ларинготрахеобронхіт






    Головна сторінка





Скачати 45.36 Kb.
Дата конвертації22.06.2018
Розмір45.36 Kb.
Типреферат

Підписано до друку 01.07.96. Ум. печ. л. 1.1.

Формат 60'84 1/16. Друк офсетний. Тираж 100 прим. Замовлення N 220.

Тип. ТОО "Слак"

на правах рукопису

Галустян

Анна Миколаївна

ВИЯВЛЕННЯ алергічного ВАРІАНТУ

Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхіту

ПРИ гострі респіраторні вірусні інфекції

У ДІТЕЙ

14.00.10 - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Санкт-Петербург

1996

Робота виконана в Санкт-Петербурзької державної педіат-рической медичної академії.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор В.В.Юрьев,

кандидат медичних наук, доцент А.С.Мартинкін.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор І.Б.Міхайлов.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ю. В. Лобзин,

доктор медичних наук, професор В.П.Алферов.

Провідна установа:

Науково-дослідний інститут дитячих інфекцій МОЗ і МП РФ.

Захист відбудеться "_____" _________________ 1996 р ____ годин на засіданні спеціалізованої вченої ради К 084.12.02 в Санкт-Петербург-ської державної педіатричної медичної академії (194100, Санкт-Петербург, вул. Литовська, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Санкт-Петер-бургское державної педіатричної медичної академії.

Автореферат розісланий "_____" _________________ 1996 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент А.Я.Трубіна

ВСТУП

Актуальність проблеми. Гострі респіраторні вірусні інфек-ції (ГРВІ) залишаються найбільш масовим захворюванням дитячого віку [Вельтищев Ю.Є., 1994]. Повітряно-крапельний шлях передачі, Нестой-кістка і сувора специфічність імунітету при безлічі серотипів збудників, відсутність специфічної профілактики, велика кіль-кість інапарантних форм сприяють збереженню провідного положе-ня ГРВІ в структурі інфекційної захворюваності у дітей. Важливою особливістю перебігу ГРВІ у дітей є часте розвиток синдрому гострого стенозуючого ларинготрахеїту (ОСЛТ) і гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту (ОСЛТБ) [Нісевіч Н.І., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ і ОСЛТБ - найбільш поширена форма обструкції дихальних шляхів у дітей від 6 місяців до 6 років [Skolnik N., 1993], що виникає при ГРВІ будь-якої етіології, однак найчастіше при грипі та парагрипу [Самойлов М.Н., 1992; Inglis AF, 1993]. За даними різних авторів частота цього синдрому коливається від 7,4% до 25% [Сергєєва К.М. з співавт., 1979; Skolnik NS, 1989]. Проблема ОСЛТ і ОСЛТБ займає особливе місце в педіатричній практиці вві-ду спостерігається тенденції до збільшення захворюваності [Енин І.П., Соболь В.І., 1988; Прутових М.М. з співавт., 1990; Cherry JD, 1987], тя-бляхою течії і високою летальністю при декомпенсованих фор-мах. За даними С.Г.Чешік з співавт. (1987), летальність при декомпен-сірованних формах коливається від 9% до 33%, за даними З.В.Соко-Ловска з співавт. (1991) - летальність в деяких регіонах досягає 4-8%, особливо при випадках, ускладнених пневмонією. Настільки високі цифри летальності обумовлені поліетіологічностью і складністю патогенезу даного захворювання, великим числом ускладнень і схил-ністю до рецидиву.

Клініко-катамнестические спостереження [Евхарітская З.В., Сидор-ва Т.А., 1983; Поляк О.І. з співавт., 1987; Zach M. et al., 1981; Osvath P., 1994] показують, що у 23-50% дітей з рецидивуючим ОСЛТ і ОСЛТБ згодом спостерігалася трансформація рецидивуючого стенозу гортані у хронічні алергічні захворювання дихальних шляхів. Це дозволило авторам розглядати рецидивуючі стенози гортані як чинник високого ризику розвитку респіраторних алергії-поклик. За данни P.Koning (1978) діти, хворі на бронхіальну астму, ча-ще мали в анамнезі явища ОСЛТ і ОСЛТБ, ніж здорові. H.Linde-mann (1993) вважає, що рецидивна форма стенозу гортані не що інше, як прояв гіперреактивності дихальних шляхів з час-

тієї трансформацією в бронхіальну астму. І.Г.Корюкіна (1992), М.Я.Студеникин (1992), Л.Ю.Грішкіна (1995) на підставі проведено-них клініко-лабораторних досліджень у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ, що включали визначення загального IgE і специфічних IgE, вмісту еозинофілів в назальному секреті роблять висновок про існування двох клініко-патогенетичних варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ: алергічного і інфекційно-запального.

Диференціація зазначених форм в періоді гострого прояви обструктивного синдрому на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення тактики невідкладної допомоги та організації заходів з профілактики формування респіраторних алергії-поклик в групі дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ [Алфьоров В.П. з співавт., 1989; Ко-рюкіна І.Г., 1992; Студеникин М.Я., 1992; Гришкина Л.Ю., 1995; Cher-ry JD, 1987; Cressman WR, 1994].

Мета і завдання дослідження. Метою цього дослідження було визначення можливості поділу гострих стенозуючих ларинготрахеобронхитов при ГРВІ на 2 клініко-патогенетичних ва-Ріанта: "алергічний" і "неалергічний" на підставі клініко-ла-бораторно досліджень і катамнестичних спостережень.

Для здійснення поставленої мети проводилось:

1. Вивчення факторів ризику і виділення прогностичних призна-ков "алергічного" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, доступних для визначення в гострому періоді захворювання.

2. Розробка коллічественной прогностичної семіотики "ал-лергіческого" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, придатній для її формалізованого обчислювального і машинного прогнозіроованія.

3. Розробка методики виявлення серед дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ хворих з "алергічним" варіантом захворювання і підвищена-шенним ризиком формування респіраторного алергози з використан-ням угрозометріческого підходу, що дозволяє при скринінгу коли-кількісний оцінювати вірогідність розвитку захворювання.

4. Створення диференційно-діагностичної таблиці (ФІБ) для виявлення "алергічного" і "неалергічного" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання.

5. Створення диференційно-діагностичних таблиць (ФІБ) для прогнозу респіраторних аллергозов у ​​дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ.

Наукова новизна роботи. Розроблено методичні підходи для виділення "алергічних" і "неалергічних" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання. показана можли

тики невідкладної терапії і зміщення акценту терапії в сторону про-тівоаллергіческіх речовин (антигістамінних, кетотифен, адреналін) як в гостру, так і фазу репарації для запобігання можливого формування медикаментозної алергії до складових компонентів стереотипної терапії.

3. Показана можливість створення обчислювальних дл-ських і прогностичних таблиць з метою: 1) виявлення "алергічного" варіанту стенозуючого ларинготрахеїту і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ в гострому періоді захворювання (ФІБ-113-1); 2) виявлення групи ризику серед дітей 1-3 років з гострими стенозуючими ларинго-трахеїтами і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ по формуванню респіраторних аллергозов до 5-7 років (ФІБ-113-2а, б).

4. Катамнестические спостереження підтверджують ефективність діагностики "алергічних" варіантів гострих стенозуючих Ларін-готрахеітов при ГРВІ за допомогою диференційно-діагностичних таблиць. ФІБ-113-1 забезпечує правильну діагностику зазначеного варіанта в 100% випадків, при частоті перестрахувальних помилок 22,6%. ФІБ-113-2б забезпечує правильний прогноз в 93,3% випадків при частоті небезпечних помилок - 6,7%, перестрахувальних помилок - 25,8%. ФІБ-113-2а забезпечує правильний прогноз в 88,9% випадків при частоті небезпечних помилок - 11,1%, перестрахувальних помилок - 11,1%.

5. Використання запропонованих формалізованих алгоритмів по-вишает медико-соціальну ефективність спеціалізованої аллер-ня допомоги та створює економічних ефект за рахунок більш обгрунтованого виділення груп ризику заданої чисельності, можливості профілактичних заходів в максимально ранні терміни, вчасно-ного і обгрунтованого направлення дітей до фахівцям-алергії-логам.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для організації лікувального процесу в гострому періоді стеноз-ючий ларинготрахеїтом і ларинготрахеобронхитов при ГРВІ реко-мендується використовувати диференційно-діагностичну таблицю ФІБ-1 для виявлення "алергічного" і "неалергічного" варіантів захворювання.

2. Для прогнозу респіраторних аллергозов у ​​дітей з гострими сте-нозірующімі ларинготрахеїти і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ рекомендується використовувати диференційно-діагностичні таблиці ФІБ-2а, б. При наявності можливості визначення загального імуноглобуліну Е - ФІБ-2а, за відсутності - ФІБ-2б.

- 20 -

Т а б л і ц а 7

Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці

на групі випробування

стан

по катамнезу

варіант таблиці переоцінка

недооцінка

правильний діагноз
n % n % n %
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

ФІБ-113-1

7

22,6

-

-

24

77,4

і не хворі ФІБ-113-2а 2 11,1 - - 16 88,9
через рік РА ФІБ-113-2б 8 25,8 - 23 74,2
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

ФІБ-113-1

-

-

-

-

15

100,0

і хворі ФІБ-113-2а - - 1 11,1 8 88,9
через рік РА ФІБ-113-2б - - 1 6,7 14 93,3

Досвід експлуатації ФІБов показав, що вони дозволяють не тільки диференціювати клініко-патогенетичний варіант ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ і, отже, оптимізувати терапію в гострому періоді, але і формувати групу ризику по респіраторним алергози при по-явище перших ознак захворювання.

Простота і доступність алгоритмів, нечисленність призна-ков дозволяє використовувати алгоритми не тільки в стаціонарі, але і в умовах поліклініки.Цілеспрямований відбір дітей, які є групою ризику по формуванню РА, їх своєчасне направлення до лікаря-алерголога допоможе уникнути не тільки небезпечних, а й пере-страхувальних помилок, що ускладнюють роботу лікаря-фахівця.

ВИСНОВКИ

1. Аналіз даних катамнестичних спостереження і клініко-лабо-раторно тестів дозволив виділити дві клініко-патогенетичні фор-ми гострих стенозуючих ларинготрахеїтом при ГРВІ: "неалергічний-ську" (66,4%) - з сприятливим прогнозом і "алергічну" (33, 6%) - з результатом у хронічні алергічні ураження респіраторного тракту.

2. Диференціація цих форм в гострому періоді захворювання на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення так-

ність прогнозування респіраторного алергози у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ.

Практична значимість роботи. Для диференціації "аллерги-чеських" і "неалергічних" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ запропоновані диференційно-діагностичні таблиці (ФІБи), які працюють з високою ефективністю як для діагностики, так і для прогнозу.

Апробація роботи. Основні положення роботи повідомлені:

· На республіканській науковій конференції "Вірусні інфек-ції у дітей" (Ленінград, 9-11 квітня 1991 г.);

· На засіданні наукового товариства інфекціоністів р Ленінграда;

· На засіданнях кафедри інфекційних хвороб у дітей СПбГПМА.

За матеріалами дисертації опубліковано 3 наукові статті. Ре-зультати роботи впроваджені на спеціалізованому відділенні ларинго-трахеїти в дитячій міській лікарні N3. Результати роботи викорис-ся в навчальному процесі при викладанні курсу алергології на факультеті удосконалення лікарів з алергології СПбГПМА.

Положення, що виносяться на захист:

1. У клініці ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ необхідно виділяти 2 клініко-патогенетичних варіанти - "алергічний" і "неаллергі-ний", що зустрічаються відповідно у 33,6% і 63,4% хворих.

2. За даними катамнестичних спостереження клініку респіратор-ного аллергоза формують 33,6% дітей, які перенесли ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, при цьому з рецидивуючою формою ОСЛТ і ОСЛТБ - 55,9%, з первинної і вторинної - 22%.

3. Показана принципова можливість використання методів обчислювальної діагностики для диференціювання і прогнозу "аллер-ня" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, розділів, висновків, висновків і додатку. Викладена на сторінках машинописного тексту, містить 103 таблиці та 10 малюнків. Список використаної літератури включає 138 вітчизняних і 118 зарубіжних робіт. При-розкладання до дисертації виконані на 150 сторінках.

Власні дані. Нами проведено клініко-лабораторне об-слідування 189 дітей у віці від 6 місяців до 3 років, госпіталізованих в спеціалізоване відділення ДГБ N3 м Санкт-Петербурга з діагно-зом: ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Діагноз ГРВІ верифіковано клінічно, серологічно і методом прямої імунофлюоресценції. Вивчено катам-нез у 101 з них через 5 років після виписки зі стаціонару. Вони соста-вили основну групу або групу навчання. 88 дітей склали групу

випробування. У 46 з них був вивчений катамнез через рік після госпітов-зації. До групи перевірки увійшли 57 дітей, у яких катамнез вивчений через 5 років після перебування в ДГБ N4 з діагнозом ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ (табл. 1). Основні моменти методики обстеження включали:

1) розробку спеціальної "карти дослідження", що містить 86 пунктів, що відображають анамнестичні дані батьків і дитини, особливості перебігу захворювання, дані лабораторних досліджень і проведеної терапії;

2) аллергообследованіе (збір аллергоанамнеза з урахуванням досліджень-тельской карти, запропонованої А.Д.Зіссельсоном (1985)), постановка скаріфікаціонних шкірних і ендоназальних проб з неінфекційними алергенами, інгаляційні провокаційні проби з гістаміном і ацетилхоліном, пікфлоуметрія;

3) визначення змісту загального імуноглобуліну Е в Сивоя-Ротко крові методом ІФА і IgE-PRIST;

4) широке використання методів багатовимірного статистичного аналізу для побудови правил прогнозування;

5) перевірки отриманих результатів на незалежній екзаменації-ційної вибірці.

Таблиця 1

Кількість обстежених дітей та проведених досліджень

Групи

обстежених дітей

діти

з вериф-ства-ним діаг-нозом РА

здорові Група "перевірки" Група "випробування" всього
Кількість дітей у групі 34 67 57 88 246

збір аллергоанамнеза

і заповнення ФІБ-113

34

67

57

46

204

аллергообследованіе 34 67 - - 101
СКК з неінфекційними алергенами

29

10

-

-

39

ІПП 10 - - - 10

дилатаційних проби

з -міметиками

10

-

-

-

10

Визначення загального IgE

в плазмі крові

25

35

-

30

90

Гострий період ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ був вивчений у 189 де-тей, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні ларінготра-Хеіті ДГБ N3.

Т а б л і ц а 5

Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці

на групі навчання

стан

по катамнезу

варіант таблиці переоцінка недооцінка правильний діагноз
n % n % n %
Група ФІБ-113-1 9 13,43 - - 58 86,57
"Здорових" ФІБ-113-2а 5 14,29 - - 25 85,71
ФІБ-113-2б 6 9,0 - - 61 91,0
Група РА ФІБ-113-1 - - 1 2,94 33 97,06
ФІБ-113-2а - - - - 25 100,0
ФІБ-113-2б - - 1 2,94 33 97,06

Т а б л і ц а 6

Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці

на перевірочної групі

стан

по катамнезу

варіант таблиці переоцінка

недооцінка

правильний діагноз
n % n % n %

Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

і не хворі

ФІБ-113-1

14

35,8

-

-

25

64,2

через 5 років РА ФІБ-113-2б 4 10,3 - - 35 89,7

Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

і хворі

ФІБ-113-1

-

-

-

-

18

100,0

через 5 років РА ФІБ-113-2б - - - - 18 100,0

Перевірка ФІБ-113-2а на цій групі дітей не проводилася, зважаючи на відсутність імунологічного обстеження.

3) Проспективна перевірка ефективності алгоритмів на групі випробування (88 осіб) шляхом порівняння числа правильних відповідей при заповненні ФІБов в гострому періоді захворювання і результатів катам-нестіческого обстеження через рік після захворювання - 46 осіб (табл. 6).

Професійна шкідливість у батька до народження дитини

· Немає або неінгаляційний -1

· Інгаляційна +2

· Інгаляційна + інша +3

Алергічні захворювання у мами

· Немає -1

· Астма і / або респіраторні алергози, в т.ч. в поєднанні

з нереспіраторних проявами +1

· Нереспіраторних прояви +2

IV. Клінічні ознаки

Стан при надходженні

· Легке та середньо-тяжкий -1

· Важке +1

Тривалість збереження лихоманки (від моменту захворювання)

· 0 днів +2

· 1-2 дня +1

· 3 і більше днів -2

Тривалість ліжко-дня

· 1-7 днів -2

· 8-10 днів 0

· 11 і більше днів +1

сума балів

рекомендовано

Прізвище лікаря

ФІБи-113-2а, б заповнюються лікарем відділення при виписці дитини із стаціонару. Рішення завдання - виписка дитини під спостереження пе-діатрем або напрямок для диспансерного спостереження фахівця-алерголога. При сумі балів -2 і менш, дитина направляється до пе-діатрем, при сумі балів -1 і більше - до алерголога. Простота і до-злочинності складових ознак уможливлює використання їх не тільки в умовах стаціонару, а й в умовах поліклініки.

Для оцінки ефективності створених таблиць, було проведено ис-проходження результатів правильних і помилкових діагнозів, отриманий-них при перевірці ФІБов на 3 групах дітей.

1) Перевірка на групі навчання - 101 дитина (табл. 5).

2) Ретроспективна перевірка ефективності ФІБов на перевірений-ної групі (57 дітей) шляхом порівняння результатів, отриманих при заповненні таблиць на базі даних гострого періоду захворювання і даних катамнеза через 5 років (табл. 6).

Залежно від віку діти були розділені на 4 групи:

1) діти до року - 25 (13,2%) осіб;

2) діти від 1 до 2 років - 91 (48,1%);

3) діти 2-3 років - 51 (27,0%);

4) діти 3 років і старше - 22 (11,7%).

Хлопчиків було 137 (72,5%), дівчаток - 52 (27,5%). Хлопчики бо-лели ОСЛТ і ОСЛТБ в 2,6 рази частіше, ніж дівчатка, статистично зна-чімие відмінності були відсутні лише у дітей до року. У хлопчиків частіше, ніж у дівчаток спостерігалося важкий перебіг стенозу гортані. Співвідносячи-шення хлопчиків до дівчаток при стенозі I ступеня склало 1,8: 1; при стенозі II-III ступеня - 3,4: 1. У них же частіше відзначалася схильність до рецидиву: співвідношення хлопчиків до дівчаток при первинній формі ОСЛТ і ОСЛТБ було 2: 1, при вторинної - 4: 1, при рецидиви-ючий - 13: 1.

Основними збудниками ГРВІ були віруси грипу 46%, пара-грипу - 6%, аденовіруси - 12%, респіраторно-сінтіціальний віруси - 3%; мікоплазма пневмонія - 1%, асоціація вірусів грипу - 15%, вірусно-вірусні асоціації - 17%. Не виявлено достовірно зависи-мости тяжкості стенозу, тяжкості захворювання і форми захворювання від виду збудника. Можна відзначити переважання стенозів II-III ступеня серед хворих, де етіологічним агентом ГРВІ виступали віруси грипу А2 і змішана вірусно-вірусна інфекція.

У більшості дітей досліджуваної групи (78%) явища стенозу гортані розвинулися в перші дві доби від початку ГРВІ, у 59,3% віз-проникненню стенозу передували симптоми ГРВІ. У 85,2% біль-них синдром ОСЛТ і ОСЛТБ розвивався по 1-му і 2-му клінічному варіанту. 3-й клінічний варіант спостерігався в основному у дітей від 1 року до 2 років.

У 43,3% хворих відзначалася патологія вагітності у вигляді ток-сикоза II половини і загрози переривання вагітності. Вона була до-стоверно вище у дівчаток. 49,7% дітей мали спадковість, отяго-щенную алергічними захворюваннями. У дітей зі стенозом II-III ступеня, а також у дітей першого року життя цей показник був досто-вірно вище - 56,7% і 68,0%, ніж у дітей із стенозом I ступеня (37,7%) і дітей старше року (53,0%). Найбільш часто обтяжена алергії-спадковість (24,3%) простежувалася по лінії матері. У дітей до року вона була значно вище і склала 40%. Бронхіальна астма зустрічалася у родичів досліджуваних дітей в 12,2% випадків, у дітей першого року життя вона спостерігалася достовірно частіше (24,0%), ніж в інших вікових групах. У хворих зі стенозом II-III ступеня

бронхіальна астма у родичів відзначалася у 15,8%. Це дозволяє думати про те, що наявність БА у прямих родичів може спо-собствовать не тільки раннього виникнення, але і обваження ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ.

У 38,7% батьків досліджуваних хворих відзначався контакт з про-професійними шкідливостями до настання і протягом цієї вагітності. Наявність профвредностей в групі хворих зі стенозом II-III ступеня спостерігалося дещо частіше (40,0%), ніж зі стенозом I ступеня (33,0%), у хлопчиків трохи частіше (38,7%), ніж у дівчаток (34, 6%).

Більшість дітей народилися доношеними (83,6%), 5,3% - мали масу тіла менше 2500 г, 11,1% - 4000 г і більше.

Тривалість грудного вигодовування у 68.1% хворих не перевищувала 6 місяців. Раннє штучне вигодовування (менше 1 міс) спостерігалося у 17%, при цьому, найбільш часто, з тенденцією до достовірності воно зустрічалося при розвитку ОСЛТ і ОСЛТБ в воз-расте до року (30,4%) і у дітей, зі стенозом II- III ступеня (47,3%). 56,6% досліджуваних дітей мали різні прояви харчової аллер-гии. Кілька частіше вона зустрічалася у дівчаток (65,4%), ніж у мальчи-ков (53,3%), частіше у хворих із стенозом II-III ступеня (58,3%), ніж зі стенозом I ступеня (53,6 %).

По тяжкості стану хворі розподілилися наступним обра-зом: в стані середньої тяжкості спостерігалися 127 (67%) дітей, в важки-лом - 62 (33%). Важкість стану в першу чергу була обумовлена ​​ступенем стенозу гортані, в другу чергу інтоксикацією і сопутст-ють патологією. Достовірної залежності тяжкості стану від віку дитини не виявлено, однак у дітей третього і четвертого го-да життя частота важких форм була дещо меншою (25,5% і 27,3%), ніж у дітей першого (36,0%) і другого року (37,3%), що можна пояснити наявністю рецидивуючих форм ОСЛТ і ОСЛТБ в старших вікових групах.

Хворих із стенозом гортані I ступеня спостерігалося 69 (36,5%) осіб, стенозом II ступеня - 118 (62,4%), стенозом III ступеня - 2 (1,1%). У дітей першого року і другого року життя переважала клі-ника стенозу гортані II-III ступеня (68,0% і 72,5%), у дітей 3-го і 4-го року життя співвідношення було майже рівним.

Повторні епізоди ОСЛТ і ОСЛТБ спостерігалися, в основному, у дітей старше 2 років. Більш легкий перебіг стенозу гортані, а саме, стеноз гортані I ступеня, відзначалися при четверте і більш епізодах ОСЛТ і ОСЛТБ.

Т а б л і ц а 4

Формалізований інформаційний бланк

для включення дітей 1-3 років, які перенесли ОСЛТБ при ГРВІ,

в групу ризику по респіраторним алергози

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

I. Паспортна частина

Номер історії хвороби

дата заповнення

Прізвище та ім'я дитини

дата народження

вік

Домашня адреса

номер поліклініки

II. Алергія

місяць народження

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Маса при народженні

· 3000-3999 р -1

· Менш 3000 і 4000 і більше +2

Кількість ГРВІ в анамнезі

· Від 0 до 9 -1

· 10 і більше +2

День хвороби на момент госпіталізації

· 1-2-й день +1

· 3-й день і більше -1

III. аллергоанамнез

Непереносимість облігатних алергенів

· Немає -1

· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0

· Цитрусових, кури, яєць +1

· Риби +3

Професійна шкідливість у матері до і під час вагітності

· Немає або неінгаляційний -1

· Інгаляційна 0

· Інгаляційна + інша +3

- 16 -

III. аллергоанамнез

Непереносимість облігатних алергенів

· Немає -1

· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0

· Цитрусових, кури, яєць +1

· Риби +3

Професійна шкідливість у матері до і під час вагітності

· Немає або неінгаляційний -1

· Інгаляційна 0

· Інгаляційна + інша +3

IV. Клінічні ознаки

Стан при надходженні

· Легке та середньо-тяжкий -1

· Важке +1

Тривалість збереження лихоманки (від моменту захворювання)

· 0 днів +2

· 1-2 дня +1

· 3 і більше днів -2

Тривалість ліжко-дня

· 1-7 днів -2

· 8-10 днів 0

· 11 і більше днів +1

V. Лабораторні дані

Рівень Ig Е в сироватці крові

· Норма або підвищений в межах 1 сигми -3

· Підвищений в межах від 1 сигми до 2 сигм -2

· Підвищений більш ніж на 2 сигми +1

сума балів

рекомендовано

Прізвище лікаря

Дата

При відсутності можливості імунологічного обстеження ис-користується ФІБ-113-2б (табл. 4). Він складається з тих же розділів, що і ФІБ-113-2а, за винятком розділу V - "Лабораторні дані". Ознаками, що заміщають V розділ, після обчислювального експери-мента, в ФІБе стали: день хвороби на момент госпіталізації (в раз-справі "Алергія") і 2 ознаки, що увійшли в розділ "Ал-лергоанамнез": професійні шкідливості у батька дитини до рожде-ня дитини і наявність алергічних захворювань у матері.

У клінічній картині можна відзначити відсутність підвищення температури тіла при розвитку стенозу у 37%, відсутність явищ ри-нита у 30%, відсутність осиплості голосу у 13% дітей.

Таким чином, аналіз гострого періоду показав, що факторами, які сприяють виникненню і обваження синдрому ОСЛТ і ОСЛТБ можуть служити ранній вік і чоловіча стать дитини, яка не-сприятливий перебіг вагітності і пологів, надлишкова маса тіла при народженні, раннє штучне вигодовування, обтяжена ал-лергонаследственность , особливо по материнській лінії, контакт роди-телей з професійними шкідливостями до і під час вагітності, харчова алергія у дитини. Наявність обтяженої аллергонаследст-ності, проявів харчової алергії більш ніж у половини дітей, гострий раптовий розвиток синдрому ОСЛТ і ОСЛТБ на тлі наявних або відсутніх симптомів ГРВІ не виключає можливість участі алергічного компонента запалення в патогенезі даної патології та існування як мінімум 2 клініко-патогенетичних ва Ріанта: інфекційного і алергічного. Однак, наявність тих чи інших проявів алергії у більшості досліджуваних ускладнює диф-ференціровку названих механізмів за загальноприйнятою методикою (або по 1-2 клініко-лабораторних ознак) і вимагає нових підходів для вирішення даної проблеми.

Для розробки діагностичного та прогностичного алгоритму, що дозволяє виділити "алергічний" варіант ОСЛТ, ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді і можливого прогнозу в майбутньому проведено клініко-катамнестичних дослідження 101 дитини у віці 5-8 років, через 5 років після перенесеного ОСЛТ і ОСЛТБ. Діти були госпіталізовані в ДГБ N3 м Санкт-Петербурга з діагнозом ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 дитини ГРВІ було діагностовано клиниче-скі, у 80 з них підтверджено серологічно і методом імунофлюо-ресценціі.

Клініко-катамнестичних дослідження проводилося з метою ви-явища ознак респіраторної алергії або респіраторного аллер-гоза, що розцінюються більшістю авторів, як передастма. У результа-ті катамнестического обстеження досліджувана група розбилася на 2. До першої увійшли 67 дітей, які не мали проявів респіраторної ал-Лерга, в другу - 34 дитини, які мали прояви респіраторної ал-Лерга, в т.ч. БА. Надалі перша група іменувалася як "здоро-ші" або А1, а друга - "група РА" або А2. Цей факт підтвердив припущення про наявність патогенетичної різнорідності ОСЛТ, ОСЛТБ при ГРВІ і існування мінімум двох клініко-патогенеті-

чеських варіантів захворювання: "неаллергической" зі сприятливим про-гнозом і "алергічної" з результатом у хронічні алергічні пора-вання респіраторного тракту.

Вивчення групи "здорових" показало її неоднорідність. Несмот-ря на відсутність проявів респіраторної алергії, у 35,8% дітей була відзначена схильність до частих захворювань дихальні-них шляхів. Найбільш виразно вона виявлялася у дітей, що мали в анамнезі 2 (55%) і 3 і більше (67%) епізодів ОСЛТ і ОСЛТБ.

Діагноз респіраторного алергози грунтувався на даних алергії-логічного анамнезу та обстеження. Діти в групі РА в залежності від нозологічного варіанту розподілилися наступним чином: брон-хіальную астму сформували 11 (32,4% - в групі РА і 10,9% - в групі в цілому); алергічний ларинготрахеобронхіт - 3 (8,8% і 3,0%); алергічний ларинготрахеїт - 7 (20,6% і 6,9%); аллергіч-ський трахеїт - 2 (5,9% і 2,0%); алергічний трахеобронхіт - 4 (11,8% і 4,0%); алергічний ринотрахеит - 4 (11,8% і 4,0%); ал-лергіческій ларинготрахеобронхіт + поліноз - 1 (2,8% і 1,0%); пол-Ліноза - 2 (5,9% і 2,0%). Серед дітей з бронхіальною астмою 7 мали легкий перебіг, 3 - середньо-тяжкий, 1 - важкий. У 5 дітей відзначена атопічна форма, у 6 - поєднана форма бронхіальної астми.

Причинно значущим алергеном в більшості випадків (25 дітей - 83%) була домашній пил. У 18 (60%) вона була єдиним аллер-геном, в інших випадках поєднувалася з харчовими і / або пилковими алергенами. Двоє дітей мали сенсибілізацію тільки до пилку дере-В'єві і трав, 2 - харчових алергенів, 1 - до групи пеніциліну. Основ-ними неантигенний етіологічними факторами служили фізичне навантаження, дратівливі інгалянти і стрес. Складається впечат-ня, що там, де в ролі органу мішені переважно виступила- пает гортань, провокуючими агентами служать дратівливі инга-лянти, в разі поразки нижніх дихальних шляхів - фізична на-вантаження.

Чітко простежується зв'язок між рецидивуючими характе-ром ОСЛТ і ОСЛТБ і можливістю РА в подальшому.Діти, мавши-шие в анамнезі 3 і більше епізоду ОСЛТ і ОСЛТБ, сформували клі-нику РА в 55,9% випадків, 1-2 епізоду - в 22,6-21,4% випадків. При цьому у дітей з рецидивуючим перебігом ОСЛТ і ОСЛТБ частіше, ніж у дітей з одним епізодом ОСЛТ і ОСЛТБ (73,7% і 16,7%), відзначалися пато-рецепторний і змішані форми РА. Чисто атопічний варіант частіше спостерігався у дітей з одним епізодом ОСЛТ і ОСЛТБ (83,8%). У дітей з рецидивуючим перебігом він дорівнював 26,3% (p <0,01).

Число серцевих скорочень в 1 хв

· До 120 +1

· 121 і більше 0

Ступінь стенозу при госпіталізації

· I ступеня -2

· II-III ступеня 0

Стан при надходженні

· Легке та середньо-тяжкий -1

· Важке +1

сума балів

Призначено (1 - загальне відділення, 2 - бокс)

Надано (1 - загальне відділення, 2 - бокс)

Т а б л і ц а 3

Формалізований інформаційний бланк

для включення дітей 1-3 років, які перенесли ОСЛТБ при ГРВІ,

в групу ризику по респіраторним алергози

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

I. Паспортна частина

Номер історії хвороби

дата заповнення

Прізвище та ім'я дитини

дата народження

вік

Домашня адреса

номер поліклініки

II. Алергія

місяць народження

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Маса при народженні

· 3000-3999 р -1

· Менш 3000 і 4000 і більше +2

Кількість ГРВІ в анамнезі

· Від 0 до 9 -1

· 10 і більше +2

II. аллергоанамнез

Непереносимість облігатних алергенів

· Немає -1

· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0

· Цитрусових, кури, яєць +1

· Риби +3

квартира

· Окрема 0

· Комунальна +1

Алергічні захворювання у мами

· Немає -1

· Астма і / або респіраторні алергози,

в т.ч. в поєднанні з нереспіраторних проявами +1

· Нереспіраторних прояви +2

Алергічні захворювання у батьків батька

· Немає 0

· Є +1

Обтяжена аллергонаследственность по обох лініях

· Немає 0

· Є +3

Профвредности у матері до і під час вагітності

· Немає або неінгаляційний -1

· Інгаляційна 0

· Інгаляційна + інша +3

Професійна шкідливість у батька до народження дитини

· Немає або неінгаляційний -1

· Інгаляційна +2

· Інгаляційна + інша +3

III. Медикаментозна терапія на догоспітальному етапі

застосування ефедрину

· Не було 0

· Було +1

застосування еуфіліну

· Не було 0

· Було +1

IV. Клінічні ознаки

наявність риніту

· Не було +1

· Був 0

Аналіз даних клініко-катамнестичних дослідження показав, що діти, які перенесли ОСЛТ і ОСЛТБ у віці до 3 років, формують клініку РА до 5-8 років в 33,6% випадків (БА в 10,9%), при цьому отме-чає схильність до формування саме респіраторної алергії. Діти з рецидивуючим перебігом ОСЛТ і ОСЛТБ формують респ-раторно алергози в 3 рази частіше, ніж діти з первинною формою ОСЛТ і ОСЛТБ. У дітей з РА, що мали епізод ОСЛТБ, значно частіше діагностується гіперреактивність бронхів. При цьому паторецепторний компонент в 3 рази частіше зустрічається у дітей з рецидивуючим ОСЛТ і ОСЛТБ, що не виключає варіанту генетично детермінованої гіперреактивності дихальних шляхів. Це дає можливість розглядають-ривать синдром ОСЛТ і ОСЛТБ як варіант спочатку існуючої у даного пацієнта дисфункції мембрано-рецепторного комплексу.

З причинно-значущих алергенів домінувала побутова сенсибілізація (73,5%): при цьому домашній пил як єдино значимий алерген мала місце у 52,9% дітей, пилкова сенсибілізація - у 23,5%, харчова - у 11,8% , лікарська - у 2,9%.

Хлопчики дещо частіше (35,5%), ніж дівчата (28,0%) формиро-вали клініку респіраторних аллергозов, проте статистично значи-мій залежності від статі досліджуваного і ризиком розвитку респіратор-ного аллергоза не відзначено.

Для виявлення факторів ризику, що сприяють розвитку респ-раторно аллергозов, на групі "навчання" були ретроспективно вивчений-ни дані, що відносяться до гострого періоду ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Всього по карті дослідження було вивчено 86 ознак, що відображають сучасне уявлення про етіопатогенетичних закономірності перебігу ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ.

Після первинного аналізу ознак в 2 порівнюваних групах РА і "здорових" з 86 ознак було залишено 69 (17 несли сопутст-ють інформацію, або були неінформативними). Потім, використовуючи угрозометріческій підхід, розроблений професором Е.В.Гублером (1984, 1990, 1995) і під його керівництвом, спільно з науковим співро-ником лабораторії АСУ Е.З.Проскуро, методом статистичної непара-метричної процедури розпізнавання були проаналізовані 69 приз -наков з розподілом їх в 2 досліджуваних групах і виявленням ін-формативного і достовірності. За методикою НПР для всіх градацій 69 ознак були обчислені діагностичні коефіцієнти (ДК). Діагностичний коефіцієнт представляє собою збільшений в 5 разів логарифм відносини подробиць досліджуваного ознаки при альтернатив-них станах: "здорові" - А1 і "респіраторні алергози" - А2.

В результаті вдалося ранжувати 23 прогностично значущих ознаки по їх ролі в прогнозуванні, і отже, у розвитку респіраторного алергози. Була побудована діагностична таблиця у вигляді формалізованого інформаційного бланка - ФІБ-113-1 і 2 прогностичні таблиці у вигляді формалізованих інформаційних бланків - ФІБ-113-2а і ФІБ-113-2б. Цей етап роботи проводився на IBM PC за допомогою прикладних програм MJSS.

У ФІБе 113-1 і 113-2а, б ознаки розташовані не в порядку уби-вающей інформативності, а в порядку традиційносклалися в клініці даних анамнезу, клінічного та лабораторного обследова-ня. ФІБи складаються з 4 розділів, кожен розділ складається з декількох ознак. Кожна ознака має відповідну бальну оцінку, після сумації яких, досліджуваний дитина може бути віднесений до тієї чи іншої групи.

Обчислені за допомогою програми "Іспит" на IBM PC суми діагностичних коефіцієнтів (ДК) для всіх дітей, що входять в груп-пу навчання, дозволили визначити порогові значення сум діагностичних коефіцієнтів та створити вирішальне правило для діагностики "алергічного" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ та прогнозу ризику виникнення респіраторного алергози при виписці.

ФІБ-113-1 призначений для виділення "алергічного" і "ін-фекціонного" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ при первинному ос-Мотрі дитини. Заповнюється, як правило, лікарем приймального відділення (табл. 2). ФІБ-113-1 містить наступні розділи: розділ паспортних даних, даних анамнезу, аллергоанамнеза, терапії, здійснюваної на догоспітальному етапі і даних клінічного дослідження.

Після сумації ДК, хворого можна віднести до одного з виокрем-них варіантів. При сумі ДК, рівної -2 і менш, хворого можна віднести до "інфекційного" варіанту. При сумі ДК, рівної -1 і бо-леї, до "алергічного". Рекомендовані правила прийняття тактичних рішень: при сумі балів -2 і менш, госпіталізація в загальне від-ділення, при сумі балів -1 і більше - в боксове.

Завдання ФІБА 113-2а, б - оцінка стану дитини з метою вікон-чательного прогнозу і вирішення питання про диспансерному спостереженні пе-діатрем або фахівцем-алергологом.

ФІБ-2а (табл. 3) має 5 розділів. I розділ - паспортні дані, II розділ - "Алергія". На відміну від ФІБА 113-1, він містить 3 ознаки: місяць народження, масу тіла при народженні і годину-тоту перенесених ГРВІ. У розділі "Аллергоанамнез" (III) - 2 приз-нака: непереносимість облігатних алергенів і професійна

шкідливість у матері до і під час вагітності. IV розділ - "клинич-ські ознаки". Він складається з 3 ознак, які оцінюють стан дитини як під час вступу, так і при виписці, наприклад, длитель-ність збереження лихоманки і тривалість ліжко-дня. V розділ - "Лабораторні дані" включає визначення загального імуноглобуліну Е в плазмі крові, що є важливим лабораторним тестом оцінки атопічного процесу в цілому.

Таблиця 2

Формалізований інформаційний бланк

для діагностики "алергічного" варіанту ОСЛТБ при ГРВІ

у дітей 1-3 років

¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾

I. Алергія

Загроза переривання вагітності

· Не було -1

· Була +1

Токсикоз II половини вагітності

· Не було -1

· Був +1

місяць народження

· VIII, IX -3

· I, XII -2

· IV, V 0

· II, III, VII, XI +1

· VI, X +2

Маса при народженні

· 3000-3999 р -1

· Менш 3000 і 4000 і більше +2

Кількість ГРВІ в анамнезі

· Від 0 до 9 -1

· 10 і більше +2

Температура в момент захворювання

· 36.0 ° С-36.9 ° С +2

· 37.0 ° С-39.9 ° С -1

День хвороби на момент госпіталізації

· 1-2-й день +1

· 3-й день і більше -1

СПИСОК РОБІТ,

Опублікованих за темою дисертації

1. Галустян А.Н. Прогностичні алгоритми можливості формирова-ня респіраторних аллергозов у ​​дітей з гострим стенозуючий ларінготра-хеобронхітом при ГРВІ. В кн .: Медико-соціальні проблеми охорони здо-ровья на етапі переходу до страхової медицини. - СПб, 1992. - С.120-122.

2. Галустян А.Н., Мартинкін А.С. Про ризик формування респіратор-них аллергозов при стенозах гортані вірусної етіології. В кн .: Актуальні проблеми інфекційної патології. Ч. 1. Кишкові та респіраторні інфек-ції. - СПб, 1993. - С.111.

3. Галустян А.Н., Мартинкін А.С. Роль загального імуноглобуліну Е в патогенезі гострих стенозуючих ларинготрахеїтом при ГРВІ. В кн .: Акту-альні питання клініки, лікування та профілактики інфекційних захворювань у дітей. Збірник наукових праць. - СПб, 1996. - С.157-161.


  • Галустян
  • Санкт-Петербург
  • В.В.Юрьев
  • Ю. В. Лобзин
  • А.Я.Трубіна
  • Мета і завдання дослідження.
  • Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці
  • Практична значимість роботи.
  • Положення, що виносяться на захист
  • Обсяг і структура дисертації.
  • Кількість обстежених дітей та проведених досліджень
  • IV. Клінічні ознаки
  • Формалізований інформаційний бланк
  • III. аллергоанамнез
  • II. аллергоанамнез
  • III. Медикаментозна терапія на догоспітальному етапі
  • СПИСОК РОБІТ

  • Скачати 45.36 Kb.