Насильницький гіперкінез м'язів обличчя і шиї






    Головна сторінка





Скачати 16.27 Kb.
Дата конвертації12.05.2017
Розмір16.27 Kb.
Типісторія хвороби

11

Алтайський державний медичний університет

Кафедра нервових хвороб з курсом неврології і рефлексотерапії ФУВ АГМУ

Зав. кафедрою, професор Шумахер Г.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Насильницький гіперкінез м'язів обличчя і шиї

Куратор: ст-ка 436

гр. Березовікова Ірина Іванівна.

термін КУРАЦИИ: 21.04. 2008-25.04. 2008 р

ВИКЛАДАЧ: Морозова І.С.

Барнаул 2008 р

Паспортні данні

Ф.І. О .: ...

Вік: 10 років (дата народження 9.12. 1997р)

Учень 3 класу

Домашня адреса: с. Зуділово, вул. Молодіжна 12.

Дата надходження в клініку: 14.04.08г.

Дата початку курації: 21.04.08г.

скарги

На швидкі мимовільні скорочення м'язів обличчя (кругової м'язи очей, виявлялося частим морганням; носогубного трикутника) і шиї, тривалістю 10 хвилин, що виникають після емоційних переживань. З боку інших систем скарг не пред'являє.

Anamnesis morbi

За словами бабусі хворий протягом 3 років, коли після травми голови (впав з велосипеда) вперше з'явилися швидкі мимовільні посмикування очей, протягом 5 хвилин, які потім безслідно зникали. З цього приводу до лікаря не зверталися. Довгий час, близько 1,5 років, тиків не було. Три місяці тому на тлі емоційного стресу тики знову з'явилися. Тривалість тиків збільшилася до 10 хвилин, захоплюючи м'язи обличчя (кругові м'язи очей, область носогубного трикутника) і шиї. Звернулися до педіатра за місцем проживання, який направив їх в неврологічний диспансер для уточнення діагнозу і лікування.

Anamnesis vitae

Дитина народилася від другої вагітності, других пологів. Вагітність протікала без патологій. Родие самостійні, через природні родові шляхи, ускладнень під час і після пологів не було, стан дитини за шкалою Апгар на першій хвилині 5-6, через 5 хвилин 7-8 балів. Маса 3500 г, зріст 54 см. З пологового будинку виписали на 3 добу. Дитина знаходилася на природному вигодовуванні до 1 року.

Житлові, санітарно-гігієнічні умови задовільні, сім'я з 4 чоловік (мама, тато, брат 16 років), харчування регулярне, повноцінне.

Перенесені хронічні захворювання: З 1 року до 5 років стояв на обліку у педіатра з приводу пієлонефриту, на даний момент скарг немає. В 3 роки - тонзиліт.

Простудними захворюваннями хворіє 1-2 рази на рік.

В контакті з інфекційними хворими не перебував.

Операцій і гемотрансфузій не було. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання у себе і членів сім'ї заперечує.

Алергічний анамнез не обтяжений.

Спадковість не обтяжена.

Status praesens communis

Загальний огляд:

Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення хворого в ліжку активне, статура правильне, постава пряма, зростання 140 см, вага 36 кг. Реакція на оточуючих адекватна.

Огляд по системах:

Шкірні покриви тілесного кольору, помірно вологі, еластичні, тургор шкіри збережений.

Висипу і пигментаций немає. Температура 36,60 С.

Зміни скелета і суглобів немає. Підшкірний жировий шар виражений помірно.

Лімфатичні вузли і мигдалини без патологій. Щитовидна залоза не збільшена.

Грудна клітка симетрична, нормостенический тип, ЧДД18 в хв., Екскурсія грудної клітини 5 см.

При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, відчуття тертя плеври немає.

Визначається ясний легеневої звук по всіх дев'яти парам точок.

При аускультації дихання везикулярне, додаткові дихальні шуми не вислуховуються, бронхофония однакова на симетричних ділянках, шуму тертя плеври немає.

Деформацій і Дефигурация в області серця не виявляється. Патологічні пульсації не виявляються.

Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в 5 міжребер'ї по среднеключичной лінії.

Пульс частотою 76 в хв., Правильний і рівномірний, ритмічний, помірного напруження і величини, повний, швидкий.

При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості в межах вікової норми.

При аускультації тони ясні, ритмічні, без змін, ЧСС - 76 уд / хв. Всередині - і внесердечние шуми, шум тертя перикарда не вислуховуються. АТ на обох руках 120/80 мм рт. ст.

Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Венозний малюнок не визначається, перистальтических і антіперістальтіческіе рухів не виявляється.

При поверхневій пальпації живіт безболісний, м'язова резистентність не визначається, розбіжностей по білій лінії і грижовоговипинань по білій лінії і пупкового кільця не виявляється, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, пухлинних утворень під шкірою живота не визначається.

Порушень стільця немає.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри не спостерігається. Випинання над лобком немає.

Нирки не пальпуються. Модифікований симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не виявляється. Сечовипускання не порушено.

Неврологічний статус:

Стан психіки:

Свідомість ясна. У контакт вступає охоче, доброзичливо. Поведінка адекватне. Орієнтується в часі і просторі. Розумовий розвиток відповідає віку і освіті. Увага, пам'ять і кмітливість збережені. Емоційний фон стабільний.

Мова, гнозис, праксис:

Мова хворого сформована правильно, відповідає віку. Дизартрія, скандування, монотонність, браділалія, заїкання, костноязичіе - відсутні. Спонтанна мова і розуміння мови збережені (відсутній афазія: моторна, сенсорна, амнестическая, семантична).

Орієнтування в просторі і топографія частин свого тіла не порушені (агнозии: слухова, зорова, нюхова, смакова, температурна, тактильна, больова, амузия, Астереогноз, аутотопогнозія, агнозія пальців, просторова агнозія, анозогнозия, псевдоамелія, псевдополімелія),

Цілеспрямовані дії збережені (апраксія моторна, идеаторная, конструктивна відсутні).

Черепні нерви:

I пара - нюховий нерв.

Нюх збережено, однаково праворуч і ліворуч. Гіпер-, гіпо-, ан-, дізосмія відсутня. Нюхових галюцинацій не зазначає.

II пара - зоровий нерв.

Гострота зору в нормі. Поля зору визначаються в повному обсязі (концентричне звуження полів зору, скотома, гемианопсия: гомонимная, гетеронімная - битемпоральная, биназальная, квадрантная - відсутні). Цветоощущение збережено. Ахроматопсія і дісхроматопсія немає.

III, IV, VI пари - окоруховий, відвідний, блоковий, нерви.

Праворуч і ліворуч очні щілини симетричні. Птозу, екзофтальм, енофтальма немає. Очні яблука рухливі, рухи в повному обсязі, синхронні. Парезу погляду не відзначається. Диплопія відсутня. Зіниці середнього розміру, праворуч і ліворуч діаметр зіниць 3 мм, округлої форми, реакція на світло пряма і співдружніх збережена, симетрична. Реакції конвергенції і акомодації не порушені, однакові, живі, симетричні з обох очей. Ністагму немає. Синдром Аргайла - Робертсона, Клода - Бернара - Горнера, Гертвіга - Мажанді негативні.

V пара - трійчастий нерв.

Больова, температурна і тактильна чутливість шкіри обличчя і голови, слизової оболонки рота і мови збережена, хворобливості при натисканні на точки виходу гілок трійчастого нерва немає. Неприємних відчуттів в особі, парестезій немає.

Напруження жувальних м'язів немає, трофіка не порушена. Надбрівний, кон'юнктивальний, корнеальна інижнечелюстной рефлекси збережені справа і зліва.

Сльозотеча, слинотеча, ринорея, відчуття піску в очах відсутні.

VII пара - лицевий нерв.

У спокої обличчя симетричне. Лобові і носогубні складки, очні щілини, положення кутів рота симетричні. Симетричність призажмуріваніі очей і оскалі. Лагофтальма немає. Смак на передніх 2/3 не змінений. Слезоотделітельная функція не порушена. Гиперакузии немає. Симптом вій, Белла негативні.

VIII пара - переддверно - улітковий нерв.

Гострота слуху на розмовну і шепотную збережена. Шуму у вухах немає. Вестибулярна система: запаморочення у спокої і при переїзді в транспорті на великі відстані відсутня, нудоти, блювоти немає.

IX, Х пара - язикоглоткового і блукаючий нерви.

Ковтання не утруднить, поперхиваний немає.

Артикуляція і фонация голосу не змінена. М'яке небо рухомий. Піднебінні і глоткові рефлекси живі справа і зліва. Салівація помірна. Смак на задньої 1/3 мови збережений. Парезу голосових зв'язок, дисфонии немає.

XI пара - додатковий нерв.

Голова розташована по середній лінії. Піднімання плечей не утруднене. Повороти голови і піднімання плечей виконує симетрично. Сила, напруга і трофіка грудино-ключично-соскоподібного м'язів не знижені. Кривошеї немає.

XII пара - під'язиковий нерв.

Мова розташований в порожнині рота, при висовиваніі по середній лінії. Атрофія і фібрилярніпосмикування м'язів мови отсутствуют.д. ізартріі не відзначається.

Симптоми орального автоматизму негативні.

Рухова сфера:

При огляді атрофії м'язів, істинних гіпертрофії м'язів, псевдогіпертрофії немає. Фібрилярних і фасцікулярних посмикувань в м'язах немає. Контрактур і ретраксіі немає. Пасивні і активні рухи у верхніх і нижніх кінцівках в повному обсязі. Парезів, паралічів немає. Проби Мінгацціні-Барре негативні. Ходьба не утруднить. Сила м'язів в дистальних і проксимальних відділах праворуч і ліворуч - 5 балів. Тонус м'язів не змінений.

Сухожильні і надкостнічние рефлекси.

Рефлекси з двоголового м'яза (С5-С6), з триголовий (С6-С7), запястно-променевої (С5-С8), черевні: верхній (D6-D8), середній (D9-D10), нижній (D11-D12), кремастерний (L1-L2), колінний (L2-L4), ахилові (S1-S2), підошовний (L5-S2) живі, симетричні справа і зліва, зони не розширені.

Патологічні рефлекси.

Кистьові (Россолімо, хапальний, Марінеску - Радовича, Бехтерева, Жуковського), стопні (Россолімо, Бабинського, Бехтерева - Менделя, Жуковського - Корнілова, Пуссепа), рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера негативні. Клонуси кисті, колінної чашечки, стопи відсутні.

Координація рухів:

Статичні проби: в позі Ромберга стійкий, хода стійка, пробу Бабинського виконує задовільно, симптоми Оріховського і Стюарта - Холмса негативні.

Динамічні проби: пальценосовую, п'яткової - колінну, пробу на адиадохокинез, пронаторной і вказівну проби виконує задовільно обома кінцівками. Порушень почерку немає.

Інтенційний тремор відсутня. Атаксія і скандували мова відсутні.

чутливість:

Больова, температурна, тактильна, проприоцептивная чутливість, відчуття локалізації, стереогноз збережені по проводниковому, сегментарному, периферичного типу. Ан, гіпо-, гіпер-, дизестезії немає. Гиперпатии немає. Парестезій, болю не зазначає.

Симптоми натягу.

Симптоми Ласега, Вассермана, Нері негативні.

При натисканні на больові точки трійчастого нерва, потиличні, остисті, паравертебральні значних болів не зазначає, не зазначає хворобливості нервових стовбурів.

У зонах Захар'їна-Геда хворобливості немає.

Менінгеальні симптоми:

Ригідності м'язів потилиці немає. Симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній) негативні.

Вегетативно-трофічна сфера.

Забарвлення шкірних покривів тілесного кольору. Дермографизм червоний, помірно виражений, не розповсюджений, з'являється через 20 сек, зникає через 2-3 хв. Сальність шкіри, температура в нормі. Шкірні покриви і придатки без трофічних змін, пролежнів, підвищеного потовиділення немає. Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетення відсутні. Зіниці симетричні. Рефлекс Ортнера: уражень на 9 уд / хв. Синдром Бернара - Горнера негативний. Ортокліностатіческіе проба: показники в нормі. Симптом Ашнера: уражень на 10 удмін.

План додаткових методів обстеження хворого

Лабораторні дослідження:

Загальний аналіз крові.

Біохімічний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Дослідження калу на яйця глистів.

Інструментальні дослідження:

ЕХО - енцефалограма

ЕЕГ

МРТ головного мозку

КТ

РЕГ

УЗД внутрішніх органів

топический діагноз

На підставі скарг хворого на швидкі мимовільні скорочення м'язів обличчя (кругових м'язів очей і області носогубного трикутника) і шиї; даних анамнезу: тики з'явилися 3 роки тому після травми голови. Дана симптоматика посилюється після психоемоційного стресу. Можемо припустити, що в патологічний процес втягнута екстрапірамідна система, а зокрема стриарная.

Грунтуючись на вищевикладене можна поставити наступний діагноз: насильницький гиперкинез м'язів обличчя і шиї.

Диференціальний діагноз:

Клінічний діагноз:

На підставі анамнезу і скарг хворого можна поставити наступний діагноз:

Насильницький гіперкінез м'язів обличчя і шиї.

щоденник:

21.04.08

Знайомство з хворим. Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, порушень інтелекту і пам'яті немає. У контакт вступає охоче. Настрій рівне. Міміка адекватна, досить жива. Зібраний анамнез, проведено об'єктивне дослідження. Скарг не пред'являє. У легенях дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Тони серця ясні, ритмічні. АТ 120/80, пульс 76 в хв. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.

23.04.08

Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів тиків не було. Настрій рівне, сон повноцінний. Проведено дослідження неврологічного статусу. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.

25.04.08

Стан задовільний, свідомість ясна. Нападів тиків не було. Настрій хороший, сон без відхилень. Суб'єктивно відчуває себе краще. Змін неврологічного статусу немає. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі.

лікування

Охоронний щадний режим, чіткий режим дня, виключення додаткових фізичних і емоційних навантажень.

протиепілептичні препарати: Конвулекс

транквілізатори: Седуксен

вітаміни групи В

фізіотерапія

література

Бадалян Л.О. Дитяча неврологія. - 3-е изд. - М .: Медицина, 1984.

Скоромец А.А. Топическая діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для лікарів. - Л .: Медицина, 1989.

Гусєв Є.І. та ін. Неврологія і нейрохірургія: Підручник. - М .: Медицина, 2000..

Симптоми і синдроми. Енциклопедичний словник - довідник в трьох томах. Під ред.А.Н. Смирнова. Довідкова бібліотека лікаря. Вип.10. - М .: капи, 1994.



  • Паспортні данні
  • скарги
  • Anamnesis morbi
  • Anamnesis vitae
  • Status praesens communis
  • План додаткових методів обстеження хворого
  • топический діагноз
  • лікування
  • література

  • Скачати 16.27 Kb.