Лекції - Педіатрія Менінгіти у дітей






    Головна сторінка





Скачати 19.19 Kb.
Дата конвертації11.10.2018
Розмір19.19 Kb.
Типреферат

Лекція з педіатрії. Менінгіти у дітей.

Менінгіт - це запалення мозкових оболонок.

Класифікація:

1. лептоменінгіт - запалення м'якої мозкової оболонки

2. пахіменінгіт запалення твердої мозкової оболонки.

3. Арахноидит - запалення павутинної мозкової оболонки.

За характером запального процесу

1. Гнійні

2. Серозні

за локалізацією

1. Церебральні

2. Спинальні

Течія:

1. гострі

2. Підгострі

3. рецидивуючі

4. хронічні

За походженням:

1. первинні

2. вторинні

Основним клінічним вираженням менінгіту є менінгеальний синдром:

1. головний біль

2. нудота

3. блювота

4. менінгеальна поза

5. ригідність потиличних м'язів

6. загальна гіперестезія

7. симптоми: Керніга, Брудзинського, Лессажа і т.д.

Головний біль частіше буває дифузної, але може бути або в області чола або потилиці. Вона пов'язана з подразненням чутливих закінчень трійчастого нерва, а також парасимпатичних і симпатичних волокон, іннервують оболонки мозку.

Блювота має такий же механізм, вона нерідко супроводжує головний біль. Наявність блювоти іноді обумовлено безпосереднім роздратуванням n.vagus. Найчастіше блювоті передує нудота, але буває раптова блювота, її називають мозкова блювота (вона не пов'язаний з прийомом їжі, ліків і т.д.)

Загальна гіперестезія (гиперакузия, блефароспазм). Гіперстезія - підвищена шкірна чутливість. Гіперакузія - підвищена слухова чутливість. Блефароспазм - підвищена зорова чутливість. Ці симптоми вимагають спостереження лікаря.

Менінгеальна поза - поза "лягавою собаки", зведеного курка. Дитина зазвичай лежить на боці, ноги підтягнуті до живота, а голова закинута, живіт ладьевидную втягнутий - це ні що інше, як тонічний рефлекс з мозкових оболонок, тонічне скорочення м'язів. Це явище також обумовлює і симптоми Брудзинського, Керніга, Лессажа.

Напруга або вибухне великого (переднього) джерельця. Слідство підвищення внутрішньочерепного тиску. Захворювання зустрічається у всіх, але частіше хворіють діти. В результаті зниженого імунітету і підвищеної проникності гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). У новонароджених дітей цьому сприяє перинатальна патологія:

1. недоношеність

2. інфекція у матері

3. несприятливий перебіг вагітності, пологів

Вхідними воротами є верхні дихальні шляхи. Потім гематогенним шляхом інфекція досягає оболонок мозку. Можливий і контактний шлях поширення інфекції при отитах, мастоидитах.

Початок гострий, бурхливий. Характерні приголомшливий озноб, гіпертермія (температура до 40 градусів), різке погіршення загального стану. З'являються скарги на сильний головний біль.

У грудних дітей клініка дещо відрізняється:

1. занепокоєння, дитина не засинає

2. часто скрикує уві сні

3. збуджується від будь-якого дотику

4. багаторазова блювота

5. збудження змінюється млявістю, оглушення. Свідомість змінюється аж до коми.

В іншому випадку збудження переходить в рухове занепокоєння, галюцинації, з'являються клоніко-тонічні судоми. Вони виникають або до, або після менінгеального синдрому, або супроводжують його. Судоми схильні до повторення (чим менша дитина, тим частіше повторюються), можуть протікати по типу епілептичного статусу.

Часто уражаються черепно-мозкові нерви за типом токсичної або інфільтративного невриту. Найчастіше залучаються 3,6,7,12 пари черепно-мозкових нервів.

М'язові тонус зазвичай знижений, а сухожильні рефлекси підвищені. Іноді відзначається анизорефлексия (на одній стороні рефлекси вище, ніж на інший).

При тяжких формах захворювань рефлекси можуть бути відсутні, через токсичної дії на рефлекторну дугу. Часто відзначаються клонуси стоп і патологічні рефлекси Бабинського, Россолімо. Паралічі і парези бувають рідко, тільки в разі приєднання енцефаліту. Велике місце займає інтоксикація, яка створює фон і нерідко обумовлює циркуляторні, водно-сольові і гормональні порушення.

Лихоманка не має певного типу і не завжди відповідає тяжкості стану.

Ліквор.

При люмбальної пункції у новонароджених тиск у нормі становить 100-150 мм водного стовпа. При вентрикулярной пункції (через велике тім'ячко) нормальний тиск 10-20 мм водяного стовпа.

Цитоз.

1. У новонароджених в нормі 25-20 лімфоцитів в 1 мкл.

2. У дітей від 3 міс і до 1 року - 12-15 лімфоцитів в 1 мкл.

3. Старші діти - 1-5 лімфоцитів в 1 мкл.

Підрахунок клітин виробляється в камері Фукса-Розенталя. Відповідь дається в третинах: наприклад, 73/3 лімфоцитів (тобто потрібно розділити на 3) (так як камера Фукса-Розенталя відрізняється від камери Горяєва тим що розрахована на 3 мкл, а камера Горяєва на 1 мкл). Якщо збільшення клітин відбувається в спинно-мозкової рідини - це називається цитоз, якщо їх багато - плеоцитоз: нейтрофільні і лімфоцитарний. У нормі нейтрофілів і еритроцитів в лікворі не повинно бути.

Білок ліквору: в нормі 0.1 - 0.3 г / л. Для визначення білка використовується проба Панді (Pandy), Нонні-Апельта. Ступінь вираженості оцінюється плюсами.

Цукор ліквору. У нормі у дітей 0.5-075 г / л білка.

Хлориди 7-7.5 г / л.

При менінгіті внутрішньочерепний тиск підвищується до 300-500 мм водяного стовпа. Але буває нормальним або навіть зниженим, що пов'язано з підвищеною в'язкістю ліквору, часткової блокадою лікворних шляхів або консолидаций гною.

Цитоз зазвичай виражений, залежить від виду менінгіту.

Білок підвищений.

Цукор і хлориди норма або знижені, в залежності від виду менінгіту.

При типовою клініці діагноз не важкий, проте типова клініка буває рідко, особливо у новонароджених дітей.

Клинка полиморфна: непостійне занепокоєння, що змінюються апатією, відмова від їжі, зригування, монотонний плач, блювота, періодичне підвищення температури, тремор рук, погляд спрямований в простір, вибухне великого джерельця.

Ці симптоми змушують лікаря думати про менінгіті, так як симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність потиличних м'язів є для новонароджених дітей фізіологічними. Може допомогти симптом Лессажа (при спробі поставити дитину на ноги підтягує ноги до живота, хоча повинен проявляється кроковий рефлекс, або рефлекс опори). Нерідко у новонародженого найбільш явний симптом токсікосептіческого захворювання. І досить швидко на 1-6 день у них розвивається гідроцефалія. Інфікування новонароджених зазвичай відбувається або трансплацентарно, або під час пологів, або в постнатальному періоді. Вище представлена ​​симптоматика характерна для всіх менінгітів, незалежно від етіології. Проте, кожен менінгіт має свої особливості.

Гнійний менінгіти:

1. менінгококовий менінгіт (перше місце). Реєструється в 140 країнах, дуже висока захворюваність в Африці. У межепідеміческій період 80% всіх хворих становлять діти раннього віку. В епідемічний період - діти старшого віку. Періодичність захворювання: наростання кожен 10-15 років. Сезонність інфекції - зимово-весняний (лютий, березень, квітень). Джерело інфекції - хвора, носій.

Шлях передачі - повітряно-краплинний (при тісному контакті - менше 50 см).

Інкубаційний період 1-4 дня.

Характерно для початку захворювання: шкіра з сіруватим відтінком, судоми з перших годин захворювання, через набряк мозку, порушення свідомості, еритематозна коре подібна висипка, яка тримається 1-2 години. На 3-4 тижні можуть бути герпетичні висипання на різних ділянках шкіри, слизових рота, очей і т.д.

У розвитку менінгококового менінгіту розрізняють кілька стадій:

1. Підвищення черепно-мозкового тиску

2. Поява в лікворі нейтрофільного цитоза

3. Типові для гнійного менінгіту зміни

На цьому тлі може розвинутися менингококкемия. Починається гостро, бурхливо з гіпертермії. Через кілька годин на шкірі з'являється геморагічна висипка, звездачатая, щільна, підноситься над рівні шкіри, може бути будь-якої локалізації (сідниці, стегна, повіки. Склери і т.д.). Висипання можуть бути і на внутрішніх органах. Геморагічний висип - це тромбоз судин менингококком. Вона закінчується некрозом, відторгненням некротичних мас і рубцюванням. Перебіг сприятливий, якщо своєчасно розпочати лікування. Але в частині випадків захворювання може розвиватися злоякісно, ​​приводячи до смерті протягом 18-24 годин - блискавична смерть. В основі лежить поєднання токсикозу, гострого набряк - набухання головного мозку і менінгококовий сепсис. Характерні гіпертермія, прогресуюча артеріальна гіпотензія через гострої надниркової недостатності (крововиливи в наднирники).

2. Пневмококовий менінгіт. Характеризується бурхливою течією і високою летальністю (до 60%). Хворіють частіше діти 1 року життя, переважають хлопчики. Захворювання розвивається найчастіше серед повного здоров'я, іноді на тлі пневмонії (крупозної). Протікає як менінгококовий менінгіт. Часто розвивається набряк - набухання головного мозку, що і є причиною смерті в перший 3 дні (дислокація мозку). При люмбальної пункції ліквор зазвичай каламутний, зеленувато-сірого кольору, гнійний. Тиск незначно вище, а частіше знижений за рахунок порушення ликвородинамических властивостей, блок або консолідація гною. Цитоз від 0.1-10 в 10 ступені на літр. Найважче протікає з низьким цитоз. Білок до 3-6 г / л, збільшення його до 9-20 г / л свідчить або про вентрикуліт, або про близьку летальний кінець. Цукор і хлориди зазвичай знижені.

3. Стафілококові менінгіт (третє місце). Характеризується бурхливою течією і високою летальністю (до 33%). Як правило, є вторинним, на фоні поточного сепсису.

Серозні менінгіти - це негнійне запалення мозкових оболонок. Характеризуються доброякісним перебігом і рідко дають ускладнення.

1. Паротитної менінгіт (перше місце). Виникає частіше вдруге, на тлі паротиту. Але може виникати і первинно, так як вірус має аденонейротропізмом. Захворювання починається гостро, з гіпертермії, головного болю, нудоти, блювоти і менінгеального синдрому. Ознак важкої інтоксикації немає. Іноді втягується речовина мозку і тоді спостерігається атаксія, асиметрія особи, девіація мови, можуть дивуватися всі черепно-мозкові нерви, але частіше 8 пара. Може розвиватися енцефаломієліт. Ліквор характеризується підвищенням білка. Лімфоцитарним цитозом, підвищенням внутрішньочерепного тиску. Після люмбальної пункції настає поліпшення, тому вона є діагностичним і лікувальним заходом.

2. Ентеровірусний менінгіт. Віруси ЕСНО, Коксакі. Хворіють люди будь-якого віку, але частіше деті.Путі передачі - повітряно-крапельний, фекально-оральний, трансплацентарний. Сезонність - літньо-весняна. Під час спалахів висока контагіозність і масовість захворювання. Провідним є гіпертермія, гіпертензійного-гідроцефальний синдром (розпирає головний біль, мозкова блювота фонтаном). Менінгеальний синдром на 203 день, помірно виражений і короткочасний. У 40% випадків - вогнищева симптоматика. У дітей молодшого віку може починатися з генералізованих судомних нападів. У дітей старшого віку - порушення свідомості. Характерний зовнішній вигляд хворого: блідий носогубний трикутник (не плутати зі скарлатиною), гіперемія щік, в зіві - герпетична ангіна. Іноді при ентеровірусної менінгіті може відзначатися геморагічна висипка, як при менінгококової менінгіті. Ліквор прозорий, безбарвний, витікає під тиском. Білок або нормальний, іноді підвищено, але частіше знижений - "розведений білок" так як багато ексудату. Лімфоцитарний цитоз. Цукор і хлориди в нормі.

3.Лімфоцитарний менінгіт (хвороба Армстронга) описаний в 1933 році. Зоонозна генералізована вірусна хвороба людини. Поширена повсюдно. Джерело інфекції - будинкові миші, сибірські хом'яки. Збудник - з групи аденовірусів. Зараження з повітрям, пилом. Або при укусах кліщів, комарів, москітів. Від людини до людини не передається! Сезонність - зима, рання весна. Хворіють частіше діти і дорослі. Клініка полиморфна. Захворювання може протікати як грип, міокардит, пневмонія, ангіна, паротит, орхіт і т.д. Початок гострий, бурхливий. Гіпертермія, менінгеальний синдром з'являється з першого дня і є домінуючим. Важкий стан проявляється занепокоєнням збудженням, галюцинаціями, втратою свідомості. Можливий інфекційно-токсичний шок. Ліквор витікає зазвичай під тиском, прозорий або опалесцентний. Білок, може бути розведений, лімфоцитарний цитоз, цукор і хлориди в нормі.

4. Туберкульозний менінгіт. На тлі поточного туберкульозу. Морфологічний процес носить ексудативно-продуктивний характер. Уражаються в основному оболонки основи мозку по ходу борозен і звивин великих півкуль. Шлуночки мозку зазвичай розширені і заповнені ликвором желеподібної консистенції. Іноді жовтуватого кольору (ксантохромия). Желеподібної пов'язана з високим вмістом білка. Клініка розвивається поступово, з продромой (близько 2 тижнів). У маленьких дітей до 3 років може розвиватися гостро. З'являється субфебрильна температура, нездужання, загальна слабкість, байдужість, монотонний крик, гіперестезія, гіперакузія, нудота, блювота. Часто відзначається вегетативна дисфункція: червоний стійкий дермографізм, плями Труссо, гіпергідроз, тахікардія, сонливість, оглушення, сопор. Менінгеальний синдром на початку мало виражений і повільно наростає, з'являється вогнищева симптоматика - косоокість, птоз, амимия, геміпарези, гіперкінези, розлади координації. На 18-19 день розлад розвивається кома на 21 день - загибель, якщо немає лікування. Ліквор береться в 3 пробірки: на цукор, на павутину плівку, з неї висівається БК, на білок. Якщо ліквор деякий час постоїть, то зверху утворюється павутинна плівка. Цитоз змішаний. Білок підвищений до 1-3 г / л. Цукор і хлориди знижені! Прогноз визначається своєчасністю специфічної терапії.

Лікування менінгітів.

Гнійні менінгіти: комплексне лікування, ранні терміни (так як від цього залежить частота ускладнень). Вибір антибіотиків від етіології, проникності ГЕБ.

Антибіотикотерапія проводиться в 2 етапи:

а. Ургентний етап (до встановлення етіології)

б. Після встановлення етіології

Перш за все, призначають пеніцилін, так як гнійні менінгіти викликаються коками. Доза 200-300 тис. Од. на кг маси. Дітям до року - 8 введень (через 3 години) (так як у дітей до року процеси виведення йдуть швидше).

Старшим дітям - 6 введень (через 4 години).

Левоміцетин сукцинат - 40-60-100 мг / кг на добу - 3-4 рази на день (в 1 день - внутрішньовенно).

Новонародженим не призначають, так як накопичується в організмі через недостатню ферментативної активності печінки.

Краще призначати напівсинтетичні пеніциліни.

Ампіцилін (краще проникає через гематоенцефалічний бар'єр і довше зберігається). 200-300 мг / кг на добу.

Сучасний препарат з цієї групи - флемоксин.

Можна призначати гентаміцин, але в ранньому віці небажано через ото - і нефротоксичної дії.

Пролонговані сульфаніламіди - сульфомонометоксін - 40-50 мг / кг пероорально 1 раз в день. Потім в половинній дозі також одноразово. Якщо встановлена ​​етіологія менінгіту то вводиться протівоменінгококковой гамма-глобулін або протівоменінкокковая плазма (вводиться внутрішньом'язово, ендолюмбально).

При стафілококової етіології - антистафілококовий плазма, гамма-глобулін (отримують шляхом імунізації матері).

Критерієм відміни антибіотиків є:

· Стійка нормальна температура тіла

· Зникнення менінгеального синдрому

· Санація ліквору

Патогенетична і симптоматична терапія:

· Дезінтоксикаційна терапія (введення плазми, альбуміну, полііонних розчинів)

· Форсований діурез, для зменшення інтоксикації. Контроль діурезу (краще поставити сечовий катетер)

· Короткий курс преднізолону на 1-2 дні

· Корекція кислотно-лужної рівноваги

· Протисудомна терапія (фенобарбітал, дифенін, сибазон, ГОМК краще не вводити, так сильно пригнічує дихальний центр і може бути зупинка дихання)

· Антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, фенкарол, кларитин)

· вітамінотерапія

При виникненні набряку головного мозку обов'язкове проведення дегідратаційних терапії, дезінтоксикаційної і протисудомну терапію. У разі паралічу дихального центру - ШВЛ. Якщо розвивається церебральна гіпотензія - внутрішньовенно крапельно фізіологічний розчин, пункція шлуночків мозку.

Лікування інфекційно-токсичного шоку.

Раннє призначення антибіотиків (зменшує агрегацію формених елементів, сприяє залученню рідини з тканин - зниження набряку мозку, зменшення в'язкості крові, поліпшення ликвороциркуляции. Колоїдні розчини - альбумін, плазма. Кристалоїди - 5% розчин глюкози (3 частини), сольовий розчин (1 частина) .

При шоку 2-3 ступеня - ШВЛ. Асистолия - закриті масаж серця, внутрішньосерцевої адреналін, хлористий кальцій.

Лікування серозних менінгітів.

Етіотропного лікування немає (препарати дуже дорогі - зовіракс напр.). Застосовують рибонуклеазу - курс 2 тижні 6 разів на добу, діти до 1 року - 3 мг, 2-3 років - 5-9 мг, 6-10 років - 14 мг, 11-15 років - 20 мг.

Дегідратаційних терапія. Критерієм її скасування є зникнення менінгеального синдрому. Люмбальна пункція. Однак якщо є набряк - набухання мозку при швидкому зниженні внутрішньочерепного тиску може наступити дислокація мозку.

Патогенетична і симптоматична терапія:

· осмодиуретики

· Седативні препарати

· гормони

· Дезінтоксикаційна терапія

· Вітамінотерапія і т.д.

Лікування туберкульозного менінгіту.

Протитуберкульозні засоби: першого ряду - фтивазид, тубазид, ПАСК; препарати другого ряд - етіонамід, циклосерин, канаміцин. Поєднання з дегидратационной терапією, вітамінотерапія та серцевими препаратами.

профілактика:

1.Тщательно провітрювання приміщень.

2.Ежедневная вологе прибирання дезінфікуючими засобами, УФО приміщень.

3.Соблюденіе общегигиенических заходів. Якщо реєструється менінгококовий менінгіт, то він реєструється в міській СЕС. Якщо реєструється понад 5 випадків - доноситься в МОЗ Росії.

Всі хворі на менінгококову інфекцію госпіталізуються. Виписка зі стаціонару після клінічного одужання і одноразового негативного бакобследованія не раніше ніж через 3 дні після відміни антибіотикотерапії.

Реконвалесценти виписуються в дитячі установи не раніше ніж через 5 днів після виписки зі стаціонару після ще одного бакобследованія. На контактний дітей накладається карантин на 10 днів з моменту реєстрації останнього випадку. Все бакобследованія контактних 2 рази з інтервалом 3-7 днів. Носії лікуються левоміцетином. Контактним дітям до 5 років не пізніше 7 дня робиться гамма-глобулін у дозі 1.5 мл, від 5-7 стрічок - 3 мл.

При спалаху, якщо встановлена ​​етіологія менінгіту, проводиться вакцинація полисахаридной протівоменінгококковой вакциною.

Профілактика паротитної і туберкульозного менінгіту - вакцинопрофілактика.

Профілактика лімфохоріоцітарного менінгіту:

1.Защіта приміщень, продуктів харчування від сірих мишей, щурів та інших гризунів.

2.Общегігіеніческіе заходи

3.ізбегать укусів домашніх і лабораторних тварин, комарів, москітів.


  • менингококкемия.

  • Скачати 19.19 Kb.