Лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта






    Головна сторінка


:)



Скачати 42.36 Kb.
Дата конвертації11.05.2017
Розмір42.36 Kb.
Типісторія хвороби
:)

Алтайського державного МЕДІЦІНСККІЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ З КУРСОМ епідеміології

МЕДІКОПРОФІЛАКТІЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТУ

Зав. кафедрою, професор В.М. гранітів

АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ХВОРИЙ: ________________________

Попередній діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня

тяжкості з явищами перітонзіліта

Клінічний діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня

тяжкості з явищами перітонзіліта

Куратор: студентка 532 групи

Шестакова Аліна Анатоліївна

ТЕРМІН КУРАЦИИ: 11.09.06.-14.09.06.

ВИКЛАДАЧ: асистент

Кіушкіна Ірина Миколаївна

БАРНАУЛ 2006р

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

ПІБ: ___________________

Вік: 30 років (17.04.76.); стать чоловіча; одружений

Професія: ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар

Домашня адреса: _____________________

Дата початку захворювання: 08.09.2006г

Дата звернення до лікаря: 10.09.2006г

Дата надходження: 10.09.2006г

Дата виписки:

Курація з 11.09.2006г до 14.09.2006р

СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ

При надходженні пацієнт скаржиться:

-на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні;

-на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла

(Максимальна температура тіла 39,6);

-на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначного фізичного навантаження;

-на порушення сну (чуйний і тривожний сон);

-на загальну слабкість протягом дня;

-зниження апетиту.

ANAMNESIS MORBI

Пацієнт вважає себе хворим з 08.09.2006г. В середині дня (перебував на роботі) з'явилися: помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, загальна слабкість, зниження апетиту. До вечора того ж дня (після роботи) з'явилася незначна біль в горлі, що підсилюється при ковтанні. Ближче до ночі пацієнт відзначив погіршення стану: біль в горлі посилилася, також посилилися симптоми інтоксикації, з'явилося відчуття ознобу.

При вимірюванні температура тіла 38,2. Хворий прийняв таблетку парацетамолу і через 1,5 - 2 години відчув поліпшення: головний біль значно зменшилася, почуття ознобу не турбувало. Вночі спав погано (чуйний і тривожний сон).

На наступний ранок температура тіла при вимірюванні 38,3. симптоми інтоксикації посилилися, з'явилася швидка стомлюваність при незначному фізичному навантаженні, турбувала біль в горлі. Вночі температура тіла підвищилася до 39,6. Для купірування лихоманки приймав парацетамол, після чого температура знизилася до 37,4, інші симптоми захворювання залишалися без змін.

10.09.2006г викликав швидку допомогу, після огляду лікарем був транспортований в інфекційне відділення гор.больница № 5 з діагнозом: фолікулярна ангіна.

У приймальному відділенні був оглянутий черговим лікарем. Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, перітонзіліт. В даний час знаходиться в інфекційному відділенні для уточнення діагнозу і лікування.

епідеміологічного анамнезу

Житлово-побутові умови задовільні (приватний будинок: холодна вода, вентиляція).

Харчування в основному домашнє, на роботі відвідує їдальню заводу. Режим харчування чотириразовий. Вживає сиру воду.

Санітарно-гігієнічні норми дотримується.

Пацієнт одружений, має двох дітей, проживають все разом.

Має середню спеціальну освіту, в даний час працює на промисловому підприємстві (ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар). З професійних шкідливих відзначає шум і протяги. Положення під час роботи частіше стоячи.

Контакти з подібними хворими заперечує, в останні три тижні місто не покидав.

Курить близько 10-12 років, в день використовує до 2 пачок. Зі слів пацієнта вживання алкоголю незначно (під час свят не більше 2 чарок вина).

У дитинстві переніс вітряну віспу і краснуху, щеплення в дитинстві за планом.

Зазначає часті простудні захворювання (1-2 рази на рік).

Своє справжнє захворювання пов'язує з переохолодженням на роботі.

Частота використання листка непрацездатності по даному захворюванню: приблизно 1 раз в 2 роки протягом 5-8 днів. Останній листок непрацездатності в 2004 році.

ANAMNESIS VITAE

Народився в м Барнаулі, де і проживає в даний час.

Ріс в повній сім'ї, другий за рахунком дитина, умови харчування і проживання в дитинстві задовільні.

Зі слів пацієнта в дитинстві ріс і розвивався відповідно віковим нормам, в школу пішов в 7 років, в школі відвідував спортивну секцію. Щеплення за планом.

Має середню спеціальну освіту, в даний час працює на промисловому підприємстві (ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар). З професійних шкідливих відзначає шум і протяги. Положення під час роботи частіше стоячи.

Житлово-побутові умови задовільні (приватний будинок: холодна вода, вентиляція).

Харчування в основному домашнє, на роботі відвідує їдальню заводу. Режим харчування чотириразовий. Вживає сиру воду.

Санітарно-гігієнічні норми дотримується.

Пацієнт одружений, має двоє дітей, проживають все разом.

Перенесені захворювання протягом життя:

ГРВІ приблизно 1-2 рази на рік.

У 2 роки переніс вітряну віспу.

В 4 роки - кір.

У 1999 операція з приводу подчелюстного абсцесу.

Венеричні захворювання заперечує.

Туберкульоз заперечує.

Гепатит заперечує.

Алкоголізму в сім'ї не зазначає.

Психічні травми не пригадує.

Контакт з інфекційними хворими заперечує, в останні 3 тижні місто не покидав.

Переливання крові і кровозамінників препаратів не проводилося.

Алергічні реакції на харчові продукти, медичні препарати і рослини не зазначає.

Курить близько 10-12 років, в день використовує до 2 пачок. Зі слів пацієнта вживання алкоголю незначно (під час свят не більше 2 чарок вина).

Вживання наркотиків заперечує.

Спадковість по основному захворюванню не обтяжена.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Загальний огляд.

стан задовільний

свідомість ясна

положення активне

Самопочуття на момент огляду задовільний.

Статура пропорційне

Конституція астеническая

Хода не змінена

постава пряма

Зріст: 172 см

Вага: 65К г

Температура на момент огляду 37,4 З

Дослідження окремих частин тіла.

Шкірні покриви смагляві, еластичність шкіри збережена. Вологість шкіри помірна.

Тургор шкіри збережений. Запальних процесів на шкірі не відзначається. Крововиливів, висипу, лущення шкіри немає.

Видно післяопераційний рубець в піднижньощелепної області зліва.

Нігті рожевого кольору, форма нігтів не змінена.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо.

Набряки не визначаються.

Лімфатичні вузли: -затилочние не визначаються

-Шийно не визначаються

-подніжнечелюстние м'яко-еластичної консистенції 1 х 1,5 см, при пальпації відзначає незначну болючість, рухливі, поверхня рівна

-надключічние не визначаються

-подключічние не визначаються

-локтевие не визначаються

-біціпітальние не визначаються

-подмишечние м'яко-еластичної консистенції, 0,8х1,2 см, при пальпації безболісні, рухливі, поверхня рівна

-подколенние не визначаються

-паховие м'яко-еластичної консистенції, 0,7х1,5 см, при пальпації безболісні, рухливі, поверхня рівна

Підшкірні вени малопомітні.

Форма голови овальна, положення голови пряме.

Щитовидна залоза не пальпується

Вираз обличчя живе

Очні щілини без патологічних змін

Кон'юнктиви очей рожеві, вологі.

Склери блакитного відтінку.

Форма зіниць кругла, реакція на світло пряма, содружественная.

Форма носа пряма, крила носа в акті дихання участі не беруть.

Кути рота симетричні, губи рожевого кольору, сухі.

Дослідження опорно-рухового апарату

Суглоби симетричні, конфігурація не змінена.

Колір шкіри над суглобами не змінений.

Викривлення кісток не виявлено.

При пальпації: шкірна температура над поверхнею суглобів не змінена, пальпація безболісна.

Суглобових шумів немає.

Активні і пасивні рухи в суглобах виконує в повному обсязі.

При постукуванні кісток хворобливості не виявляється.

М'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів і сила в руках кілька знижені.

Дослідження органів дихання

ЧДД 17 в хвилину

Тип дихання змішаний, ритм дихання правильний.

Дихання через ніс, вільне. Виділень з носа немає. Екскоріації в носових ходах не відзначається.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, поверхня сітчаста, покрита гнійним нальотом. Наліт легко знімається шпателем. Виразок не відзначається. Голос кілька хрипкий. Явищ стенозу гортані немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Форма грудної клітки нормостеніческая.Грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання.

Екскурсія грудної клітини 6 см.

При пальпації грудної клітини ригідності не виявлено.

Хворобливості при пальпації міжреберних проміжків немає.

Голосове тремтіння з обох сторін без патологічних змін.

При порівняльної перкусії легких по обидва боки легеневої звук.

Топографічна перкусія легень.

Верхні межі легень

права легеня

ліва легеня

Висота стояння

верхівок

3 см

3 см

Ширина полів

Кренига

5,5 см

5,5 см

Нижні межі легень.

розпізнавальні лінії

права легеня

(По межреберьям)

ліва легеня

(По межреберьям)

парастернальних

VI

Среднеключичной

VI

Переднеаксілярная

VII

VII

Среднеаксілярная

VIII

VIII

Заднеаксілярная

IX

IX

МПРБФПЮОБС

X

X

Паравертебрально

XI

XI

Активна рухливість легеневого краю

розпізнавальні лінії

Права легеня (см)

Ліва легеня (см)

Среднеключичной

5 см

5 см

Среднеаксілярная

6 см

6 см

МПРБФПЮОБС

5 см

5 см

При аускультації легких подих везикулярне над всією поверхнею.

Бронхофонія не змінена.

Дослідження органів грудної клітини

Серцевий горб і обмежені випинання грудної клітки в області серця не виявляються. Пульсації в ділянці серця немає.

Видима пульсація під внесердечной області відсутня.

Верхівковий поштовх при пальпації: в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії, високий, середній сили, S = 1,5 х 1,5 см.

Симптом котячого «муркотіння» відсутня.

Пульс на руках синхронний, дефіцит пульсу не визначається. Пульс ритмічний, помірного напруження, швидкий, повний, середньої сили.

Ps = 88 в хвилину.

Межі відносної й абсолютної тупості серця без патологічних відхилень.

Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї 7 см.

При аускультації: тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Частота серцевих скорочень 88 за хвилину.

Додаткові тони не вислуховуються.

Внутрішньосерцевих і внесердечних шумів не виявляється.

Судинних шумів немає.

АТ на правій руці 110/70; АТ на лівій руці 110/70.

Периферичні артерії і вени без патологічних змін.

Дослідження системи органів травлення

Запах з рота не визначається.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, поверхня сітчаста, покрита гнійним нальотом. Наліт легко знімається шпателем. Виразок не відзначається. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Десни рожевого кольору, слизова ясен волога. Кровоточивості ясен немає.

Зуби ближче до шийки покриті зубним каменем.

Мова висовує вільно, прямо, величина мови не змінена, сухий, в центрі і на корені покритий брудно-жовтим нальотом.

Сосочки мови не змінені. Тріщин, прикусивши, ранок на мові не виявляється.

Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, бере участь в акті дихання.

Перистальтичних і антиперистальтичних рухів, видимих ​​через черевні покриви немає.

Підшкірних венозних анастомозів немає.

Окружність живота на рівні пупка 75 см.

При поверхневій пальпації живота болючості не виявлено,

напруги черевної стінки не визначається.

Грижовоговипинань пупкового кільця і ​​білої лінії живота не виявляється.

Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Пухлинних утворень в підшкірній жировій клітковині не виявлено.

При глибокої пальпації сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді тяжа плотноватой консистенції товщиною 2,5-3 см, зміщується при пальпації на 2 см, поверхня гладка, безболісна. Сліпа кишка не пальпується.

Положення нижньої межі шлунка на 6 см вище пупка.

Відділи ободової кишки не пальпуються.

При пальпації край печінки по краю реберної дуги, загострений, гладкий, безболісний.

Жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє негативний. Симптом Образцова-Мерфі негативний.

Селезінка не пальпується.

При перкусії живота тимпанічний звук по всій поверхні живота, в області сигмовидної кишки притуплення.

Симптом Менделя негативний.

Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.

Межі печінки по Курлову

По правій середньо ключичній лінії

9 см

По правій парастернальних лінії

8 см

По лівій реберної дузі

7 см

Симптом Ортнера негативний.

Розмір селезінки по Курлову 4 х 6 см

При аускультації живота чути помірний шум перистальтики, шум тертя очеревини не виявляється, судинні шуми не чутні.

Зі слів пацієнта стілець оформлений, без патологічних відхилень.

Дослідження сечостатевої системи

Зі слів пацієнта сечовипускання вільне, безболісне, кількість випитої і виділеної рідини приблизно однакові.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не визначається. Випинання в надлобковій області немає.

Нирки не пальпуються, болючості не відмічається.

Пальпація надлобковій області безболісна.

Симптомпоколачивания справа і зліва - негативний. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не визначається.

Зі слів пацієнта патологічних виділень із статевих органів немає.

Від огляду статевих органів відмовився.

Дослідження нервової системи

Хворий товариський, доброзичливий, до огляду ставиться спокійно.

Хода не порушена.

Шкірна чутливість без патологічних відхилень.

Червоний дермографізм.

Парези, паралічі відсутні, м'язової атрофії немає.

Глотковий, черевної, сухожильні і періостальних рефлекси збережені.

Очні яблука без патологічних відхилень. Стан зіниць і зрачковие рефлекси без патології.

Менінгіальні симптоми не визначаються.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг:

-на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні;

-на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла

(Максимальна температура тіла 39,6);

-на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначного фізичного навантаження;

-на порушення сну (чуйний і тривожний сон);

-на загальну слабкість протягом дня;

-зниження апетиту.

Можна виділити наступні синдроми:

1. общеінтоксікаціонного синдром.

Скарги на слабкість, нездужання, поганий сон, зниження апетиту, головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла.

Об'єктивно: на момент огляду температура тіла 37,4 (максимальне підвищення температури тіла до 39,6 С)

2. Больовий синдром.

Скарги на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні.

Об'єктивно: Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

З огляду на, гострий початок захворювання, також на підставі виділених синдромів, даних епід. анамнезу захворювання (переохолодження) і даних об'єктивного огляду наявність характерних симптомів протягом 4 днів, а також факторів ризику, виділених з анамнезу життя: часті простудні захворювання, можна поставити діагноз:

Лакунарна ангіна.

Перітонзіліт, так як є виражена інфільтрація дужок і язичка.

Так як є виражені симптоми інтоксикації, явища перітонзіліта і гнійні нальоти, але немає явищ некрозу, то можна думати про середнього ступеня тяжкості захворювання.

Попередній діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.

Диференціальний діагноз

Лакунарну ангіну необхідно диференціювати:

симптоми характерні

для перебігу даного

захворювання

симптоми характерні

для іншого захворювання

загальні симптоми

висновок

Суб'єктивно: помірний біль у горлі,

посилюється при ковтанні,

помірний головний біль,

швидка стомлюваність,

порушення сну,

загальна слабкість, зниження

апетиту.

Об'єктивно: слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Лихоманка більше трьох днів.

Локалізована форма дифтерії ротоглотки (туманний і островчатая варіанти перебігу)

Розпал захворювання на другу добу. У першу добу захворювання з'являються нальоти у вигляді тонкої паутинообразной плівки, до кінця другої доби плівка товщає. Вона може бути у вигляді суцільного покривала (туманний варіант), або у вигляді острівців неправильних або округлих обрисів (островчатая варіант). Нальоти фібринозного характеру, дуже нелегко знімаються шпателем, після зняття плівок характерна поява кровоточить, ерозованою поверхні.

Лихоманка не більше трьох днів

Гострий початок захворювання, підйом температури тіла до фебрильних цифр, виражені симптоми інтоксикації, помірний біль в горлі, нальоти жовтуватого кольору на мигдалинах,

помірне збільшення піднижньочелюсних лімфовузлів.

З огляду на перелічені симптоми і дані епіданамнезу діагноз дифтерії виключається, для уточнення необхідно дослідження мазків з мигдаликів і ротоглотки на BL.

Суб'єктивно: помірний біль у горлі,

посилюється при ковтанні,

помірний головний біль,

швидка стомлюваність,

порушення сну,

загальна слабкість, зниження

апетиту.

Об'єктивно: слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Лихоманка більше трьох днів

Ангінозний-бубонна форма туляремії

Найчастіше одностороннє ураження, нальоти сірувато-білого кольору, в подальшому некроз мигдалин з утворенням виразки. У розпал захворювання характерна поява полиморфной висипу. З'являються шийні, подніжнечелюстние і привушні бубони.

Хвилеподібний характер лихоманки.

Загальні симптоми інтоксикації, гіперемія мигдалин, набряклість дужок і язичка, помірний біль в горлі.

З огляду на перелічені симптоми і дані епіданамнезу діагноз туляремії виключається, для уточнення необхідне проведення шкірно-алергічної проби з тулярином.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1) Загальноклінічне дослідження

Загальний аналіз крові (ознаки запального процесу:

можливі нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ)

Загальний аналіз сечі (при вираженій інтоксикації можлива поява білка в сечі)

2) Бактеріологічне дослідження мазків із зіву і носа на BL № 3 для виключення діагнозу дифтерії.

3) Посів мазків з нальотів на мигдалинах на флору і чутливість до антибіотиків (для уточнення етіології збудника)

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Мета лікування - стійка елімінація збудника, попередження ускладнень;

- попередження і мінімізація побічних ефектів фармакотерапії

- попередження поширення збудника

-дезінтоксікаціонная терапія

Призначене лікування і його обгрунтування

1) Дієта № 15, так як при даному захворюванні немає протипоказань по харчуванню.

Рекомендується вживати в питво вітамінні відвари і настої з метою купірування інтоксикації і підтримки захисних сил організму.

2) Антимікробна терапія для купірування інфекційного процесу, попередження поширення збудника і виникнення ускладнень.

В даному випадку з огляду на ступінь тяжкості і невідому етіологію даної ангіни доцільно застосовувати оксацилін, так як він має досить широкий спектр дії і є препаратом вибору при лікуванні цієї патології.

3) Антигістамінні препарати для попередження і мінімізація побічних ефектів фармакотерапії.

4) Використання антисептичних і гіпертонічних розчинів для полоскання з метою прискорення елімінації збудника і продуктів його життєдіяльності.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ ОАК

Дата

обследо-

вання

нв

(Г / л)

еритему

(Млн)

Рет

(%)

тв

(Тис)

Лейк

(Тис)

Б

(%)

Е

(%)

П

(%)

З

(%)

Л

(%)

М

(%)

ШОЕ

(Мм / год)

Кол.

пок.

11.09.06.

141

7,9

1

1

13

50

25

5

18

0,98

ОАМ

Дата иссле-

дова-

ня

колір

прозрач-

ність

Уд.

вага

бе-

лок

лейко-

ціти

еритро-

ціти

Пл.

епіт.

Цил.

епіт.

реакція

11.09.06.

Светл.

жовтий.

каламутна

1016

ОТР.

3-4

0

1-2

0-1

Лужні.

Дослідження на BL: BL не виявлені.

Температурний ЛИСТ

Температура тіла до госпіталізації

Температура тіла в стаціонарі

08.09

09.09.

10.09.

11.09.

12.09.

13.09.

14.09.

41

40

39

38

37

36

35

Вимірювання артеріального тиску (мм. Рт. Ст.)

110/70

115/70

110/70

120/70

Вимірювання пульсу (за хвилину)

88

76

72

70

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА

На підставі результатів проведених параклінічних досліджень: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ) і загальний аналіз сечі без патологічних відхилень, негативний результат бактеріологічного дослідження на BL, попередній діагноз підтверджується і виставляється клінічний діагноз: Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.

ПРОГНОЗ І ЗАХОДИ ПРОФІЛАКТИКИ

Прогноз для життя і працездатності даного пацієнта щодо сприятливий, так як хворий молодого віку і захворювання має гострий перебіг, середній ступінь тяжкості, добре піддається фармакотерапії. З огляду на те, що є професійні шкідливості (протяги та переохолодження), схильність до простудних захворювань (1-2 рази на рік), а також хронічна інтоксикація нікотином (курить протягом 10-12 років, використовує до 2 пачок сигарет на добу), пацієнту рекомендується: поліпшити умови праці, кинути палити і уникати ситуацій переохолодження, щоб уникнути повторних випадків захворювання і переходу гострого процесу в хронічний.

Епікриз

Вступив 10.09.06 зі скаргами на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла (максимальна температура тіла 39,6); на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначного фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.

Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.

Після проведених досліджень: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ до 18 мм / год), загальний аналіз сечі (без патологічних відхилень) і негативний результат дослідження мазків на BL попередній діагноз підтверджений.

Призначено лікування: -антибактеріальна терапія

-дезінтоксікаціонная терапія (оральна)

-місцеве лікування: полоскання гіпертонічним розчином і

розчинамиантисептиків

В даний час пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався. Лікування за планом. Запланована консультація фізіотерапевта.

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ

11.09.2006г.

При огляді хворий пред'являє скарги на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла (максимальна температура тіла 39,6); на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначного фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.

Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.

Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, положення активне.

Температура на момент огляду 37,6 0 С.

Шкірні покриви смагляві, помірної вологості, еластичність шкіри збережена.

Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний, ритм дихання правильний, ЧДД 17 в хвилину.

Екскурсія грудної клітини 6 см.

При пальпації грудної клітини ригідності не виявлено.

Хворобливості при пальпації міжреберних проміжків немає.

Голосоветремтіння без патологічних змін з обох сторін.

При порівняльної перкусії легких по обидва боки легеневої звук.

Аускультативно везикулярне дихання.

Серцевий горб і обмежені випинання грудної клітки в області серця не виявляються. Пульсації в ділянці серця немає. Видима пульсація під внесердечной області відсутня. Симптом котячого «муркотіння» відсутня.

Пульс на руках синхронний, дефіцит пульсу не визначається. Пульс ритмічний, помірного напруження, швидкий, повний, середньої сили.

Ps = 88 в хвилину.

Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї 7 см.

При аускультації: тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Частота серцевих скорочень 88 за хвилину.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.

Живіт при пальпації м'який, безболісний.

Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.

План обстеження і лікування по аркушу призначень.

12.09.2006г.

Скарги на помірну біль у горлі, що посилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня; на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначного фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.

Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, положення активне.

Температура на момент огляду 36,6 0 С.

ЧДД 17 в хвилину, диханнявезикулярне.

ЧСС 76 в хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.

Живіт при пальпації м'який, безболісний.

Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.

Проведені дослідження: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ до 18 мм / год), загальний аналіз сечі (без патологічних відхилень).

Лікування по аркушу призначень.

13.09.2006г.

При огляді пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався, інші симптоми зберігаються.

Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості, свідомість ясна, положення активне.

Температура на момент огляду 36,9 0 С.

ЧДД 18 в хвилину, диханнявезикулярне.

ЧСС 72 в хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.

Живіт при пальпації м'який, безболісний.

Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.

Планується консультація фізіотерапевта.

Лікування по аркушу призначень.

14.09.2006р.

Пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався, інші симптоми також дещо зменшились.

Об'єктивно: стан ближче до задовільного, свідомість ясна, положення активне.

Температура на момент огляду 36,2 0 С.

ЧДД 18 в хвилину, диханнявезикулярне.

ЧСС 70 в хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.

Слизові ротоглотки і мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.

Спостерігається збільшення мигдаликів 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок і язичка.

Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.

Живіт при пальпації м'який, безболісний.

Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.

Дослідження мазків на BL - негативно.

Лікування по аркушу призначень.

ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ

Дата

призначення

призначення

Дата скасування

11.09.06.

Дієта № 15 + рясне пиття (збагачені

вітамінами відвари, настої, чаї, соки)

11.09.06.

Oxacillin-akos по 1,0 внутрішньом'язово 4 рази

на добу (проба обов'язкове)

11. 09.06.

Полоскання горла 10% гіпертонічним розчином 3-4 разів на добу

11.09.06.

Полоскання горла розчинами антисептиків

(Водний розчин хлоргексидину або фурациліну)

4-5 разів на добу

11.09.06.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1) Є.П. Шувалова. -Москва, 1982 рік «Інфекційні хвороби»

2) Н.Д. Ющук; Ю.Я.Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекції з інфекційних хвороб» 1 том

3) Н.Д. Ющук; Ю.Я.Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекції з інфекційних хвороб» 2 том

4) Г.В. Трубников. - Барнаул, 2001 рік «Методичні засади пізнання терапії»

5) Е.П Шувалова; Е.С.Белозеров; Т.В.Беляева; Є.І. Змушко. Ростов-на-Дону, 2001 рік, «Інфекційні хвороби»

6) VIDAL ® 2005 рік, Відаль «Лікарські препарати Росії». Microsoft Internet Exploter.

7) Лекційний матеріал за курсом інфекційних хвороб.

8) Матеріал практичних занять по курсу факультетської терапії.


:)

  • АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
  • Частота використання листка непрацездатності по даному захворюванню
  • Перенесені захворювання протягом життя
  • STATUS PRAESENS COMMUNIS
  • Дослідження окремих частин тіла.
  • Дослідження опорно-рухового апарату
  • Дослідження органів дихання
  • Топографічна перкусія легень.
  • Дослідження органів грудної клітини
  • Дослідження системи органів травлення
  • Дослідження сечостатевої системи
  • Дослідження нервової системи
  • ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
  • Попередній діагноз
  • Локалізована форма дифтерії ротоглотки (туманний і островчатая варіанти перебігу)
  • Ангінозний-бубонна форма туляремії
  • ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
  • Призначене лікування і його обгрунтування
  • ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ ОАК
  • ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
  • ПРОГНОЗ І ЗАХОДИ ПРОФІЛАКТИКИ

  • Скачати 42.36 Kb.