Література - Психіатрія (МАНІАКАЛЬНО-депресивний ПСИХОЗ)






    Головна сторінка





Скачати 21.11 Kb.
Дата конвертації20.09.2017
Розмір21.11 Kb.
Типреферат

лекція

ТЕМА: МАНІАКАЛЬНО-депресивний ПСИХОЗ.

На минулій лекції ми говорили про шизофренію, захворюванні яке має прогредієнтним перебігом - чим далі, тим стан хворого стає все гірше і гірше. Лікувати її важко, лікування не дуже ефективно. Вдається загальмувати процес, але не більше того. А сьогодні ми буде говорити з набагато більшим оптимізмом - про афективних психозах, і зокрема про маніакально-депресивний психоз. Ще в давні часи, люди помічали, що душевні розлади, дуже часто можуть починатися, без видимих ​​причин, і можуть перетворюватися - і після того як припиняється період, людина залишається практично здоровою, його особистісні зміни не дуже виражені. Найчастіше ці спостереження стосувалися людей, у яких час від часу виникали депресивні стани - меланхолійні стану, і маніакальні стани, які можуть поєднуватися з маренням, порушенням, з розладом свідомості. Але найголовніше ці хворі одужують. І видужують не дивлячись на те, що їх лікують. Найчастіше доводиться поправляти докторів - ваш хворий видужав не в результаті лікування, а в ході лікування - лікування йшло само собою, а одужання само собою. Часом хворі видужують всупереч лікуванню - лікування може бути неадекватно стану, коли хворому організму доводиться справлятися не тільки з хворобою, але і з лікуванням. Тривалий час виділяли в класифікаціях такі хвороби як періодична меланхолія, періодична манія. Дуже довгий час психіатри дивилися хворих не в длиннике, а в поперечнику (розрізі). Саме Е. Крепеллин став спостерігати перебіг хвороби. Коли вивчаєш хворобу в процесі то помічаєш, що бувають депресивні розлади, які можуть чергуватися з маніакальними. Крепеллин об'єднав ці стану, і дав назву маніакально-депресивний психоз (1889). З тих пір поняття маніакально-депресивного психозу міцно увійшло в практику психіатрії. В останньому перегляді МКБ діагноз маніакально-депресивного психозу знищений. Хворі МДП для лікаря - це самі вдячні пацієнти - мається на увазі не матеріальну подяку, а психологічну. Так як у лікаря буває дуже небагато моментів, коли він буває задоволений своєю роботою.

МДП - це ендогенне захворювання, засноване на спадкової схильності, що протікає у вигляді маніакальних і депресивних фаз, між якими є світлі проміжки.

Якщо ми як слід навчимося лікувати маніакальні і депресивні фази, швидко і якісно лікувати, якщо ми навчимося вести профілактику, то перед нами буде практично здорова людина. У хороших психіатрів, відсоток такого одужання досягає 70-80%, і інтелект їх не страждає. МДП страждали Хеменгуей, Врубеля і ін. Але це не означає що всі хворі цим захворюванням геніальні, також як, що талановиті люди - хворі. Просто наводимо приклад, людей які на слуху, відомі. В якійсь мірі сюди можна віднести Ван Гога.

Оскільки при цьому захворюванні особистість не змінена, ці хворі ходять на консультації, радяться і т.д.

Ця хвороба має два піки виникнення: між 20 і 30 роками, другий пік - період клімаксу, інволюції. Частіше хворіють жінки, що показує, що у жінок психічні захворювання протікають дещо легше. Співвідношення між чоловіками і жінками 1 до 3. У клінічній картині спостерігаються маніакальні і депресивні фази. Але це не означає, то одна фаза змінює іншу. Набагато частіше - на 4 депресивні фази доводиться одна маніакальна. Тому протягом МДП прийнято розділяти на 2 види: монополярное (в клінічній картині проявляється одна фаза - частіше це депресивні фази, вкрай рідко з маніакальними фазами) - депресивна фаза - світлий проміжок - депресивна фаза - світлий проміжок і т.д. Біполярний протягом - депресивна фаза - світлий проміжок - маніакальна фаза - депресивна фаза і т.д. Буває здвоєна фаза - депресивна переходить відразу в маніакальну. Загострення МДП, виникнення фаз - періодичне, крім того з сезонними загостреннями (весна і осінь). Існують безліч досліджень присвячених етіології, патогенезу.

Це одна з найбільш вивчених хвороб в психіатрії. Її вдалося вивчити в процесі лікування. Емпірично вдалося відкрити препарати зменшують депресію - антидепресанти. При цьому було виявлено що антидепресанти, в основі свого механізму дії мають вплив на нейромедіатори. При депресивних фазах - мало серотоніну і норадреналіну. Звідси пішло лікування, тобто ліки тут стали як би пристосуванням, "скальпелем" фармакологічним. Відомо, що у виникненні МДП бере участь в першу чергу - серединні структури мозку.

Це захворювання глибоко біологічне, а то що ми бачимо у відчуттях хворого, в його переживаннях - це тільки лише психологічна забарвлення, тих біологічних змін, які відбуваються в організмі. Прикладом тому - в природі є аналоги МДП - сплячка у тварин (ведмеді, їжачки та ін.), Якщо ведмедя обстежити під час сплячки, то у нього біохімічні і фізіологічні показники будуть відповідати тому що є у людини - депресії, у нього немає психологічної психіки і він спить.

Клінічна картина.

Такі хворі можуть потрапляти до терапевтів, в першу чергу до невропатологів (хворі йдуть до них, тому що думають що хвороба ця "від нервів".

Депресивна фаза. Крепеллин описав класичну картину депресію (зустрічається рідше). Крепеллин виділив тріаду (тріада Крепеллина) симптомів: ПАТОЛОГІЧНО ЗНИЖЕНИЙ, тужливий настрій, ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ ПСИХІЧНА, ЗАГАЛЬМОВАНІСТЬ ФИЗИЧЕСКАЯ.

Людина стає малорухливим, рухи уповільнені, мова повільна.

Пригнічений настрій: хворі МДП відзначають, депресивний стан зовсім не те, як стан після якогось горя (наприклад хворий переніс депресивну фазу, а потім у нього щось сталося з родичами, і він каже, що це горе, зовсім не те, що депресія). Якщо запитати таку людину: "а що погано?" - він відповість "душа болить". Він пальцем покаже де болить у нього душа - предсердечная туга, вітальна туга, коли почуття не дає спокою - тисне, не дає жити. Це емоційне почуття звернене в минуле, і в даний час - все було погано, і зараз погано, і нічого доброго не буде. Жодна світла думка не приходить в голову. Думки все крутяться навколо себе, навколо тих помилок, які в житті зробив. Кожна помилка зводиться в ранг державного злочину. Жінка починає копатися в собі - "я погана, я гірше інших, я погано виховувала дітей, я мало приділяла уваги чоловікові". Все це супроводжується колосальним почуттям провини, що підштовхує до того, що перспективи немає - "я не маю право жити, я не маю право є". Люди прагнуть до суїциду, але оскільки інтелект збережений, то вони суїцид нишком від інших ретельно підготують і виконають. Саме тому хворих в стані депресії, з ідеями малоцінності, самозвинувачення, самоприниження лікують в стаціонарах.

Знижений настрій має тенденцію поліпшуватися до вечора - типові, добові коливання: з ранку відчуває гірше, і ввечері йому трохи краще. Хворі вводять вас в оману - мені дійсно легше до вечора, тому що день пройшов, от уже спати пора, прийдуть діти, родичі - це називається раціоналізація. Диф.діагностика з неврозами: при неврозах настрій гірше до вечора. Хворі загальмований психічний і фізично. В емоційній сфері немає якихось критеріїв, а порівняти можна людини тільки з самим собою. Наприклад приходить пацієнт, якого завжди звикли бачити прямим, з розправленими плечима, з блиском в очах, - приходить в згорблений позі, обличчя гипомимично, очі тьмяні, маломігающіе і вся міміка обличчя має трагічний вигляд - кути рота опущені, на верхньому столітті утворюється характерна специфічна складка - складка Верогуда; йде повільно, сів у крісло і "розплився" в ньому; сам перший не почне говорити, а коли розмовляє то відповіді односкладові, монотонним голосом.

Дуже велике значення в діагностиці депресивних розладів має соматична і вегетативна симптоматика, і найчастіше вона виходить на перше місце (акроцианоз, вологі руки). Депресивні хворі не плачуть, вони навіть говорять, що їм би хотілося поплакати, але не можуть - "у мене немає сліз". І перші сльози у депресивних хворих - це завжди ознака поліпшення (це треба пояснити родичам). Депресивного хворого легше одному, а не в суспільстві. Такі хворі легше почуваються лежачи, і нічим не займаючись - будь-яка напруга викликає погіршення стану. Хворому з цього приводу кажуть - "візьми себе в руки", а він не може цього зробити - і починається нове коло - "я не можу це зробити, я поганий". Тому ніколи ніяким хворим не можна говорити "візьми себе в руки".

Хворі скаржаться на сухість у роті. У хворих розвивається атонія кишечника, внаслідок чого розвиваються наполегливі запори і якщо не стежити за регулярністю стільця, то це може привести до каловому завороту. У хворих знижений апетит, і хворі (незалежно від цього) втрачають у вазі за короткий час - це індикатор - якщо вага підвищується то це одужання. У жінок - порушення менструальної функції - затримка місячних (те ж індикатор). Буває так, що дають ліки, начебто є поліпшення стану, а місячних немає - у цьому випадку говорять, що цей лікарський поліпшення.

Дуже характерний сон для таких хворих - безсоння - ввечері вони вчасно швидко засинають, але рано пробуджуються (в 3-5 годин ранку). Вранці у цих хворих стан найважчий (це дуже вдалий час для суїциду). Ранні пробудження зустрічаються у людей похилого віку (вважається що механізм старіння і депресії один і той же), хронічних алколіков з абстинентного синдрому.

Такий розгорнутий синдром зустрічається не завжди, набагато частіше зустрічаються інші - меланхолійний синдром меншій вираженості - анергическая депресія (енергія -отсуствие енергії, загальмованість, але виражена менше). Тут потрібна ретельна диференційна діагностика від невротичних станів. Людина, влаштований так, що він намагається все пояснити: "напевно я втомився, я ж багато працював, конфліктував з дружиною і т.д.". Настрій той же знижено, але не в такій великій мірі, може бути предсердечная туга. Людина розуміє, що треба жити, треба щось робити, але не може. Такі хворі кажуть, що "очима вони б все зробили", а руками не можуть. І якась напруга, прояв активності - відразу погіршує самопочуття. Але для всіх депресивних станів характерно: добові коливання, раннє пробудження, поганий апетит, падіння ваги, порушення менструальної функції, сухість у роті, запори. Тобто депресія виражена не настільки сильно, але соматичні та вегетативні симптоми залишаються тими ж самими. Ці хворі не висловлюють виражених ідей самозвинувачення, а вони при розпитав буду розповідати: "у мене останнім часом з'явилося почуття заздрості до людей", і хворий підкреслить, що це не чорна заздрість, а біла - "все люди ходять на роботу, виховують дітей , відпочивають .... а я не можу ". Як правило, депресіями, характерологічні хворіють люди хороші, високоморальними, з твердими моральними засадами, і ці люди соромляться свого почуття заздрості.

Тривожно-депресивний синдром: при цьому синдромі з'являється відчуття тривоги - відчуття тривоги направлено в майбутнє, постійне побоювання - "щось може трапитися, що - то може проізоіті". Ці хворі навіть відрізняються зовні, від меланхолійних хворих: у вигляді, у виразі обличчя помітно відчуття тривоги - напружене обличчя, блискучі очі, тривожний погляд (Немигающий). Якщо хворі з тужливої ​​депресією в бесіді з лікарем розкриваються повністю, то тривожний хворий прийде, сяде і замре в очікуванні. Завжди перед тим як починати бесіду з хворим треба витримати паузу. Депресивні хворі будуть тримати паузу скільки завгодно, тривожні хворі цього не витримують. Він першим почне розмову, він буде перебирати руками ( "симптом неспокійних рук"), буде смикати край одягу, не може сидіти спокійно і тому попросити дозволу встати і буде ходити. Часом тривожні хворі можуть доходити до стану заціпеніння (тривожне заціпеніло може досягати ступору). Ця обездвиженность напружена, знерухомлених очікування - "що трапиться, що станеться?". Найчастіше ми маємо справу з тривожним збудженням, що носить назву тривожна ажитація. У легкому ступені - це перебирання руками, неможливість сидіти на одному місці. У важкого ступеня - хворі бігають по відділенню, по палаті, просять умертвити їх, відмовляються від їжі, б'ються головою об стінку, можуть викинутися у вікно. Це страшне, душераздражающая ситуація. Решта соматическая і вегетативна симптоматика приблизно така ж. Тривожні депресії частіше спостерігаються у жінок у віці инволюционном. Крім того, що вони висловлюють думки про власну непотрібність, нікчемність, у них є інтерпретація того що відбувається. "Люди на мене дивляться, а чому вони на мене дивляться - а тому що я погана людина, у мене навіть на обличчі написано що я поганий, тому вони дивляться на мене. Вони перемовляються про мене, роблять знаки". Тривожно-депресивний марення може поєднуватися з явищами інсценування - що навколо підлаштовано, все не випадково, "мене перевіряють, вчать, готують до чогось". Нерідко тривожна депресія супроводжується сенестопатиями - дуже неприємні, часто болючі відчуття, які дуже важко описати словами, важко локалізувати, але вони болючі, неприємні - відчуття жару в тілі, повзання мурашок, можуть бути у вигляді печіння, дуже часто вони локалізуються в області шиї, плечового пояса, неприємні, переймоподібні відчуття в животі. Тривожна депресія може різного ступеня вираженості - може слабовираженная депресія - при ній лікарі по-перше звернуть увагу на скарги хворого, тобто сама депресія як би замасковуватися сенестопатическими скарги. Ще на початку століття з'явилося таке поняття як прихована депресія - маскована депресія ( "депресія без депресії"). Один з перших, хто описав цей стан був російський терапевт професор пікні (ввів термін соматофреніі). Маскованих депресій дуже багато, за деякими даними близько 40% жінок, що звертаються дільничного терапевта мають цю депресію. І такі хворі можуть роками лікується від якогось соматичного захворювання, і тільки тоді, коли він зробить суїцид, стає зрозумілим що він хворий. Тому є необхідність мати психіатра, психотерапевта в поліклініках, лікарнях (що в усьому світі вже є). У психіатрії такого діагнозу, практично немає, так як психіатр зобов'язаний побачити таку депресію, цей термін більше для терапевтів.

Депресивно-деперсонализационности синдром.Тут до депресію просоедіняются явища деперсоналізації. Наприклад, аллопсихический деперсоналізація - "я став черствим людиною, у мене відсутні всілякі почуття, мене ніщо не може порадувати або засмутити, у мене немає ніяких емоційних відносин по відношенню до людей, природі, у мене немає ніяких почуттів, я живу тільки розумом. Я знаю, що я тебе люблю, але знаю, що тільки розумом ". Соматопсихічна деперсоналізація - немає почуття голоду, насичення, смаку їжі, немає позивів на сечовипускання, дефекацію, втрачена больова чутливість. І все це, допомагає людям здійснювати суїцидні спроби. Наприклад, одна хвора, щоб хоч що-небудь випробувати - дряпала собі роговицю. Це страшне стан, воно дуже важко переживається. Виходить парадокс - "я нічого не відчуваю, і дуже страждаю від цього". Латинська назва цього стану anestaesia psichica dolorosa.

Тече депресія тривало - від 3-4 місяців і до року. Вона поступово починається, і поступово закінчується, що і називається фазою. Для лікування депресивної фази застосовуються антидепресанти, а для профілактики - застосовують препарати літію - карбонат літію, оксибутират літію. Застосовують електросудорожна терапія.

Маникального фаза. Крепеллин також описав маніакальну тріаду:

· Болісно піднесений настрій

· Психічне збудження

· Фізичне збудження.

Болісно піднесений настрій - це не той настрій, який буває у нас з вами на якусь подію, це настрій яке ендогенно пре, радість велика, "все добре, все прекрасно, хочеться жити, любити, пісні співати, танцювати, вірші читати" і хворі це роблять. Найголовніше що це настрій ніщо не омрачняет. Людина не хвилини чи не знаходиться без діла, він постійно в русі, буквально скаче по стільцях, ліжках. Прикрашає себе квітами, орденами, робить зачіску, накладає яскравий макіяж. Наприклад приходить пацієнтка - нафарбована, вся в кільцях, ланцюгах і т.д. кажуть без кінця, без угаву, співають пісні, вірші читають. У цих хворих є гипермнезия - хворобливе посилення пам'яті - згадується все - все вірші, пісні і т.д. Крім того, ці хворі самі прекрасно пишуть вірші, можуть римувати слова до нескінченності. У цих хворих полегшені асоціації - думка ковзає по поверхні, наприклад за співзвучністю - "морози, дози, троянди, пози", асоціації за контрастом - було про чорне, кажуть про біле. Асоціації по суміжності, по спорідненості - говорив про батька, потім про матір і т.д. Вглиб пройти такі асоціації не дають. Постійно ці хворі відволікаються, перескакує з одне на інше, роздає компліменти, цілує іншим руки. У відділенні такі хворі починають працювати, і не доводять справи до кінця, тому вони сплять мало. Встають рано, хапають відро і біжать мити підлогу, йому кричать: "Вася йди сюди" і він біжить, забуваючи про підлоги. Ці єдині хворі, які заражають своїми веселощами. З таким хворим дійсно не втриматися від сміху, бо вони розумні, дотепні, розкажуть анекдот смішний і т.д. Коли такі хворі одужують вони говорять так: "ви знаєте доктор, я розумію, що стан моє було хворобливе, що жити в цьому стані було не можна, я і так наробив купу дурниць, але цей стан було дуже приємним". Хворі не хочуть, щоб цей стан повторилося знову, але згадати приємно. Такі хворі можуть накоїти чого завгодно. Наприклад, дівчина, закінчивши школу поступила на роботу в новостворений демократичний Ленсовета, а тим часом у неї постійно розвивалося маникальное стан, а була вона секретарем у відділі по поліпшенню житлоплощі. А в цьому відділі, ясна річ, багато народу, люди похилого віку. Її всім хотілося допомогти, тому що люди похилого віку плачуть, скаржаться. Вона пішла і купила аміназин, на наступний день всі люди похилого віку лежали в приймальні, в стані ортостатичний колапс. Маникальное стан насувається. Вона вирішила зібрати однокласників, а батьки поїхали. Вона пішла по знайомих, набрала купу грошей, стала закуповувати ящики вина, продуктів. Грошей їй не вистачало, тому вона зробила собі посвідчення, і пішла інспектувати магазин, їй звичайно стали давати продукти. Вона запросила свій і паралельний клас. Вони відсвяткували, поехла кататися на пароплавах, а квартиру не закрили. За ніч всю квартиру обікрали, не залишили нічого, а вранці приїхали батьки. Накопичилося купа боргів, в виконком пішли обурені директора магазинів, які давали хабарі. Завели на неї кримінальну справу, за використання службового становища.

Або інший приклад, був оченб хороший інтелектуальна людина, начитаний. Працював інженером. Запросив до себе гостей з Москви. Він їх зводив з різних визначних місцях. А потім вирішив, відновлювати пам'ятники, які були в поганому стані. І коли він мив, пам'ятник Лермонтову, на нього напали хулігани. Він звернувся в міліцію (міліціонера, (до речі кажучи психіатрію проходять) і вони відправили його в психіатричну лікарню. Все що, було розказано, називається сонячна манія. Вона буває найчастіше. Але бувають і інші різновиди маникального синдромом.

Гнівлива манія. Вона частіше буває у людей, у яких є судинні порушення, наслідки черепно-мозкової травми, або у людини, у якого маникального стану спостерігаються протягом багатьох років. Все те ж саме, але такі хворі легко приходять в роздратування - у них проявляється емоційна лабільність. Є ідеї переоцінки. Надходить такий в лікарню, де є обмеження - з палати не виходити, за собою зі столу прибрати і т.д. - що призводить хворого в роздратування. Так як переключення у таких хворих висока, то досвідчені фахівці не допустять такого хворого до бійки, конфлікту. Для таких хворих характерні ідеї поганого поводження - йому перешкоджають щось робити, а він каже "ви мене б'єте", його легенько потолкнулі, а він "ви наді мною іздеваеетесь" і т.д.

Якщо маникальное статки сягають самої своєї вершини, самого розвиненого стану, то ми говоримо що це шалена манія. В останні роки практично немає маникального шаленства, так як хворі поступають в лікарню раніше. Психомоторне збудження досягає таких ступенів, що коли хворий говорить, його неможливо зрозуміти - це окремі слова, ніяк не пов'язані між собою - "стрибка ідей". Хворий постійно в русі - скаче.

Однак мало виражені маникального стану спостерігається набагато частіше. Вони називаються гіпоманії. У людини гарний настрій, яке нічим не омрачняет. Відволікання хворий немає. Є сосредоченность. Хочеться жити, любити, працювати. При це не хочеться спати, є, немає втома. Але якби не знати, що слідом за гіпоманією слід депресія, то було б непогано - можна було увійти в гіпоманію місяців на 8 і зробити все, що не встиг. Коли психологи займалися вивченням гіпоманії, то з'ясувалося, що є великі кореляції гіпоманії і здатності до творчості.

Маніакальні стани тривають коротше, не бувають більше 4 місяців.

При виході з маникального стану і депресії настає світлий проміжок, коли людина абсолютно адекватний, здоровий.

Профілактика манії: нейролептики, солі літію.

Іноді протягом МДП можуть спостерігатися змішані фази - мають прояви і манії і депресії. Найчастіше це буває на переході маникального стану в депресивний і навпаки. Бувають різні, зустрічаються не часто. Наприклад, хвора лежить з депресивної маскою на обличчі, а коли говориш то вона швидко і активно починає говорити. Буває маникального ступор - маникальное настрій при повної знерухомлених - сидить хворий в стані повного блаженства.


  • Клінічна картина.

  • Скачати 21.11 Kb.