Лимфедема нижніх кінцівок






    Головна сторінка





Скачати 13.58 Kb.
Дата конвертації05.12.2017
Розмір13.58 Kb.
Типстаття

Сергій МАТВЄЄВ, проректор С.-Петербурзького державного медичного університету, доктор медичних наук.

Едуард НАУМЕНКО, ординатор хірургічного відділення філії № 4 Головного військового клінічного госпіталю ім. Н.Н.Бурденко, підполковник медичної служби.

Лимфедема нижніх кінцівок є поширеним захворюванням периферичних судин, яке вражає, як правило, жінок працездатного віку і характеризується прогресуючим перебігом. В останні роки відзначається збільшення кількості хворих з цією патологією. Клінічно захворювання проявляється наявністю блідого, спочатку пастозного, пізніше тугого, в більшості випадків безболісного набряку, який з'являється спочатку в дистальних частинах кінцівок, насамперед у щиколоток, потім поширюється в проксимальному напрямку і супроводжується відчуттям важкості в них, що посилюється в кінці дня. Надалі набряки стають стабільними, щільними, мало зменшуються після відпочинку (нічного сну). Колір шкірних покривів блідо-матовий, а при наявності поєднаної венозної патології шкіра набуває синюшного відтінку. На початку захворювання болю не характерні; в більш пізніх стадіях, коли порушуються контури кінцівок через вираженого набряку, можуть відзначатися болі розпирала характеру. При прогресуванні захворювання нога втрачає свою форму, на тилу стопи утворюється виражена «подушка», на шкірі з'являються бородавчасті розростання; будь-які мікротравми можуть викликати тривалу лімфорею.

ДІАГНОСТИКА

Лимфедема нижніх кінцівок - хронічне прогресуюче захворювання, обумовлене лімфатичною недостатністю з низьким викидом, іноді в поєднанні з іншими факторами (комбінована форма). За даними різних дослідників, лімфедема зустрічається у 2, 5% хворих з ураженням периферичних судин.

Розвиток захворювання пов'язане з порушенням лімфовідтоку в шкірі, підшкірній клітковині, яке розвивається внаслідок різних чинників вродженого або набутого характеру. Порушення лімфатичного дренажу веде до порушення білкового обміну в тканинах, прогресуючого і необоротного утворення фіброзної тканини, в результаті чого виникає стійке, дифузне збільшення обсягу і деформації кінцівки.

Клінічна класифікація виділяє 4 стадії лімфедеми. I стадія - набряк стопи і гомілковостопного суглоба, що зникають після нічного відпочинку, збільшення набряку ураженої кінцівки не перевищує 1-3 см в порівнянні зі здоровою. II стадія - набряк поширюється на гомілку, стає щільним. Після відпочинку та еластичної компресії набряк зменшується, але не проходить повністю. Різниця в окружності зі здоровою кінцівкою коливається від 1 до 5 см. При III стадії зона набряку і його величина розширюються. Набряк щільний, постійний. Різниця в окружності зі здоровою кінцівкою може бути значна. Виражені фіброзні зміни шкіри, підшкірної клітковини, в складку її взяти не вдається. Часті рожістие запалення. При IV стадії спостерігається виражений набряк всієї кінцівки з трофічними порушеннями (лімфорея, виразки, мокнуча екзема і ін.) Відповідно до етіологічної класифікації, лімфедема ділиться на первинну (причини захворювання невідомі) і вторинну.

Мета дослідження: оптимізувати методи лікування такої важкої і не завжди «вдячної» патології, якою є лімфедема нижніх кінцівок.

Матеріали і методи досліджень: весь обсяг дослідження в період з 2002 по 2009 рік був реалізований на базі кількох установ (С.-Петербурзький державний медичний університет і філія № 4 Головного військового клінічного госпіталю ім. Н.Н.Бурденко). в яких виконувалися анкетування, проводилися антропометричні, Фізіометричні, клініко-лабораторні, і спеціальні функціональні дослідження, курси лікувальної гімнастики і сеанси лімфодренірующій масажу, різні методики фізіотерапевтичних процедур.

Хворих лімфедемою було проліковано 20 осіб (15 жінок у віці 35-45 років і 5 чоловіків у віці 50-53 роки). Всі хворі мали надлишкову масу тіла.

ЛІКУВАННЯ

Розроблені методи лише дозволяють ще раз подумати про можливість такого лікування лімфедеми.

Вибір раціонального методу лікування лімфедеми нижніх кінцівок визначається клінічним перебігом, стадією захворювання і поширеністю ураження. Лікування має бути комплексним, індивідуальним, з проведенням постійних профілактичних заходів. У цих хворих, як правило, застосовувалося консервативне лікування. Воно спрямоване на зменшення лімфосекреціі і стимуляцію лимфооттока, нормалізацію трофічної функції тканин, зниження алергічних і запальних реакцій, нормалізацію реологічних властивостей крові та профілактику бешихових запалень.

Консервативне лікування як провідний метод показано хворим з лімфедемою I-II стадії. При III-IV стадії консервативне лікування повинно бути комплексним. Воно включає в себе: обов'язкове зниження ваги під контролем лікаря-дієтолога, антитромботичну, діуретичну терапію, специфічну імуно, антибіотикотерапію, десенсибілізуючі засоби, препарати гіалуронідазну дії, вітамінотерапію, еластичну компресію нижніх кінцівок, лікувальну фізкультуру, лімфодренірующій масаж, бальнеолікування, різні види фізіотерапевтичного лікування.

У лікуванні лімфедеми ми застосовували кілька методів - метод електроелімінаціі лікарських препаратів. Принцип його полягає в переміщенні циркулюючих в крові препаратів в тканини під дією постійного струму. Для цього хворому внутрішньовенно зі швидкістю 300 мл / год вводять 400 мл реополіглюкіну, в який додають 5 мл трентала і 5 тис. Одиниць гепарину. Після введення розчину включають апарат електрофорезу, при цьому електроди розташовують на гомілки. Курс включає до 15 сеансів по 40 хвилин при силі струму 0, 05-0, 1 мА / см2 поверхні електрода. При цьому одночасно проводиться інфузія в вену стопи або велику підшкірну вену в області медіальної кісточки зі швидкістю 10 мл / год за допомогою автоін'ектора під тиском 180 мл вод. ст.

Переривчаста пневматична компресія (ППК). Терапевтичний вплив ППК засноване на стимуляції діяльності «м'язово-венозної помпи» гомілки. Переривчасте зовнішнє здавлення м'язів гомілок з допомогою пневматичних пристроїв імітує роботу і заміщає функцію «м'язово-венозної помпи», збільшує швидкість регіонарного кровотоку, сприяє виведенню інтерстиціальної рідини в лімфовенозна циркуляцію. Разом з тим слід зазначити, що пневмокомпрессия забезпечує тільки елімінацію рідини з тканин. Залишаються в них протеїни (а набряк при ХВН відноситься до категорії високобілкових) обтурують тканинні канали та лімфатичні капіляри, а проіс ходящая трансформація фібриногену в фібрин призводить в подальшому до розвитку фіброзно-склеротичних змін в тканинах. Для корекції набряковогосиндрому нами використаний спеціальний апарат. Процедура полягала в послідовному механічному стисканні кінцівки з тиском від 40 до 70 мм рт.ст. в режимі «наростаючої хвилі». Використовували режим наповнення «швидкий». Тривалість паузи між циклами склала 15 секунд, тривалість процедури - 30 хвилин. Курс 10-15 сеансів.

Електроімпульсну лімфодренаж-ву терапію проводили із застосуванням також спеціального апарату. Безпосередніми результатами електростімулірующіх впливів є поліпшення моторики лімфангіона, збільшення швидкості відтоку лімфи, зняття спазму периферичних артерій, нормалізація параметрів венозного відтоку, протинабрякову і протизапальну дію, поліпшення харчування та регенерації різних тканин організму, зменшення склерозування і фіброзу тканин, а також блокада патологічної імпульсації.

Електричні імпульси підводили за допомогою двох пар електродів, що розташовуються в паховій області і на задніх поверхнях обох гомілок при білатеральної стимуляції або на підошві, задньої області гомілки, стегна і в паховій області при регіональній стимуляції. Силу струму підбирали індивідуально до відчуття пацієнтом характерних легких м'язових скорочень. Тривалість процедури становила 20 хвилин. Курс 10-15 сеансів.

Відносно новим напрямком лімфодренажної терапії є тканинна рухлива ручна техніка лимфодренажа в електростатичному полі з застосуванням апарату. Це високовольтний прилад з великим внутрішнім опором, в результаті чого сила генерованої ним постійного струму не перевищує декількох мікроампер. Лікаря і пацієнта під час процедури підключають до полюсів приладу, і між поверхнями їхніх тіл, відповідно до ефекту Джонсона - Рабек, виникає електростатичне поле. Струм подається у вигляді біфазної імпульсів. У кожен момент часу терапевт і хворий заряджені різнойменно, явище електролізу виключено, а поле, відповідно до теорії конденсатора, всередину тіл не проникає. Наявність активної розрядки в апараті гарантовано виключає накопичення на шкірі учасників лікування статичної електрики, тому єдиним і унікальним діючим фактором процедури є Сагит фундаментальні зворотно-поступальні зміщення всієї товщі підлеглих тканин тіла пацієнта ( «глибока осциляція тканин», за термінологією німецьких авторів). Вони відбуваються під час імпульсів струму тільки на ділянках руху рук лікаря в спеціальних вінілових струмонепровідних рукавичках. Поверхня притягається в місці торкання рукавичок і відпускається після їх відведення в сторону. При цьому пацієнт суб'єктивно відчуває вібрацію.

Кріо-СМТ-терапія на область гомілок і стегон сприяє поліпшенню лимфооттока, посилення скорочувальної активності лімфатичних судин, прискоренню розвитку колатерального лімфообігу в ураженій кінцівці. Одночасне вплив холоду помірної температури і ампліпульстерапії дозволяє збільшити ефективність даного методу. Кріо-СМТ-терапія проводиться через холодові аплікатори температурою - 4 ° С на область гомілок поперечно (електроди розміром 10 х 15 см), змінний режим, рід роботи, частота 100 Гц, глибина модуляцій 75-100%. Тривалість процедури - 10 хвилин щодня. На курс призначають 10-15 процедур. До протипоказань відносять варикозне розширення вен нижніх кінцівок, тромбофлебіт поверхневих та глибоких вен.

Криомассаж кінцівки при лімфедеме стимулює резорбционную і транспортну функції лімфатичної системи, покращує мікроциркуляцію тканин, підсилює лімфовенозна відтік з ураженої кінцівки. Помірне локальне охолодження сприяє помірного підвищення тонусу судин, покращує реологічні властивості крові.

Для проведення кріомассажа використовують кріопакет обсягом 300-500 см3 з робочою температурою - 21-23 ° С. Процедура кріомассажа ураженої кінцівки складається з двох циклів по 5-7 хвилин, кожен з відпочинком між циклами 2 хвилини. Впливають кріопакетов на нижні кінцівки погладжують круговими рухами в напрямку знизу вгору (стопа - гомілка - стегно). Загальна тривалість процедури становить 8-16 хвилин на початку курсу і до 10-25 хвилин в кінці. Курс складається з 10-12 процедур, які відпускаються щодня. Після кріотерапії оптимальний час застосування апаратної фізіотерапії - час фази відновлення фонової температури шкіри або перевищення її вихідних значень (стадія гіперемії), через 1-2 години.

Підводний душ-масаж покращує крово- і лімфообіг, мікроциркуляторні процеси, стимулює трофіку тканин і сприяє якнайшвидшому розсмоктуванню запальних вогнищ. Також стимулюється процес лімфатичного дренажу з ураженої кінцівки. Тиск масажує струменя води - 1, 5-2 атм, температура води 36-37 ° С, починають з тиску води 1 атм і доводять до 2 атм, послідовно масажують передню, потім задню поверхні нижніх і верхніх кінцівок, переходячи на тулуб, далі на комірцеву зону. Тривалість процедури 15-20 хвилин, 4-5 разів на тиждень, на курс 15 процедур. Не менш важливо плавання протягом 30 хвилин, бажано хоча б 2-3 рази на тиждень.

Питання харчування.Таким хворим необхідна комбінована тактика з поєднанням преформованих фізичних чинників, які розглянуті вище. Крім того, зі свого раціону пацієнту необхідно виключити жирні, гострі, солоні страви, обмежити борошняні і солодкі продукти. Доцільно урізноманітнити меню нежирними сортами риби і м'яса, великою кількістю овочів і фруктів, хліб краще вживати з муки грубого помелу з висівками. Важливо щоденне використання рослинного масла (до 50 мл в день), а також проведення курсів полівітамінів і мікроелементів. Деякі особливості дієти повинні бути враховані при лікуванні непрямими антикоагулянтами (фенилин, аценокумарол і ін.) З раціону слід виключити продукти, багаті на вітамін К (капуста, шпинат, щавель, печінка, кава та ін.).

Певні вимоги повинні пред'являтися до особистої гігієни. Постійна флебогіпертензія призводить до порушення кровопостачання шкіри і перевантаження лімфатичної системи. У цих умовах значно знижується толерантність шкірних покривів до різних факторів, що ушкоджують, в тому числі і мікробним. Тому необхідно звертати увагу на такі моменти: обов'язковий догляд за шкірою і нігтями нижніх кінцівок, щоденний гігієнічний і контрастний душ (доцільно протягом 10-15 хвилин обливати кожну ногу тугий струменем теплої і холодної води поперемінно), виключити гарячі ванни, баню, сауну, проводити профілактику запорів і безпечну епіляцію у жінок.

Перш за все ці хворі повинні уникати статичних навантажень, уникати підйому тяжкості.

Комплексна фізіотерапія при I стадії лімфедеми призводить до повного усунення набряків (оборотна стадія), при II стадії дане лікування дозволяє значно зменшити набряк. Реабілітаційна програма повинна проводитися курсами 4-6 разів на рік і чергуватися з призначенням медикаментозної терапії (антиагреганти, венотоникі, десенсибілізуючі препарати), фізіопроцедур (електроелімінація, магнітотерапія, магнітолазерна терапія), застосуванням циркулюючого душа на нижні кінцівки, лімфодренірующій масажу нижніх кінцівок, кріомассажа, обов'язкового плавання, «венозної» гімнастики і постійним носінням компресійного трикотажу 3-4-го класів. З цією патологією необхідно боротися і, звичайно ж, разом з активною участю пацієнта.

Список літератури

Медична газета № 5 (7132) 19 Січня 2011


  • Список літератури

  • Скачати 13.58 Kb.