Невропатія лівого малогомілкового нерва






    Головна сторінка





Скачати 21.56 Kb.
Дата конвертації05.12.2017
Розмір21.56 Kb.
Типреферат

СУРГУТСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ універститету

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ

КУРС НЕРВОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворого: Толстова Любов Іванівни

діагноз

Основного захворювання: невропатія лівого малогомілкового нерва

Супутнього захворювання: Гіпертонія 2 ст., НК 0-1. хронічний гепатит

Куратор: Ібадова У. М.

Група № 524 "а *"

Час курації: 18.05.06-31.05.06г.

Сургут, 2006


Особливі відмітки:

Група крові: III (В), Rh +

Непереносимість лікарських речовин - немає

паспортна частина

Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Толстова Любов Іванівна

Вік: 55 років (17.04.51)

Сімейний стан: розлучена

Стать жіноча

Національність російська

Освіта: середня спеціальна

Місце постійного проживання: п. Білий Яр

Місце роботи: дитячий будинок "Калинка"

Професія (посада): завідуюча складом

П.І.Б., адреса, телефон найближчих родичів: син Юрій Юрійович, тел. 35-46-25

Дата надходження в клініку: 11.05.06г.

Діагноз при поступленні: Невропатія лівого малогомілкового нерва

Скарги хворого при вступі на:

Слабкість в лівій стопі

Скарги хворого на день курації:

Слабкість в лівій стопі

Anamnesismorbi:

Вважає себе хворою з грудня 2005 року, коли вперше з'явилася слабкість в лівій нозі. У наступні часи слабкість в лівій нозі прогресувала. Хвора за лікарською допомогою не зверталася, що не обстежилася і не лікувалася.

Подібне захворювання було в 1992 році. Зверталася до лікаря, був виставлений діагноз: остеохондроз поперекового відділу хребта.

Anamnesisvitae:

Народження, дитинство. Народилася в 1951 році в Самарі. Росла і розвивалася відповідно до віку.

Трудовий анамнез. Після закінчення мед. училища хвора працювала за фахом, потім з 1995 року перейшла на нову роботу (завідуюча складом в дитячому будинку Калинка).

Матеріально-побутові умови. Живе одна в дерев'яному будинку. Санітарний стан і матеріальне забезпечення задовільний. Харчування зі слів хворого регулярне. Частота прийому їжі 3-4 рази на день.

Сімейний стан. На даний момент розлучена, має одного здорову дитину.

Перенесені захворювання. Вірусний гепатит "В" в 1962 році.

Шкідливі звички. Не курить, алкоголь вживає в помірних кількостях.

Спадковість. Чи не обтяжена. ЗПСШ, туберкульозу, захворювань обміну речовин і психічних захворювань в сім'ї хворого немає.

Алергологічний анамнез. Чи не обтяжений.

Епідеміологічний анамнез. Контакт з інфекційними хворими, прийом недоброякісних продуктів заперечує.

Гемотрансфузійних анамнез. Гемотрансфузії протягом життя не проводилися.

Statuspreasens

соматичний статус

Загальний стан: задовільний

Свідомість: ясне

Положення: активне

Вираз обличчя: спокійне

Статура: нормостеническое

Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, сухі, чисті, тургор нормальний.

Видимі слизові рожевого кольору, вологі, чисті.

Лімфатичні вузли: підщелепні, пахвові лімфатичні вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухливі. Підборіддя, привушні, надключичні, підключичні, ліктьові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.

Дихальна система

Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в носі немає. Виділень з носових ходів не спостерігається. Носові кровотечі відсутні. Нюх збережено.

Грудна клітка нормостеніческой форми, без деформації. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Над-і підключичні ямки позначені слабо, однаково виражені праворуч і ліворуч. Ключиці і лопатки розташовуються на одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної клітини при диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання - переважно черевної. Частота дихання - 18 в хвилину. Задишки немає. Ритм дихання правильний. При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, голосове тремтіння однаково з двох сторін. Перкуторно над легенями виявлено ясний легеневий звук. При аускультації вислуховується везикулярне дихання. Крепітації, хрипів і шуму тертя плеври немає. Бронхофонія однакова з обох сторін.

Серцево-судинна система

Грудна клітка в області серця не змінена. Верхівковий поштовх невидимий, пальпується в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, розлитої, ослаблений. Межі серця не змінені. При аускультації тони серця ясні, ритмічні. Шумів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 80 за хвилину. Ритм правильний. Шумів серця не виявлено. Пульс симетричний частотою 70 ударів на хвилину, ритмічний задовільного наповнення і напруги. Артеріальний тиск на правій руці 140/90, на лівій руці 140/90.

система травлення

Запаху у видихуваному повітрі немає. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, фізіологічної забарвлення, висипання, відсутні. Мова нормальної величини і форми, фізіологічної забарвлення, вологий, чистий.

Живіт нормальної форми, бере участь в акті дихання. При перкусії живота відзначається тимпаніт різного ступеня вираженості. При пальпації живіт болючий в епігастральній ділянці. При аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.

Розміри печінки по Курлову: 11 * 10 * 9 см Печінка виходить за край реберної дуги на 1,5 см. При пальпації край печінки твердий, рівний, болючий. Жовчний міхур не пальпується. Незначна болючість в точці Дежардена при пальпації підшлункової залози. Селезінка не пальпується.

Кістки людини

При обстеженні кісток грудної клітини, хребта, тазу, кінцівок деформацій, а також болючості при обмацуванні і поколачивания не відзначається. При візуальному огляді суглоби нормальної конфігурації. Шкірні покриви над ними нормальної забарвлення. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений повністю. Больові відчуття, хрускіт і крепітація при русі відсутні.

Моделі людини анатомічні

Сечовипускання вільне, безболісне, 5-6 разів на добу, дизурії немає. Сеча світла, без патологічних домішок. При огляді поперекової області гіперемії шкіри, вибухне області нирок не відмічається. Пальпація нирок, сечового міхура, сечоводо нирок безболісна. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. При натисканні в надлобковій області болючість не визначається. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобковим зчленуванням.

Ендокринна система

При огляді області шиї щитовидна залоза звичайних розмірів, безболісна при пальпації. Судинні шуми над залозою не вислуховуються. Вторинні статеві ознаки розвинені відповідно до віку. Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. Порушення росту відсутня, розподіл підшкірно-жирового шару рівномірний, вторинні статеві ознаки відповідно до віку і статі.

неврологічний статус

Свідомість: ясне. В часі, просторі, особистості орієнтується. Відповідає на поставлені запитання адекватно, всі інструкції виконує справно, в повному обсязі.

Загальмозкові симптоми: рідкісні головні болі в тім'яно-потиличної області.

Менінгіальні знаки: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.

Черепно-мозкові нерви:

I пара (n. Оlfactorius): запахи розрізняє добре, обома половинами носа однаково, нюхових галюцинацій немає.

II пара (n. Оpticus): зіниці однакової величини (D = S), в центрі райдужки, гострота зору вдалину дещо знижена. Реакція зіниць на світло пряма, содружественная, жива. Зорових галюцинацій немає. Цветоощущение не страждає. Поля зору в межах фізіологічної норми.

III, IV, VI пари (n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Аbducens): ширина очної щілини справа і зліва однакова, руху очних яблук в повному обсязі, фотореакція в нормі. Акомодація і конвергенція збережені. Диплопії і ністагму немає.

V пара (n. Trigeminus): хворобливості при пальпації точок виходу гілок трійчастого нерва немає, чутливість по ходу гілок і в зонах Зельдера не порушена. Жувальна мускулатура розвинена добре, симетрично бере участь в акті жування. Корнеальна і надбрівнийрефлекси живі, нижньощелепний не виражений. Ознак атрофії жувальної і скроневої м'язів немає. Рухи нижньої щелепи відбуваються в повному обсязі.

VII пара (n. Facialis): особа симетрично в спокої і в міміці, очні щілини рівні, носогубні складки і складки лоба симетричні, згладжені, кут рота не опущені, сльозотечі і сухості очей немає, саливация в нормі. Смакова чутливість передньої 2/3 мови не порушена.

VIII пара (n. Аcusticus): порушень з боку слуху та слухових галюцинацій не зазначає, запаморочення, похитування, нудоти і ністагму немає.

IX, X пари (nn. Glossopharyngeusetvagus): язичок по центру, дужки неба піднімаються симетрично, ковтання вільне, поперхіванія немає. Смакова чутливість не змінена. Фонації не порушена, глотковий і піднебінний рефлекси живі з обох сторін.

XI пара (n. Аccessories): mm. trapeziusetsternocleidomastoideus розвинені добре, сила на 5 балів, правильної конфігурації. Голова не відхилена від серединної лінії, плечі симетричні, руху при поворотах голови в повному обсязі, підняття плечей, рух лопаток без труднощів. Фасцікулярние і фібрилярніпосмикування, атрофія відсутні.

XII пара (n. Hypoglossus): мова розташовується по серединній лінії, атрофії і фасцікулярних посмикувань немає, рух мови в повному обсязі. Мова і жування не порушені.

Рефлекси орального автоматизму (долонно-підборіддя, хоботковий, назолабіальний) не викликаються.

Рухова система:

Обсяг активних і пасивних рухів у верхніх кінцівках в повному обсязі. Обсяг активних і пасивних рухів в лівій стопі обмежений (слабкість тильного згинання лівої стопи). Контрактур і парезів немає. Сила м'язів у верхніх кінцівках збережена - 5 балів. Тонус м'язів ніг: м'язова сила в лівій нозі - 3 бали, в правій - 5 балів. Тонус м'язів у верхніх кінцівках звичайний, симетричний. Обсяг рухів у попереково-крижовому відділі помірно вираженого характеру.

Сухожильнірефлекси на верхніх кінцівках живі, на нижніх ахилові рефлекс зліва відсутня. Підвищено колінний рефлекс на обох ногах. Поверхневі (черевні) рефлекси живі. Координаторні проби - пальценосовую, п'яткової-колінну виконує точно, интенционного тремтіння немає. У позі Ромберга стійка. Дісдіадохокінез немає. Патологічних стопного і кистьових рефлексів немає.

Патологічні рефлекси (Оппейгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковського, Россолімо, Пуссепа, Бабинського) негативні.

Сенсорна система:

М'язово - суглобове (глибока чутливість) та вібраційне почуття, почуття локалізації, стереогноз, двумерно-просторове почуття збережені. Симптоми натягу (Нері, Ласега, Вассермана, Мацкевича) негативні. Відзначається гіпестезія (тактильна, больова і температурна) по полиневритическому типу - на тилу стопи- "шкарпетки"

Вегетативна нервова система.

Місцевий дермографізм - рожевий (з'являється через 10 секунд і зникає через 10 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не змінена. Місцеві вазомоторні, секреторні, трофічні розлади шкіри, нігтів, підшкірної клітковини, м'язів, сухожиль, кісток відсутні.

Функція тазових органів не порушена.

Вищі кіркові функції.

Вищі коркові психічні функції не порушені. Епілептичних припадків немає. Автоматична мова не порушена, граматично правильна, темп мови - звичайний. Моторна, сенсорна, амнестическая афазія відсутня. Порушення читання, рахунку і листа немає. Гностичні функції збережені. Функції праксису збережені. Зниження пам'яті не відзначається. У просторі і власному тілі орієнтований вірно. Психічних порушень не виявлено. Хворий контактний і адекватний. Пам'ять і інтелект збережені в повному обсязі.

генеалогічна таблиця

Пробанд страждає на артеріальну гіпертензію. Артеріальна гіпертензія відноситься до групи хвороб зі спадковою схильністю, пов'язаних з мутантними генами, на експресію яких значний вплив мають різні фактори середовища проживання (мультифакторні хвороби, т. Е. Їх прояв відбувається в результаті спільної дії генетичних факторів і факторів середовища).

План обстеження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Мікрореакція

4. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, ПТІ, фібриноген)

5. Кал на яйця глистів

6. ЕКГ

7. ЕМГ

8. УЗД органів черевної порожнини

9. Консультація терапевта

10. Консультація хірурга

11. Консультація гастроентеролога

12. Консультація фізіотерапевта

Результати клініко-біохімічних аналізів та інструментальних методів дослідження:

OAK від 03.05.06 Нb-129 г / л

ШОЕ 7 мм / год Лейкоцити-4,5 * 10 9 еритроцити 4,0 * 10 12 Пал. - 2%

ЕОЗ. - 0%

Сегм. - 66%

Лимф. - 31%

Мон. - 1%

Висновок: варіант норми

ОАМ від 03.0506

Колір: світло-жовтий

Прозора

Реакція: кисла

Білок: отрицат.

Цукор: отрицат.

Лейкоцити: поодинокі

Еритроцити: чи не обн.

Епітелій: поодинокі

Бактерії: чи не обн.

Висновок: норма

Аналіз крові на мікрореакцію від 03.05.06.

Висновок: Мікрореакція негативна

Дослідження калу від 03.05.06:

Висновок: я / г НЕ Інтелект.

ЕКГ від 03.05.06

Висновок: Ритм синусовий, ЧСС878 в хв. Нормальне розташування ЕОС.

Флюорографія від 27.06.06

Висновок: без патології.

ЕМГ від 05.05.06 - ознаки хронічної дифузної демієлінізації нижніх кінцівок, Частковий блок проведення по малогомілкової нерву зліва.

УЗД органів черевної порожнини від 3.05.06

Висновок: збільшення, дифузні зміни печінки (неоднорідність структур). Ознаки хронічного холецисто-панкреатиту (не виключається загострення)

Консультація терапевта від 05.05.06

Висновок: Гіпертонія 2 ст., НК 0-1

Топический діагноз і його обгрунтування

На підставі того, що у хворої спостерігається слабкість тильного згинання лівої стопи, свисание стопи, хвора не може стати на п'яту, відвести стопу, спостерігається гіпестезія по полиневритическому типу ( "шкарпетки"), відсутність ахілового рефлексу на лівій нозі, можна припустити що вогнище ураження перебувати на рівні малогомілкової нерва. При огляді у хворого відзначається знижений тонус м'язів в лівій гомілці - це характерно для ураження малогомілкового нерва.

На підставі цих даних виставляється топический діагноз: невропатія малогомілкового нерва.

Обгрунтування клінічного діагнозу

На підставі:

- скарг на час вступу: слабкість в лівій стопі

- anamnesismorbi: Вважає себе хворою з грудня 2005 року, коли вперше з'явилася слабкість в лівій нозі. У наступні часи слабкість в лівій нозі прогресувала. Хвора за лікарською допомогою не зверталася, що не обстежилася і не лікувалася.

Подібне захворювання було в 1992 році. Зверталася до лікаря, був виставлений діагноз: остеохондроз поперекового відділу хребта.

- соматичного і неврологічного статусу: Пальпація живота болюча в епігастральній ділянці. Розміри печінки по Курлову: 11 * 10 * 9 см Печінка виходить за край реберної дуги на 1,5 см. При пальпації край печінки твердий, рівний, болючий. Визначається незначна хворобливість в точці Дежардена при пальпації підшлункової залози.

Свідомість - ясне. Загальмозкові симптоми - слабка головний біль в тім'яно-потиличної області. Менінгіальні знаки - негативні. При дослідженні ЧМН патології не виявлено. Рухова система - обсяг активних і пасивних рухів в лівій нозі обмежений. Тонус м'язів лівої ноги знижений: м'язова сила в лівій нозі - 3 бали, в правій - 3 бали; розгинання лівої стопи утруднено. На нижніх кінцівках ахилові рефлекс зліва відсутня. Гипестезия по полиневритическому типу - "шкарпетки".

- даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: OAK від 03.05.06 (норма); ОАМ від 03.05.06 (норма); Аналіз крові на мікрореакцію від 03.05.06 (Мікрореакція негативна) ;; дослідження калу від 03.05.06 (я / г НЕ обн); ЕКГ від 05.05.06 (Ритм синусовий, ЧСС 88 в хв. Нормальне розташування ЕОС); флюорографія від 27.06.05 (без патології); УЗД органів черевної порожнини від 3.05.06 Висновок: збільшення, дифузні зміни печінки (неоднорідність структур). Ознаки хронічного холецисто-панкреатиту (не виключається загострення); ЕМГ від 05.05.06 - ознаки хронічної дифузної демієлінізації нижніх кінцівок, Частковий блок проведення по малогомілкової нерву зліва.

Можна виставити клінічний діагноз:

Основного захворювання:

Невропатія лівого малогомілкового нерва.

Супутнього захворювання:

Гіпертонія 2 ст., НК 0-1. хронічний гепатит

анамнез невропатія генеалогічний пацієнт

Диференціальний діагноз

диференціальні критерії Поразка малогомілкового нерва інсульт Остеохондроз попереково-крижового відділу хребта
початок захворювання розвивається поступово гострий початок розвивається поступово
Зв'язок захворювання з травмами, інфекційними агентами є немає є
гіпестезії + - -
атрофія м'язів + - -
атаксія + - -
біль - - +

План лікування:

1. Режим палатний

2. Дієта №10

3. Фізіотерапевтичні процедури

* УВЧ на ліву ногу

* Масаж лівої ноги

4. Курс ЛФК за індивідуальною методикою. Спеціальні вправи для м'язів нижніх кінцівок.

5. Медикаментозна терапія:

Rp .: Sol. Acidinicotinici 1% -1ml

Dtd№.10 inamp.

S. Вводити в / м по 1 мл 1 раз

Rp .: Sol. Tiamini 0,1% -1ml

Dtd№.10 inamp.

S. Вводити в / м по 1 мл через день

Rp .: Sol. Piridoxini hydrochloride 0,1% -1ml

Dtd№.10 inamp.

S. Вводити в / м по 1 мл через день

Rp .: Sol. Instinoni 2,0-1 ml

Dtd№.10 inamp.

S. Вводити в / м по 1 мл 1 раз в день

Щоденники спостереження хворого

18.05.2006г.

t 0 - 36,7

ЧСС - 70 в хв

ЧД - 19 в хв

АТ - 130/75 мм рт ст

Скарги: слабкість в лівій стопі

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна.

Неврологічний статус:

Загальномозкових симптомів немає. Менінгіальні знаків немає. ЧМН без особливостей. Парезів немає. У позі Ромберга стійкий. Тонус м'язів в лівій гомілці знижений, слабкість тильного згинання лівої стопи, гіпестезія. Зліва відсутня ахилові рефлекс. Патологічних кистьових і стопного знаків немає. Рекомендації: продовження лікування по аркушу призначень.

19.05.2006г.

Скарги: на слабостьв нижніх кінцівках, найбільш виражена зліва.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, сухі. Набряків немає. Лімфатичні вузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 19 в хвилину. Серцеві тони ритмічні, приглушені, ЧСС 60 ударів на хвилину, АТ 140 і 90 мм. рт. ст., температура тіла 36,6. Мова вологий, живіт бере участь в акті дихання, не роздутий, м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець і діурез в нормі.

Неврологічний статус:

Загальномозкових симптомів немає. Менінгіальні знаків немає. Парезів немає. Обсяг активних і пасивних рухів у верхніх кінцівках в повному обсязі. Обсяг активних і пасивних рухів в лівій нозі обмежений. Контрактур і парезів немає. Сила м'язів у верхніх кінцівках збережена - 5 балів. Сила м'язів ніг: м'язова сила в лівій нозі - 3 бали, в правій - 5 балів. Тонус м'язів у верхніх кінцівках звичайний, симетричний. Тонус м'язів лівої ноги знижений. Ахіллів рефлекс на лівій нозі відсутня. Поверхневі (черевні) рефлекси живі. Координаторні проби - пальценосовую, п'яткової-колінну виконує точно, интенционного тремтіння немає. У позі Ромберга стійка. Дісдіадохокінез немає. Патологічних стопного і кистьових рефлексів немає.

Рекомендації: продовження лікування по аркушу призначень.

22.05.2006г.

t 0 - 36,7

ЧСС - 80 в хв

ЧД - 17 в хв

АТ - 135/75 мм рт ст

Скарги: слабкість в лівій стопі

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна.

Неврологічний статус:

Загальномозкових симптомів немає. Менінгіальні знаків немає. ЧМН без особливостей. Парезів немає. У позі Ромберга стійкий. Тонус м'язів в лівій гомілці знижений, слабкість тильного згинання лівої стопи, гіпестезія. Зліва відсутня ахилові рефлекс. Патологічних кистьових і стопного знаків немає. Рекомендації: продовження лікування по аркушу призначень.



Скачати 21.56 Kb.