Методи пересадки сухожиль пальців кисті






    Головна сторінка





Скачати 10.26 Kb.
Дата конвертації31.05.2017
Розмір10.26 Kb.
ТипСтаття

При операціях вторинної пересадки сухожилля завжди можна виявити значні зрощення. Ці рубці, так само як і фіброзні ділянки сухожильного піхви, підлягають видаленню. Однак над підставою початкової і середньої фаланги завжди слід залишати частину кільцеподібної зв'язки у вигляді кільця шириною приблизно в 0,5 см. Якщо вона зруйнована або підлягає видаленню, то її необхідно відновити за допомогою вільного сухожильного трансплантата, який слід розташувати у вигляді кільця, щоб шов його знаходився на дорзальной поверхні пальця.

Наявність кільцеподібної зв'язки над основною фалангою є обов'язковим, а над середньою - може й не бути. Залишки сухожилля поверхневого згинача призводять до ускладнень у вигляді утворення рубця, підтримки згинальних контрактури і посилюють небезпеку зрощень трансплантата. Тому кукси сухожиль поверхневих згиначів повинні бути видалені.

Відносно вибору трансплантата автори дотримуються різних думок. Джерелом може служити менш важливе сухожилля тієї ж або іншої кисті або сухожилля, взяте з ноги. Більшість авторів вважає за краще застосування тонких трансплантатів, так як вони швидко відновлюють васкуляризацию, легко проходять через фіксують зв'язки.
Найбільш широкого поширення набуло застосування сухожилля довгою долонній м'язи. Його довжина є достатньою, і, крім того, воно є тонким.

При проведенні двох-трьох поперечних розрізів - 0,5 см - в області зап'ястя і передпліччя воно легко звільняється.
Однак спочатку необхідно встановити, чи є у хворого дана м'яз, так як вона в 30% випадків відсутній. Наявність м'язи перевіряється до початку операції в такий спосіб: хворого просять стиснути кисть в кулак, а потім згинається кисть при опорі. При цьому м'яз і сухожилля завжди стають видимими.

Пересадка сухожилля пальців кисті
Вторинна пластика сухожилля згинача з вільною пересадкою сухожилля і паратенона.
Дистальна культя фіксована видаляється дротяним швом, а проксимально від анастомозу напруга усунуто шляхом накладення «шва на відстані».
Кільцеподібна зв'язка над основною фалангою відновлена застосуванням вільного сухожильного клаптя

Якщо одночасно потрібна пересадка декількох сухожиль, то найкраще використовувати розгиначі II, III, IV, V пальців стопи.
Значення пересадки паратенона різними авторами оцінюється по-різному. Буннелля і Пульвертафт вважають, що пересадка паратенона є основною умовою отримання хорошого результату, в той час як на думку Моберг і Літтера паратенон є потенційно рубцевої тканиною. За сучасними даними, більшість авторів все-таки пересаджує паратенон. До перерізання сухожилля при взятті трансплантата проксимальний і дистальний кінці його проколюють тонкою голкою для попередження зісковзування з нього тонкої тканини паратенона.

При пересадці сухожилля проксимальний анастомоз накладається в області долоні. Проксимальний кінець сухожилля поверхневого згинача видаляється, по можливості, якомога вище, а сухожилля глибокого згинача резецируется так, щоб місце анастомозу з трансплантатом можна було покрити червоподібної м'язом. Чим дистальнее розташовується анастомоз, тим більше погані умови для його покриття цієї м'язом. Саме тому однією з найбільш частих помилок є дистальное розташування анастомозу. У таких випадках в якості шовного матеріалу - для залишені в рані шва - застосовується нейлон або шовк. Раубер рекомендує виконання анастомозу по Пульвертафту.

Дистальний кінець трансплантата Буннелля пропонує фіксувати через кістку і ніготь за допомогою видаляється дротяного шва. Якщо на підставі кінцевої фаланги збережений відрізок сухожилля глибокого згинача в 3-4 мм, то він поздовжньо розтинають і дистальний кінець трансплантата пришивається між двома його куксами. На місці прикріплення сухожилля можна вирізати кістково-періостальний клапоть - з ніжкою у дистального кінця, - і трансплантат може фіксуватися під ним за методом «pull out wire». Необхідно звернути увагу на те, щоб трансплантат фіксувався не надто проксимально, - так як це заважає руху суглоба, - і не дуже дистально з огляду на те, що це призводить до виникнення згинальних контрактури.

Результати пересадки сухожилля - крім способу накладення сухожильного шва - в значній мірі залежать від вибору довжини трансплантата. Довжина трансплантата і необхідний натяг його визначаються на підставі положення інших непошкоджених пальців. Отже, трансплантат вшивається під таким натягом, щоб положення потерпілого пальця відповідало положенню інших пальців, беручи до уваги, що в функціонально вигідному положенні найменш згинається вказівний палець, а більше за інших - мізинець. Довжина трансплантата є правильною в тому випадку, якщо при тильному згинанні кисті відновлений палець згинається разом із суміжними йому пальцями, а при долонно згинанні - розгинається.

Сухожильні шви на рівні дистальної фаланги
Способи сухожильного шва на рівні дистальної фаланги:
а) чрезмягкотний шов,
б) чрезфалангеальний-чрезногтевой видаляється шов,
в) шов Робертсона, що не порушує кровопостачання сухожилля

Особливо важливо переконатися в цьому у хворого, що знаходиться під наркозом, щоб в разі необхідності виправлення могло бути здійснено до закінчення операції. Можна визнати за загальне правило, що пересадка більш короткого трансплантата є більш сприятливою, ніж довшого, так як, з одного боку, тимчасово зморщена мускулатура при вторинному відновленні знову повертається до норми, а з іншого боку, кисть в помірно зігнутому положенні є більш функціонально здатної, ніж при розігнути.

Зрозуміло, операція проводиться при знекровленні, анестезії плечового сплетення або загальному наркозі. Для виділення сухожилля поверхневого згинача, крім середнього латерального розрізу на пальці, проводяться і розрізи, паралельні до проксимальної долонній складці. Дистальний відрізок сухожилля разом із залишком фіброзного піхви віддаляється вищевикладеним чином. Після цього виділяється і відсікається трансплантат, причому вбрання сухожилля отсепаровивается, слідуючи від проксимального до дистального напрямку. Трансплантат проводиться в потрібне місце за допомогою зонда Буннелля і дистальний кінець його фіксується швом.

Потім точно обчислюється необхідна довжина трансплантата, при цьому береться до уваги напругу проксимального кінця сухожилля глибокого згинача. Зайвий відрізок трансплантата в цей момент ще не відсікається, він тільки відзначається, і трансплантат тимчасово приєднується до кінця сухожилля глибокого згинача. Необхідно переконатися в правильному положенні пальця, а також перевірити спільне з іншими пальцями рух пошкодженого пальця при дбайливому долонно і тильному згинанні кисті. Створення анастомозу проводиться при переконаності в правильності цих положень. При накладенні шва палець утримується асистентом в положенні значного згинання для виключення натягу в області шва. Анастомоз огортається червоподібними м'язами.

Після закінчення знекровлення проводиться ретельний гемостаз. Місцеве введення антибіотиків зайве. Кисть мобілізують вищевикладеним способом, і на 48 годин їй надається підняте положення. Якщо пошкодження раніше супроводжувалося інфекцією, то протягом 3-4 днів потрібно введення антибіотиків.

Приклад пересадки сухожилля
а) Хлопчик трьох з половиною років металевої коробкою перерізав обидва сухожилля вказівного пальця на рівні основного суглоба. Проведена операція: видалення сухожилля поверхневого згинача, розтин проксимального кінця сухожильного піхви в області долоні і накладення первинного шва на сухожилля глибокого згинача,
б) Активне згинання пальця з'явилося тільки через 10 тижнів після попередньо проведеної гімнастики в стаціонарі, а потім під керівництвом батьків,
в) Нерухомість вказівного пальця, що настала після панариция сухожильного піхви, що виник на грунті укусу собаки,
г) Згинання пальця відновлено після видалення рубців і пересадки сухожилля (з поверхневого згинача)

Через чотири тижні після операції починається активне згинання пальця, але руху з повною силою дозволяються тільки через шість тижнів. Слід пояснити хворим, що правильне ізольоване згинання в кожному суглобі пальця можливо тільки при фіксації проксимально розташованої від суглоба фаланги, що досягається за допомогою здорової кисті хворого або ж шини Мей-Кош-Едьеда, описаної в розділі про функціональної терапії. Хворий може починати працювати не раніше, ніж через 6 тижнів.

Неуспіх операції виявляється вже через 6-8 тижнів. Якщо активне згинання пальця до цього терміну не з'явилося, то розраховувати на його появу псзже не має сенсу. Однак якщо є невелике згинання, то терпляче і ретельне додаткове лікування, тривалий за часом, може привести до поліпшення функції його. Ступінь рухливості суглобів пальців, що була до повржденія, відновлюється дуже рідко

Операції вторинного сухожильного шва і вільної пересадки сухожилля зроблені нами в 52 випадках. На жаль, в більшості наших випадків були несприятливі для цих операцій умови. У більшості випадків ми мали справу з ригідними, навіть пасивно нерухомими суглобами пальців, після ушкодження яких пройшло 1 / 2-10 років. У багатьох хворих мали місце грубі рубці, деформації та пошкодження нервів.

У таких випадках ми не могли досягти повністю задовільних результатів. Оцінка результатів у даної групи хворих ускладнюється тим, що за тривалий час, потрібний на функціональне лікування (декілька місяців), оперовані хворі часто йдуть з-під спостереження хірурга. Якщо проведення вторинної пластик не обіцяє успіху, доцільно створювати функціонально сприятливе положення пальця шляхом тенодеза, артродеза або транспозиції сухожилля. Деякі наші спостереження по вторинному сухожильно шву і пластиці сухожиль представлені на малюнку.


  • Результати пересадки сухожилля
  • Способи сухожильного шва на рівні дистальної фаланги

  • Скачати 10.26 Kb.