Медична карта стаціонарного хворого






    Головна сторінка





Дата конвертації10.10.2018
Розмір20.1 Kb.
Типреферат

88.82.168.102

Міністерство освіти Російської Федерації

Північно-східний федеральний університет ім. М.К. Аммосова

Медичний інститут

Кафедра пропедевтичної і факультетської терапії з ендокринологією і ЛФК

Медична карта стаціонарного хворого

виконав:

Студент МІ ЛД 404-2

Слєпцов І.К.

перевірив:

к.м.н. доцент Петрова М.Н.

Якутськ-2010

ЯГКБ Tbs-отр.

RW-отр.

Відділення: ревматологічне, палата №5 Я / Г-отр

Педикульоз-отр.

Дата надходження: 20.09.2010, 10:00 ч ФЛГ-N.

паспортна частина

П.І.Б - Єрохіна Вікторія Олександрівна

Вік - 27.02.1989 / 21 рік

Національність - евенків

Стать жіноча

Місце роботи - не працює. Студентка ЯЕПІ IVкурса, заочне відділення

Домашній Адреса - Томпонскій улус, с. Хандига вул. Молодіжна 8 кв.21 д / т 4-32-28

Ким направлений - ЦРЛ

Діагноз при вступі - Змішані захворювання сполучної тканини, Ревматоїдний артит, ВКВ

Діагноз клінічний - Overlapsyndrome: РА, прогресуючий перебіг, ФНС II, ВКВ

Діагноз основний - ВКВ, РА

Діагноз заключний - Overlapsyndrome: РА, прогресуючий перебіг, ФНС II, ВКВ

Скарги прийняв / Слєпцов І.К. /

При надходженні: скарги на болі в суглобах, припухлість, обмеженість руху, часом болі в поперековому відділі хребта, нестійкі випорожнення, тремор рук, слабкість.


Anamnesismorbi

Захворіла 23.01.05 вранці встала і відчула слабкість, короткочасна втрата свідомості протягом 3-5 сек, прийшла до тями сама, до вечора відзначає біль в правому ЛЗС. Звернулися за місцем проживання до дільничного педіатра, призначений елеутерокок, спазган, рибоксин, гліцин. 26.12.05 повторна короткочасна втрата свідомості протягом 5-10 сек, запаморочення, слабкість, набряк правого ЛЗС, температура до вечора до 38. Госпіталізують в районну лікарню, де продовжує лихоманити, набрякають правий, лівий ЛЗС, обидва ПС, обидва КС, з -за болю в суглобах не могла спати. З 14.01.06 - 5.02.06 перебувала на стаціонарному лікуванні в кардіоревматологічний відділенні ЯКГБ р Якутська. З лютого 2006 р Спостерігається в клініці дитячих хвороб ММА ім. І.М. Сеченова з діагнозом: ВКВ, підгострий перебіг, 2-3 ступінь активності: суглобовий синдром, мікролімфаденопатія, тромбоцитопенія, гемморагіческая висип, лихоманка, анемія. У листопаді 2007 р перебувала на стаціонарному лікуванні в лікарні за місцем проживання з приводу загострення захворювання (артрити кистей).


Anamnesisvitae

Народилася в 1989 році в с. Хандига. В розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Після закінчення середньої школи вступила до ЯГСХА на юрфак, потім перевелася на заочне обучно в ЯЕПІ. Дівчинка від другої вагітності.

Соціальні умови життя задовільні, судимість заперечує.

Туберкульоз, інфекційний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Перенесені захворювання: до 1 року - ГРВІ не часто, на 2 році часто, 3 роки втрата свідомості протягом 5-6 годин, в 2004 році втрата свідомості 2 рази короткочасно, у невропатолога спостерігається з діагнозом РЕП, ВСД. Часті отити, ГРВІ, ангіни до школи. Перехворіла на вітряну віспу. Спадковість: мама 47 років - ревматизм, тонзиліт, батько 47 років - панкреатит, тонзиліт.

Алергологічний анамнез: Дисоль

Страховий анамнез. Інвалід II групи.


Statuspraesenscommunis

Загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Конституція нормостеническая. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Шкірні покриви бліді, періорбітальний ціаноз. Тургор шкіри в нормі, еластичність в нормі. Мова обкладений білим нальотом, відбитки зубів. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Кістки черепа, хребта і кінцівок без деформацій.

Антропометричні дані:

Зростання хворого Р = 168,5 см, вага М = 55,3 кг

Ростовесовой показник М * 100 / Р = 55,3 * 100 / 168,5 = 32,81

Індекс Пинье Р- (Г + М) = 168,5- (87 + 55,3) = 26,2

Індекс пропорційності Г * 100 / Р = 51,63

Органи дихання:

Носове дихання не утруднене. Форма грудної клітки правильна, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. Диханнявезикулярне, ослаблене. Частота дихальних рухів - 16 в хвилину. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність нормальна, голосове тремтіння рівномірне.

При порівняльної перкусії притуплення перкуторного звуку не відзначено. При топографічної перкусії:

висота стояння верхівок легень справа 3 см, зліва 4см

ширина полів Креніга справа 6 см, зліва 6 см

Нижні межі легень

лінії справа зліва
парастернальних 4 міжребер'ї -
Среднеключичной 5 межреберье -
передня пахвова 6 міжребер'ї 6 міжребер'ї
Середня пахвова 7 межреберье 7 межреберье
задня пахвова 8 міжребер'ї 8 міжребер'ї
МПРБФПЮОБС 9 міжребер'ї 9 міжребер'ї
Паравертебрально 10 межреберье 10 межреберье

Рухливість легеневого краю

Среднеключичной 3 см -
Середня пахвова 5 см 5 см
МПРБФПЮОБС 4 см 4 см

Аускультативно: везикулярне ослаблене дихання, хрипів немає.

Серцево-судинна система:

При огляді та пальпації по ходу перефіріческіх судин патологічних відхилень не виявлено. Пульс 96 ударів на хвилину, ритмічний, напружений, повний, великий.

Межі відносної тупості серця
права В IV міжребер'ї на 1 см латеральніше правого краю грудини
ліва У V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії
Верхня У III міжребер'ї зліва по окологрудіннойлінії
Межі абсолютної тупості серця
права Лівий край грудини в IV міжребер'ї
ліва За среднеключичной лінії в V міжребер'ї
Верхня У лівого краю грудини в IV міжребер'ї

Конфігурація серця мітральна. Ширина судинного пучка 6 см.

Аускультативно: тони ритмічні, приглушені.

ЧСС 96 уд / хв, Артеріальний тиск 105/65 мм рт. ст.

Травна система:

При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, з помірним білим нальотом. Десни без запальних явищ, бліді. Акт ковтання не порушений. Живіт, симетричний, в акті дихання бере участь, пульсацій немає. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Пальпаторно живіт м'який. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації по Образцову-Стражеско пальпуєтьсясигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці, безболісний. Сліпа кишка чітко пальпується в правій здухвинній ділянці. Шлунок не пальпується. Селезінка не збільшена. Печінка неувелічени по краю реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову:

по правій серединно-ключичній лінії 8,5 см
по серединній лінії 7 см
по реберної дузі 6 см

Вільної рідини і газу в черевній порожнині не виявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений.

Сечостатева система:

Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокої пальпації нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне.

Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, вузлів немає, безболісна. Очні симптоми: екзофтальм немає, миготіння рідкісне, блиск очей помірний, западання очних яблук немає, тремор пальців не відзначається.

Нервово-психічний статус.

Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені.

Status localis:

Відзначається деформація дрібних суглобів кистей, припухлість правого ЛЗС, болі в правому ПС, деформація ПФС стоп.

Теоретична частина

Системний червоний вовчак (ВКВ) - аутоімунне захворювання. Причина його появи до кінця не ясна. Однак, передбачається, що хвороба генетично обумовлена. Суть поразок при ВКВ зводиться до утворення в організмі антитіл до власних тканин. Імунна система просто перестає правильно розпізнавати білки організму і, сприймаючи їх як "чужі", атакує їх.

Клінічні прояви системного червоного вовчака вкрай різноманітні і правильна діагностика можлива в урахуванням всіх проявів, а так само ряду лабораторних аналізів. Найбільш компетентними фахівцями в діагностиці та лікуванні цього захворювання, мабуть. є ревматологи і імунологи.

Коротенько зупинимося на проявах системного червоного вовчака. Початок хвороби нерідко характеризується слабкістю, схудненням, деяким підвищенням температури тіла; всі ці прояви неспецифічні і можуть нагадувати банальну застуду або перевтома.

В подальшому розвиваються типові ознаки системного червоного вовчака:

  • ураження шкіри
  • ураження м'язів і суглобів
  • ураження серцево-судинної системи
  • ураження нервової системи
  • інших внутрішніх органів.

Поразка шкіри нерідко має першорядне діагностичне значення, не дивлячись на те, що шкірні прояви дуже різноманітні. Так, виділяють 28 варіантів шкірних змін при ВКВ. Найбільш типовими є червонуваті плями на обличчі, шиї. грудей і в області великих суглобів рук і ніг. Плями ці досить яскраві, можуть зливатися один з одним, але різко окреслені від нормальної шкіри. Характерним проявом є симптом "метелика" - наявність таких плям на щоках і переніссі, зливаються один з одним як би з утворенням форми метелика. Поряд з плямами, можлива поява висипань у вигляді червоних кілець з більш блідою шкірою всередині кільця. Шкірним прояви супроводжує сухість шкіри, дифузне випадання волосся, ламкість нігтів. Можливі також білясті висипання на слизовій оболонці рота.

У переважній більшості випадків системного червоного вовчака з'являються болі в суглобах. Біль в одному або декількох суглобах може тривати від декількох хвилин до декількох днів. При великий активності захворювання, болі можуть бути стійкими, з розвитком запалення і припухлості суглоба. Особливо часто вражаються фаланги і зап'ястя кистей рук, колінні суглоби. Поразка суглобів зазвичай симетрично. Характерна ранкова скутість суглобів: після пробудження вранці хворобливість в суглобах особливо виражена, а руху в них утруднені; потрібен певний час. щоб "розходитися" і розробити суглоби. Ураження суглобів дуже добре піддаються лікуванню адекватними для системного червоного вовчака препаратами.

При волчаночном ураження серця в патологічний процес залучаються всі його оболонки, але частіше за все зовнішня - перикард, або "серцева сумка".З'являється біль за грудиною, яка посилюється при сміху і чханні, задишка, можлива поява серцевих набряків на ногах, передній стінці живота.

Лікування системного червоного вовчака необхідно починати якомога раніше, щоб уникнути незворотного ураження органів. Основними препаратами в терапії є протизапальні препарати, кортикостероїди та засоби, що пригнічують активність імунної системи.


Попередній діагноз

На підставі скарг хворого, анамнезу ставиться попередній діагноз: Системний червоний вовчак з ураженням суглобів, артрити IVстадія, гематологічні порушення: анемія, тромбоцитопенія. Ф НС II. Підвивихи.

План обстеження:

1. Лабораторні дослідження:

-ОАК з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формули;

-біохімічні аналіз Загальний аналіз сечі;

2. Функціональні дослідження органів:

-Електрокардіографія;

-ЕХОдопплерокардіографія- з визначенням обсягу порожнин серця, ударного і хвилинного обсягів;

-УЗД внутрішніх органів;

-ФЕГДС на наявність гастриту, зважаючи на тривалий прийому ЛЗ, що дратують с / о шлунка;

3. Рентгенографія стоп і кистей.


Результати досліджень

· Загальний аналіз крові від 21.09.10:

Гемоглобін 98 г / л

Еритроцити 4,28x10¹² / л

ШОЕ 42 мм / год

Тромбоцити 477х10 / л

Лейкоцити 10,7х10 / л

Еозином-філи Предметами-елоціти паличкоядерні сегментоядерние Лімфо- ціти Моно-ціти
1 0 1 70 25 3

· Загальний аналіз крові від 24.09.10:

Гемоглобін 88 г / л

Еритроцити 3,84x10¹² / л

ШОЕ 30 мм / год

Тромбоцити 373х10 / л

Лейкоцити 9,6х10 / л

Еозином-філи Предметами-елоціти паличкоядерні сегментоядерние Лімфо- ціти Моно-ціти
1 0 1 72 21 4

Анізоцитоз в сторону мікро (++)

Пойкилоцитоз (+)

Гіпохромія Ер (++)

· Біохімічний аналіз крові від 21.09.10:

Сечовина 7,0 мкмоль / л

Креатинін 8,7 ммоль / л

Загальний білірубін 9,8 мкмоль / л

Цукор 4,3 ммоль / л

Холестерин 3,6 ммоль / л

АЛТ 8,5

АСТ 20,7

· Біохімічний аналіз крові від 24.09.10:

Сечовина 7,0 мкмоль / л

Креатинін 8,7 ммоль / л

Загальний білірубін 8,9 мкмоль / л

Цукор 4,3 ммоль / л

Холестерин 3,6 ммоль / л

АЛТ 11,1

АСТ 16,4

· Загальний аналіз сечі (21.09.10):

Кількість: 100 мл

Колір солом'яно-жовтий

Питома вага - 1019

Прозора

Білок - негативно

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі - 4-3-3

еритроцити 3-2-3

Лейкоцити - 2-6-6

Слиз - +

бактерії -

Висновок: без патології

· Загальний аналіз сечі (24.09.10):

Кількість: 100 мл

Колір солом'яно-жовтий

Питома вага - 1011

Прозора

Білок - негативно

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі - 11-13-7

еритроцити 3-3-3

Лейкоцити - 3-2-1

слиз -

бактерії -

Висновок: без патології

· ЕКГ від 21,09.10:

Висновок: ритм синусовий частотою 83 в хв., Уповільнення в / шлуночкової провідності по правій ніжці пучка Гіса.

· ФЕГДС 5.10.10

Висновок: Поверхневий рефлюкс-езофагіт, поверхневий гастрит.

· УЗД внутрішніх органів

Висновок: Патології не виявлено.

· Рентгенографія стоп і кистей 21.09.10

Висновок: Р-ознаки артриту стоп 3-4 ст.

Р-ознаки артриту кистей 4 ст.


План ведення хворого

- режим стаціонарний (постільний режим, достатній сон, послеобе-

денний відпочинок, відмова від перевантажень).

- дієта стіл N 5 (обмеження УВ і клітковини, збагачена солями

калію і білками, повне виключення сокогонних і екстрагованих

страв. Достатня кількість вітамінів, особливо групи В і аскорбінова кислота)

- преднізолон 15 мг ч / з день (основне патогенетичне засіб

лікування)

- кальцію гліцерофосфат 0,5 * 3 рази на день (як загальнозміцнюючий і

тонізуючий засіб при перевтомі, виснаженні нервової системи. Дія пов'язано з посиленням анаболічних процесів).

- панангин 1/2 таб. * 3 рази на день (є переносником калію і магнію і сприяє їх проникненню у внутрішньоклітинний простір. Вступаючи до клітини включається в процеси метаболізма.Іспользуют при лікуванні коронарної недостатності (зменшує гіпоксичні порушення метаболізму міокарда, пов'язаних з погіршенням коронарного кровообігу).

-Найз 100 мг 1 т 2 рази в день (НПЗП)

-Метотрексат 2,5 мг

-Мабтера в / в 100,0 мл

-Фоліевая кислота 1т 3 рази в день

щоденник курації

21.09.10 Скарги на болі, набряклість в ЛЗС, МФС кистей рук. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне. Шкірні покриви бліді, слизові бліді анемічні, язик обкладений білим нальотом.

Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД = 15

Серцеві тони ритмічні, шумів немає. АТ = 105/65 ЧСС = 89

Живіт б / б, м'який. Стілець, діурез адекватні.

Statuslocalis: відзначається деформація МФС кистей рук з ексудативним явищами. Набряклість правого ЛЗС з місцевим підвищенням температури.

22.09.10 Скарги на болі, набряклість в ЛЗС, МФС кистей рук. Відзначаємо позитивну динаміку після Мабтера і Дексаметазон в / в - зменшення набряклості і больового синдрому. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне. Шкірні покриви бліді, слизові бліді анемічні, язик обкладений білим нальотом.

Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД = 16

Серцеві тони ритмічні, шумів немає. АТ = 100/65 ЧСС = 85

Живіт б / б, м'який. Стілець, діурез адекватні.

Statuslocalis: відзначається деформація МФС кистей рук з ексудативним явищами. Набряклість правого ЛЗС з місцевим підвищенням температури.

23.09.10 Скарги на болі, набряклість в ЛЗС, МФС кистей рук. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне. Шкірні покриви бліді, слизові бліді анемічні, язик обкладений білим нальотом.

Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД = 15

Серцеві тони ритмічні, шумів немає. АТ = 100/7 ЧСС = 92

Живіт б / б, м'який. Стілець, діурез адекватні.

Statuslocalis: відзначається деформація МФС кистей рук Набряклість правого ЛЗС.

епікриз

Пацієнтка Єрохіна Вікторія Олександрівна, 21 рік, поступила в ЯГКБ ревматологічне відділення 20.09.10 скарги на болі в суглобах, припухлість, обмеженість руху, часом болі в поперековому відділі хребта, нестійкі випорожнення, тремор рук, слабкість.

З анамнезу відомо, що хвора страждає ВКВ. За времянахожденія в стаціонарі були проведені наступні діагностичні дослідження: аналіз крові загальний і біохімічний, аналіз сечі, ЕКГ, рентгенографія, ВЕГДС. Проводилась терапія: фармакологічна - преднізолон, кальцію гліцерофосфат, панангін, Найз, Метотрексат 2,5 мг, Мабтера в / в, Фолієва кислота, Дексаметазон в / в. В результаті проведеного лікування самопочуття хворого відзначилося поліпшення: зменшилася набряклість суглобів, больовий синдром, скутість рухів.

рекомендації:

Спостереження ревматолога, ЛОР-лікаря, ендокринолога, невролога, окуліста;

· Уникати переохолоджень, інсоляції, фізичних і нервових перевантажень;

· Відведення від проф. щеплень;

· Дотримання дієти з виключенням тваринних жирів, гострої, жирної, смаженої їжі, легкозасвоюваних вуглеводів;

· Почати зниження дози кортикостероїдів (при хорошому самопочутті)

Остаточний діагноз

Overlapsyndrome: ВКВ, РА, прогресуючий перебіг, ФНС II.


  • Серцево-судинна система
  • Межі відносної тупості серця
  • Межі абсолютної тупості серця
  • Нервово-психічний статус.