Корабельні і дитячі переломи






    Головна сторінка


:)



Скачати 18.05 Kb.
Дата конвертації23.06.2018
Розмір18.05 Kb.
Типреферат
:)

реферат

на тему: «Корабельні і дитячі переломи»


Механізм корабельних поштовхових ушкоджень зводиться до наступного: кінетична енергія вибухової хвилі, що утворюється при підводних вибухах, викликає раптову й різку деформацію палуби корабля, впливаючи знизу вгору у вертикальному або похилому напрямку. Люди, що знаходяться на палубах корабля і опинилися в зоні вибуху, піддаються таким же сильним ударам (поштовхів) в кінцівки, як якщо б вони падали зі значної висоти, при цьому в першу чергу пошкоджуються кістки нижніх кінцівок. Переломи діафізів (напр., Метатарсальних кісток) походять від згинання, переломи у відділах, багатих губчастої речовини, носять переважно компресійний характер (п'яткова кістка, епіфізи гомілки і стегна, хребці).

Характер і тяжкість корабельних поштовхових переломів залежать від багатьох причин. При великій силі вибуху постраждали можуть відкидатися на значну відстань. У подібних випадках поряд з поштовховими переломами кінцівок та хребта можуть бути переломи ребер, таза, щелеп, основи черепа, а також і закриті ушкодження внутрішніх органів. Природно, що при цьому пошкоджуються і м'які тканини (забиті місця, рани), особливо коли потерпілий додатково піддається впливу вторинних снарядів - осколків металу і дерева корабельних надбудов, які руйнуються в момент вибуху. Однак поштовховий перелом в чистому вигляді зазвичай буває закритим. У багатьох постраждалих переломи супроводжуються значним крововиливом як в області перелому, так і в суглоби. Відштовхувальні переломи хребта частіше відбуваються в нижньому грудному і верхньому поперековому відділах.

Діагностика закритих поштовхових переломів в умовах корабля може уявити значні труднощі. Багато постраждалих скаржаться на біль в кістках, м'язах і суглобах, що і при відсутності перелому може бути обумовлено травматичним невритом і крововиливами під окістя, в кістковий мозок, в суглоби і м'які тканини пошкодженої кінцівки. При наявності шоку розпізнавання ще ^ 5олее ускладнюється. При закритих поштовхових переломи стопи і нижньої третини гомілки ці сегменти мають характерний вигляд: контури їх через різку набряклості змінюються, шкіра ціанотична і напружена, лисніє. Потужна подошвенная фасція і апоневрози гомілки перешкоджають рівномірному розподілу крові, що вилила на стопі і гомілки, в результаті чого підвищується внутрішньотканинний тиск. Наслідком цього є місцеве розлад лімфо і кровообігу: на тилу стопи і на гомілки з'являється набряк, місцями відшаровується епідерміс і утворюються пухирі, наповнені серозно-кров'янистої рідиною, в подальшому може наступити некроз м'яких тканин.

Кількість і характер закритих поштовхових переломів точно встановлюється тільки при рентгенологічному обстеженні. При пошкодженні п'яткової кістки слід робити, окрім звичайних, аксіальні знімки. При закритих переломах п'яткової кістки на рентгенограмі визначається зміщення відламаного п'яткової бугра догори і порушення суглобово-бугорная кута.

Для ушкодження плеснових кісток характерна множинність перелому; відламки кісток плесна зміщуються при цьому в підошовної напрямку, порушується склепіння стопи.

При закритих поштовхових переломах грудних і поперекових хребців можуть одночасно спостерігатися біль, напруження м'язів, гіперестезія області передньої черевної стінки. Ці симптоми виникають рефлекторно внаслідок подразнення відповідних корінців спинного мозку. Такий симптомокомплекс може іноді ввести хірурга в оману і послужити приводом до невиправданої лапаротомії (В.М. Медвенським).

Основна умова успішного лікування закритих поштовхових переломів - рання клініко-рентгенологічна діагностика і надання кваліфікованої хірургічної допомоги. З метою профілактики некрозу м'яких тканин при великих набряках, появі пузирів слід виробляти насічки шкіри і розсічення апоневрозов.

При переломі п'яткової кістки з порушенням суглобово-бугорная кута кваліфіковану хірургічну допомогу зводиться до одномоментної репозиції уламків або постійного структурному витягнення, при переломі без зміщення уламків - до циркулярної гіпсової пов'язки до рівня дистальної третини стегна. Якщо не вдається зіставити відламки п'яткової кістки безкровними методами, показано оперативне лікування, що полягає в поднадкостнічіом оголенні п'яткової кістки і репіціі уламків.

При переломі плеснових кігтів вкрай важливо усунути подошвенное зміщення відламків, в іншому випадку опорна функція стопи буде різко порушена. Для статики і динаміки стопи особливе значення має правильне зіставлення відламаних головок I і V плеснових кісток, є точкою опори стопи.

Репозицію при переломах кісток плесна виробляють постійним витяжкою за кінці пальців, при незначних зсувах уламків - вручну. Шиною Крамера, яка застосовується при цих пошкодженнях для тимчасової іммобілізації, потрібно фіксувати і колінний суглоб, тим більше якщо пошкоджений задній відділ стопи. Пошкоджена кінцівку, оскільки це можливо в умовах транспортування, повинна бути зігнута в колінному суглобі; стопа встановлюється в положенні підошовного згинання. Цим зменшується тракция ахіллового сухожилля, що особливо важливо при відриві п'яткової бугра, і потерпілий менше відчуває біль.

Постраждалі з поштовховими переломами повинні перебувати під тривалим наглядом лікаря, тому що у них в більш пізній час можуть розвинутися серйозні ускладнення.

В цьому аспекті заслуговують на увагу постраждалі, у яких відштовхувальні П. кінцівок супроводжуються ударами голови, хребта, тазу, грудної клітки і живота. Особливо це важливо в тих випадках, коли в анамнезі є вказівки про падіння потерпілого під час вибуху з висоти (з надбудов корабля) або відкиданні його силою вибухової хвилі на відстань.

Переломи у дітей

Переломи кісток у дітей зустрічаються відносно рідше, ніж у дорослих, що певною мірою пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями будови дитячої кістки. Це, в першу чергу, обумовлено вмістом великої кількості органічних речовин (оссеина) в кістки дитини, а також соковитою і товстої окістям, які надають гнучкість і еластичність дитячої кістки. Крім того, епіфізи, розташовані на кінцях трубчастих кісток і з'єднані еластичним паросткові хрящем, також послаблюють силу удару, зберігаючи тим самим цілість кістки. Цими ж анатомічними особливостями можна пояснити виникнення переломів, характерних тільки для дитячого віку: поднадкостнічний переломів, надламів і епіфізеоліз.

За літературними даними, переломи кісток у дітей складають від 15,1 до 49,1% від загальної кількості пошкоджень скелета, причому 66-75% з них падає на переломах верхніх і нижніх кінцівок. Переважна більшість припадає на переломах верхньої кінцівки. Так, за даними Н.Г. Рославлеве (1956), переломи верхньої кінцівки становлять 84%, нижньої кінцівки - 16%. Всі автори вказують, що хлопчики уражаються в 3-3,5 рази частіше дівчаток. Найбільш часто переломи трубчастих кісток спостерігаються у дітей від 3 до 6 років. У дітей молодшої вікової групи (до 5 років) характерні неповні поднадкостнічние переломи і надломи (по типу зеленої гілки), а у дітей більш старших вікових груп частіше мають місце повні переломи і епіфізеоліз. Зв'язковий апарат у дітей стійкіше, ніж кістка в області епіфізарної лінії, внаслідок чого при травмі замість вивиху настає епіфізеоліз - відділення епіфіза від метафіза по лінії хряща. Важливу роль при цьому має характер прикріплення навколосуглобових зв'язок: відриви епіфізів часті там, де зв'язки прикріплюються до епіфізу (променево-зап'ястний, гомілковостопний, плечовий суглоби, нижній епіфіз стегна), і майже не зустрічаються в тих місцях, де зв'язки прикріплюються до метафізу (ліктьовий і тазостегнові суглоби, верхній епіфіз великої гомілкової кістки).

Механічні переломи бувають закриті, відкриті і вогнепальні. У дітей переважне число складають закриті переломи, вогнепальні переломи спостерігаються вкрай рідко. Залежно від лінії перелому і механізму травми у дітей, як і у дорослих, розрізняють наступні види повних переломів: поперечні, косі, спіральні (або гвинтові), відривні (як правило, внутрішньосуглобові), вклиненням, компресійні, вбиті, осколкові, роздроблені. Найрідше з них зустрічаються вклиненням переломи.

Найчастіше у дітей спостерігаються поодинокі переломи. Для кожної кістки є типові місця перелому. Так, для плечової типовим є наднадмищелковий або перелом хірургічної шийки; для кісток передпліччя - діафізарний і на рівні нижнього метафиза; для стегнової - діафізарний; для кісток гомілки - діафізарний перелом і на рівні нижнього метафиза і т.д.

Завдяки гарному кровопостачанню і вираженості окістя, а також меншій товщині кістки у дітей процеси регенерації при переломі виражені краще і консолідація уламків відбувається в більш короткі терміни, ніж у дорослих, і майже ніколи не утворюються несправжні суглоби. Уповільнення зрощення перелому у дитини спостерігається лише при ослабленні загального стану його і особливо при рахіті, а також при відкритих переломах. У новонароджених і грудних дітей нерідко спостерігається навіть надлишкова кісткова мозоль на місці перелому, що служить іноді приводом для помилкової діагностики кісткової пухлини. Надлишкова кісткова мозоль утворюється також при відкритих переломах, які ускладнюються інфекцією, при закритих осколкових і вклинення переломах, а також при великому ушкодженні м'язів і при застосуванні масажу в області перелому. Закриті переломи вкрай рідко ускладнюються остеомієлітом, жирова емболія при переломах у дітей практично не зустрічається, остання обставина обумовлюється, по-видимому, анатомічною особливістю будови кістковомозкового каналу, який заповнений головним чином червоним кістковим мозком, а жирової тканини в ньому в перші 2 роки життя майже немає.

Терміни зрощення переломів у дітей обумовлені наступними факторами: віком дитини, видом перелому, товщиною кістки, характером травми і загальним станом дитини. Найбільші терміни зрощення необхідні для повних переломів стегнової, плечової і великої гомілкової кісток, а також для осколкових і вклинення переломів. При гіповітамінозах, ослабленні загальної реактивності організму дитини спостерігається також уповільнене утворення кісткового мозоля.

При повних переломів діагностика проста. Відомі труднощі представляє розпізнавання неповних переломів, тому що в цих випадках зберігаються руху, відсутні деформації і патологічна рухливість і єдиним симптомом є болючість при пальпації на обмеженій ділянці, відповідному місцю перелому. Можна легко впасти в помилку, приймаючи перелом за удар і навпаки. Тому правильна діагностика можлива при чіткої рентгенограмі, а іноді тільки при порівнянні зі знімком здоровій кінцівці. Особливістю перелому у ряду дітей є підвищення температури в перші дні після травми, що пояснюється всмоктуванням гематоми (Л.П. Александров),

Загальні принципи лікування перелому трубчастих кісток в дитячому віці значно відрізняються від лікування перелому у дорослих. Основний метод лікування перелому верхньої кінцівки і більшості перелому кісток гомілки - закрита одномоментна репозиція уламків з подальшою фіксацією гіпсової лонгет, захоплюючим суглоби вище і нижче місця перелому. Зверху лонгет зміцнюють марлевим бинтом. Гіпсовий лонгет дозволяє здійснити контроль за кровообігом в кінцівки, не знімаючи його, а при спадении набряку зробити більш тугий іммобілізацію. Кругова гіпсова пов'язка не повинна застосовуватися, щоб уникнути набряку і повторного зміщення відламків після спадання його, пролежнів, ішемічної контрактури або некрозу кінцівки (С.Д. Тернівський).

Слід враховувати, що не завжди доводиться фіксувати кінцівку в середньому фізіологічному положенні.Так, найкраще зіставлення і утримання уламків при переломі хірургічної шийки плеча досягається при максимальному відведенні і піднятті руки вгору, а при епіфізеолізе променевої кістки - при максимальному долонно згинанні кисті. При лікуванні перелому стегна у дітей необхідно застосовувати один із видів витягнення, характер якого залежить від виду перелому та віку дитини. Найбільш поширеним є клеоловое або ліпкопластирное витягування: вертикальне, горизонтальне і в середньому фізіологічному положенні. У дітей старше 5 років доцільно накладення скелетного витягування. Деякі зарубіжні автори застосовують витягнення по Расселлу іліБеку, які складні і не мають особливих переваг. Застосування липкою-пластирні вертикального витягнення доцільно у дітей до 3 років, тому що воно полегшує догляд за дитиною і є для нього до певної міри фізіологічним. Витягування ліпкопластирное горизонтальне і на шині Белера застосовують при переломі стегна у дітей до 5-6 років, а у дітей старшого віку - скелетневитягування (в зв'язку з вираженою силою м'язів кінцівки в цьому віці).

Спостереження різних авторів свідчать про те, що скелетневитягування є найефективнішим методом лікування перелому у дітей старшого віку.

І.С. Венгеровский, Л.Г. Смоляк і ін. Були противниками застосування скелетного витягування, тому що нерідко спостерігали запальні процеси на місці проведення спиці і пошкодження хрящової росткової зони нижнього епіфіза стегнової або верхнього епіфіза великогомілкової кістки. За останні роки завдяки поліпшенню асептики і вдосконалення хірургічної техніки ці ускладнення зустрічаються вкрай рідко.

Особливе місце займає лікування перелому у новонароджених. Ці переломи (акушерські, або, правильніше, родові) відбуваються в момент пологів. Найчастіше у новонароджених спостерігаються переломи ключиці, плечової або стегнової кісток. Застосовуються різні методи фіксації при цих переломах: прібінтовиваніе пошкодженої кінцівки до тулуба або здоровій кінцівці (спосіб Кредо), вертикальну та горизонтальну ліпкопластирное витягування, фіксація хворої кінцівки на спеціальних шинах. Останні два методи не знайшли широкого застосування. При прібінтовивая-ванні пошкодженої донечності до тулуба або здоровій кінцівці не досягається повного спокою і достатньою фіксації уламків перелому. Тому методом вибору слід вважати вертикальне ліпкопластирное витягування як найбільш простий і зручний для догляду за новонародженим. Вага вантажу при цьому не перевищує 0,5-0,8 кг.Леченіе перелому ключиці доцільно проводити за допомогою пов'язки Дезо.

Лікування перелому у дітей консервативними методами дозволяє домогтися гарних результатів. Цьому значною мірою сприяє перебудова структури на місці перелому в процесі подальшого зростання кістки дитини. Тому деформації кістки на місці колишнього перелому поступово згладжуються або зникають повністю. Компенсаторні можливості самовиправлення кістки в процесі її росту найбільш виражені у дітей молодшої вікової групи (до 5 років). Однак кутові деформації майже не виправляються в процесі росту дитини і призводять до розвитку вторинних змін з боку опорно-рухового апарату. Отже, правильне зіставлення відламків обов'язково і у дітей.

У комплексі лікування хворих з переломом завжди передбачається лікувальна фізкультура, яка проводиться з 3-5-го дня травми і до повного відновлення функції кінцівки. Масаж, фізіотерапія та інші засоби, що стимулюють регенерацію кістки, не отримали такого широкого розповсюдження, як у дорослих, тому що у дітей процеси зрощення уламків відбуваються енергійно і в більш короткі терміни.

Існують переломи, при яких не вдається домогтися правильного зіставлення уламків консервативними методами; в цих випадках необхідне оперативне лікування. Більшість авторів суворо обмежує показання до оперативного лікування і застосовує його у дітей старше 5 років.

Застосування оперативного методу показано в наступних випадках: при невдалому консервативному лікуванні, при внутрішньосуглобових переломах, при неправильно зрощених перломах, що супроводжуються порушенням функції, при деяких видах патологічних перломов.

Серед оперативних методів лікування перелому кісток кінцівок у дітей найбільшого поширення набули: остеосинтез зміщених фрагментів кетгутовим або шовковим швом, пуповиною або зіставлення відламків в правильному положенні без додаткової фіксації шовним матеріалом. Металевий остеосинтез в дитячій травматології має обмежене застосування. Методом вибору в цих випадках є остеосинтез стержнем Богданова або, рідше, спицею Кіршнера. Видалення відірвалися суглобових кінців в дитячому віці протипоказане, тому що в подальшому це викликає різку затримку росту кістки і вторинні деформації. Технічно правильно проведене оперативне лікування призводить до хорошим безпосереднім і віддаленим результатам.

Крім травматичних переломів, у здорових дітей можуть спостерігатися патологічні переломи, що виникають спонтанно або при впливі незначної сили. В основі цих переломів лежать патологічні зміни в кістки. Частіше за інших у дітей причинами патологічних переломів є недосконале кісткоутворення і остеобластокластома.

Вирішальне значення в діагностиці патологічних переломів має рентгенологічний метод обстеження, який дозволяє встановити природу і характер перелому, а також зробити вибір методу лікування. Більшість патологічних переломів підлягає консервативному лікуванню. Хірургічне лікування доцільно при злоякісних і доброякісних пухлинах кісток, фіброзної дисплазії і рідше остеомієліті. При переломах внаслідок фіброзної дисплазії або остеобластокластоми показано видалення патологічного вогнища з наступною фіксацією кінцівки гіпсової лонгет, а при остеомієліті, крім цього, необхідний остеосинтез відламків металевим стрижнем. Найбільші терміни зрощення спостерігаються при переломах внаслідок цинги, остеомієліту та туберкульозу. Відносно прогнозу дуже неприємні переломи внаслідок остеогенних саркоми, тому що це вказує в більшості випадків на велику давність існування пухлини. У цих випадках навіть ампутація кінцівки не приносить успіху.

Відкриті переломи у дітей зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих, і відбуваються внаслідок пошкоджень м'яких тканин одним з уламків пошкодженої кістки. У зв'язку із застосуванням антибіотиків, як правило, спостерігається гладке протягом відкритих переломах та ускладнення внаслідок попадання інфекції зустрічається рідко. При відкритих переломах обов'язкове первинна хірургічна обробка рани, в іншому зберігаються ті ж принципи лікування, що і прізакритих.

:)


Скачати 18.05 Kb.