лікування гемофілії






    Головна сторінка


:)



Скачати 23.63 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір23.63 Kb.
Типкурсова робота
:)

Федеральне агентство з освіти

Державна освітня установа

вищої професійної освіти

Нижегородський державний університет ім. Н.І. Лобачевського

Біологічний факультет

Кафедра фізіології та біохімії людини і тварин

Спецкурс з біохімії та фізіології крові

лікування гемофілії

Нижній Новгород

2010


зміст

Вступ

1. Генетичні основи гемофілії

2. Типи гемофілії

3. Патогенез

4. Діагностика

5. Лікування та прогноз

6. Профілактичні заходи

Використана література


Вступ

Дослівно гемофілія - ​​це схильність до кровоточивості і крововиливів. Захворювання входить до групи геморагічних діатезів (діатез - схильність, геморагія - кровотеча) і є спадковою коагулопатией, тобто порушенням згортання крові. Кровотечі та крововиливи при даному захворюванні тривалі, іноді спонтанні (мимовільні), без будь-якої видимої причини.

При гемофілії різко зростає небезпека загибелі пацієнта від крововиливу в мозок та інші життєво важливі органи, навіть при незначній травмі. Хворі з важкою формою гемофілії піддаються інвалідизації внаслідок частих крововиливів в суглоби (гемартрози) і м'язові тканини (гематоми).

Гемофілія відома з дуже давніх часів. Ще в Талмуді (II століття до н.е.) описані випадки смерті хлопчиків від ритуального обрізання. Як самостійне захворювання гемофілію описав в 1874 р Фордайс, а термін "гемофілія" запропонував в 1828 р Ф. Хопфф.

Найвідомішою носієм гемофілії в історії була королева Вікторія; мабуть, ця мутація відбулася в її генотипі de novo, оскільки в сім'ях її батьків гемофіліки не зареєстровані. Теоретично, це могло б статися і в тому випадку, якщо б батьком Вікторії був насправді не Едуард Август, герцог Кентський, а який-небудь інший чоловік (хворий на гемофілію), проте ніяких історичних свідоцтв на користь цього не існує. На гемофілію страждав один з синів Вікторії (Леопольд, герцог Олбані), а також ряд онуків і правнуків (що народилися від дочок або онучок), включаючи російського цесаревича Олексія Миколайовича.

Не менш відома гемофілія цесаревича Олексія, сина російського імператора Миколи II. З огляду на хворобу Олексія, Микола II відмовився від престолу не тільки за себе, але і за сина.

Захворюваність на гемофілію коливається в різних країнах від 6,6 до 18 випадків на 100000 жителів чоловічої статі, з цього числа близько 87 - 94% припадає на гемофілію А.

Гемофілія відноситься до вельми небезпечних захворювань. Дитячі та юнацькі роки вона все ще приводить до високої смертності. Прогноз щодо одужання несприятливий і залежить від тяжкості захворювання, своєчасності та адекватності терапії.


1. Генетичні основи гемофілії

Гемофілія з'являється через зміну одного гена в хромосомі X.

Локалізується в Х-хромосомі ген гемофілії передається від хворого на гемофілію всім його дочкам, і вони в подальшому передають цей ген своїм нащадкам. Всі сини хворого залишаються здоровими, так як отримують єдину Х-хромосому від здорової матері. Жінки-кондуктори захворювання, мають другу нормальну Х-хромосому, як правило, не страждають кровоточивістю, але активність фактора VIII у них знижена в середньому в 2 рази. Половина синів цих жінок, що мають ген гемофілії, мають шанси народитися хворими (при рівній можливості отримати від матері патологічну або нормальну Х-хромосому), а половина дочок - стати передатчіцамі хвороби.


Дочки і сестри хворого на гемофілію є кондукторами гемофілії. У зв'язку з цим вони можуть передавати захворювання не тільки своїм синам, але через дочок-кондукторів і онукам, правнукам і більш пізнього потомству чоловічої статі.

Приблизно у 30% хворих не вдається чітко простежити успадкування захворювання, в таких випадках доводиться припустити спонтанну мутацію генів в Х-хромосомі. Оскільки шлюб і народження дитини у чоловіка, який страждає на гемофілію, і жінки-кондуктора реєструється рідко, сини хворих, як правило, не успадкують цього захворювання, а у дочок прояви гемофілії в світовій літературі описані лише в 60 випадках. Захворювання успадковується від діда до онука.

2. Типи гемофілії

Гемофілія А (рецесивна мутація в X-хромосомі) викликана дефіцитом або молекулярної аномалією прокоагулянтной частини фактора VIII (антигемофильного глобуліну) з рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом успадкування. Така гемофілія вважається класичною, вона зустрічається найчастіше, у 80-85% хворих на гемофілію. Важкі кровотечі при травмах і операціях спостерігаються при рівні VIII фактора - 5-20%.

Гемофілія В (хвороба Крістмас) - спадковий геморагічний діатез, обумовлений дефіцитом активності фактора IX (плазмового компонента тромбопластину). Порушено утворення вторинної коагуляційної пробкі.Передается по рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом. Структурний ген фактора IX не пов'язаний з фактором VIII, так як розташовується на іншому кінці Х-хромосоми. Ген фактора IX мутує в 7 - 10 разів рідше, ніж ген фактора VIII, тому на частку хвороби Крістмаса доводиться 8 - 15% всіх випадків гемофілії. У більшості хворих на гемофілію В в плазмі відсутній антиген фактора IX, імунні форми зустрічаються рідко. Клінічна симптоматика, характер перебігу, можливі ускладнення при хворобі Крістмас ідентичні таким при гемофілії А. У диференціальної діагностики важливо враховувати дані лабораторних досліджень і тестів кореляції. Необхідно кількісне визначення фактора для оцінки тяжкості хвороби.

Гемофілія З викликана дефектним фактором крові XI (аутосомно рецесивна мутація), відома в основному у євреїв-ашкеназі. В даний час гемофілія С виключена з класифікації, тому що її клінічні прояви значно відрізняються від А і В. Гемофілія С походить від недостатності попередника тромбопластину - XI фактора, її частота не перевищує 1-2%.

Решта 0,5% випадків гемофілії сязано з дефіцитом інших плазмових факторів згортання крові: V фактора (парагемофідія або гіпопроакцелерінемія), VII фактора (гіпопроконвертінемія), Х фактора (хвороба Стюарта - Прауера). Гемофілія З зустрічається значно рідше - до 2% серед спадкових коагулопатій (хвороб системи згортання крові).

3. Патогенез

Тяжкість перебігу гемофілії залежить від рівня фактора згортання крові і традиційно виражається у відсотку від середньої звичайної згортання активності, яка визначається як 100%. Носії гемофілії часто мають знижений рівень фактора в крові. Ступінь тяжкості перебігу хвороби у хворих на гемофілію визначається за рівнем активності фактора VIII і фактора IX в процентному вмісті від нормальної активності в крові.

Форма гемофілії в залежності від вмісту в плазмі крові хворого VIII або IX факторів


форми гемофілії вкрай важка важка середньої тяжкості легка форма латентно (приховано) поточна
Концентрація VIII або IX факторів,% менше 1 від 1 до 2 від 2 до 5 від 5 до 10 понад 15, але не більше 70

Найбільш поширена помилка про гемофілії - це те, що хворий гемофілії може стекти кров'ю від найменшої подряпини, що невірно. Кровотеча з дрібних саден і порізів у гемофіліків припиняється майже так само швидко, як і у здорових людей. Проблему становлять великі поранення і хірургічні операції, видалення зубів, а також спонтанні внутрішні крововиливи в м'язи і суглоби, обумовлені, по-видимому, вразливістю стінок судин у хворих на гемофілію.

Кровотечі у хворих на гемофілію виникають часто, легко, вони тривалі і рясні. Зазвичай застосовуються для зупинки кровотечі заходи ефекту не дають.

Гемофілія може проявитися в будь-якому віці. Найбільш ранніми ознаками захворювання можуть бути кровотечі з перев'язаною пуповини у новонароджених, кефалогематома (гематоми голови), підшкірні і внутрішньошкірні крововиливи в області сідниць і промежини.

У хворих дітей 1,5 - 2 років навіть незначні травми супроводжуються синцями на лобі, кінцівках, сідницях, а прорізування зубів, прикушення язика і слизової оболонки щік, ін'єкції супроводжуються тривалим, іноді многосуточним, до 2-3 тижнів кровотечею. Часто відзначаються крововиливи в суглоби.

Підшкірні, міжм'язові гематоми великі, мають тенденцію до поширення, клінічно нагадують пухлини, супроводжуються "цвітінням" (блакитний колір - синьо - фіолетовий - бурий - золотистий), розсмоктуються протягом 2 місяців. Крововилив в око при ударі може в кінцевому підсумку призвести до сліпоти.

Крововилив в спинномозковій канал при травмі може призвести до летального результату або паралічу. Кровотечами з носа, ясен, слизових оболонок ротової порожнини страждають до 75% хворих дітей. Шлунково-кишкові та ниркові кровотечі зустрічаються рідко, вони можуть виникати в результаті травм або після різних маніпуляцій. Можливі крововиливи в головний мозок і мозкові оболонки з летальним результатом.

У 90-95% дітей приблизно з 2 - 3-річного віку відзначаються гемартрози (крововиливи в суглоби), особливо у великі: колінні, гомілковостопні, плечові, ліктьові, променезап'ясткові, тазостегнові.

У взролих прояви хвороби ще більш інтенсівни.Часто відзначаються великі підшкірні, міжм'язові, субфасціальних і заочеревинні гематоми, що викликають некроз навколишніх тканин за рахунок здавлення живлять їх судин. Інфікуючи, вони можуть бути причиною важкого сепсису, при локалізації в м'яких тканинах підщелепної області, шиї, зіву і глотки викликають стеноз верхніх дихальних шляхів і асфіксію.

Серйозну небезпеку становлять рецидивуючі ниркові кровотечі, що супроводжуються нападами ниркової коліки. Можливі крововиливи в кісткову тканину, призводять до некрозу (омертвіння) і декальцінаціі (втрати кальцію) кісток.

Для гемофілії характерні великі крововиливи, що мають тенденцію до поширення; часто виникають гематоми - глибокі міжм'язові крововиливу. Розсмоктування їх відбувається повільно. Вилилася кров довгий час залишається рідкою, тому легко проникає в тканини і вздовж фасцій. Гематоми можуть бути настільки значними, що здавлюють периферичні нервові стовбури або великі артерії, викликаючи паралічі і гангрени.

До важких кровотеч можуть привести будь-які медичні маніпуляції, особливо внутрішньом'язовіін'єкції. Для гемофілії характерні тривалі кровотечі при операціях, тому будь-яке хірургічне втручання вимагає введення антигемофільних препаратів. Небезпечні кровотечі з слизової оболонки гортані, так як вони можуть призвести до виникнення гострої непрохідності дихальних шляхів, у зв'язку з чим може знадобитися Трахеостомія.

Можливі крововиливи в головний мозок і мозкові оболонки, що призводять до летального результату або важким ураженням ЦНС.

Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії бувають спонтанними або обумовлені прийомом лікарських засобів, які викликали б ерозію слизових оболонок шлунково-кишкового тракту або мають антиагрегантнимивластивостями. Джерелом кровотеч можуть бути виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Геморагії в брижі, сальник, стінку кишки імітують гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

Ускладнення, що зустрічаються при даному захворюванні, підрозділяють на безпосередньо пов'язані з геморагіями (анемія, деструктивні процеси в кістках, формування гематом і псевдопухлина, інфікування їх) і ускладнення імунного генезу (поява в крові хворих в високих титрах інгібіторів фактора VIII, а також РА, тромбоцитопенія ).

Типовий симптом гемофілії - крововиливи в суглоби (гемартрози), болючі і нерідко супроводжуються лихоманкою. Частіше страждають колінні, ліктьові, гомілковостопні суглоби, рідше - плечові, тазостегнові і дрібні суглоби кистей і стоп. Після перших крововиливів кров в синовіальній порожнині поступово розсмоктується, функція суглоба відновлюється. При повторних крововиливах утворюються фібринозні згустки, які відкладаються на капсулі суглоба і хрящі, а потім проростають сполучною тканиною. Порожнина суглоба облитерируется, розвивається анкілоз.

Особливість геморагічного синдрому при гемофілії - відстрочений, пізній характер кровотеч. Зазвичай вони виникають не відразу після травми, а через деякий час, іноді через 6-12 годин і більше, в залежності від інтенсивності травми і тяжкості захворювання; це пов'язано з тим, що первинну зупинку кровотечі здійснюють тромбоцити, зміст яких не змінено.

Ступінь недостатності антигемофільних факторів коливається, що обумовлює періодичність в проявах кровоточивості. Тяжкість геморагічних проявів при гемофілії пов'язана з концентрацією антигемофільних факторів.

форми гемофілії важка середньої важкості Легка латентна субклінічна
Концентрація антигемофильного фактора,% менше 3 3-5 6-15 вище 15 16-35

4. Діагностика

Діагноз грунтується на анамнестичних даних, зокрема спадковому анамнезі, наявності Гематомний типу кровоточивості, результати лабораторного дослідження.

Що стосується лабораторних досліджень, то вони ґрунтуються на свідченнях протромбінового і тромбінового тестів. За допомогою даних тестів можна побачити наскільки швидко здійснюється згортання крові. Якщо згортання крові займає набагато більше, ніж передбачалося, значить, людина хвора на гемофілію. Для того щоб зрозуміти, який саме вид гемофілії притаманний пацієнту, на допомогу приходять корекційні проби в аутокоагу-лограмме. Дані проби допомагають відрізнити гемофілію А від гемофілії В. В разі гемофілії А згортання крові нормалізується в тому випадку, якщо до крові хворого додається кров здорової людини, яку до введення обробляють барієм сульфату. Що ж стосується нормалізації крові в разі гемофілії В, то це можливо в тому випадку, якщо до крові хворого буде додана "стара" сироватка крові здорової людини, яку також потрібно обробити барієм сульфатом.

Діагностика завершується кількісним визначенням рівня дефіцитного фактора.

Присутність в плазмі крові хворого інгібітору фактора VIII доводиться за допомогою гемагглютаціонного тесту (проба Кумбса) з використанням антитіл проти фактора VIII або тесту, заснованого на здатності плазми хворого при додаванні до нормальної плазмі подовжувати парціальний тромбопластиновий час згортання останньої.

5. Лікування та прогноз

гемофілія згортання крововилив коагулопатия

Базисною терапією гемофіліческіх геморрагий будь-якої локалізації та будь-якого генезу є внутрішньовенне введення достатніх доз гемопрепарати, що містять фактор VIII. Використовують трансфузии свежеполученной крові або прямі гемотрансфузії (за відсутності інших антигемофільних препаратів), введення антигемофільних плазми, концентратів фактора VIII.

Лікування гемофілії патогенетичне. Хворим переливають гемопрепарати, що містять відсутні фактори згортання - антигемофільних плазму, кріопреципітат, концентрати VIII фактора. Особливо ефективним є застосування кріопреципітату. В ургентних ситуаціях ефективні прямі повторні переливання крові.

Найбільш ефективні концентрати фактора VIII - кріопреципітат та інші сучасні препарати, серед яких є стандартизовані сухі концентрати, які можуть зберігатися при кімнатній температурі і зручні для транспортування. Антигемофільних препарати вводять внутрішньовенно струменевий, інфузії повторюють через 8 - 12 год (період напіввиведення фактора VIII). При контролі за трансфузійної терапією орієнтуються на кількісне визначення рівня фактора VIII в плазмі крові. З метою купірування помірних геморагій необхідно підвищити рівень у плазмі фактора VIII до 15 - 20%, для чого вводять антигемофільних плазму в дозі 10 - 15 мл / кг; більш важкі кровотечі вимагають підтримки рівня фактора VIII вище 30%, що досягається введенням кріопреципітату або інших концентратів фактора VIII по 20 - 30 мл / кг і вище.

При зовнішніх геморрагиях з ділянок пошкодженої шкіри і слизових оболонок поряд з трансфузійної терапією застосовують місцеві впливу. Рани слід очистити від згустків і промити розчином пеніциліну в ізотонічному розчині натрію хлориду. Потім накладають марлю, просочену одним з кровоспинних (адреналін, перекис водню та ін.) І багатих тромбопластином засобів (гемостатичні губки, грудне молоко). При гемофілії як кровоспинний засіб може використовуватися сироватка крові людини і тварин. Кровоточива рана повинна бути добре затампоновано. При гемофілії А слід переливати свіжу кров, так як при зберіганні в консервованої крові швидко інактивується антигемофільний глобулін А. При гемофілії В можна переливати звичайну донорську кров, бо вона містить достатню кількість компонентатромбопластину плазми. Для зупинки кровотечі звичайно досить переливання малих доз крові (30-50 мл). При значних крововтратах застосовують вливання великих доз крові (для молодших дітей по 5 мл на 1 кг маси тіла, для старшіх- одноразова доза 150-200 мл).

Останнім часом при гемофілії А в / в вводять антигемофільних плазму (разова доза 50-100 мл), антигемофільних плазму з епсилон-амінокапронової кислотою, суху антигемофільних плазму (розводять бидистиллированной водою - 100: 50 мл). Крім того, використовують антигемофільних глобулін (разова доза 5 мл в / в); при гемофілії В та С з хорошим ефектом застосовують людську сироватку (20 мл) і епсилон-амінокапронову кислоту (5% розчин до 100 мл старшим дітям 3-4 рази на добу). Осумковані гематоми видаляють хірургічно. Одночасно проводять інтенсивну терапію концентратами антигемофилический факторів. Шлунково-кишкові кровотечі купируют великими дозами антигемофилический концентрату в поєднанні з е-амінокапронової кислотою.

У комплексному лікуванні уражень опорно-рухового апарату використовують рентгенотерапію, фізіотерапевтичні та бальнеологічні методи лікування, сіновектомію, застосовують ортопедичні апарати, ахіллолластіку. При неускладнених крововиливах в суглоби показаний повний спокій, холод. Хворий суглоб мобілізують гіпсової лонгетой на 3-4 дні. Надалі показано УВЧ.

Симптоматична терапія застосовується в основному у хворих гемартрозами. Показана іммоблізація уражених суглобів, призначення нестероїдних протизапальних засобів, місцеве застосування глюкокортикоїдів.

Поява в крові хворих імунних інгібіторів фактора VIIIпереводіт гемофілію в так звану інгібіторнув форму, при якій стає неефективною замісна терапія гемопрепарати, що містять фактор VIII.

Для купірування кровотечі у хворих з інгібіторної формою гемофілії введення великих доз концентрату фактора VIII і свіжої антигемофільних плазми поєднують з плазмафорез або вводять концентрати факторів IХ, Х, II ( "лікування в обхід", при якому, однак, виникає небезпека тромбозів).

Масивна трансфузіоннал терапія, що проводиться хворим на гемофілію, веде до сенсибілізації пацієнтів, створює ризик зараження вірусами гепатиту В, а також лимфотропним вірусами, провокує гемолітічесную анемію.

Профілактика геморагій при гемофілії зводиться до попередження з раннього дитячого віку травм та порізів. Суттєве значення має вибір професії. Доцільно регулярне (1 раз в 10 днів) внутрішньовенне введення концентратів фактора VIII.

Прогноз визначається тяжкістю самого захворювання, виразністю ускладнень і ефективністю проведеного лікування.

Для лікування гемофілії В широко застосовують заморожену і суху плазму, її вводять струминно з розрахунку 15 - 20 мл / кг частіше 1 раз на добу. Для зупинки великих кровотеч використовують концентрати фактора IХ. З метою профілактики геморагічних проявів у випадках частих кровотеч вводять концентрати фактора IХ кожні 15 днів (по 15 од / кг). Розвиток сироваткового гепатиту є перешкодою для продовження трансфузійної профілактики.

В даний час в Російській Федерації відсутня технологія, що дозволяє виробляти препарати крові відповідні імпортним аналогам. Станції переливання крові виробляють з крові донорів малоефективні проміжні препарати, що містять багато сторонніх білків: кріопрецепітат і свіжозамороженої плазми. Застосування таких препаратів, виготовлених з вітчизняної технології, супроводжується сильними імунними реакціями у хворих, що є небезпечним. Крім того, препарати, вироблені в Росії не проходять достатньої вірусної інактивації, в зв'язку з чим висока ймовірність зараження хворих на вірусні захворювання, такими як гепатит, СНІД і ін.

Для безпечного лікування хворих на гемофілію за кордоном вже більше 20 років випускаються ефективні вірусобезопасние препарати - концентрати факторів згортання.

Дієту хворих необхідно збагачувати вітамінами А, В, С, D, солями фосфору і кальцію. Рекомендуються арахісові горіхи.

Хворим категорично протипоказані ацетилсаліцилова кислота (аспірин), бруфен, індометацин, бутазолідіни, анальгін.

Необхідно відзначити, що загострення захворювання супроводжуються дуже сильними болями. Застосування сильнодіючих знеболюючих препаратів, призводить хворих до наркотичної залежності та алкоголізму. Застосування концентратів факторів дозволить різко зменшити частоту і інтенсивність болю, що в кінцевому підсумку дозволить багатьом хворим не стати наркоманами з дитячого віку.

Хоча хвороба на сьогоднішній день невиліковна, її протягом контролюється за допомогою ін'єкцій. Деякі гемофіліки виробляють антитіла проти заміщає білка, що призводить до збільшення необхідної дози фактора або застосування замінників, таких як свинячий фактор VIII. В цілому сучасні гемофіліки при правильному лікуванні живуть стільки ж, скільки і здорові люди.

6. Профілактичні заходи

Захворювання невиліковно, первинна профілактика неможлива. Велике значення має профілактика кровотеч. Слід уникати внутрішньом'язового введення лікарських засобів через небезпеку виникнення гематом. Лікарські препарати доцільно призначати перорально або вводити внутрішньовенно. Дитина з гемофілією повинен відвідувати стоматолога кожні 3 місяці, щоб попередити можливу екстракцію зуба. Батьків хворого на гемофілію необхідно ознайомити з особливостями догляду за дітьми з цим захворюванням і принципами надання їм першої допомоги. Оскільки хворий на гемофілію не зможе займатися фізичною роботою, батьки повинні розвивати у нього схильність до інтелектуальної праці.

Найважливіше профілактичний захід - медико-генетичне консультування, що одружуються. При шлюбі хворого на гемофілію та жінки-кондуктора гемофілії дітей мати не рекомендують. У здорової жінки, яка перебуває у шлюбі з хворим на гемофілію, на 14 - 16-му тижні вагітності методом трансабдомінального амніоцентезу встановлюється стать плоду.

Якщо майбутня дитина - дівчинка, то матері рекомендують перервати вагітність, оскільки існує небезпека поширення гемофілії через жінку-кондуктора. При шлюбі здорового чоловіка і жінки-кондуктора дітей мати не рекомендують у зв'язку з імовірністю народження чоловіка, хворого на гемофілію або жінки-кондуктора. Виявлення жінок-кондукторів можливо при визначенні у них в крові VIII або IX факторів кількісним біохімічним методом. Виявлені хворі підлягають диспансеризації. Дітям необхідний охоронний режим. Хворі на гемофілію відносяться до груп ризику по гепатиту і СНІДу (ВІЛ), оскільки для їх лікування широко застосовуються препарати, приготовлені з донорської крові.


Використана література

1.diamedcom.ru

2. diagnos.ru

3. eurolab.ua

4. hemophilia-info.ru

5. hemophilia-life.ru

6. hemophilia.spb.ru

7. medlinks.ru

:)


Скачати 23.63 Kb.