Лікування в амбулаторних умовах хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту






    Головна сторінка





Скачати 14.57 Kb.
Дата конвертації16.05.2017
Розмір14.57 Kb.
Типлекція

8

Лекція з поліклінічної терапії

Тема: лікування в амбулаторних умовах хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Охорона здоров'я нашої країни переживає важкий період реформування і переходу в амбулаторно-поліклінічному ланці на принципово нову основу - лікар загальної практики.

У зв'язку з перспективою поліпшення діагностичного потенціалу поліклініки, введення в дію потужних діагностичних центрів в значній мірі змінює підхід до госпіталізації хворих і ведення хворих в амбулаторних умовах.

Приміщення хворих на ліжко в стаціонар стає необхідним щоб зняти гостроту процесу, щоб лікувати хворих, які не піддаються лікуванню в амбулаторних умовах, а також з метою проведення складних, інвазивних досліджень.

Роль поліклініки змінюється з тих позицій, що 80% хворих звертаються в поліклініку, і 20% госпіталізуються в стаціонар. Таким чином, роль поліклініки все більш і більш зростає.

Завдання лікаря не тільки чітко, швидко правильно поставити діагноз з урахуванням різних рівнів діагностичного пошуку (анамнез, об'єктивне дослідження, лабораторні та інструментальні методи дослідження), але також завданням поліклінічного лікаря є виявлення доклінічних, ранніх ознак захворювання (передхвороби).

Лікування в амбулаторних умовах передбачає ряд принципів:

Частину ліків призначається перорально для того щоб препарат дійшов природно до місця ураження.

При призначення ліків необхідно враховувати індивідуальну чутливість хворого.

Навряд чи знайдеться інша група захворювань при яких так важливо говорити як приймати ліки (до або після їди). Точні рекомендації важливі не тільки для хворого і його психіки, але і для того щоб привести до оптимального дії ліків.

З практики відомо, що хороших сильнодіючих препаратів трохи тому кожен лікар повинен набути досвіду призначення будь-якого препарату і призначати найнеобхідніше - ті препарати, які істинно допоможуть хворому при даному захворюванні.

В даний час, з огляду на, що з'явилися сильнодіючі препарати, з'явилася тенденція (особливо на заході) призначати монотерапію. Багато лікарів виступають проти полипрагмазии, тобто призначення 4 і більше препаратів одночасно. У літніх потрібно призначати препарат проти захворювання, яке домінує в клініці, а не призначати 5-6 препаратів. Крім того, лікар поліклініки повинен знати ціну того чи іншого препарату.

У цьому році введено критерії ВООЗ:

Лікар повинен знати ефективність препарату

Безпека ліки.

Доступність ліки.

Вартість ліків.

3 принципу:

лікар повинен лікувати, коли не можна не лікувати хворого

Призначати поменше ліків - тільки коли необхідно

Призначати ліки, без яких не можна обійтися

Дієтотерапія.

Ефективність дієтотерапії при багатьох хворобах травного тракту до теперішнього часу не доведена. Особливо велика суперечка йде в призначенні дієти при виразковій хворобі. На думку західних вчених і деяких вітчизняних дослідників занадто велика обмеженість в дієті, призначення максимально сприятливих дієт (за Певзнером) є неповноцінними.

Наприклад різко подрібнена, протерта, проведена їжа не бере участі в 1 фазі травлення, немає прожовуванні їжі, впливу амілази.

1а, 1б, діагностичний стіл зараз не використовують.

Існують 3 захворювання, які вимагають строго підходу до дієти:

Целіакія або аглютеновая ентеропатія. Ні ферменту, який розчиняє глютен. Глютен міститься в пщеніца, вівсі, рже.

Печінкова кома. Обмежується прийом білка до невеликої кількості (будь-яких білків)

Виражена стеаторея при патології підшлункової залози, желчевиводящх шляхів. Порушується розщеплення жирів. Використовується обмеження жирів.

При інших захворюваннях дієта повинна бути індивідуальна.

Частий прийом їжі рекомендується тільки при таких захворюваннях як виразкова хвороба - 4-6 разів на день.

Потрібно враховувати етнографічні дані пацієнта. Потрібно обмежувати все, що дратує, стимулює виділення шлункового соку - кава, алкоголь і ін.

Молоко, молочні продукти можуть призвести до загострення виразкової хвороби. Молоко стимулює шлункову секрецію. В даний час існує тенденція, коли хворим рекомендують свіжу капусту. Овочі, м'які фрукти можна дозволяти хворому в невеликих кількостях. Хворі доступні білкові продукти.

Їжа повинна бути приємна на вигляд, смачна, добре пахнути.

Медикаментозне лікування гастроентерологічних хворих.

Захворювання стравоходу.

Недостатність замикальних отвори кардії, грижа стравохідного отвору діафрагми (хіатальная грижа); езофагіт. Все це відноситься тепер до рефлюксной хвороби. Шлунково-стравохідний рефлюкс - це ретроградний надходження шлункового вмісту в стравохід при зниженні тонусу НСС. Нижній стравохідний сфінктер в нормі перешкоджає попаданню шлункового вмісту в стравохід. Рефлюксу сприяє ожиріння, підняття важких предметів, зловживання алкоголем, шоколад, томатний сік, апельсини.

Лікують рефлюкс антацидами.

Тактика медикаментозного лікування рефлюксной хвороби:

Знизити шкідливу дію шлункового соку, а також збільшити тонус НСС.

Запобігти гастроезофагального рефлюкс.

Призначення препаратів надають протективного дію.

Малосимптомном езофагіт. При цьому захворюванні турбує тільки печія. застосовуються:

Маалокс (антациди)

Альмагель під час печії. По 30 г в перебігу дня і на ніч (1 ст ложка)

Аналогічне лікування застосовується при хіатальной грижі.

Ерозивний виразковий езофагіт:

Н 2 - гистаминоблокаторов - омепразол. Омепроазол за 2 тижні загоює виразку. Зараз з'явилися дані, що омепразол володіє канцерогенну дію. Чи не призначають більше 4-х тижнів.

Також призначають антациди. Альмагель (викликати упорні запори), фосфолюгель, маалокс, смекта, суміш Бурже. Не більше 2-х тижнів. У хворих з виразковою хворобою антациди даються 4 тижні і навіть більше, але з перервами. При рефлюкс езофагіті антациди даються 10-12 днів.

Препарати, що підвищують тонус НСС: церукал (метоклопрамід, реглан), сизаприд (препульсід) - 10 мг, долперідон (антагоніст дофамінових рецепторів). Церукал 10 мг, 1 таблетка 4 рази на день за 20 хвилин до їжі (один раз на ніч). Може бути побічний ефект - запаморочення.

Цітопротектори - сукральфат (Вентер) - сіль алюмінію з сульфатованих дисахаридом.

Всі препарати призначати не слід. При помірно езофагіті, недостатності замикальних отвори кардії може бути використаний сукральфат (Вентер) + альмагель + церукал. При медіогастральних виразках, виразках шлунка можуть бути використані цітопротектори.

Хронічний гастрит.

Гастрит необхідно лікувати тільки в період загострення.

Аутоімунний гастрит А.

Трави: подорожник, гранульований пантаглюцід 0.5 - 1 г 2-3 рази на день перед їжею, 2-3 тижні. Трави в комплексі: деревій, ромашка, м'ята, настоянка кореня валеріани та звіробою. При проносі - тільки звіробій - 1-2 столових ложки 4-6 рази на день до їди. Півсклянки перед сніданком і вечерею. Трави давати протягом місяця. Низька секреція в шлунку веде до розмноження там мікробів.

Замісна терапія: соляна кислота, лимонний сік. Препарати: шлунковий сік - 1 столова ложка на 0,5 склянки води (можна використовувати лимонний сік). Ацедін пепсин, бетацід, пепсидил, ацепепсал

Поліферментні препарати (так як порушено перетравлювання їжі): фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, абомин, мезим-форте.

Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію шлунка: солкосерил (2 мл 1 раз на день - 15 - 20 інь'екцій на курс), анаболіки (ретаболил) - 1 раз в тиждень, нерабол.

При гастриті типу А спостерігається атрофія, часто спостерігається відсутність внутрішнього фактора Кастла, тому у цих хворих може розвиватися В12-дефіцитна анемія. Вітамін В12 200 мкг внутрішньом'язово 10 днів або 100 мкг 2 рази на тиждень.

У 1983 році Маршал і Мітчел відкрили мікроб - Helicobacter pylori. У 100% зустрічається при гастриті типу В, в антральному (вихідному) відділі шлунка. Призначають де-нол. Де-нол поєднується з молоко і антацидами. Клініка більш виражена, ерозивний антральний гастрит - подвійний стандарт або потрійний стандарт. Ці стандарти призначаються при Гаст В і виразкової хвороби.

Лікування виразкової хвороби.

Монотерапія - 1 раз на добу на ніч. Стихання за кілька днів - амбулаторне лікування.

Хворий може працювати і амбулаторно лікується (1-2 рази на рік - загострення). При медіогастральних виразках і виразках шлунка необхідно робити фіброгастроскоп, динамічне спостереження, множинні біопсії з країв виразки, дослідження шлункового вмісту (немає виразки без підвищення кислотності).

Базисні засоби (3 групи)

антисекреторні препарати

плівкоутворювальні препарати

Цитопротекторної препарати

Антисекреторні препарати.

блокатори Н 2 гістамінорецепторов

омепразол (блокатори протонної помпи)

селективні холінолітики (М 1 холінолітики) - при медіогастральних виразках. Гастроцепін (пірензіпін) 25 мг - по 1 таблетці 2 рази на день. Курс - 4-6 тижнів.

Плівкоутворювальні препарати:

сукральфат (Вентер)

де-нол

Містять метали (алюміній, вісмут), утворюють захисну плівку. Сукральфат стимулює виділення бікарбонатів, слизу, активує загоєння, рубцювання виразки. По 1 г 4 рази на день до їди і на ніч. Сукральфат (Вентер) не володіє протирецидивний ефектом.

Цітопротектори. Цітопротектівний дію мають синтетичні простогландини групи Е 2:

абупростіл

енпростіл

лізопростіл

Ці препарати підвищують стійкість слизової шлунка, репарацію слизової, трохи знижують секрецію. За 200 мкг 4 рази на добу. Курс 4-6 тижнів. Побічні дії: діарея, запаморочення, головний біль, болі в животі. Для зняття болю використовують холілітікі - платифиллин 0.2% 1 мл підшкірно. Іноді використовується беладонна (у жінок з клімаксом і виразкову хворобу) - беллаоід, беллоспон. Спазмолітики - но-шпа, папаверин.

При резистентності до проведеної терапії використовуються нетрадиційні засоби:

лікування спокоєм (лежать в горизонтальному положенні)

голкорефлексотерапія

клей "ліофузоль" на виразку

обколювання виразки гормональними препаратами

баротерапия

Лікування виразки проводять приблизно 4-6 тижнів, омепразол призначають не більше 2 тижнів.Протирецидивне лікування проводять з середини вересня (4-5 тижнів) і з середини березня. Для протирецидивного лікування можна використовувати 1 препарат: блокатор гістаміннових рецепторів; можна використовувати метацин + вікалін. Пролонговане лікування показано, якщо загострення виразки відбувається 2-3 рази на рік і є чинники ризику у хворого.

Мінеральні води показані: північний кавказ - Желєзноводськ, Єсентуки - 4 при виразковій хворобі з гіперсекрецією. При зниженні секреції: боржомі, Єсентуки 4.

Єсентуки - 17 показані при виразковій хворобі зі зниженою секрецією (4 тижні, після чого призначають Єсентуки 4).

Якщо кал на реакцію Грегерсена негативний, то можна призначити озокерит і парафін.

Застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів і омепразолу.

препарат

виразка 12 п. к. загоєння

виразка 12 п. к. поддержівающе терапія

виразка шлунку

парентеральний

циметидин (200 мг)

300 мг 4 рази на добу

400 мг 2 рази на добу

800 мг на ніч

400 мг на ніч

300 мг 4 рази на добу

300 мг кожні

6:00

ранітидин (150 мг)

150 мг 2 рази на добу

300 мг на ніч

150 мг на ніч

150 мг на ніч

50 мг кожні

8:00

раматідін (150 мг)

40 мг на ніч

20 мг на ніч

40 мг на ніч

20 мг кожен

12:00

омепразол (20, 40 мг)

20 мг 1 раз на добу

-

-

-

нізатідін

300 мг на ніч, 150 мг 2 рази на добу

150 мг на ніч

-

-

При виявленні Н. pylori:

Де-нол 120 мг 4 рази на день за 30 хвилин до їжі, 28 днів

Подвійний стандарт:

де-нол

метронідазол 200 мг 4 рази на добу (Тинідазол 500 мг 2 рази вранці і на ніч протягом 10 днів)

Потрійний стандарт:

де-нол

трихопол (або фуразолідон)

амоксицилін 0.5 4 рази на добу (тетрациклін 0.25 4 рази на добу або еритроміцин 0.5 4 рази на добу ,, тобто антибіотики з лужний рН




Скачати 14.57 Kb.