Лікування ВІЛ-інфекції






    Головна сторінка





Скачати 42.79 Kb.
Дата конвертації10.12.2017
Розмір42.79 Kb.
Типкурсова робота

ГОУ СПО МО «Серпуховское Медичне Училище»

РЕФЕРАТ

з дисципліни «Інфекційні захворювання»

на тему «Лікування ВІЛ-інфекції»

підготувала:

студентка IV курсу фельдшерів

Уманець І.

Серпухов, 2010 р


зміст

1. Основні завдання та принципи терапії ВІЛ-інфекції.

2. Створення психологічного охоронного режиму для ВІЛ-інфікованих людей.

3. Показання до початку антиретровірусної терапії.

3.1 Обстеження при виявленні показань до антиретровірусної терапії

3.2 Призначення противірусної терапії на різних стадіях ВІЛ-інфекції.

4 антиретровірусних препарати і схема призначення противірусної терапії.

4.1 Противірусні препарати.

4.2 Монотерапия інгібіторами зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів.

4.3 бітерапії із застосуванням двох інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ.

4.4 Високоінтенсивна антиретровірусна терапія.

5 Особливості проведення лікування вагітних протиретровірусними препаратами.

6 Особливості хіміотерапії ВІЛ-інфекції у дітей.

Список використаної літератури


1. Основні завдання та принципи лікування ВІЛ-інфекції

З огляду на відсутність в даний час можливості повного лікування хворого на ВІЛ-інфекцію, метою лікування є максимальне продовження життя хворого і забезпечення збереження її якості.

Основними завданнями є:

1. У стадії первинних проявів (стадія 2) домогтися максимального зменшення вираженості і тривалості клінічних проявів, що відзначаються на цій стадії хвороби, скоротити тривалість періоду вираженою вирусемии.

2. У латентної стадії первинних проявів (Стадія 3) і в фазі ремісії на стадії вторинних захворювань (Стадія 4) - запобігти або відстрочити розвиток загрозливих для життя поразок і забезпечити якомога більш тривале збереження якості життя інфікованих осіб.

3. На стадії вторинних захворювань (Стадія 4) в фазі клінічного прогресування - за допомогою раціональної терапії та профілактики вторинних захворювань у поєднанні з протиретровірусної терапією домогтися ремісії, відновлення якості життя і його можливо більш тривалого збереження.

До основних принципів терапії ВІЛ-інфекції можна віднести:

1. Необхідність створення охоронного психологічного режиму.

2. Своєчасне початок ефективної етіотропної (протиретровірусної) терапії та профілактики вторинних захворювань.

3. Ретельний вибір лікарських препаратів з підбором необхідного мінімуму

4. Своєчасне лікування вторинних захворювань, для чого необхідна їх рання діагностика.


2. Створення психологічного охоронного режиму для ВІЛ-інфікованих людей

Інформація про невиліковність ВІЛ-інфекції та її фатальний прогнозі викликає у інфікованого ВІЛ важкі емоційні реакції, пов'язані з раптовим усвідомленням неминучості смерті. У суспільній свідомості спостерігається упередженість у ставленні інфікованих і хворих, так як зараження ВІЛ в більшості випадків розцінюється суспільством як закономірний результат аморального і антисоціальної поведінки. При появі інфікованої особи в його оточенні простежується реакція відторгнення, що ще більш гнітюче впливає на його психіку. Зараження ВІЛ тягне за собою серйозні наслідки емоційного і соціального характеру, змінює звичне поведінку інфікованої особи, позначається на сімейних відносинах і юридичному статусі. Пристосування до життя в умовах ВІЛ-інфекції передбачає постійну боротьбу з психотравмуючими впливами. Внаслідок цього, з моменту виникнення підозри на зараження ВІЛ-інфекцією хворий піддається постійному психогенного стресу, в зв'язку, з чим необхідно вжити заходів для пом'якшення його медичних і соціальних наслідків. Необхідно максимально обмежити коло осіб, що мають доступ до інформації про особу ВІЛ-інфікованого, і вжити заходів до його соціальної адаптації. Соціальна адаптація хворого, що включає психологічну допомогу, запобігає його агресивність по відношенню до суспільства, бажання «помститися шляхом поширення СНІДу», запобігає спокуса зайнятися проституцією або торгівлею наркотиками для компенсації фінансових втрат внаслідок втрати засобів до існування. У більшості випадків медичні працівники не можуть вирішити матеріальні або особисті проблеми ВІЛ-інфікованих, але можуть уберегти їх від неправильних дій, впливаючи на їх психічний стан. Доцільно таке психотерапевтичний вплив, яке могло б надати активуючий вплив на пацієнта, дати стимул до діяльності, спрямованої на пошуки найкращого виходу з психотравмуючої ситуації, підготовку його до неминучої перебудові життєвого стереотипу, процес адаптації до змін життєвих перспектив.

Крім лікуючого лікаря до психосоціальної адаптації хворого повинні залучатися фахівці, які пройшли спеціальну підготовку з консультування з проблеми ВІЛ-інфекції. З огляду на, що в більшості випадків усунути самі психотравмирующие чинники не представляється можливим, консультування є одним з найважливіших методів створення охоронного психологічного режиму.


3. Показання до початку антиретровірусної терапії

Однією з особливостей ВІЛ-інфекції є поліетіологічность розвиваються при ній вторинних захворювань і поліорганность поразок у зв'язку з чес проведена цим хворим терапія, як правила, повинна бути многокомпетентной.

До основних напрямів хіміотерапії хворих на ВІЛ-інфекцію можна віднести лікування протиретровірусними препаратами, хіміопрофілактику і лікування вторинних захворювань.

Показання для призначення хворому на ВІЛ-інфекцію протиретровірусної терапії і її тактика визначаються клінічною стадією захворювання. Критеріями для початку лікування можуть бути (в разі можливості проведення цих досліджень) рівень СD4-лімфоцитів в крові і концентрації в крові РНК (вірусне навантаження), але основним критерієм для призначення терапії є клінічний перебіг хвороби.

Безумовним показанням до початку антиретровірусної терапії є клінічні показання - ВІЛ-інфекція в стадії первинних проявів в клінічно вираженій формі (гостра ВІЛ-інфекція, 2Б, 2В) і стадія вторинних захворювань (4Б, 4В) в фазі клінічного прогресування.

При призначенні антиретровірусної терапії за клінічними показаннями слід враховувати, що в осіб, які беруть психоактивні речовини, грибкові та бактеріальні ураження (ураження шкіри і слизових, абсцеси, флегмони, пневмонії, ендокардити, сепсис і т.д.) частіше бувають не наслідком ВІЛ-інфекції , а обумовлюються імунодефіцитом, пов'язаним зі споживанням наркотиків. У таких випадках призначення антиретровірусної терапії недоцільно.

Лабораторними показаннями до проведення антиретровірусної терапії є зниження рівня СD4-лімфоцитів менше 0,3х10 9 / л або підвищення концентрації РНК ВІЛ в крові, так звана «вірусне навантаження» більше 60000 копій в мл. Ці показники повинні враховуватися тільки, якщо протягом місяця до їх проведення у хворого не було захворювань, що супроводжувалися запальними процесами, і щеплень. Якщо лабораторні показання для протиретровірусної терапії виявлені вперше, для вирішення питання про доцільність початку терапії необхідне проведення повторного дослідження з інтервалом не менше 4 тижнів.

3.1 Обстеження при виявленні показань до антиретровірусної терапії

При виявленні показань до проведення антиретровірусної терапії проводиться додаткове обстеження хворого. Воно вирішує такі основні завдання:

1. Підтвердження необхідності проведення терапії.

2. Визначення бажання і готовності пацієнта лікуватися.

3. Виявлення даних, що свідчать про наявність можливих протипоказань до неї чи окремих препаратів.

На підставі отриманих даних приймається остаточне рішення про необхідність проведення антиретровірусної терапії даному хворому, визначається її тактика, обсяг і склад. Оскільки найважливішим компонентом успіху лікування є психологічна підготовка хворого, проводиться його консультування з приводу передбачуваної ефективності, протипоказань і ускладнень планованої терапії. Жінкам дітородного віку повідомляється про можливий вплив проведеної терапії на перебіг вагітності і розвиток плоду. Вся інформація повинна бути надана хворому не тільки в усному, а й в письмовому вигляді. Лікування проводиться на добровільних засадах і передбачає активну участь пацієнта, тому особам, які не можуть дотримуватися режиму прийому препаратів, лікування призначати недоцільно. Перед призначенням лікування повинно бути отримано письмове інформовану згоду пацієнта. Тактика обстеження, проведеного з метою підтвердження необхідності проведення специфічної терапії, визначається попереднім перебігом захворювання і його стадією.

В стадії 2 (Стадія первинних проявів) при наявності клінічних проявів гострої ВІЛ-інфекції (2Б, 2В) лікування проводиться незалежно від концентрації РНК ВІЛ і рівня СD4-лімфоцитів. Дослідження цих параметрів в даному випадку має значення лише для подальшої оцінки ефективності терапії. Коли стадія первинних проявів протікає у вигляді бессимптомной сероконверсии (2А), лікування призначається, якщо відомо, що рівень СD4-клітин в крові менше 0,3x10 9 / л, або «вірусне навантаження» понад 100000 копій РНК ВІЛ в мл.

У стадії 3 (латентна інфекція), 4А і в фазі ремісії в стадіях 4Б і 4В, якщо показанням до призначення терапії є високе вірусне навантаження, її дослідження слід повторити через 4 тижні в тому випадку, коли попередній результат був <30000 копій / мл. Якщо показанням є низький рівень СD4-лімфоцитів, дослідження слід також повторити через 4 тижні, якщо отриманий результат відрізняється від попереднього більш ніж на 30%. Якщо наявність показань до проведення лікування не підтвердилося, повторне планове обстеження поводиться через 12 тижнів.

У фазі клінічного прогресування стадій 4Б і 4В лікування призначається незалежно від значення вірусного навантаження і рівня С04-лімфопітов. Однак, оскільки рівень СD4-лімфоіітов може мати значення дня подальшої оцінки ефективності терапії, це дослідження, при можливості його проведення, повторюють через 2 тижні, якщо його результати відрізняються від попередніх більш ніж на 30%, і тільки після цього призначають лікування.

Обстеження, проведене з метою виявлення можливих протипоказань до терапії і її компонентів (так звані «тести безпеки»), включає в себе:

· Огляд лікаря (включаючи консультування, збір анамнезу, повне фізикальне обстеження, виявлення супутніх захворювань, реєстрацію супутньої терапії).

· Реєстрацію вторинних захворювань і визначення динаміки їх перебігу.

· Визначення індексу якості життя /

· Рентгенографію грудної клітини (якщо не проводилася протягом останніх 6 місяців).

· УЗД органів черевної порожнини (печінка, підшлункова залоза) і нирок (якщо не проводилося протягом останніх 6 місяців).

Консультацію окуліста (очне дно).

Консультацію оториноларинголога (зниження слуху).

Консультацію невропатолога.

· У жінок - консультацію гінеколога.

· Загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, тромбоцити, еритроцити, лейкоцити і лейкоцитарна формула).

· Біохімічний аналіз крові - загальний білок, холестерин, креатинін, сечовина, аланіновую амінотрансфераза (AJIT), асмарагіновая амінотрансфераза (ACT), лужна фосфатаза (ЛФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), білірубін і його фракції, креатінін- фосфокінази (КФК), амілаза або ліпаза, глюкоза.

· Загальний аналіз сечі.

· Для жінок, здатних до дітородіння, експрес-тест на вагітність (не менше, ніж за три дні до початку лікування).

Консультації фахівців можуть не проводитися, якщо відповідне обстеження кваліфіковано виконав лікуючий лікар. З метою визначення налаштованості хворого на терапію і його здатності дотримуватися режиму прийому препаратів при вирішенні питання про призначення терапії рекомендується консультація психіатра або психолога. При обліку результатів «тестів безпеки» можуть бути використані дані, отримані протягом 2 тижнів до початку лікування. Виняток становлять рентгенографія грудної клітини та УЗД (можна використовувати дані за останні 6 місяців), а також експрес-тест на вагітність, який повинен бути проведений не пізніше, ніж за 3 доби до початку лікування. Важливим елементом спостереження за хворим, які отримують антиретровірусна терапію, є реєстрація «небажаних явищ», що виникають в процесі лікування. При цьому під «небажаними явищами» розуміються всі зміни в стані пацієнта або результатах його фізикального, інструментального або лабораторного обстеження, незалежно від того, чи пов'язані вони, на думку лікаря або пацієнта, з проведеною терапією, так як цей зв'язок може бути виявлена ​​пізніше. При виникненні небажаних явищ хворому може бути проведено позапланове або додаткове обстеження для з'ясування причини.

3.2 Призначення антиретровірусної терапії на різних стадіях ВІЛ-інфекції

У стадії 1 терапія не призначається, за винятком перших трьох днів після можливого зараження, коли призначається превентивна терапія (хіміопрофілактика зараження, дивись розділ V).

В стадії 2 при відсутності клінічних проявів гострої ВІЛ-інфекції (стадія 2А - безсимптомна сероконверсия) антиретровірусна терапія не проводиться, за винятком випадків, коли відомо, що рівень СD4-лімфоцітовменее0,3х10 9 / л або концентрація РНК ВІЛ понад 100000 в мл. В стадії 2Б (гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань) або 2В (гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями) рекомендується призначення антиретровірусних препаратів. Лікування в цьому випадку проводиться в режимі монотерапії Тімазідом або Фосфазід або бітерапії. В стадії 2В, якщо у хворого розвиваються вторинні захворювання, характерні для стадії 4Б або 4В, рекомендується призначення високоінтенсивної терапії. Показанням для призначення високоінтенсивної терапії на стадії 2 є також зниження кількості С04-клітин нижче 0,2х10 9 / л. Тривалість монотерапії у хворих в стадії 2 не менше 12 тижнів, високоінтенсивної терапії не менше 24 тижнів.

У стадії 3 терапія призначається, якщо відомо, що кількість CD4- лімфоцитів менш 0,3х10 9 / л або рівень РНК ВІЛ вище 60000 в мл.

В стадії 4А в фазі ремісії, як і в стадії 3, терапія призначається, якщо відомо, що кількість СD4-лімфоцитів менше 0,3х10 9 / л або рівень РНК ВІЛ вище 60000 в мл. У фазі прогресування лікування призначається при рівні СD4-клітин нижче 0,3х10 9 / л або рівні РНК ВІЛ вище 60000 в мл. Однак в цій фазі його рекомендується призначати і хворим, у яких вторинні захворювання не піддаються лікуванню або рецидивують, а визначення кількості С04-лімфоцитів і концентрації РНК ВІЛ неможливо.

В стадії 4Б в фазі ремісії терапія призначається, якщо відомо, що кількість СD4-лімфоцитів менше 0,3х10 9 / л або рівень РНК ВІЛ вище 60000 в мл. У фазі прогресування воно призначається незалежно від рівня CD4 і РНК ВІЛ.

В стадії 4В показання до призначення антиретровірусної терапії ті ж, що і стадії 4Б.

В стадії 5 антиретровірусна терапія не проводиться.


4. Противірусні препарати і схема призначення противірусної терапії

В даний час в якості агентів, що впливають на ВІЛ, застосовуються інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ, інгібітори протеази ВІЛ, використовувані для специфічної антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції, а також володіють неспецифічної противірусної активністю препарати з групи індукторів інтерферонів.

У Росії за матеріальним становищем на кінець 2000 року дозволено до застосування 13 антиретровірусних препаратів, в тому числі 7 інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ з групи нуклеозидних аналогів, 2 інгібітора зворотної транскриптази, які не є нуклеозидним аналогами, і 4 препарати з групи інгібіторів протеази ВІЛ.

Протиретровірусні препарати можуть використовуватися у вигляді монотерапії (лікування одним препаратом, частіше інгібітором зворотної транскриптази), бітерапії (застосування двох препаратів з групи інгібіторів зворотної транскриптази) і комбінованої терапії (поєднання інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ з інгібіторами протеази ВІЛ).

Найбільш ефективною в даний час є так звана «високоінтенсивних антиретровірусна терапія» (іноді її називають «інтенсивної», «високо агресивної», «важкої», «комбінованої» терапією), зазвичай вона проводиться у вигляді грітерапіі (два препарати інгібітору зворотної транскриптази з групи нуклеозидних аналогів і один препарат з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази або інгібітор протеази). Більш інтенсивні схеми застосовуються при неефективності раніше проведеної терапії.

При вирішенні питання про призначення високоінтенсивної протиретровірусної терапії, неадекватне проведення якої пов'язане з ризиком формування штамів вірусу, стійких відразу до декількох лікарських препаратів, крім медичних критеріїв необхідно враховувати і соціально-психологічні критерії - готовність і здатність пацієнта пройти призначене лікування і пов'язані з ним обстеження в повному обсязі.

Для успіху протиретровірусної терапії вкрай важливо своєчасне її призначення та вибір оптимальної, з точки зору ефективності та переносимості, схеми.

Оскільки для успіху протиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції особливо важливо максимально уникати будь-яких порушень прийому ліків, при виборі терапевтичної схеми доводиться враховувати зручності прийому препаратів пацієнтом, а також його здатність і бажання проводити лікування строго відповідно до призначеної схемою. За інших рівних умов перевага слід віддавати схемам, пов'язаним з меншим числом застосовуваних таблеток (капсул) і відсутністю необхідності прийому ліків під час робочого дня.

Важливе значення мають ціна входять в терапевтичну схему препаратів і надійність їх поставок. Тому вибір схем терапії слід визначати відповідно до наявних ресурсів.

В даний час рекомендується призначати протиретровірусні препарати за схемами високоінтенсивної терапії, але якщо з яких-небудь причин проведення оптимально ефективної схеми лікування неможливо, призначається менш інтенсивна схема.

4.1 Противірусні препарати

· Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази.

Пригнічують нормальне функціонування вірусного ферменту зворотної транскриптази, що призводить до пригнічення реплікації ВІЛ.

Нуклеозидні інгібітори міцніше зв'язуються зі зворотним транскриптазой, ніж зі звичайними ДНК-полімерази клітини. Це і забезпечує їх відносно виборчий ефект на вірус, Ганні на клітку.

1) Абакавір ABC Зіаген.

Спосіб застосування та дози:

Всередину, незалежно від прийому їжі, в строго певні години, дорослим і підліткам старше 12 років - по 1 табл. (300 мг) або 15 мл розчину (при невмінні або неможливості ковтати таблетки) 2 рази на добу, дітям від 3 міс. до 12 років - 8 мг / кг маси тіла 2 рази на добу, але не більше 600 мг.

2) Діданозін ddl Відекс.

Спосіб застосування та дози:

Всередину, натщесерце. Дорослим кожні 12 год: при масі тіла до 60 кг - 167 мг порошку або 125 мг в таблетці, 60-74 кг - 250 мг порошку або 200 мг в таблетках, понад 75 кг - 375 мг порошку або 300 мг в таблетках. Дітям (старше 8 міс): дозу розраховує лікар по площі поверхні тіла, зазвичай - 25-100 мг кожні 8-12 годин. Хворим анурією (діаліз) використовують 1/4 загальної добової дози 1 раз на добу.

3) Зальцитабін ddC Хівід.

Спосіб застосування та дози:

Всередину. Дорослим з клінічно вираженою стадією ВІЛ-інфекції - по 0,75 мг кожні 8 год (монотерапія). Добова доза 2,25 мг. Терапію первинної інфекції рекомендується проводити як мінімум 6 міс. Комбінована терапія з Зидовудином: 1 табл. по 0,75 мг зальцитабіном всередину разом з 200 мг зидовудину кожні 8 год (добові дози: 2,25 мг зальцитабіном і 600 мг зидовудину).

4) Ламивудин ЗТС Епівір.

Спосіб застосування та дози:

Всередину. Дорослі і підлітки (12-16 років): 150 мг 2 рази на добу, при масі тіла менше 50 кг - 2 мг / кг 2 рази на добу; дітям (від 3 міс до 12 років) з розрахунку 4 мг / кг 2 рази на добу, максимальна добова доза 300 мг. Призначається тільки в комбінації з Зидовудином.

5) Зидовудин AZT, ZDV Ретровір.

Спосіб застосування та дози:

Всередину. Дорослим, початкова доза - по 200 мг кожні 4 год (1200 мг / добу). Діапазон дозувань - 500-1500 мг / сут. Підтримуюча доза - 1000 мг в день в 4-5 прийомів.

6) Ставудин d4T зерітами.

Спосіб застосування та дози:

Всередину призначають дорослим в дозах по 30-40 мг 2 рази на добу в залежності від маси тіла. У разі токсичних проявів препарат слід тимчасово скасувати, потім приймати в меншій дозі - по 15-20 мг 2 рази на добу. Дітям масою менше 30 кг Ставудин призначають в дозі 1 мг / кг / сут, при більшій масі тіла використовується дозування для дорослих; використовується для тривалої (до 2 років) терапії.

7) Тенофовір TDF Вірід.

8) Емтрицитабін FTC Емтріва.

9) Епзіком KVX, ЗТС / ABC Абакавір + Ламівудин.

10) Трувада TVD, TDF / FTC Тенофовір + Емтрицитабін.

11) Комбівір CBV, ZDV / ЗТС Зидовудин + Ламівудин.

12) Трізівір TZV, ZDV / ЗТС / ABC Зидовудин + Ламівудин + Абакавір.

· Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази.

Безпосередньо зв'язуються зі зворотним транскриптазой в безпосередній близькості від ділянки приєднання до неї нуклеозидов. Утворився комплекс блокує ділянку зв'язування зворотної транскриптази, в результаті фермент зв'язується з меншим числом нуклеозидов, і процес полімеризації істотно сповільнюється.

1) делавірдин DLV Рескріптор.

Спосіб застосування та дози:

Призначають всередину по 0,1 г кожні 8 год.

2) Невірапін NVP Вірамун.

Всередину. Добова доза становить 200 мг 1 раз / добу протягом перших 14 днів (вступний період), потім дозу збільшують до 200 мг 2 рази / добу (в комбінації з антиретровірусними препаратами).

3) Ефавіренц EFV Сустіва.

Всередину, незалежно від прийому їжі, в поєднанні з інгібіторами протеаз і / або нуклеозидним інгібіторами зворотної транскриптази. Дорослим - 600 мг 1 раз на добу. Підліткам (у віці до 17 років) і дітям (старше 3 років або масою тіла ≥ 13 кг) дозу призначають в залежності від маси тіла: 13-15 кг - 200 мг; 15-20 кг - 250 мг, 20-25 кг - 300 мг, 25-32,5 кг - 350 мг, 32,5-40 кг - 400 мг 1 раз на добу. Дітям масою тіла більше 40 кг - 600 мг 1 раз на добу. Ефавіренц в капсулах призначають тільки дітям, які здатні легко ковтати капсули.

· Інгібітори протеази.

Заражена ВІЛ клітина містить в своєму геномі провірус, який здатний виробляти матеріал для нових вірусів. Спочатку на вірусної РНК синтезується довга білкова ланцюжок. Щоб вийшли нові повноцінні віруси, цей ланцюжок повинна розділитися на частини - майбутні окремі елементи структури нових вірусів - за допомогою особливого ферменту, що кодується вірусним геномом, який називається протеаза. Без цього ферменту вірус не здатний різати довгу белквую молекулу - попередник і утворювати повноцінні вірусні білки. Природно, вчені стали шукати хімічні сполуки, що перешкоджають роботі протеази. З'явилися на цій основі ліки були віднесені до класу інгібіторів протеази. Інгібітори протеази специфічно зв'язуються з ділянкою ферменту протеази, який здійснює в інфікованій клітині «розрізання» вірусного білка-попередника. В результаті цього фермент перестає працювати, і будівництво нових вірусних частинок стає неможливим.

1) Ампренавір APV Агенераза.

Спосіб застосування та дози:

Всередину, незалежно від прийому їжі. Дорослі і підлітки старше 13 років (маса тіла більше 50 кг): по 1200 мг (капсули) або по 1400 мг (розчин) 2 рази на добу. Діти 4-12 років і пацієнти масою тіла менше 50 кг: капсули - 20 мг / кг 2 рази на добу або 15 мг / кг 3 рази на добу; розчин - з розрахунку 22,5 мг / кг 2 рази на добу або 17 мг / кг 3 рази на добу. Максимальна добова доза - 2400 мг (капсули), 2800 мг (розчин). На тлі дисфункції печінки дозу зменшують залежно від вираженості порушень: при помірному ступені - по 450 мг (капсули) або по 513 мг (34 мл розчину) 2 рази на добу; при вираженій - по 300 мг (капсули) або по 342 мг (24 мл розчину) 2 рази на добу.

2) Атазанавір ATV РЕАТАЗ.

3) Індинавір IDV Кріксіван.

Спосіб застосування та дози:

Всередину, за 1 год до або через 2 години після прийому їжі з невеликою кількістю води або ін. Рідини (знежирене молоко, сік, каву, чай) або одночасно з прийомом легкої їжі (кукурудзяні пластівці зі знежиреним молоком і цукром і ін.). Рекомендована доза - 2,4 г / добу (по 800 мг кожні 8 год).

4) Лопінавір / ритонавір LPV / r Калетра.

5) Нелфинавир NFV Вірасепт.

Спосіб застосування та дози:

Всередину, переважно під час їди. Дорослим і дітям старше 13 років - по 750 мг (3 табл. По 350 мг) 3 рази на добу; дітям до 13 років - по 20-30 мг / кг 3 рази на добу; при неможливості проковтнути таблетку призначають порошок: дітям з масою тіла від 7,5 до 10 кг - 4 мірні ложки або 1 ч.ложку порошку, від 10 до 12 кг - 5 мірних ложок або 1,25 ч.ложки порошку, від 12 до 15 кг - 6 мірних або 1,5 ч.ложки порошку, від 15 до 20 кг - 2 табл. або 8 мірних (2 ч.ложки) порошку, від 20 до 30 кг - 2 табл. або 3 ч. ложки порошку, від 30 до 40 кг і більше - 3 табл. або 4 ч.ложки порошку.

6) Ритонавір RTV, / r Норвір.

Спосіб застосування та дози:

Всередину (бажано під час їжі). Дорослі - 600 мг 2 рази на день (для зменшення ризику розвитку побічних дій починають з 300 мг 2 рази на день, збільшуючи на 100 мг щодня). У дітей початкова доза - 250 мг / м 2, потім її збільшують на 50 мг / м 2 кожні 2-3 дні - до 400 мг / м 2 2 рази на день. Починати лікування рекомендується з монотерапії, через 2 тижні додають нуклеозидні препарати.

7) Саквінавір-INV SQV-INV Інвіраза.

Спосіб застосування та дози:

Всередину (не пізніше ніж через 2 години після їжі), по 600 мг 3 рази на добу. Призначення дози менше 1800 мг / день не рекомендується. При комбінуванні з іншими інгібіторами протеази можливе зменшення дози. \

8) Тіпранавір TPV Аптівус.

9) Фосампренавір FPV Лексіва / Тельзір.

· Інгібітори приєднання вірусу.

Процес проникнення ВІЛ в лімфоцит CD4, складається з трьох основних етапів:

- Приєднання ВІЛ до рецептора - молекулі CD4 (точка докладання для інгібіторів прикріплення).

- Взаємодія ВІЛ з корецептор (точка докладання для блокаторів корецепторів).

- Злиття ВІЛ з лімфоцитів (точка докладання для інгібіторів злиття).

1) енфувіртід ENF, T-20 Фузеон

· Інгібітори процесу вбудовування РНК-вірусу в геном клітини господаря.

Знаходяться на стадії розробки.

4.2 Монотерапия інгібіторами зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів

Монотерапія може застосовуватися по курсовій схемі при неможливості, з якихось причин, проведення більш інтенсивного лікування.

Монотерапія може проводитися за такими схемами:

Тімазід (АЗТ), капсули по 0,1 г по 2 капсули 3 рази на день (0,6 г на добу).

Фосфазід (Ф-АЗТ), таблетки по 0,2 г, по 2 таблетки 2 рази на день (0,8 г на добу) або по I таблетці (0,2 г) 3 рази на день (добовій дозі 0,6 г ).

При неможливості проведення монотерапії азидотимидин або Фосфазід може використовуватися d4T або, в крайньому випадку, ddl.

Критерієм для зміни терапії, як недостатньо ефективною протягом 12 тижнів від її початку, може бути хоча б одне з нижче перерахованих змін:

• Клінічне прогресування ВІЛ-інфекції (перехід в фазу прогресування або в більш пізню стадію, поява нових вторинних захворювань) пізніше, ніж через 4 тижні від початку лікування.

Клінічна діагностика ВІЛ-інфекції

- Зниження СD4-лімфоцитів більш, ніж на 30% від вихідного (до моменту початку лікування) рівня (якщо це не викликано бактеріальним або вірусним захворюванням, не пов'язаним з ВІЛ. Або щепленням).

- Відсутність зниження концентрації РНК ВІЛ в крові через 4 тижні (якщо протягом цього часу не було бактеріального або вірусного захворювання, не пов'язаного з ВІЛ, або щеплення).

Після закінчення 12-тижневого курсу проводиться контрольне обстеження.

Якщо у хворого не виявлено клінічних ознак погіршення стану і прогресування хвороби, в лікуванні робиться перерва на 3 місяці, після чого проводиться планове обстеження.

При можливості лабораторного контролю над ефективністю лікування показаннями до планового перерви в лікуванні можуть бути відсутність зниження кількості СD4-лімфоцитів і зниження рівня вірусного навантаження.

Якщо в результаті цього обстеження виявлено клінічне прогресування ВІЛ-інфекції (прогресування вторинних захворювань або поява нових, перехід до наступної стадії ВІЛ-інфекції), зменшення кількості С04-клітин або відсутність зниження кількості вірусу в крові більш, ніж в три рази, необхідно призначення більш інтенсивної терапії, а якщо це неможливо, то альтернативного препарату.

4.3 бітерапії із застосуванням двох інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ

При бітерапії із застосуванням двох препаратів з групи інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів в даний час використовується один з препаратів, що діють в активованих клітинах (похідні тимідину - АЗТ, Ф-АЗТ, D4T), і один з препаратів, що діють в неактивованих клітинах (похідні аденіну - ddl або цитозин ddC, ЗТС). При цьому перевага повинна віддаватися ddl, оскільки ddC рекомендується призначати лише при неможливості призначення інших препаратів, а при бітерапії із застосуванням ЗТС більш висока ймовірність розвитку резистентності.

Бітерапія може призначатися при недостатній ефективності раніше проведеної монотерапії, і неможливості з яких-небудь причин проведення високоінтенсивної протиретровірусної терапії.

Критеріями для зміни схеми лікування при бітерапії, як недостатньо ефективною протягом 12 тижнів, є:

- Клінічне прогресування ВІЛ-інфекції (перехід в фазу прогресування або в більш пізню стадію, поява нових вторинних захворювань) пізніше, ніж через 4 тижні від початку лікування.

- Зниження СD4-лімфоцитів більш, ніж на 30% від вихідного (до моменту початку лікування) рівня (якщо це не викликано бактеріальним або вірусним захворюванням, не пов'язаним з ВІЛ, або щепленням).

- Відсутність зниження концентрації РНК ВІЛ в крові через 4 тижні (якщо протягом цього часу не було бактеріального або вірусного захворювання, не пов'язаного з ВІЛ, або щеплення).

4.4 Високоінтенсивна противірусна терапія

Під високоінтенсивної протиретровірусної терапією розуміється застосування, як мінімум, одного препарату з групи інгібіторів протеази або з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази в поєднанні з двома препаратами з групи інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів. Поєднання нуклеозидних аналогів інгібіторів зворотної транскриптази при високоінтенсивної протиретровірусної терапії підбирається за тим же принципом, що і при бітерапії. Тобто, береться один з похідних тимідин - АЗТ, Ф-АЗТ, d4T і один з препаратів, що не похідних тимідин - ddl або ЗТС (при неможливості їх призначення - ddC).

Рідше і переважно у вигляді альтернативних застосовуються інші варіанти формування схем антиретровірусної терапії. Їх ефективність і безпеку менш вивчені. Це схеми із застосуванням трьох інгібіторів зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів (при цьому замість інгібітору протеази або ненуклеозидні інгібітора зворотної транскриптази застосовується Абакавір), або поєднання інгібітора протеази з ненуклеозидні інгібітором зворотної транскриптази та інгібітором зворотної транскриптази нуклеозидних аналогів.

Варіантом високоінтенсивної протиретровірусної терапії може бути одночасне застосування чотирьох і більше антиретровірусних препаратів. Це може бути поєднання двох інгібіторів зворотної транскриптази і двох інгібіторів протеази або додавання в лікувальну схему одного з інгібіторів зворотної транскриптази, що відносяться до групи ненуклеозидних аналогів. Схеми з застосуванням чотирьох, а іноді і п'яти препаратів використовуються майже виключно як схеми резерву при неефективності, раніше проведеної терапії. Виняток становлять схеми з застосуванням поєднання Ритонавір з іншими інгібіторами протеази.

Зазвичай високоінтенсивних антиретровірусна терапія проводиться у вигляді тритерапії. Класична схема тритерапії (комбінована терапія) включає в себе два інгібітори зворотної транскриптази і один інгібітор протеази ВІЛ. В останні роки стали застосовувати схеми, при яких призначається не один, а два інгібітори протеази, одним з яких є ритонавір, здатний значно збільшувати концентрацію препаратів в крові і сповільнювати їх виведення. В результаті інгібітори протеази призначаються і менших дозах і з великими інтервалами. В даний час вважається, що це дозволяє підвищити ефективність терапії, поліпшити її переносимість, а іноді і знизити вартість. Крім того, останнім часом з'явилися схеми високоінтенсивної протиретровірусної терапії, що включають в себе три інгібітора зворотної транскриптази, один ненуклеозидний аналог і два нуклеозидних аналога. Ці схеми, як правило, дешевші, і на їх фоні рідше розвивається ліподистрофія.

При підборі препаратів для складання схеми високоінтенсивної протиретровірусної терапії необхідно враховувати можливість взаємодії препаратів, що входять в схему. При цьому іноді доводиться міняти дози і схеми прийому препаратів. Так, при спільному застосуванні Нельфінавір з невірапіном, разова доза Нельфінавір повинна бути збільшена з 0,75 до 1,0 г, а добова доза з 2,25 до 3,0 м Аналогічно, при поєднанні Індинавір з іфавіренц разова доза індинавіру збільшується з 0,8 до 1,0 г, а добова з 2,4 до 3 м Це підвищує вартість лікування і збільшує ризик розвитку побічних ефектів. Особливо сильної корекції (але вже в сторону зменшення) вимагають дози інгібіторів протеази при їх поєднанні з ритонавіром. При цьому вартість лікування може бути знижена, а ризик розвитку лікарської непереносимості знижений.

В якості терапії першого ряду рекомендується наступна схема, що пройшла клінічні випробування в Росії: Фосфазід по 0,4 г 2 рази на добу, Діданозін по 0,2 г 2 рази на добу, Невірапін по 0,2 г 2 рази на добу.

Критеріями для зміни схеми лікування при високоінтенсивної протиретровірусної терапії, як недостатньо ефективною протягом 12 тижнів, є:

- Клінічне прогресування ВІЛ-інфекції (перехід в фазу прогресування або в більш пізню стадію, поява нових вторинних захворювань) пізніше, ніж через 8 тижнів від початку лікування. Виняток становлять випадки, коли терапія була розпочата при рівні СD4-лімфоцитів менше 0,2х10 9 / л, або якщо відомо, що на тлі лікування відмічено значне зниження "вірусного навантаження".

- Зниження СD4-лімфоцитів більш ніж на 30% від вихідного (до моменту початку лікування) рівня (якщо це не викликано бактеріальним або вірусним захворюванням, не пов'язаним з ВІЛ, або щепленням).

- Відсутність зниження концентрації РНК ВІЛ в крові більш, ніж на 0,5 log через 4-8 тижнів або більше, ніж на 1 log через 24 тижні (якщо протягом цього часу не було бактеріального або вірусного захворювання, не пов'язаного з ВІЛ, або щеплення).

Після закінчення кожного 12-тижневого курсу проводиться контрольне обстеження.


5. Особливості проведення лікування вагітних протиретровірусними препаратами

При призначенні антиретровірусної терапії в період вагітності або виявленні вагітності у жінки, вже отримує антиретровірусних терапію, проводиться її консультування з роз'ясненням можливого впливу лікування або відмови від його проведення на її стан і на здоров'я майбутньої дитини.

Інтенсивність терапії визначається, виходячи з наявних клінічних, імунологічних та вірусологічних показань і даних про особливості дії препаратів на організм вагітної та плода.

В даний час жоден з антиретровірусних препаратів не продемонстрував безпеку для плоду при застосуванні в перші 12 тижнів вагітності в добре контрольованих клінічних випробуваннях на людях.

Однак, в дослідженнях на тварин така безпека була продемонстрована для ddl, Ф-АЗТ, Ритонавір, саквінавір та Нельфінавір. Для інших препаратів такі дослідження або не проводилися, або показали наявність такої небезпеки (АЗТ, ddC, Іфавіренц).

Здатність антиретровірусних препаратів проникати через плацентарний бар'єр сильно варіює. Вона становить для АЗТ - 85%, для ddC - 30-50%, для ddl - 50%, для d4T - 76%, для ЗТС - 100%. Для Індинавір і саквінавір - дуже низька. Для Нельфінавір і іфавіренц - не вивчена.

При виявленні звичайних показань до 14 тижнів вагітності питання про доцільність негайного початку терапії слід вирішувати, виходячи з тяжкості стану пацієнтки, вірусного навантаження, рівня СD4-лімфоцитів і терміну до закінчення першого триместру вагітності.

Якщо вагітність настала на тлі вже проведеного лікування, його рекомендується продовжувати, якщо хвора перебуває у фазі прогресування стадії ЗВ або має рівень СD4-лімфоцитів менше 0,2х10 9 / л. При необхідності в терапевтичну схему повинні бути внесені зміни з підбором препаратів, найбільш придатних для застосування у вагітних. В інших випадках курс лікування може бути перерваний до закінчення першого триместру вагітності. Якщо виникає необхідність у скасуванні одного з компонентів терапії (наприклад, через токсичність), краще тимчасово припинити весь її комплекс.

При призначенні антиретровірусної терапії у вагітних рекомендується, по можливості, уникати схем, що включають в себе Індинавір як препарат, потенційно токсичний для майбутньої дитини. При проведенні раніше призначеного лікування рекомендується поміняти його на інший інгібітор протеази. Також не слід застосовувати схеми з застосуванням іфавіренц. Він є найбільш ембріотоксичність із застосовуваних нині антиретровірусних препаратів (може порушувати розвиток плода).

Якщо лікування доводиться призначати в перші 14 тижнів вагітності, краще схеми, що включають Фосфазід (Ф-АЗТ) і ddl, як препарати, найменш небезпечні для плода на цих термінах вагітності. При проведенні раніше призначеної терапії рекомендується замінити АЗТ або d4T на Фосфазід, addC або ЗТС на ddl. З інгібіторів протеази перевага віддається Нельфінавір.

При виборі між АЗТ і d4T у вагітних перевага віддається АЗТ, як препарату з доведеною здатністю знижувати ризик внутрішньоутробного інфікування плода. Якщо хвора вже отримує d4T, його потрібно замінити на АЗТ (якщо для останнього немає протипоказань). Якщо ж з яких-небудь причин хвора продовжує отримувати d4T аж до пологів, рекомендується при їх початку здійснювати хіміопрофілактику передачі ВІЛ при пологах із застосуванням АЗТ (при відсутності в анамнезі загрожують життю побічних реакцій на його введення) або невірапіну. Прийом d4T на час введення АЗТ необхідно припинити.

Вагітні, які отримують антиретровірусна терапія з участю інгібітора протеази, повинні бути інструктовано щодо симптомів гіперглікемії для самоконтролю. Дослідження рівня глюкози в крові повинно проводитися не рідше 1 разу на 2 тижні.

Будь-який з зареєстрованих в Росії антиретровірусних препаратів, навіть, незважаючи на наявність потенційної небезпеки для плоду, може застосовуватися, якщо немає можливості застосувати замість нього менш небезпечний препарат.


6. Особливості хіміотерапії ВІЛ-інфекції у дітей

При призначенні антиретровірусної терапії дитині проводиться консультування, як самої дитини, так і його батьків (або офіційних опікунів).

Клінічним показанням до призначення антиретровірусних препаратів у дітей, крім розвитку опортуністичних захворювань, є також затримка психомоторного розвитку дитини. Клінічні показання для її призначення у дітей і дорослих однакові.

Загальні принципи призначення і проведення антиретровірусної терапії у дітей схожі з такими у дорослих.

Слід лише зазначити, що у дітей частіше, ніж у дорослих, зустрічаються такі прояви захворювання, кактромбоцітопенія (як безсимптомна, так і супроводжується геморагічним синдромом), анемія. Ці стани в більшості випадків вимагають не тільки відповідної патогенетичної терапії, а й призначення антиретровірусної терапії. Однак, для такої терапії не повинні застосовуватися препарати, здатні викликати тромбоцитопенію або анемію.

Імунологічними показаннями до призначення терапії є ознаки імунодефіциту у дітей.

Вирусологическим показанням є значне (з урахуванням віку) підвищення вірусного навантаження в динаміці, а також повторно зареєстрований високий рівень концентрації РНК ВІЛ -> 100000 копій в мл (5,0 lg) у дітей у віці до 30 місяців і 20000 копій в мл (4 , 3 lg) у дітей старше цього віку.

Дітям до 1 року з остаточно встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції антиретровірусна терапію рекомендується призначати незалежно від клінічних, імунологічних та вірусологічних даних.

Скасування антиретровірусних препарату здійснюється при розвитку побічних реакцій, що загрожують здоров'ю дитини.

Заміна препаратів проводиться, якщо прогресують клінічні прояви, пов'язані з активністю ВІЛ і розвитком імунного дефіциту.

Заміна антиретровірусних препарату або їх комбінації в тих випадках, коли можуть бути проведені відповідні лабораторні дослідження, рекомендується в наступних ситуаціях:

- Прогресуюче погіршення психомоторних навичок (не раніше, ніж через 6 тижнів після початку лікування).

- Прогресивне зниження маси або відставання в додатку ваги по відношенню до збільшення зростання, незважаючи на задовільний харчування (не раніше, ніж через 4 тижні після початку лікування).

- Поява ранішевідсутніх або перебували в ремісії вторинних захворювань (не раніше, ніж через 6 тижнів після початку лікування).

- Прогресування захворювання до більш важкої стадії (не раніше, ніж через 6 тижнів після початку лікування).

При наявності лабораторних даних, якщо зазначається:

- Швидке і значне зниження абсолютного колічестваCD4-лімфоцитів (наприклад, втричі за період менше 6 місяців).

- Зниження вірусного навантаження до 8-12 тижня терапії менш, ніж в 10 разів при високоінтенсивної терапії або менш, ніж в 5 разів при бітерапії.

- Недостатнє пригнічення реплікації ВІЛ через 4-6 місяців від початку терапії.

- Повторні підвищення РНК ВІЛ після зниження до невизначених рівнів, якщо це не пов'язано з щепленням або перенесеним захворюванням.

- Значне підвищення кількості РНК ВІЛ в плазмі після тривалого періоду реплікації на низьких рівнях, якщо це не пов'язано з щепленням або перенесеним захворюванням (більш, ніж в три рази у дітей старше 2 років і більше, ніж в 5 разів у дітей молодше 2 років) .


Список використаної літератури

1) В.В. Покровський, О.Г. Юрія, Клінічна діагностика і лікування ВІЛ-інфекції.

2) К. Хоффман, Дж. К. Роктрох, Б. С. Кампс, Інфекційні хвороби.

3) Бартлетт Джон, Лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу у дорослих.

4) Белоусова А.К., Дунайцева В.Н., Інфекційні хвороби з курсом ВІЛ-інфекції та епідеміології.



Скачати 42.79 Kb.