Лікарська тромбоцитопенічна пурпура - причини, механізми розвитку






    Головна сторінка





Дата конвертації16.08.2017
Розмір7.41 Kb.
ТипСтаття

Лікарська тромбоцитопенічна пурпура була першою, в якій досліджено і доведено імунологічний патогенез. Механізм сенсибілізації через медикаменти був інкриміновано спочатку Ackroyd, а потім підтверджено Miescher. Трохи пізніше, після 1960 р вимальовується концепція імунологічного автоантітелового захворювання при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, завдяки дослідженням Harrington і Shulmann.

В даний час вважається, що тромбоцитопенії, що з'являються після застосування медикаментів пероральним шляхом або після ін'єкцій, виникають в результаті дії трьох механізмів:
1) пряма токсична дія медикаментів на мегакаріоцити, детерминируя медуллодепрессію зазвичай глобальну або з медуллярной аплазией;
2) пряма токсична дія медикаментів на тромбоцити, що детермінують їх аглютинацію або лізис в циркуляції;
3) сенсибілізація через медикаменти, що детермінує утворення антитромбоцитарних або антімедікаментозних антитіл, які постільки поскільки медикамент персистирует в організмі викликають тромбоцитопенії.

Тромбоцитопенії першої групи описані в ряду гемоцістопеній з приводу мозкових дисфункцій і аплазія. Вони наводяться нижче. Тромбоцитопенії другої групи, в яких ристоцетин виступає як медикамент безсумнівного дії, відбуваються з приводу тромбоагглютінірующего дії саме рістоцетін. Ця дія можливо відтворювати in vitro і будь-який клінічний або серологічне дослідження на циркулюючі антитіла виявляється негативним.

Третя група - найбагатша і її можна змішувати з групою ідіопатичною тромбоцітопеческой пурпура. Тому идиопатические форми повинні бути переглянуті, між іншим і після виключення форм тромбоцитопеній з приводу сенсибілізації до медикаментів. Як запобіжний засіб, рекомендується, щоб при будь-пурпурі ще невідомої причини переривалося застосування будь-якого медикаменту, здатного створювати сенсибілізацію. З класифікації нижче, відтвореної за Gynn і Aster, сенсибилизирующий імунний механізм виявився безсумнівним in vivo і in vitro лише щодо хініну і Хіні Діна, седорміда, стілбофена {фуадін), дигитоксина і новобиоцин.

Більшість випадків належать першим трьом речовин. Відзначаються проте випадки сенсибілізації і після сульфамідів, в тому числі диуретических тиазидов, після аспірину, пірамідону, фенилбутазона, миш'якових солей і навіть внаслідок поглинання певних продуктів харчування. Серед них цитуються випадки після поглинання певних сортів квасолі і після цітурсових. Зростання числа седативних медикаментів, які увійшли в ужиток, підвищив частоту тромбоцитопеній внаслідок барбітурова похідних, Дилантину, мепробамат.

тромбоцитопенічна пурпура

Медикаменти та інші речовини, що згруповано за тромбоцітопенізірующему дії (по К.Н. Aster, модифіковано)

А. Суппрессія виробництва тромбоцитів: тіазидові діуретики, етиловий спирт, естрогенні гормони

Б. Прямий токсичний ефект на циркулюючі тромбоцити: ристоцетин

Б. Імунологічне знищення тромбоцитів:
- Аналгезікі: ацстамінофен (парацетамол), антипірин, аспірин, фенілбутазон, саліцилат натрію.
- Антибіотики: цефалотин, новобиоцин, парааміносаліцілат, пеніцилін, стрептоміцин, сульфадіазин, сульфатіазол, сульфатоламід
- Хінхоновие алкалоїди: хінідин, хінін - Їстівні: цитрусові, квасоля та ін.
- Седатіви, гипнотики, протисудомні: алілізопропіл-ацетілурея (седормід), алілізопропіл-барбітурова кислота, дифенілгідантоїн (дилантин), етілаліл-ацетілурея, параметадіоне, фенобарбітал, мепробамат
- деривати сульфонамидов: ацетазсламід, хлорпропамид, діазоксид, толубтамід
- Різні: антазолін, антілюесние арсенові, вісмут, хлорохін, хлортіазід, колоїдального срібло, сульфат міді, дигітоксин, солі золота, гідрохлортіазид, укуси комах, інсектициди, гідразид, ртутні діуретики, метилдопа, вакцина Пертуссіс, пропілураціл, спіронолактон, стібофен (фуадін) , тетанічних токсоид, тиоурацил.

Численні сенсибілізації і тромбоцитопенії відзначалися в результаті тривалого застосування солей золота при хронічному ревматичному захворюванні; так як солі золота залишаються довгий час фіксованими в тканинах, підтримують пурпуру хронічного характеру, яка може ставати початком автоімунного захворювання.

Патогенез тромбоцитопенії з приводу сенсибілізації до медикаментів пояснюється двома механізмами, один давніший Акройд (Ackroyd), а інший кілька новіше, затверджений Шульман і в основному визнаний усіма дослідниками, як і в разі гемолітичної анемії з приводу сенсибілізації до медикаментів.

Відповідно до гіпотези Ackroyd, сенсибілізація відбувається завдяки медикаменту, який грає роль гаптена, фінксіруясь на тромбоцитарних оболонкових структурах. Комплекс медикамент-тромбоцит є імуногенним породжуючи антитіло анти-комплекс з аглютинує або політично дією з фіксуванням комплементу на тромбоцитарном тілі. За Ackroyd, антитіло-IgG і надає селективну дію на нормальні тромбоцити, незалежно від антигенної тромбоцитарной групи; воно дуже малореактівное щодо тромбоцитів Rhessus і зовсім не реактивні для тромбоцитів інших видів.

Відповідно до гіпотези Shulmann, підтвердженої і роботами Miescher і співр. медикамент не має великого аффинитета до тромбоцитів і отже не може бути для них сенсибілізірующим гаптеном. Зате він має афінітет до протеїновим структурам плазми, які стають "carrier" (носієм) медикаменту і таким чином відбувається сенсибілізація, так як в цій ситуації медикамент є гаптеном. Сенсибілізація детермінує утворення антитіла антімедікамент, яке фіксується на медикаменті, ще знаходяться в циркуляції або в тканинах і породжує імунні комплекси антітеломедікамент.

Останні виявляють великий афінітет до тромбоцитів і після фіксування на них, агглютинируют або лизируют їх шляхом фіксування комплементу. Як і для гематом, деякі комплекси можуть не знищувати тромбоцити, а тільки модифікувати їх оболонки і таким чином вони каптіруются РЕМ.

За гіпотезою Ackroyd, який досліджував сенсибілізації седормідом, тромбоцитопенія персистирует постільки поскільки персистируют і антитіла антімедікамент, які діють таким чином і на тромбоцити. За гіпотезою Shulmann, який працював з хінідином, антитіла не дають тромбоцитарних поразок самі, а тільки в присутності медикаменту персистирующего в циркуляції, утворюючи імунні комплекси єдино діючі на тромбоцити.

Ця гіпотеза знайшла найкраще підтвердження. Можливо однак, що відомі медикаменти діють шляхом одного механізму, а інші - шляхом іншого механізму. Обидва механізми, розглянутих і в зв'язку з гемолітична анемія, дійсні для всіх гемоцітопеніі з приводу сенсибілізації до медикаментів і навіть з приводу изоиммунизации (Shulmann). Подальші дослідження над різними категоріями медикаментів часто створюють сенсибілізації, зможуть уточнити преобладаемость одного з цих механізмів.

Можливо однак, що і при аутоіммнной гемолітичної анемії з приводу медикаментів, деякі тромбоцитопенічна пурпура виникають не з приводу антитіла-антімедікамент, а в силу освіти власне автоімунного механізму. Медикамент з латентним сенсибілізуючої дії, після тривалого повторного застосування може викликати у деяких осіб з імунною лабільністю розрив толерантності з появою антитромбоцитарних антитіл, як це трапляється при червоний вовчак після гідразінофталазіна і інших протівогіпертензівного медикаментів при аутоімунної гемолітичної анемії.


  • Тромбоцитопенії
  • Патогенез тромбоцитопенії