і брата. Гепатит, туберкульоз, ВІЛ, цукровий діабет, онкологічні захворювання, гемотрансфузії заперечує. Хронічні захворювання так само заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений.


STATUSPRASENS

Загальний стан задовільний. Свідомість: ясне. Положення хворого активне, пересувається на милицях. Статура нормостеническое. Зріст 185 см. Маса тіла 85 кг.

Шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті. Патологічні пігментації і ділянки депігментації відсутні. Тургор шкіри знижений. Видимі слизові - блідо-рожеві. Лімфатичні вузли не пальпуються.

Загальний розвиток м'язової системи нормальне. Атрофії і гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні м'язів відсутня. Тонус м'язів нормальний. М'язова сила задовільна.

Система дихання скарг немає. Дихання через ніс вільне. Грудна клітка симетрична.

Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. При аускультації легких над симетричними легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми не виявлено. ЧДД 16 в хв.

система кровообігу

Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми.

Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер'ї на 1см досередини від лівої среднеключичной лінії, обмежений, низький, неусіленний, нерезістентний. Серцевий поштовх відсутній. Пульсація в епігастральній ділянці є.

Тони серця ясні, ритм серцевих скорочень правильний, патологічні шуми не вислуховуються. ЧСС 72 в хв. АТ 120/80 мм. рт. ст.

Система травлення без патології. Випинанні живота немає, живіт м'який, при пальпації безболісний.

система сечовиділення

Скарг немає. Сечовипускання безболісне, 5-6 разів на добу. При огляді області нирок патологічних змін не виявляється. Хворобливість при пальпації в області точок сечоводу відсутня. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Ендокринна система скарг немає. Пальпуються частки щитовидної залози не збільшені.

Нервово-психічна сфера

Хворий правильно орієнтований в просторі, часі й власній особистості. Інтелект відповідає віку і рівню освіти. Головного болю, запаморочення, непритомності немає.


STATUSLOCALIS

На момент курації хворий пересувається на милицях без опори на праву ногу. Кінцівка знаходиться в лангетную гіпсовій пов'язці від нижньої третини стегна до фаланг пальців. При знятті пов'язки область гомілки набрякла, в місцях вкола стрижнів відзначається зростання грануляційної тканини, зберігається локальна гіперемія. Місця вкола оброблені водним розчином фурациліну, накладена антибактеріальна мазь.

план обстеження

1. Загальний аналіз крові і сечі.

2. Біохімічне дослідження крові.

3. Визначення групи крові і резус фактора.

4. Дослідження серологічних реакцій (RW, антитіл до ВІЛ, маркерів вірусних гепатитів, включаючи антитіла до HBs- антигену).

5. Рентгенографія кісток правої гомілки в двох проекціях.

6. ЕКГ.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ

Рентгенограма правої гомілки від 10.02.2009 задовільної якості.

На рентгенограмі в прямій проекції відмічається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 1 см і по довжині на 1 см.

На рентгенограмі в бічній проекції відзначається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 0.5 см, по довжині на 1 см. Кутове зміщення відламків малогомілкової кістки, кут зсуву 10 0.

Рентгенограма правої гомілки від 20.04.2009 задовільної якості.

На рентгенограмі в прямій проекції відмічається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 0.5 см і по довжині на 0.5 см. Кутове зміщення відламків малогомілкової кістки, кут зсуву 15 0.

На рентгенограмі в бічній проекції відзначається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 1 см, по довжині на 0.5 см. Осколковий перелом малогомілкової кістки, зі зміщенням уламка по довжині на 1 см і кутовий зсув, кут в 15 0.

ОБГРУНТУВАННЯ дІАГНОЗ

На підставі:

скарг хворого на болі в правій гомілці, що посилюються при русі, неможливість опори на ліву ногу, набряклість гомілки;

анамнезу хвороби: травма була отримана під час спуску зі сходів, хворий запнувся. Тіло і частина гомілки продовжувало скручуються руху при фіксується стопі (гвинтоподібний механізм перелому). Хворий відчув різкий біль, неможливість опори на праву ногу. З сторонньою допомогою спустився до першого поверху, швидка допомога діагностувала перелом правої гомілки. Хворий був доставлений в ЦРЛ, де пролежав на витягненні 8 днів, після був встановлений апарат Ілізарова, який знаходився на гомілки протягом 2 місяців. На контрольному знімку по закінченню 2 місяців перелом НЕ зрісся, так само хворий почав відзначати запальний процес в області вкола стрижнів, в подальшому почав відділятися гній. Хворий звернувся в поліклініку ККБ№1, звідки був направлений в травматологічне відділення ККБ№1 для оперативного лікування з діагнозом 08.03.09 р о 9 годині звернувся в ККБ № 1, госпіталізований в травматологічне відділення з діагнозом незрощений несопоставленние перелом обох кісток правої гомілки. У відділенні хворому був знятий апарат Ілізарова, зроблена контрольна рентгенограма, накладена гіпсова лангету, хворого готують до операції;

даних об'єктивного обстеження: становище тіла вимушене;

даних локального обстеження: хворий пересувається на милицях без опори на праву ногу. Кінцівка знаходиться в лангетную гіпсовій пов'язці від нижньої третини стегна до фаланг пальців. При знятті пов'язки область гомілки набрякла, в місцях вкола стрижнів відзначається зростання грануляційної тканини, зберігається локальна гіперемія .;

даних інструментального дослідження: Рентгенограма правої гомілки від 20.04.2009. На рентгенограмі в прямій проекції відмічається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 0.5 см і по довжині на 0.5 см. Кутове зміщення відламків малогомілкової кістки, кут зсуву 15 0.

На рентгенограмі в бічній проекції відзначається порушення цілісності великої та малої гомілкових кісток в області середньої - нижньої третини краю відламків гострі. Зсув уламків великогомілкової кістки по ширині на 1 см, по довжині на 0.5 см. Осколковий перелом малогомілкової кістки, зі зміщенням уламка по довжині на 1 см і кутовий зсув, кут в 15 0, можна поставити клінічний діагноз:

Перелом косою неопорної нижньої третини великогомілкової кістки зі зміщенням по довжині на 0.5см по ширині на 1см. Осколковий перелом в середній третині малогомілкової кістки зі зміщенням по довжині на 1 см і кутовим зміщенням в 15 0.

Диференціальний діагноз слід проводити з переломом гомілок.


Передопераційна Епікриз

Показання до операції:

Наявність незрощеного несопоставленние перелому обох кісток правої гомілки в нижній і середній 1/3, несумісного консервативно.

Тип планованого втручання:

Внутрішньокістковий блокується остеосинтез правої великогомілкової кістки з дистальним і проксимальним блокуванням.

Протокол операції:

Вид анестезії: загальна.

Передбачувана крововтрата: до 1 л. Для заповнення потрібно одногруппная кров (II, Rh +).

Можливі ускладнення:

-інфекційні.

Для профілактики можливе застосування антибактеріальних засобів (Penicillini 1млн ОД - 4р / д. В / м після проби!)

призначення:

1. Режим постільний

2. Стіл №15

3. Цефазолін 1.0 в Sol.NaCl 0.9% -200ml (в / в крапельно 3 рази в день, після проби!)

4. Sol.Lincomicini 30% -2ml (в / м 3 рази в день після проби!)

5. ЕКГ

6. Розгорнутий аналіз крові


ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Дата: 23.04.2009р.

Стан хворого задовільний. Скарги на помірні болі в правій гомілці, що посилюються при спробі руху, слабкість, втрату апетиту.

Об'єктивно: шкірні покриви звичайного пофарбування. У легенях везикулярне дихання. Пульс 72 за хвилину, ритмічний. АТ 120/70 мм рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт не роздутий, м'який, безболісний у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець регулярний, оформлений. Діурездостатній.

Локально: Кінцівка знаходиться в лангетную гіпсовій пов'язці від нижньої третини стегна до фаланг пальців. При знятті пов'язки область гомілки набрякла, в місцях вкола стрижнів відзначається зростання грануляційної тканини, зберігається локальна гіперемія, патологічного відокремлюваного немає.

призначення:

1. Режим постільний

2. Стіл №15

3. Цефазолін 1.0 в Sol.NaCl 0.9% -200ml (в / в крапельно 3 рази в день, після проби!)

4. Sol.Lincomicini 30% -2ml (в / м 3 рази в день після проби!)

5. Розгорнутий аналіз крові

Дата: 27.04.2009г.

Стан хворого задовільний. Скарг не пред'являє.

Об'єктивно: шкірні покриви звичайного пофарбування. У легенях везикулярне дихання. Пульс 67 в хвилину, ритмічний. АТ 110/70 мм рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт не роздутий, м'який, безболісний у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини негативні. Стілець регулярний, оформлений. Діурездостатній.

Локально: Кінцівка знаходиться в лангетную гіпсовій пов'язці від нижньої третини стегна до фаланг пальців. При знятті пов'язки область гомілки не набрякла, в місцях вкола стрижнів спостерігається загоєння ран, зберігається локальна гіперемія, патологічного відокремлюваного немає.

призначення:

1. Режим постільний

2. Стіл №15

3. Цефазолін 1.0 в Sol.NaCl 0.9% -200ml (в / в крапельно 3 рази в день, після проби!)

4. Sol.Lincomicini 30% -2ml (в / м 3 рази в день після проби!)


ПЛАН ПОДАЛЬШОГО ЛІКУВАННЯ

У відділенні травматології ККБ №1 хворому Глазкову П. А. буде проведений внутрішньокістковий блокується остеосинтез правої великогомілкової кістки з дистальним і проксимальним блокуванням.

Хворий повинен бути виписаний протягом трьох тижнів. Необхідна рання реабілітація хворого (ЛФК, масаж, обмеження надмірних фізичних навантажень). Подальше лікування буде здійснювати лікар-травматолог за місцем проживання. Терміни відновлення працездатності - 2-3 місяці. Режим праці щадний. Прогноз щодо відновлення працездатності після оперативного лікування сприятливий.

:)