Клініко-морфологічна характеристика и тактика хірургічного лікування багатовузлового еутіреоїдного зоба






    Головна сторінка





Скачати 123.42 Kb.
Дата конвертації07.06.2017
Розмір123.42 Kb.
Типавтореферат

55

Інститут ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України

САІДОВА Фаріда Хейраддін кизи

УДК 616.441-006.5-089: 611.018.72

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО лікування БАГАТОВУЗЛОВОГО ЕУТІРЕОЇДНОГО ЗОБА

14.01.14 - ендокрінологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступенів

доктора медичний наук

Київ - 2008

Дісертацією є рукопис.

Роботу виконан в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України та Науковому Центрі хірургії імені М.А. Топчібашева Міністерства охорони здоровя Азербайджанської Республики

науковий консультант

доктор медичний наук Рибаков Станіслав Йосипович, Інститут ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України, заступник ЗАВІДУВАЧА відділу хірургії ендокрінніх залоза

Офіційні опоненти:

доктор медичний наук, професор Зубкова Світлана Тіхонівна, Інститут ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики

доктор медичний наук, професор Черенько Сергій Макарович, Український науково-практичний центр ендокрінної хірургії, трансплантації ендокрінніх ОРГАНІВ и тканин МОЗ України, керівник відділу ендокрінної хірургії

доктор медичний наук Вернігородській Віктор Сергійович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, завідувач курсу ендокрінології післядипломної освіти

Захист состоится 11.03.2008 р. про 13 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

З дісертацією можна ознайомітісь у Бібліотеці Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України за адресою: 04114, м. Київ, вул. Вишгородська, 69.

Автореферат розісланій 09.02.2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Л.М. Калинський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом структура захворювань щітовідної залоза (ЩЗ) в мире зізналася суттєвіх змін: збільшілася частота Вузловий та змішаних форм зоба [Болгов М.Ю. і співавт., 2000; Доготар В.Б. і співавт., 2006; Фадєєв В.В., 2002; Черенько С.М., 1999]. Частота багатовузлового зоба (ШМБ) поміж других захворювань ЩЗ складає 30-62% [Ванушко В.Є., Кузнецов М.С., 2004; Воскобойников В.В., 2000; Калінін А.П., 1993; Привалов В.А. і співавт., 2001]. Існуючі засоби ПРОФІЛАКТИКИ не дозволено досягнуть суттєвого зниженя захворюваності. Ефективність рекомендованої супресівної терапії багатовузлового еутіреоїдного зоба (БВЕЗ) тіреоїднімі гормонами є низька. Ее погано переносячи Хворі, особливо похилого віку [Ларін О.С., 2002; Трошина Е.А., 2002; Van Isselt JW, van Dongen AJ, 2004].

У літературі діскутується питання про Показання до операции, срок консервативного лікування, вибір ОБСЯГИ оперативного втручання при БВЕЗ. Показання до оперативного лікування БВЕЗ у Деяк хірургів є обмеження, а у других - більш радикальними. Прихильники останньої думки обґрунтовують Власний тактику Зростаючий частотою раку щітовідної залоза (РЩЗ), у тому чіслі й мікрокарціном [Кіжватов С.І. і співавт., 1996; Макар Р.Д., 1989; Трофимов Є.І., Битюцкий П.І., 1997; Романчішен А.Ф., 1994; Шилін Д.Є. і співавт., 1997; Cheema Y. et al., 2004; Sacco R. et al., 2006]. У звязку з ЦІМ актуальним залішається питання ранньої діагностики раку при БВЕЗ [Гриньова Е.Н. і співавт., 2005; Гульчій М.В. і співавт., 1998; Ларін О.С., 2002; Чеботарьов В.Ф. і співавт., 2000; Klammer F. et al., 2000; Sahin M. et al., 2006].

Спірнім є питання относительно ОБСЯГИ оперативного втручання при БВЕЗ, оскількі самє з ним повязують частоту розвитку післяопераційніх (п / о) рецідівів та гіпотіреозів [Воскобойников В.В. і співавт., 2001; Комісаренка І.В. і співавт., 1998; Романчішен А.Ф., 1994; Muller PE et al., 2001; Prades JM, 2002; Liel Y. et al., 2001]. Іноді в неспеціалізованіх хірургічніх стаціонарах питання про ОБСЯГИ резекції вірішується во время операции, спіраючісь на візуальні та пальпаторні дані, досвід та інтуїцію хірурга. Часто Кожна клініка діктує власний підхід до вибор ОБСЯГИ втручання. У ціх условиях необхідне Вироблення індівідуального плану лікування для кожного хворого.

Частота післяопераційніх рецідівів при БВЕЗ колівається від 2,3 до 40% [Валдіна Е.А., 2001; Воскобойников В.В., 2000; Дідів І.І. і співавт., 1994; Шухгалтер І.А., 1990; Brucker M., 1998; Harrer P. et al., 1998; Seiler CA et al., 1999], частота гіпотіреозу складає 15-35% [Фадєєв В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Mc. Henry CR, Slusarczyk SI, 2000]. Деякі авторизованого предлагают даже НЕ вважаті Останній ускладненням оперативного втручання, а Постійний прийом тіреоїдніх гормонів - способом життя [Фадєєв В.В., 2004]. У літературі Вже зявився срок "ОТАST-синдром" ( "On Thyroxin and Still Tired") [Мельниченко Г.А, 2004]. Заміщувальна терапія негативно впліває на кісткову, серцево-судинна систему, віклікає алергічні Реакції. Альо головного "незручністю" є пожіттєва залежність від неї хворого [Старкова Н.Т., 1996; Pederson WC, 1984].

Відзначено залежність частоти післяопераційніх ускладнень від адекватності гормональної терапії [Буйдін Т.А. і співавт., 2001; Герасимов Г.А., Трошина Е.А., 1998; Левченко І.А., Фадєєв В.В., 2002; Carella C. et al., 2002; Rotondi M. et al., 2000] та морфологічної форми зоба [Кузнецов Н.С., 1998; Напольниками Ф.К., 2006].

Є поодінокі роботи, прісвячені вивченню стану імунореактивності у п / о период у хворого з Вузловий формами зоба [Полянський І.Ю., 2003; Сівожелезов А.В., 2000]. В літературі недостатньо висвітлено питання впліву іменних порушеннях и генетичної гетерогенності на віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ. Практично відсутні роботи, что вісвітлюють принципи індівідуального Вибори ОБСЯГИ оперативного втручання, прогнозування ускладнень хірургічного лікування БВЕЗ.

Хоча проблем БВЕЗ присвячено значний Кількість робіт [Ванушко В.Є., Кузнецов Н.С., 2004; Напольниками Ф.К., 2006; Трофименко С.П., 2000; Bakhsh A. et al., 2006; Barroeta JE et al., 2006; Shiffman MA, 1998; Wadstrom C., 1999], однак комплексні дослідження віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ є поодиноких.

Наявність цілого ряду незясованіх вопросам, что стосують причин незадовільніх результатів лікування БВЕЗ, Деяк аспектів патогенезу цієї патології, Відсутність уніфікованіх підходів до вибор методів лікування, хірургічної тактики, ПРОФІЛАКТИКИ ускладнень стали основою для проведення Даних ДОСЛІДЖЕНЬ.

Звязок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дісертаційна робота Виконала в рамках планових наукових досліджень відділення ендокрінної хірургії НЦХ імені М.А. Топчібашева МОЗ Азербайджанської Республики "Післяопераційній рецидивний зоб: клініка, діагностика та хірургічне лікування" (номер держреєстрації 0102АZ00154) та Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України "Віддалені результати хірургічного лікування раку ЩЗ и Реабілітація хворих різніх вікових груп" (номер держреєстрації 0101U000616), "Клініко-експериментальне дослідження імунологічних аспектів раку щітовідної залоза та розробка ЗАСОБІВ імунореабілітації" (номер держреєстрації 0100U000921).

Мета дослідження - вівчіті клініко-морфологічні, імунологічні та генетичні характеристики багатовузлового еутіреоїдного зоба, Чинник, что вплівають на результати оперативного лікування, и на Цій Основі Розробити адекватні схеми хірургічної тактики та ПРОФІЛАКТИКИ післяопераційного рецидиву и гіпотіреозу.

Завдання дослідження:

1. Вівчіті клініко-морфологічні характеристики БВЕЗ.

2. Візначіті Вплив різноманітніх факторів на можлівість Виникнення післяопераційніх ускладнень при хірургічному лікуванні БВЕЗ.

3. Віявіті групи Хворов БВЕЗ з підвіщенім ризики розвитку рецидиву та післяопераційного гіпотіреозу.

4. Вівчіті стан імунореактивності при БВЕЗ до и после оперативного втручання та візначіті ее Вплив на віддалені результати хірургічного лікування.

5. Вівчіті Вплив генетичної гетерогенності на віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ.

6. Вівчіті Особливості раку щітовідної залоза на фоні БВЕЗ.

7. Розробити адекватні схеми хірургічного лікування БВЕЗ з метою ПРОФІЛАКТИКИ рецидиву та післяопераційного гіпотіреозу.

8. Розробити принципи визначення індівідуального прогнозом післяопераційніх ускладнень та Вибори ОБСЯГИ операции.

Обєкт дослідження - багатовузловій еутіреоїдній зоб.

Предмет дослідження - клініко-морфологічні, імунологічні, генетичні характеристики багатовузлового еутіреоїдного зоба при хірургічному лікуванні.

Методи дослідження - у работе Було застосовано клінічний, ультразвуковий, цітологічній, гістологічній, імунологічній, генетичний, прогностичність та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманий результатів:

1. встановлен, что частота розвитку післяопераційного рецидиву та гіпотіреозу у хворого на БВЕЗ Залежить від комплексу факторів: его морфологічної форми, ОБСЯГИ оперативного втручання, іменних порушеннях, генетичної схільності, терміну спостереження та кількості вузлів у тканіні залоза.

2. У осіб з БВЕЗ Виявлено імунні Порушення у доопераційній период, что проявлялися у депресії клітінної ланки імунітету и незначна підвіщенні актівності гуморальної ланки. У післяопераційній период ЦІ Зміни стають більш вираженості. У третина Хворов на БВЕЗ у віддаленій срок после оперативного втручання спостерігаються імунні Порушення, что йдут за типом аутоімунних реакцій. Смороду є значними у осіб з аденоматозними трансформацією тканини ЩЗ, післяопераційнім гіпотіреозом и рецидивом захворювання.

3. Порівняльна оцінка кореляційніх перелогових между групами Хворов на БВЕЗ з ускладненнямі та без них виявило, что імунні Порушення є однією з причин післяопераційного гіпотіреозу и рецидиву захворювання.

4. Аналіз генетичних параметрів у ядерних сімях пробандів БВЕЗ Із повторно випадки захворювання показавши, что найбільш адекватною є мультіфакторіальна модель з пороговим ефектом та рівнозначна участь спадковості у детермінації БВЕЗ та віпадків ускладнення гіпотіреозом. Різноманітні Рівні алельних частот и пенетрантность генотіпів у Вибірка Хворов з рецидивами и без них дозволяють пріпустіті гетерогенний характер ціх порушеннях: рецидивуючий форма відповідає параметрам монолокусної аутосомно-домінантної моделі з низьких алельних частотою, но з високим значенням пенетрантності гетерозигот. Наявність внутрішньо- та міжпопуляційніх варіацій генетичних параметрів різноманітніх клінічніх форм БВЕЗ свідчіть про значимість гетерогенність Ураження ЩЗ.

5.Розроблено математичний модель прогнозування розвитку післяопераційніх ускладнень хірургічного лікування БВЕЗ.

Практична Цінність отриманий результатів:

1. На підставі Вивчення віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ Виявлено групи Хворов з підвіщенім ризики розвитку післяопераційніх ускладнень.

2. Показано Вплив на результати хірургічного лікування БВЕЗ его морфологічної форми, гормональної терапії, стану імунної системи, генетичної гетерогенності.

3. предложено оптімальні ОБСЯГИ оперативного втручання з метою мінімалізації післяопераційніх ускладнень. У звязку з скроню частотою рецідівування основном мікрофолікулярного аденоматозного зоба (25%) у цієї групи осіб рекомендується Виконання гранично субтотальної резекції або тіреоїдектомії. При основном макрофолікулярному колоїдному зобі, ВРАХОВУЮЧИ порівняно невісоку частоту рецідівування (11,1%), можливе Виконання гемітіреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної Частки.

4. На підставі запропонованого індівідуального прогнозом розвитку післяопераційніх ускладнень у хворого на БВЕЗ у доопераційній период может буті визначеня адекватно ОБСЯГИ оперативного втручання з метою покращення віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто Здійснено вибір тими, патентно-інформаційний поиск и аналітичний огляд літератури. Самостійно сформувати групи обстеження, розроблено форму анкети, проаналізовано історії хвороб, зібрано анамнез и генеалогічні дані Хворов на БВЕЗ в Україні та Азербайджані. Автором організовано та Здійснено процес обстеження, аналіз и узагальнення отриманий результатів. Проведено статистичний обробка и сформульовано основні положення та Висновки дісертаційної роботи. Генетико-статистичний аналіз Здійснено за сприяння доцента Азербайджанська медичного університету (м. Баку) Султанової Ф.А., принципи індівідуального прогнозування - с помощью співробітніків Бакинська науково-навчального центру (м. Баку). Імунологічні дослідження проведено спільно зі співробітнікамі лабораторії ендокрінної регуляції імуногенезу Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (м. Київ) (завідувач - к.б.н. Замотаєва Г.А.) та Центральної науково-дослідної лабораторії Азербайджанська державного інституту удосконалення лікарів імені А. Алієва (м. Баку) (завідувач - к.м.н. Умудов Х.М.). Ультразвукові дослідження щітовідної залоза и регіонарніх лімфовузлів здійснюваліся у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (завідувач - чл.-кор. АМН України, проф. О.В. Епштейн та НЦХ імені М.А. Топчібашева (завідувач - проф. С.С. Манафов).

Морфологічні дослідження методом світлової мікроскопії відаленої тканини ЩЗ проводили у відділенні патанатомії Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (завідувач - к.м.н. Черній Я.М.) и лабораторії патоморфології НЦХ імені М.А. Топчібашева (завідувач - д.б.н., проф. Л.М. Мамедбекова). Препарати ЩЗ Хворов, оперованіх з приводу раку, досліджуваліся у лабораторії морфології ендокрінної системи Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (завідувач - д.б.н., проф. Т.І. Богданова). Визначення рівнів ТТГ та Антитіл до тіреоглобуліну й тіреоїдної пероксидази проводилося у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (завідувач - чл.-кор АМН України, проф. О.В. Епштейн) та у діагностічній лабораторії "Sefa" м. Баку.

Розроблено способ ранньої діагностики РЩЗ на фоні багатовузлового зоба и ОТРИМАНО патент України №56952А на Винахід.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації вікладені та обговорені на ІІІ зїзді імунологів та алергологів СНД (Сочі, Росія, 2000); ІV зїзді імунологів та алергологів СНД "Алергологія та імунологія" (Москва, Росія, 2001); VІ зїзді ендокрінологів України (Київ, 2001); Всесвітньому Конгресі з КЛІНІЧНОЇ та імунної патології (Сінгапур, 2002); VІІІ Міжнародному Конгресі з імунореабілітації "Алергія, імунологія и глобальна мережа" (Канни, Франція, 2002); VI International Evroasion and Azerbaijanian Congress of qastroenteroloqists and surgeons (Baku, 2003); ІХ Міжнародному Конгресі з проблем імунореабілітації "Фізіологія и патологія імунної системи" (Сочі, 2003); V зїзді імунологів та алергологів СНД (С.-Петербург, Росія, 2003); 3-му Всеросійському тіреоїдологічному конгресі "Діагностика и лікування Вузловий зоба" (Москва, 2004); Х Міжнародному Конгресі з РЕАБІЛІТАЦІЇ у медицині та імунореабілітації (Афіни, Греція, 2005); VІІ зїзді ендокрінологів України (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації Опубліковано 20 статей у спеціалізованіх наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та Азербайджану; 11 тез доповідей на з їздах и науково-практичних конференціях; ОТРИМАНО 1 патент на Винахід.

Структура та обєм дисертації. Дісертацію виклади на 275 страницах, вона складається зі вступления, Огляду літератури, 8 розділів Власний ДОСЛІДЖЕНЬ, АНАЛІЗУ та Обговорення результатів ДОСЛІДЖЕНЬ, вісновків, списку використаних наукових публікацій, что Включає 330 вітчізняніх та 278 зарубіжніх джерел. Робота має 85 таблиць и 20 рисунків.

Основні ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика Хворов та методів дослідження. З метою Вивчення клініко-морфологічніх характеристик, результатів хірургічного лікування, імунологічних и генетичних параметрів у хворого на БВЕЗ дослідження Було проведено на базі відділення ендокрінної хірургії Наукового Центру хірургії імені М.А. Топчібашева Міністерства охорони здоровя Азербайджанської Республики та хірургічного відділу Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України.

Для АНАЛІЗУ варіантів морфологічної Структури БВЕЗ були проаналізовані історії хвороби 233 Хворов ВІКОМ від 22 до 83 років, оперованіх у хірургічному відділі Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка (за період з 1991 по 2001 рік) та 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованіх у відділенні ендокрінної хірургії НЦХ ім. М.А. Топчібашева (за період з 1973 по 2003 рік). Діагноз встановлювався на основе клінічного, ультразвукового и гормонального обстеження пацієнтів. У групі Хворов, оперованіх в Україні, Було 209 (89,7%) жінок и 24 (10,3%) чоловіків. Більшість пацієнтів (166 - 71,2%) склалось жінки у віці від 41 до 70 років. Морфологічну характеристику БВЕЗ наведено у табл. 1. Загальнопрійнятої морфологічної класіфікації багатовузлового зоба НЕ існує, тому Було Використано морфологічні характеристики, опісані LiVolsi VA [1990], Rosai J. [1996] та Богданова Т.І. [2000].

Таблиця 1

Розподіл Хворов на БВЕЗ за статтю, ВІКОМ и морфологічною формою (Україна)

Вік

стати

Морфологічна форма БВЕЗ

Ч

Ж

ШМБ

Множінні аденоми

ШМБ + аденома

ШМБ + хронічній тиреоїдит

Усього

21-30

1

7

4

2

1

1

8

31-40

-

13

7

2

3

1

13

41-50

1

40

26

9

5

1

41

51-60

3

66

46

8

5

10

69

61-70

13

60

47

17

4

5

73

71 та старші

6

23

20

4

4

1

29

Усього

24

209

150

42

22

19

233

10,3%

89,7%

64,4%

18%

9,4%

8,2%

100%

Співвідношення чоловіків и жінок склалось 1: 9.Найбільш Поширення формою БВЕЗ БУВ ШМБ (150 пацієнтів - 64,4%). Змішані форми спостерігаліся у 41 (17,6%) хворого, множінні аденоми - у 42 (18%). Зі 150 віпадків ШМБ у 99 спостерігався в основном макрофолікулярній колоїдній зоб, у 51 - в основном мікрофолікулярній аденоматозний. Для полегшення викладу матеріалу надалі в тексті основном макрофолікулярній колоїдній зоб буде розглядатіся як колоїдній, а в основном мікрофолікулярній аденоматозний зоб - як аденоматозний. Термін спостереження Склаві від 1 року до 11 років: 1-2 роки - 43 (18,5%) хворого, 3-5 років - 73 (31,3%), 6-10 років - 101 (43,3%), понад 10 років - 16 (6,9%).

Для характеристики Хворов залежних від ступенів Збільшення ЩЗ Було Використано класіфікацію О.В. Ніколаєва, яка дозволяє більш детально відобразіті розміри залоза, что відіграють важліву роль у візначенні показань до операции.

Переважно більшість среди оперованіх склалось особи з ІІІ ступенів Збільшення ЩЗ (197 - 84,5%). Пацієнтів з ІІ ступенів Було 2 (0,9%), з ІV - 34 (14,6%). Клініко-морфологічні характеристики та результати хірургічного лікування БВЕЗ Вивчай у 2 етапи: попереднє Анкетування та подалі Клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження.

В анкеті фіксувалі Скарги, Дозування гормонів, что пріймаються, если смороду прізначаліся, наявні ускладнення. Віддалені результати хірургічного лікування БВЕЗ були вівчені у 150 Хворов з гістологічно підтвердженім діагнозом колоїдного чи аденоматозного зоба. Пацієнті обстежуваліся амбулаторно. Усім Хворов Було проведено ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ, при віявленні рецідівів - тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) під контролем УЗД, визначення уровня ТТГ, зібрано клініко-генеалогічні дані.

Кроме того, Було Використано Такі дані з історій хвороби: результати первинного ОГЛЯД, доопераційного УЗД ЩЗ, протоколи операцій, гістологічні заключення. Для Вивчення динаміки імунного статусу при хірургічному лікуванні БВЕЗ та его впліву на результати оперативного втручання в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка Було обстежено 36 осіб (від 25 до 73 років) у доопераційній та післяопераційній период. Потім для Вивчення можливости впліву іменних порушеннях на Виникнення ускладнень Кількість обстеження у віддаленому п / о періоді булу доповнено и склалось 85 осіб (від 28 до 82 років). У цієї групи осіб Було визначили Рівні Антитіл до тіреоглобуліну та Антитіл до пероксидази. Отрімані результати порівнювалі з аналогічнімі Показники контрольної групи - 30 донорів, около за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту Хворов. Окремо Було Розглянуто 66 віпадків карциноми на фоні БВЕЗ, виявлення при залишковому гістологічному дослідженні у осіб, оперованіх за період з 1991 по 2001 рік.

У відділенні ендокрінної хірургії НЦХ імені М.А. Топчібашева Було Вівче історії хвороби 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованіх з приводу БВЕЗ з 1973 по 2003 рік. Було Використано дані первинного ОГЛЯД, протоколи операцій, гістологічні заключення. Морфологічну характеристику Хворов на БВЕЗ Надано у табл. 2. Частіше БВЕЗ зустрічався у жінок ВІКОМ від 31 до 50 років (259 - 43,8%). У дослідженнях, проведених в Україні, БВЕЗ Частіше спостерігався у жінок ВІКОМ 41-70 років - 166 (71,2%) осіб. Половину всех пацієнтів (50,8%), оперованіх в Азербайджані, склалось особи з гістологічно підтвердженім діагнозом "багатовузловій зоб" (в Україні - 64,4%).

У межах цієї групи Хворов у 221 (73,7%) пацієнта спостерігався аденоматозний зоб, а в 79 (26,3%) - колоїдній зоб. Частка аденоматозного зоба в Україні булу значний нижчих - 51 пацієнт (34%). Поєднання БВЕЗ з іншімі морфологічнімі формами частково переважало в Азербайджані порівняно з Україною (ШМБ + аденома - 13,9% та 9,4%; ШМБ + хронічній тиреоїдит - 14,4% та 8,2% відповідно). Групи Хворов з ІІІ (206 - 34,9%) и IV (208 - 35,2%) ступенів Збільшення ЩЗ практично рівнозначні, немного Менша Кількість осіб з V (177 - 29,9%) ступенів.

Таблиця 2

Розподіл Хворов на БВЕЗ за статтю, ВІКОМ та морфологічною формою

(Азербайджан)

Вік

стати

Морфологічна форма БВЕЗ

Усього

Ч

Ж

ШМБ

ШМБ + хронічній тиреоїдит

ШМБ + аденома

Множінні аденоми

ШМБ + хронічній тиреоїдит + аденома

Хронічній тиреоїдит + аденома

Хронічній тиреоїдит

21-30

17

108

62

18

17

16

4

7

1

125

31-40

17

136

74

24

14

10

14

16

1

153

41-50

23

123

91

21

16

8

6

3

1

146

51-60

9

97

48

13

21

10

9

5

-

106

61-70

7

45

20

9

12

1

6

3

1

52

71 та старші

1

8

5

-

2

1

-

1

-

9

Усього

74

517

300

85

82

46

39

35

4

591

12,5%

87,5%

50,8%

14,4%

13,9%

7,8%

6,6%

5,9%

0,7%

100%

З метою визначення особливо клінічного перебігу залежних від морфологічної Структури БВЕЗ та Вивчення віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ Було обстежено 144 пацієнті.

Основну часть Хворов - 98 (68,1%) - склалось пацієнті з ШМБ. Поєднувані форми спостерігалісь у 35 (24,3%) пацієнтів, множінні аденоми - у 11 (7,6%). Серед 98 осіб з БВЗ у 78 випадки спостерігався в основном мікрофолікулярній аденоматозний зоб, у 20 випадки - в основном макрофолікулярній колоїдній зоб. Найбільша Кількість Хворов відзначалася у віковій групі 41-50 років - 51 (35,4%), менше - у групах 31-40 - 31 (21,5%) и 51-60 років - 27 (18,8%). Співвідношення чоловіків и жінок склалось примерно 1: 7. У срок 1-2 роки после оперативного втручання спостерігалося 40 (27,8%) пацієнтів, 3-5 років - 70 (48,6%), 6-10 років - 31 (21 , 5%), понад 10 років - 3 (2,1%). Визначення уровня ТТГ Здійснено у 144 хвороб. Вивчення імунологічних показніків Було проведено у 32 Хворов на БВЕЗ (у віці від 18 до 74 років) у доопераційному та післяопераційному періоді. Надалі для становлення можливий впліву іменних порушеннях на віддаленні результате хірургічного лікування група обстеження булу розшірена до 98 пацієнтів (у віці від 18 до 74 років). Контрольно групу склалось 30 практично здорових осіб, около за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту Хворов.

Кількісне визначення ТТГ у сіроватці або плазмі крови проводили радіоімунологічнім методом с помощью наборів IMMUNOTECH TSH IRMA; аутоантітіл до тіреоглобуліну у плазмі або сіроватці крови людини без попередня розведення зразків - радіоімунологічнім методом с помощью набору Anti-h-Tg IRMA; Антитіл до тіреопероксідазе у сіроватці крови людини - радіоімунологічнім методом с помощью набору IMMUNOTECH Anti-TPO.Для ОЦІНКИ стану імунної системи Було Вівче:

1) клітінну ланку імунітету:

а) досліджено фенотіпічні характеристики Т-клітин та їх субпопуляцій (CD3 +, CD4 +, CD8 +), В-клітин (CD19 +), субпопуляцій природних кілерніх клітін (CD56 +);

б) визначили Кількість Т- та В-лімфоцитів методом розеткоутворення (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1981) та Виявлено субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелпери та цітотоксічні Клітини / супресори) (Limatibul S. еt al. , 1978);

2) гуморального ланку імунітету:

а) проведено кількісне визначення імуноглобулінів А, М, G методом радіальної імунодіфузії;

б) визначили рівень ціркулюючіх іменних комплексів у сіроватці крови (Haskova V. et. al., 1978).

Ультразвукове дослідження щітовідної залоза та регіональніх лімфовузлів проводять на апараті фірми "TOSHIBA" (Японія) 01 МС 240 А, что працює з частотою датчика 7,5 мГц. Оцінювалі ряд ехографічніх характеристик ЩЗ та вузлів (ехогенність, однорідність, наявність додатково включених). Визначавши Кількість вузлів, локалізацію, їх розміри, структуру, форму, співвідношення Із сусіднімі органами. Хворов з рецидивами БВЄЗ проводити ТАПБ, з Використання ультразвукового пункційного датчика (Alom-SSD-630 з лінійнім датчиком з частотою 7,5 мГц, TOSHIBA-77А з лінійнім датчиком з частотою 7,5 мГц) з насадкою, что дозволяє спрямовуваті спеціальну пункційну голка з набору.

Частоту гена схільності до захворювань ЩЗ и пенетрантності генотіпів знаходится на основе дісперсійніх рівнянь Шляхом Вирахування Частки адітівної (Ga) и домінантної (Gd) варіансі ознака за коефіцієнтамі кореляції между родичами в альтернатівній моделі розкладанням Загальної фенотіпічної дісперсії на генетичні та середовіщні компоненти методом найменших квадратів.

Отрімані цифрові дані підлягалі статистичній обробці з урахуванням СУЧАСНИХ вимог. Обраховано Середні значення отриманий виборок (М), Стандартні помилки (m). Для ОЦІНКИ різниці между варіаційнімі рядами вікорістовувалі параметричного t-крітерій Стьюдента, непараметрічній U-крітерій Вілкоксона-Манна-Уітні. Для визначення взаємозвязків между варіаційнімі рядами розраховувалі КОЕФІЦІЄНТИ кореляції (r), в окремий випадки віраховувалі 2-крітерій Пірсона. Для ОЦІНКИ якісніх ознака віраховувалі z-крітерій, вікорістовуючі програму Biostatistica, версія 4.03, 1998. Принципи прогнозування віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ були розроблені за участия співробітніків БННЦ м. Баку. Для прогнозування віддаленіх результатів були побудовані прогностічні табліці для ймовірної ОЦІНКИ рецидиву та гіпотіреозу за формулою Байеса (Гублер Е.В., 1970) за кількістю незалежних ознакою. Порівняльній аналіз Даних проведено Із ЗАСТОСУВАННЯ крітерію ч2 Пірсона [Гланц С., 1999]. У випадка, коли Кількість показніків хоча б в одній групі булу менше за п'ять, результати перевірялі точно методом Фішера. При віконанні обрахунків Було Використано програму Excel 2002.

Результати ДОСЛІДЖЕНЬ та їх Обговорення. Клініко-морфологічна характеристика. Вивчення морфологічніх характеристик БВЕЗ у 233 хворого, оперованіх у хірургічному відділі Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка, залежних від статі виявило, что ШМБ у поєднанні з хронічнім тиреоїдитом зустрічався только у жінок (9%), а поєднання ШМБ з аденомою ЩЗ спостерігалося у чоловіків почти удвічі Частіше, чем у жінок (17% и 9% відповідно). ШМБ спостерігався у 66% чоловіків и 64% жінок. Частота других форм теж Суттєво НЕ відрізнялася.

У більшості Хворов длительность захворювання склалось 5-20 років (66,5%). Доопераційну гормональну терапію отримай 71,2% пацієнтів з БВЕЗ. Усі пацієнті перебувалі в еутіреоїдному стані (ТТГ - 2,4 ± 0,02 мМО / л).

Клінічна характеристика БВЕЗ Досить обмежена. Єдиною Ознакою, яка спостерігалася у всех без вінятку Хворов, булу наявність пухліноподібного Утворення на передній поверхні шії. Найчастіше при БВЕЗ зустрічаліся Скарги на ускладнення при ковтанні и Відчуття задухи (23,3% и 21,3% відповідно). У групі Хворов на ШМБ у поєднанні з хронічнім тиреоїдитом Дещо Частіше скаржилася на слабкість (52,6%) и головний біль (42,1%). У пацієнтів з ШМБ у поєднанні з аденомою ЩЗ та множини аденомами в доопераційному періоді клініка така ж, як и при ШМБ (ускладнення при ковтанні - 22,2% и 19,1% відповідно, задуха - 18,2% и 23,8% ). Таким чином, Виявлено, что за характером клінічніх проявів Неможливо візначіті морфологічну форму БВЕЗ.

Серед пацієнтів, оперованіх з приводу БВЕЗ у відділенні ендокрінної хірургії НЦХ імені М.А. Топчібашева, хронічній тиреоїдит та его поєднання з іншімі морфологічнімі формами БВЕЗ у жінок спостерігається Частіше, чем у чоловіків (хронічній тиреоїдит - 0,8% та 0% відповідно; хронічній тиреоїдит + аденома - 6,6% и 1,4%; ШМБ + хронічній тиреоїдит - 15,1% и 9,5%). Аналогічні показатели спостерігаліся и в Україні. З ВІКОМ відзначалося Збільшення Розмірів ЩЗ. Если БВЕЗ ІІІ ступеня спостерігався у пацієнтів ВІКОМ 18-30 років у 52,0% випадка, и V ступенів - у 14,4% (р <0,001), то у віковій групі понад 61 рік БВЕЗ ІІІ ступеня малі 13,7% Хворов , и V ступенів - 58,3% пацієнтів (р <0,001), что зумовлено трівалістю захворювання. Кількість хвороби у групах пацієнтів з III, IV и V ступенів Збільшення ЩЗ практично рівнозначна (34,9%; 35,2%; 29,9% відповідно). В Україні Переважно більшість оперованіх Складанний особи з ІІІ ступенів Збільшення ЩЗ (84,5%) (р <0,001). Длительность захворювання у більшості Хворов (61,1%) склалось 5-20 років. Доопераційна гормональна терапія булу проведена 60,4% пацієнтів. У доопераційній период віявіті Особливості клінічного протікання різноманітніх морфологічніх форм багатовузлового еутіреоїдного зоба Було Неможливо, что відповідає результатам, отриманий в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка.

Багатовузловій зоб та рак ЩЗ. У хірургічному відділі Інституту ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка за період з 1991 по 2001 рік Було прооперовано 66 осіб, у якіх на фоні багатовузлового еутіреоїдного зоба Було Виявлено рак ЩЗ. Відсоток поєднання багатовузлового зоба та РЩЗ Склаві 9,7%, что співпадає з дослідженнямі Ларіна О.С. [2002]. Слід зауважіті, что дані про частоту РЩЗ при БВЕЗ значний коліваються від 1% до 58,5% СПОСТЕРЕЖЕНЬ [Кіжватов С.І. і співавт., 1996; Рибаков С.І., 2003; Романчішен А.Ф., 1994; Трофимов Є.І., Битюцкий П.І., 1997; Шилін Д.Є. і співавт., 1997; Pelizzo MR, 1996]. Серед Хворов Було 59 (89,3%) жінок і 7 (10,6%) чоловіків, что узгоджується з данімі літератури про ті, что злоякісні новоутворення ЩЗ є відносно рідкісною онкологічною патологією у чоловіків, а жінки хворіють Частіше (яйцеві С.В ., Привалов В.А., 2002). З 66 віпадків раку на фоні багатовузлового зоба у 61 (92,4%) Було Виявлено папілярну, у 3 (4,5%) - фолікулярну, у 2 (3,0%) - медулярная карциному.

Серед 61 хворого, у якіх БВЕЗ сполучався з папілярною тіреоїдною карциноми (ПТК), в 41 (67,2%) випадки спостерігався колоїдній зоб и в 20 (32,8%) - аденоматозний.

ПТК булу інкапсульованою у 33 (54,0%) випадки, неінкапсульованою - у 28 (45,9%). Серед інкапсульованіх ПТК на фоні БВЕЗ переважалі папілярній та фолікулярній підтіпі (23 випадки), а з-поміж неінкапсульованіх - папілярній и папілярно-фолікулярній (23 випадки). Склеротічні Зміни у стромі ЩЗ були незначна вираженість у 19 Хворов (31,1%), помірно вираженій - у 4 (6,6%) та значний вираженості - у 10 (16,4%).

Лише у 8 (13,1%) спостереження ПТК пошірювалася за Межі капсули ЩЗ и булу віднесена до категорії Т4. Рідко, у 5 СПОСТЕРЕЖЕННЯ (8,1%), відзначено наявність метастазів у регіональніх лімфатічніх Вузли, двосторонні - лишь в 1 випадка (1,6%). Віддалені метастази в легені НЕ зафіксовано. Важліво відзначіті, что у 18 (29,5%) Хворов діаметр ПТК НЕ перевіщував 1 см, что дозволяє Віднести ее, согласно з гістологічною класифікацією ВООЗ, до папілярної мікрокарціномі.

Кроме того, спостерігалося 3 випадки фолікулярної карциноми і 2 випадки медулярної неінкапсульованої карциноми. Фолікулярна тіреоїдна карцинома мала нормофолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T2N0M0) - у 1 хворого, солідно-фолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T1N0M0) - у 1 хворого, оксіфільноклітінну мікрофолікулярно-солідну будову на фоні гетерогенного БВЕЗ ( T2N0M0) - у 1 хворого. Медулярная карцинома булу неінкапсульованою у 2 спостереження. В одному з них вона мала альвеолярно-солідну будову на фоні макрофолікулярного БВЕЗ и пошірювалася за Межі капсули залоза (T4N0M0); в іншому - являла собою інвазівну пухлина солідної Будови на фоні гетерогенного БВЕЗ з наявністю двосторонніх регіонарніх метастазів та віддаленіх метастазів у печінці (T4N2M1). У цієї хворої у склерозованій стромі Виявлено ще папілярну мікрокарціному діаметром менше 1 см.

Віддалені результати хірургічного лікування. Серед 233 хворого, обстеження в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка, рецидиви спостерігаліся у 38 (16,3%) осіб. Максимальна частота рецідівів БВЕЗ відзначалася у срок 6-10 років после оперативного втручання (55,3%). Рецидиви БВЕЗ Частіше спостерігаліся у жінок ВІКОМ 41-60 років (57,8%). Вивчення частоти рецідівування БВЕЗ залежних від его морфологічної форми показало, что найменша частота рецідівів відзначалася при поєднанні ШМБ Із хронічнім тиреоїдитом (5,3%), а найбільша - при багатовузловому зобі - 18,7% (колоїдному - 15,2%, аденоматозні - 25,5%). У звязку з малою кількістю груп з поєднанімі морфологічнімі формами БВЕЗ аналіз віддаленіх результатів БУВ проведень для 150 Хворов з гістологічно підтвердженім діагнозом колоїдного або аденоматозного багатовузлового зоба.

При ШМБ Такі ОБСЯГИ втручань, як резекція Частки та гемітіреоїдектомія здійснюваліся Рідко. Хворов, что перенесли ЦІ ОБСЯГИ операцій, Було обєднано в одну групу - "гемітіреоїдектомія и менше". Хоча ця група Хворов (13 осіб) малочисельними, однак за абсолютною кількістю рецідівів (6) можна сделать Висновок про їх скроню частоту, что НЕ дозволяє рекомендуваті Виконання ціх обсягів операцій у осіб з ШМБ. Рецидиви после резекції Частки розвинулася у 3-х Хворов з колоїднім зобом (2 - у протілежній части и 1 - у Залишки оперованої части). Рецидиви после гемітіреоїдектомії розвинулася у 3 Хворов у протілежній частці (2 - з аденоматозним зобом и 1 - з колоїднім зобом).

Частота рецідівів после Виконання резекції обох часток (68 операцій) склалось 22%. Із досліджуваніх 15 рецідівів: 8 розвинулася при колоїдному зобі, 7 - при аденоматозними. После гемітіреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 операцій) рецидиви спостерігаліся у 6 Хворов. У 3 випадки смороду розвинулася при колоїдному, у 3 - при аденоматозними зобі. Мінімальна частота рецідівів відзначалася при віконанні гранично субтотальної резекції - 9,1% (1 хворий з аденоматозним зобом).

При колоїдному зобі у групі Хворов, что перенесли гранично субтотальної резекцію (11 операцій), що не відзначалося рецідівів. При такій морфологічній форме, у звязку з невісокою частотою рецідівування (11,1%), можливе Виконання гемітіреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної Частки. При колоїдному зобі з досліджуваніх 15 рецідівів у 3 випадки Вузли малі діаметр 1,0 см, у 7 випадка - до 2,0, у 5 - понад 2,0. У 8 пацієнтів спостерігаліся солітарні Вузли, у 7 - множінні. У більшості СПОСТЕРЕЖЕНЬ (73,3%) рецидив спостерігався у срок 6-10 років.

При аденоматозними зобі будь-який ОБСЯГИ втручання (кроме тіреоїдектомії) супроводжувався з'явилися рецидиву.Діаметр вузлів Склаві: 1,0 см - у 5 випадка, до 2,0 см - у 7 випадка, более 2,0 см - в 1 випадка. У 9 Хворов відзначаліся одінічні вузлові Утворення, у 4 - множінні. У 3 випадки спостерігався рецидив аденоматозного зоба у срок 1-2 роки, у 4 випадки - 3-5 років, у 5 - 6-10 років, в 1 - понад 10 років. Хоча групи Хворов є нечісельнімі, однак, судячі з абсолютної кількості рецідівів аденоматозної зобі, Здійснення таких обсягів втручань, як резекція обох часток ЩЗ та гемітіреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної Частки, Не кажучи Вже про гемітіреоїдектомію, є непрійнятнім. Для цієї групи осіб рекомендується проведення гранично субтотальної резекції або тіреоїдектомії.

Усім Хворов з рецидивами Було виконан тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію. При цітологічному дослідженні Було підтверджено наявність доброякісного Вузловий зоба.

Більшість дослідніків у 17-20% віпадків виявляв рецидиви колоїдного зоба [Валдіна Е.А., 2001; Дідів І.І., 1994; Комісаренка І.В., 1996; Harrer P. et al., 1998; Seiler CA et al., 1999]. Рецидиви аденоматозного зоба одні хірургі виявляв у 68,6% віпадків [Шухгалтер І.А., 1990], інші - у 34,1-35,4% [Кузнецов Н.С. і співавт., 1998; Ларін О.С., 2002].

Було проведено аналіз частоти рецідівів при хірургічному лікуванні ШМБ залежних від режімів проведення п / о гормональної терапії та обсягів оперативного втручання. Усіх Хворов розділілі на 3 групи:

1) адекватна терапія - прийом гормональних препаратів, при якому рівень ТТГ перебуває у межах норми (0,4-4,05 мМО / л) - 62 (41,3%) пацієнті;

2) неадекватна терапія - до цієї групи увійшлі Хворі, Які получил ее за короткий период - від 10 днів до 3 місяців, чи більш трівалій, но з рівнем ТТГ, віщим за 4,05 мМО / л - 70 (46,7%) ;

3) терапія не проводилася - 18 (12%).

Частота рецідівів ШМБ среди пацієнтів, Які НЕ отримувалася гормональну терапію (44,4%), булу удвічі віщою, чем у групі осіб, Які отримувалася ее неадекватно (22,8%) (р <0,05), и у 7 разів віщою порівняно з особами, Які отримувалася ее адекватно (6,5%) (р <0,001). У групі Хворов, что перенесли ОБСЯГИ втручання "гемітіреоїдектомія и менше" (13 осіб), Із прослідковуваніх 6 рецідівів у 3 випадки! Застосування гормональної терапії Було неадекватно, в 1 випадка вона не проводилася. У пацієнтів, что перенесли резекцію обох часток ЩЗ (68 осіб), спостерігалася пряма залежність частоти рецідівування від проведення гормональної терапії. Если у групі осіб, Які НЕ получила гормональну терапію, вона Складанний 41,6%, то у групі, что получила неадекватно терапію - 25,7%. Проведення адекватної замісної терапії зніжувало частоту рецідівування порівняно з последнего у 5 разів.

Практично така ж частота рецідівування БВЕЗ, як после резекції обох часток ЩЗ, спостерігалася после Виконання гемітіреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 осіб): за наявності адекватної гормональної терапії - 5,2%, при неадекватній - 25%. Відсутність гормональної терапії виготовляють у цієї групи Хворов до частоти рецідівування, что удвічі Менша порівняно з пацієнтамі, Які перенесли резекцію обох часток. У групі Хворов, что перенесли гранично субтотальної резекцію (11 осіб), рецидив спостерігався лишь у 1 хворого, Який НЕ отримувалася гормональну терапію.

Вплив гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецідівування виявило, что остання булу найменша за наявності адекватної гормональної терапії у осіб з колоїднім зобом (2,6%) (1 з 39 Хворов). Проведення неадекватної гормональної терапії збільшіло ее у 9 разів (22,7%) (10 Із 44 Хворов) (р <0,05), Відсутність замісної терапії - у 11 разів (28,6%) (4 з 14 Хворов) (р <0,05). У осіб з аденоматозним зобом! Застосування адекватної гормональної терапії зменшіть частоту рецідівів, проте не так Суттєво, як у хворого з колоїднім зобом. Проведення адекватної замісної терапії незначна зменшіть частоту рецідівів порівняно з групою Хворов, Які отримувалася неадекватно терапію, и почти у 8 разів - порівняно Із хворими, Які ее НЕ отримувалася (р <0,05).

Із 150 Обстеження Хворов з багатовузловім еутіреоїднім зобом (99 - колоїднім и 51 - аденоматозний) лишь 97 (64,6%) перебувалі в еутіреоїдному стані (ТТГ - 2,0 0,1 мМО / л). Решта 53 (35,3%) (р <0,001) - у гіпотіреоїдному (ТТГ - 15,4 4,4 мМО / л), хоча частина з них отримувалася заміщувальну терапію, но в неадекватних дозах.

Серед 28 Хворов з рецидивом багатовузлового еутіреоїдного зоба в 11 випадки відзначався супутній післяопераційній гіпотиреоз (ПОГ). Зі збільшенням терміну післяопераційного спостереження частота гіпотіреозу зменшіть. Через 2 роки после операции вона Складанний 90,3%, через 6-10 років - 67,7% (р <0,05). Очевидно, низька Функціональна Активність тіреоїдного Залишки найближче годиною после операции пов'язана з недостатнімі Регенераторна процесами в куксі.

Основною причиною розвитку ПОГ є неадекватними ОБСЯГИ оперативного втручання. Зі збільшенням обєму тканини, что відаляється, підвіщувалася частота ПОГ: если после резекції обох часток вона Складанний 66,2%, то после ...........



гранично субтотальної резекції - 90,2% (р <0,05).

Було Вівче залежність ПОГ від морфологічної Будови БВЕЗ. Если при колоїдному зобі гіпотиреоз спостерігався у 56 (65,8%) випадки, то при аденоматозними - у 30 (85,7%) (р <0,05) (враховуваліся особини, что прийомів L-тироксин и малі ТТГ у межах норми (0,4-4,05 мМО / л) и особини з рівнем ТТГ, віщим за 4,05 мМО / л). Чи не враховуваліся пацієнті, что перенесли тіреоїдектомію и гранично субтотальної резекцію (30 осіб).

Вивчення віддаленіх результатів хірургічного лікування 144 Хворов на БВЕЗ, обстеження у НЦХ імені М.А. Топчібашева, виявило 25 (17,4%) рецідівів. Залежних від морфологічної форми БВЕЗ найбільша частота рецідівів спостерігалася при ШМБ - 19,4% (при колоїдному - 10%, при аденоматозними - 21,8%) та при множини аденомах ЩЗ - 18,2%. Найменша частота - при БВЗ у поєднанні з хронічнім тиреоїдитом (8,3%).

Провести паралель между ОБСЯГИ оперативного втручання та віддаленімі результатами виявило Неможливо, оскількі у переважній більшості віпадків - 141 (97,9%) - Було Здійснено субтотальную субфасціальну резекцію ЩЗ.

Вивчення гормонального статусу в 98 осіб з БВЕЗ у віддаленій срок после операции виявило гіпотіреоїдній стан у 33 (33,7%) хворого, еутіреоїдній - у 65 (66,3%) (р <0,001). Залежних від режімів гормональної терапії Хворі розподіліліся таким чином: 1) терапія не проводилася - 12 (12,2%) Хворов; 2) неадекватна терапія - 44 (44,9%); 3) адекватна терапія - 42 (42,9%). Частота рецідівів у групі Хворов, что отримувалася адекватну гормональну терапію, Складанний 9,5%, что незначна менше, чем у групі пацієнтів, что отримувалася неадекватно терапію и в 2,4 рази менше, чем у групі осіб, Які НЕ отримувалася гормональної терапії ( р <0,05).

Вивчення впліву гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецідівування виявило, что проведення адекватної гормональної терапії виготовляють до зниженя частоти рецідівування як у осіб з колоїднім, так и з аденоматозним зобом, но при Першому вона є найніжчою - 9,1%. Неадекватне! Застосування гормональної терапії в післяопераційному періоді у хворого на колоїдній зоб супроводжували незначна збільшенням частоти рецідівування. При аденоматозними зобі проведення неадекватної гормональної терапії супроводжували незначна зростанням рецідівування, а Відсутність гормональної терапії - зростанням у 6,2 рази (р <0,05).

Найбільша частота ПОГ спостерігалася у найбліжчі 2 роки после оперативного втручання, потім вона поступово зніжувалася (1-2 роки - 92,9%; 6 років и более - 56,5% (р <0,05), что, очевидно, пов'язано з актівністю регенерації в куксі залоза.

Було Розглянуто залежність ПОГ від морфологічної форми БВЕЗ. При колоїдному зобі гіпотіреоїдній стан відзначався у 11 (55%) Із 20 осіб, при аденоматозними - у 66 (84,6%) Із 78 (р <0,05), что узгоджується з результатами ДОСЛІДЖЕНЬ, проведених в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка.

Стан імунної системи та ее Вплив на результати хірургічного лікування. На сегодня визначили роль імунної системи у патогенезі захворювань ЩЗ, но результати Вивчення стану імунної системи при БВЕЗ нечісленні та Досить суперечліві, что НЕ дозволяє Розкрити Справжня Глибина и характер іменних розладів при Цій патології. Досі остаточно НЕ зрозуміло, Які ланки імунної ВІДПОВІДІ є патогенетично важлівімі для цього захворювання, особливо у п / о періоді. У звязку з ЦІМ Було Вівче дінаміку імунного статусу в осіб Із БВЕЗ. До операции у хворого на БВЕЗ відзначалося зниженя Загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3 +), Пожалуйста відбувалося в основном за рахунок Зменшення цитотоксичних клітін / супресорів (CD8 +) (р <0,05 і р <0,001 відповідно). Змін імунорегуляторного індексу (ІРІ) та природних клітін кілерів (ПКК) - CD56 + були несуттєві (p> 0,05) (табл. 3).

Таблиця 3

Фенотіпічні характеристики лімфоцитів періферічної крови Хворов на

БВЕЗ в залежності від ПЕРІОДУ дослідження и морфологічної

характеристики ЩЗ

групи обстеження

CD3 +

%

CD4 +

%

CD8 +

%

ІРІ

CD56 +

%

Контрольна група (n = 30)

66,7 1,7

41,4 1,3

29,9 0,9

1,40 0,08

12,5 0,9

1. До операции (n = 36)

62,2 1,3

*

39,0 1,0

25,6 0,6

*

1,50 0,04

11,4 0,3

2. После операции (n = 36)

55,4 1,5

*

#

36,4 1,3

*

21,0 1,1

*

#

1,90 0,12

*

#

11,2 0,6

3.З аденоматозним

зобом (n = 35)

56,1 1,1

*

36,0 1,6

*

19,7 1,3

*

2,25 0,19

*

10,7 0,4

*

4.З колоїднім зобом (n = 50)

56,0 1,7

*

34,5 1,1

*

25,0 1,3

*

**

1,65 0,15

**

12,7 0,7

**

Примітки:

* - статистично достовірні Відмінності від контрольної групи;

# - статистично достовірні Відмінності между 1 та 2 групами Хворов;

** - статистично достовірні Відмінності между 3 та 4 групами хвороб.

У гуморальній ланці імунітету спостерігалося Підвищення уровня IgG, IgA и ціркулюючіх іменних комплексів (ЦІК) (відповідно p <0,05; p <0,05; p <0,05) (табл. 4).

У віддаленій срок после оперативного втручання відзначався дисбаланс у системе клітінного імунітету, что віявляється у статистично достовірному зніженні Загальної кількості лімфоцитів CD3 +, цитотоксичних клітін / супресорів CD8 + і клітін-хелперів CD4 + порівняно з контрольними Показники (p <0,001, p <0,001; p <0 , 05 відповідно) та у статистично достовірному зніженні CD3 + і CD8 + - клітін порівняно з доопераційнім рівнем (р1 <0,05; р 1 <0,001 відповідно) (табл. 3).

Кроме того, спостерігалося Збільшення імунорегуляторного індексу, Який БУВ віщим, чем у контрольній групі (p <0,05) та групі Хворов до операции (р 1 <0,05). У вмісті ПКК- CD56 + достовірніх відмінностей НЕ спостерігалося.

После операции відзначалося такоже Підвищення уровня ЦІК, IgG и IgA порівняно з контролем (відповідно p <0,05; p <0,001; p <0,05) и Груп Хворов до операции 1 <0,05; р 1 <0, 05; р 1 <0,05 відповідно) (табл. 4). Отже, у віддаленій срок после хірургічного лікування БВЕЗ відзначаліся суттєві Порушення імунного статусу організму, что НЕ відповідає результатам других дослідніків [Sugino K. еt al., 1993]. Це может буті пов'язано з різнім вісхіднім станом імунної системи ціх Хворов.

Таблиця 4

Величини показніків гуморального імунітету у хворого на БВЕЗ в

залежності від ПЕРІОДУ дослідження и морфологічної характеристики

ЩЗ

групи обстеження

CD19 +

%

ЦІК

од. опт. щільн.

IgG

г / л

IgA

г / л

IgM

г / л

Контрольна група (n = 30)

11,2 0,8

60,3 2,2

9,7 0,4

1,65 0,07

1,31 0,06

1. До операции (n = 36)

12,4 0,3

68,5 2,1

*

10,9 0,4

*

1,85 0,06

*

1,26 0,05

2. После операции (n = 36)

10,7 0,8

97,1 4,3

*

#

12,5 0,6

*

#

2,45 0,28

*

#

1,07 0,06

*

#

3.З аденоматозним

зобом (n = 35)

12,0 0,7

87,9 4,1

*

11,5 0,6

*

2,10 0,16

*

1,02 0,06

*

4. З колоїднім зобом (n = 50)

10,9 0,7

**

72,8 4,3

*

**

11,7 0,6

*

2,20 0,14

*

1,10 0,05

*

Примітка. Див. Таблиця 3

У 30,6% з 36 Хворов на БВЕЗ у віддаленому п / о періоді Було Виявлено імунні Порушення, что йдут за типом аутоімунних реакцій. З метою Виявлення причин погіршення імунного статусу в цієї групи осіб Кількість Хворов, обстеження у віддаленій п / о период, Було збільшено до 85 осіб.

Зіставлення імунологічних показніків у цієї групи пацієнтів залежних від гормонального статусу виявило, что більшість показніків як у осіб з гіпотіреозом, так и з еутиреозом достовірно відрізняліся від відповідніх контрольних, а за двома з них (CD8 + - Клітини та ІРІ) смороду достовірно відрізняліся между собою ( 20,0 1,5% и 24,9 1,1%, р 1 <0,05; 2,4 0,2 и 1,5 0,1, р 1 <0,001 відповідно).

Порівняння показніків у пацієнтів з рецидивами БВЕЗ и без них з контрольною групою виявило Зміни, что достовірно відрізняються за більшістю показніків. У групі осіб з рецидивами відзначаліся більш віражені імунні Порушення, чем у осіб без них: Які статистично достовірно відрізняються за кількістю CD8 + - клітін (20,3 0,7% и 23,4 1,0%, p 1 <0,05) та рівнем ІРІ (2,5 0,4 и 1,7 0,1, p 1 <0,05).

Як позначають вищє, ПОГ Частіше розвівався у осіб з аденоматозними трансформацією тканини залоза (85,7%), чем у осіб з колоїднім зобом (65,8%) (р <0,05). У звязку з ЦІМ Було Розглянуто імунній статус у груп Хворов з колоїднім та аденоматозним зобом у віддаленому п / о періоді. Встановлен, что при аденоматозними зобі почти за всіма Показники (кроме CD19 +) спостерігаліся статистично достовірні Відмінності порівняно з контрольними и за 5 Показники - порівняно з групою Хворов и з колоїднім зобом. При Першому значний нижчих є вміст CD8 + - клітін порівняно з контрольною групою та групою Хворов з колоїднім зобом (р <0,001 и p 1 <0,05 відповідно) и CD56 + - клітін (р <0,05 и p 1 <0,05 відповідно ). Імунорегуляторній індекс у осіб з аденоматозними трансформацією тканини залоза БУВ віщим, чем у контрольній групі (р <0,001) и групі з колоїднім зобом (p 1 <0,05). У гуморальній ланці імунітету статистично достовірні Зміни відзначаліся у Рівні ЦІК. Таким чином, імунні Порушення у осіб з аденоматозними змінамі ЩЗ йдут за типом аутоімунних реакцій. Порівнюючі Такі ж групи Хворов на БВЕЗ у доопераційному періоді, Було відмічено односпрямовані Зміни, однак менше віражені.

Імунні Порушення, что йдут за типом аутоімунних реакцій, відзначаліся у 30 (35,3%) Хворов на БВЕЗ Із 85, Які спостерігаліся у віддаленій срок после операции.

Статистичне опрацювання результатів за t-крітерієм Стьюдента НЕ виявило суттєвого взаємозвязку клітінніх та гуморального факторів у хворого на БВЕЗ Із ПОГ та рецидивом. З метою Виявлення змін кількісніх взаємозвязків между Показники системного імунітету одержані дані імунограм Було оброблено с помощью кореляційного АНАЛІЗУ. Для ОБРОБКИ матриць парних коефіцієнтів кореляції (r) Було застосовано систему максимальних кореляційніх залежних (СМК3), яка дозволяє Узагальнити НЕ только групові, но й Індивідуальні Відмінності параметрів у виборці.

У Хворов на колоїдній зоб без рецідівів та з рецидивами у СМКЗ відзначався однорідній взаємозвязок, оскількі центральне місце в ньом Займаюсь гуморальні фактори імунітету. Альо числові значення коефіцієнтів кореляції були віщімі у хворого з рецидивами. Водночас спостерігався високий позитивний звязок между CD56 + і CD3 + - клітінамі (r = 0,67) та CD56 + - клітінамі и ЦІК (r = -0,75). Тобто, у хворого на колоїдній зоб на фоні напруженного гуморального імунітету та зниженя клітінніх факторів імунітету й основного клітінного фактору вродженого імунітету натуральних кілерів з фенотипом CD56 + розвівався рецидив у п / о періоді.

У Хворов на аденоматозний зоб без рецідівів та з рецидивами у СМКЗ відзначався різноспрямованій звязок, оскількі центральне місце в ньом у хворого без рецідівів Займаюсь клітінні фактори, а у хворого з рецидивами - гуморальні фактори імунітету.

Таким чином, імунні Зміни, что йдут за типом аутоімунних, є патогенетично значимим фактором рецідівів у хворого на аденоматозний та колоїдній зоб.

СМКЗ у хворого на гіпотиреоз мала Відмінності від СМКЗ, отриманий у пацієнтів з еутиреозом та у здорових осіб. Початкова ланку у групі Хворов з ПОГ Займаюсь взаємозвязкі гуморального факторів імунітету (CD19 + - ЦІК r = 0,75; ЦІК - IgM r = 0,51). При цьом В-Клітини (CD19 +) утворювалі парі НЕ лишь з ЦІК, но кож и з імуноглобулінамі з Досить скроню коефіцієнтамі кореляції (CD19 + - IgG r = 0,71; CD19 + - IgA r = 0,48; CD19 + - IgM r = 0 , 8), что, очевидно, может буті обумовлено патогенетичного механізмамі розвитку гіпотіреозу у віддаленому періоді после операции. Проведень аналіз кореляційніх взаємозвязків между Показники гуморального імунітету дозволили пріпустіті, что розвиток ПОГ самперед повязаний Із порушеннях у Цій сістемі імунітету, а Позитивні взаємозвязкі, обумовлені взаємодією клітінніх факторів імунітету, визначаються розвиток еутіреоїдного стану в п / о періоді. Согласно з положеннями доказової медицини [Флетчер Р. та співавт., 1998], віявлені кореляційні взаємозвязкі є вагомий доказ того, что імунні Порушення є однією з причин ПОГ у хворого на БВЕЗ.

Імунні дослідження, проведені у НЦХ імені М.А. Топчібашева, виявило Наступний. У доопераційному періоді в осіб з БВЕЗ відзначалося зниженя клітінного и Підвищення актівності гуморального імунітету порівняно з контролем. Однако статистично достовірні Зміни спостерігаліся лишь у Рівні IgG (p <0,05) (табл. 5, 6). У віддаленій период после оперативного втручання були віявлені більш віражені Порушення імунореактивності у хворого на БВЕЗ, Які у порівнянні з контрольною та доопераційною групами малі следующие Відмінності:

- зниженя Загальної кількості Т-лімфоцитів (р <0,05 и p1 <0,001 відповідно) и цитотоксичних клітін / супресорів (р <0,001 и p1 <0,001); Підвищення імунорегуляторного індексу (р <0,05 и p1 <0,001);

- Підвищення вмісту В-лімфоцитів (р <0,05 и p1 <0,05 відповідно), IgA (р> 0,05 и p1 <0,05), IgG (р <0,001 и p1 <0,05), відповідно ЦІК (р <0,05 и p1 <0,05).

Таким чином, напруженного імунної системи у хворого на БВЕЗ у доопераційному періоді переростає в імунні Порушення, что йдут за типом аутоімунних у післяопераційному періоді (33,6% пацієнтів).

При проведенні порівняльної ОЦІНКИ стану імунної системи Хворов на БВЕЗ залежних від їх гормонального статусу Було Виявлено, что як у осіб з еутиреозом, так и у хворого з гіпотіреозом спостерігаліся імунні Зміни (табл. 5, 6).

Таблиця 5

Величини показніків клітінної ланки імунітету у хворого на БВЕЗ

залежних від ПЕРІОДУ дослідження та функціонального стану ЩЗ

групи обстеження

Т

%

Тс

%

Тх

%

ІРІ

Контрольна група (n = 30)

64,82,7

26,41,7

38,92,0

1,600,10

1. До операции (n = 32)

61,61,1

23,60,5

39,30,6

1,700,03

2. После операции (n = 32)

55,21,2

*

#

19,80,6

*

#

37,30,7

#

1,900,05

*

#

3. З еутиреозом

(N = 65)

59,70,7

*

22,60,4

*

38,80,4

1,720,02

4. З гіпотіреозом (n = 33)

49,20,3

*

**

17,40,3

*

**

33,70,3

*

**

1,940,04

*

**

Примітка. Див. Таблиця 3

У пацієнтів з еутиреозом ЦІ Зміни були статистично достовірнімі порівняно з контролем за такими Показники: Т-лімфоцити (Т) (р <0,05); цітотоксічні Клітини / супресори (Тс) (р <0,05); IgG (р <0,001).

У осіб з гіпотіреозом відзначаліся статистично достовірні Зміни за Показник клітінного та гуморального імунітету порівняно з контрольною групою та групою осіб з еутиреозом: Т-лімфоцити - (р <0,001; р 1 <0,001 відповідно), цітотоксічні Клітини / супресори - (р <0,001; р 1 <0,001), Т-хелпери (Тх) - (р <0,05; р 1 <0,001), ІРІ - (р <0,05; р 1 <0,001), В-лімфоцити - (р <0,001; р 1 <0,001), IgА - (р <0,05; р 1 <0,001); IgG - (р <0,001; р 1 <0,001), IgМ - (р <0,05; р 1 <0,001), ЦІК - (р <0,001; р 1 <0,001).

У звязку з тим, что гіпотіреоїдній стан Частіше спостерігався у осіб з аденоматозними тканини залоза (66 Хворов - 84,6%), чем з колоїдною (11 Хворов - 55%) (р <0,05), БУВ Вивчення імунній статус пацієнтів з аденоматозним та колоїднім зобом у п / о періоді. У осіб з колоїднім зобом лишь рівень IgG - 13,0 0,7 г / л відрізнявся від контрольного значення (10,46 0,5 г / л) достовірно (р <0,05).

Таблиця 6

Величини показніків гуморальної ланки імунітету у хворого на БВЕЗ

залежних від ПЕРІОДУ обстеження та функціонального стану ЩЗ

групи обстеження

В

%

ЦІК

од. опт. щільн.

IgG

г / л

IgA

г / л

IgM

г / л

Контрольна група (n = 30)

11,31,1

64,35,0

10,50,5

1,820,27

0,900,11

1. До операции (n = 32)

12,70,5

67,22,7

11,80,3

*

1,990,05

0,990,02

2. После операции (n = 32)

14,80,4

*

#

76,12,4

*

#

13,60,5

*

#

2,200,06

#

1,070,03

3. З еутиреозом (n = 65)

12,50,2

67,51,4

12,20,3

*

2,160,04

1,010,02

4. З гіпотіреозом (n = 33)

17,00,4

*

**

84,41,9

*

**

15,50,4

*

**

2,400,05

*

**

1,150,03

*

**

Примітка.Див. Таблиця 3

У осіб з аденоматозним зобом спостерігаліся імунні Порушення, что йдут за типом автоімунніх и віражалісь: у статистично достовірному зніженні вмісту Т-лімфоцитів (54,9 0,7%) и цитотоксичних клітін / супресорів (20,2 0,4%) порівняно з контролем и Груп Хворов з колоїднім зобом (64,8 2,7%, р <0,001 и 61,1 1,4%, р 1 <0,001 відповідно; 26,4 1,7%, р <0,001 и 23,4 0 , 8%, р 1 <0,001 відповідно); у підвіщенні вмісту В-лімфоцитів (14,1 0,3%), что достовірно відрізняється від контролю (11,3 1,1%, р <0,05); підвіщенні уровня IgA (2,3 0,04 г / л), IgM (1,1 0,02 г / л), IgG (13,4 0,3 г / л), что достовірно відрізняються від контролю (1,82 0,27 г / л, р <0,05; 0,9 0,1 г / л, р <0,05; 10,5 0,5 г / л, р <0,001 відповідно); підвіщенні уровня ЦІК (74,4 1,7 од. опт. щільн.), что достовірно відрізняються від групи Хворов з колоїднім зобом (66,5 1,9 од. опт. щільн., р 1 <0,05); підвіщенні уровня ІРІ (1,8 0,03, что статистично достовірно відрізняється від контрольної групи та групи осіб з колоїднім зобом (1,6 0,1, р <0,05 и 1,7 0,04, р 1 <0, 05 відповідно).

Порівняння груп осіб з рецидивами та без них виявило більш віражені Зміни у Першої групи. Зокрема, групи Хворов без рецідівів, что статистично достовірно відрізняються від контрольних значень: Кількість Т-лімфоцитів - 52,2 0,7% (64,8 2,7%, р <0,05 и 57,2 0,7%, p 1 <0,05 відповідно), цитотоксичних клітін / супресорів - 18,4 0,7% (26,4 1,7%, р <0,05 и 21,0 0,5%, p 1 <0,05 відповідно), рівень IgA - 2,4 0,07 г / л (1,82 0,27 г / л, р <0,05 и 2,20 0,04 г / л, p 1 <0,05 відповідно) , ЦІК - 79,5 2,1 од. опт. щільн. (64,3 5,0 од. Опт. Щільн., Р <0,05 и 71,3 1,6 од. Опт. Щільн., P 1 <0,05 відповідно), ІРІ - 2,0 0,1 (1,6 0,1, р <0,001 и 1,8 0,03, p 1 <0,05 відповідно).

Таким чином, результати імунологічних ДОСЛІДЖЕНЬ, проведених у хворого на БВЕЗ у НЦХ імені М.А. Топчібашева, аналогічні тим, что були отрімані в Інстітуті ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка, хоча й віконані на різному методичному Рівні. Смороду свідчать про ті, что імунні Порушення у Хворов БВЕЗ є однією Із причин післяопераційного гіпотіреозу та рецидиву захворювання.

Роль генетичної схільності у розвитку післяопераційніх ускладнень. Суттєве Накопичення повторних віпадків захворювання у сімях Хворов на БВЕЗ, варіації частот у різніх географічних зонах та етнічніх групах могут буті обумовлені як генетичними факторами, так и Вплив єдиного шкідлівого фактора середовища. Для ОЦІНКИ роли генетичних и середовищних факторів у розвитку Порушення проведено генетико-статистичний аналіз у сімях Із секундарная випадки Ураження щітовідної залоза среди корінніх жителей різніх географічних зон - України (І група) та Азербайджану (ІІ група). Зіставлення спостережуваних и теоретично очікуваніх сегрегаційніх частот первинного, ускладненого гіпотіреозом, та рецидивуючого БВЕЗ в обох вібірках виявило невідповідність результатів сегрегаційного АНАЛІЗУ пробачимо генетично моделям (за вінятком рецидивуючого БВЕЗ української Вибірки, де у 78% сімей прослідковується аутосомно-домінантна передача Порушення, що, з урахуванням такоже поодиноких віпадків (34%), свідчіть про гетерогенність цієї форми). Це стало основою для РОЗГЛЯДУ гіпотезі про неповну пенетрантність генотіпів у аутосомно-діалельній системе. Розраховані компоненти дісперсії, что підтверджують суттєвий внесок до спадковості адитивності компонент Gа (Укр. - 22%; Азерб. - 36,8%) и незначна Частка домінантніх Gd (Укр. - 8%; Азерб. - 0,8%), вікорістовуваліся для знаходження частот алелей схільності (р), на Основі якіх віраховуваліся значення пенетрантность и частот гомозиготних и гетерозиготних генотіпів (табл. 7). У виборці сімей з України Виявлено суттєву відмінність генетичних параметрів первинної и рецідівуючої форм, за відсутності відмінностей їх сумарної генетичної варіансі. До того ж, среди пробандів первинного БВЕЗ НЕ віключається ймовірність наявності осіб з розвитку, як наслідок, рецидиву. Генетичні Параметри первинного та ускладненого післяопераційнім гіпотіреозом БВЕЗ Суттєво НЕ відрізняються. Незважаючі на Різні ОЦІНКИ пенетрантность гомо- и гетерозигот аналізованіх форм, Відмінності генніх частот та Загальної генетичної компоненти є несуттєвімі. У виборці сімей Із Азербайджану частота аномального алеля різніх форм БВЕЗ колівається у межах 5-6%, а Розподіл форм у популяції Суттєво відрізняється у звязку з відмінностямі пенетрантность генотіпів кожної з них. Пошіреність Ураження ЩЗ зумовлена ​​тім, что даже у гетерозигот захворювання пенетрує з великою частотою (рис. 1).

Таблиця 7

Порівняння генетичних параметрів у сімях пробандів з різнімі

формами БВЕЗ (Вибірки з популяцій України та Азербайджану)

форми БВЕЗ

Вібірка. статистичні характеристики

Генетичні параметрами,%

Загальна генет. компонента G

частота гена

р

Пенетрантність и Частка гомозигот

Пенетрантність и Частка гетерозигот

Первинні

Україна

30

15

74 (33,3)

13 (66,6)

Азербайджан

48

6

50 (3,6)

43 (96,4)

чі

6,75

13,5

11,52

20,9

p

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

рецидиви

Україна

36

3

100 (14)

86 (86)

Азербайджан

37

5

66 (3,3)

51 (96,7)

чі

0,027

0,08

17,5

24,0

p

> 0,05

> 0,05

<0,05

<0,05

гіпотиреоз

Україна

28

12

78 (22)

19 (78)

Азербайджан

37

6

27 (1,9)

25 (98,1)

чі

2,19

6,0

33,35

1,44

p

> 0,05

<0,05

<0,05

> 0,05

Наявність внутрішньо- та міжпопуляційніх варіацій генетичних параметрів різніх клінічніх форм БВЕЗ свідчіть про зна чиму гетерогенність Ураження ЩЗ.

П-гомо

П-гетеро

част. гена

Gf

Gm

гіпотір-А

гіпотір-У

Рецидив-А

Рецидив-У

БВЕЗ-А

БВЕЗ-У

Рис 1.Порівняння генетичних параметрів різніх форм БВЕЗ у вібірках України (У) та Азербайджану (А)

Варіанти клінічного протікання БВЕЗ, что характеризуються переважанням адітівної компоненти фенотіпічної дісперсії та різнімі оцінкамі пенетрантность гомо- и гетерозигот, обумовлені відсутністю ЕФЕКТ головного гена, что предполагает мультіфакторіальну природу досліджуваніх Ураження ЩЗ. Мультіфакторіальна модель БВЕЗ досліджувалася методом компонентного розкладання Загальної фенотіпічної дісперсії з Використання коефіцієнтів кореляції между родичами первого ступенів. Значення компонент дісперсії демонструють Частка спадковості у популяції жінок Gf (I-а група - 33%; II-а - 26,4%) та чоловіків Gm (I-а група - 44%; II-а - 58,7%). Остання находится від середньопопуляційної схільності далі, чем у жінок, говорячі про ті, что для проявити захворювання у осіб чоловічої статі необхідна велика Частка Спадкового факторів. Тому чоловіки хворіють рідше, но їх нащадки более схільні до захворювання. Перевіщення удвічі генетичної компоненти Загальної фенотіпічної дісперсії рецідівуючої форми БВЕЗ среди жінок азербайджанської Вибірки, что відображає ефект Х-хромосоми, можна поясніті ефектом подвійної дозуюч генів, локалізованіх у Х-хромосомі.

Прогнозування віддаленіх післяопераційніх ускладнень. Операції на ЩЗ ма ють Виконувати у спеціалізованіх закладах достаточно підготовленімі хірургамі з метою мінімалізації спеціфічніх ускладнень. Важлівість їх попередіті є вкрали актуальною.

З метою прогнозування віддаленіх результатів оперативного лікування БВЕЗ Було Розглянуто ознака, что вплівають на них, за двома класами наслідку - "рецидив є - рецидиву немає" та "гіпотиреоз - еутиреоз". За наявний данімі Було вірахувано апріорні ймовірності рецидиву та гіпотіреозу, а такоже Умовні ймовірності усіх Ознака (xi) при рецідіві та гіпотіреозі (табл. 8).

Таблиця 8

Апріорні ймовірності рецидиву та гіпотіреозу

Віддалені результати

Кількість СПОСТЕРЕЖЕНЬ

Ймовірності

A1

A2

P (A1)

P (A2)

рецидив

28

122

0,19

0,81

гіпотиреоз

115

35

0,77

0,23

Тут P (Ak) обраховується за Наступний формулою:

,

де k = 1, 2;

A1 -кількість Хворов з рецидивом (з гіпотіреозом);

A2 - Кількість Хворов без рецидиву (з еутиреозом);

N - загальна Кількість Хворов (N = 150).

Для ОЦІНКИ рецидиву та гіпотіреозу Було Розглянуто Такі Ознака: морфологічна форма, ОБСЯГИ оперативного втручання, срок спостереження, Кількість вузлів, імунні Порушення, генетична Схильність - x1, x2, x3, x4, x5, x6 та знайдено їх імовірності. Например, Умовні ймовірності розвитку рецидиву чи его відсутності залежних від генетичної схільності наведено у табл. 9.

Таблиця 9

Умовні ймовірності розвитку чи відсутності рецидиву в залежності від

генетичної схільності

Генетична Схильність (х6i)

Кількість СПОСТЕРЕЖЕНЬ

Ймовірності

з рец.

без рец.

P

(Хi / з рец.)

P

(Хi / без рец.)

З генетичною

18

50

0,64

0,41

без генетичної

10

72

0,36

0,59

Усього

28

122

Ймовірність різниці

p <0,05

p <0,05

Для визначення індівідуального прогнозом післяопераційніх ускладнень отрімані ймовірні значення кожної Ознака (морфологічна форма, ОБСЯГИ оперативного втручання, імунологічні Порушення та ін.) Включає до формули Байєса и потім обраховувався узагальненій Показник імовірності розвитку рецидиву та гіпотіреозу. Например, для визначення ймовірності розвитку рецидиву або его відсутності залежних від наведення ознака вікорістовуваліся формули:

(1)

(2),

де хi j - градації ознакою.

Порівняння отриманий за формулами 1 і 2 імовірностей дозволило прогнозуваті можлівість розвитку рецидиву в післяопераційному періоді у даного пацієнта.

При ураженні Вузли практично всієї тканини ЩЗ необхідне Виконання тіреоїдектомії. Если ж наявна невелика Кількість вузлів и Збережи здорова тканина ЩЗ, то можливе Виконання менших обсягів втручань. У цьом разі у звязку з Отримання данімі на основе ретроспективного АНАЛІЗУ з метою покращення віддаленіх результатів хірургічного лікування БВЕЗ в доопераційному періоді Вважаємо за необхідне:

1) Забезпечити чітке встановлення морфологічної форми та розповсюдженості патології (УЗД, ТАПБ);

2) Встановити характер можливий іменних порушеннях;

3) провести збір клініко-генеалогічніх Даних пацієнта;

4) вікорістовуючі отрімані дані провести індивідуальний розрахунок умовних вірогідніх ознака рецидиву и гіпотіреозу та на Цій Основі візначіті обєм оперативного втручання (рис. 2).

ВИСНОВКИ

У дисертації на основе ретроспективного АНАЛІЗУ результатів хірургічного лікування багатовузлового еутіреоїдного зоба (БВЕЗ), Вивчення особливо морфологічної структури, змін гормонального, імунологічного статусу та генетичних параметрів розроблено математичний модель прогнозування розвитку післяопераційніх ускладнень. Ця модель может буті основою для визначення адекватного ОБСЯГИ втручання у доопераційному періоді з метою покращення віддаленіх результатів оперативного лікування БВЕЗ.

1. Оптимальний ОБСЯГИ операцій при БВЕЗ є гемітіреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної Частки та резекція обох часток, Які у поєднанні з адекватною гормональні терапією забезпечують максимально низьких частоту рецідівів (5,2% та 4,8% відповідно). После резекції Частки чи гемітіреоїдектомії рівень рецідівів Найвищий, незважаючі на проведення адекватної гормональної терапії.

2. Частота розвитку рецидиву та гіпотіреозу после хірургічного лікування БВЕЗ Залежить від морфологічної форми, ОБСЯГИ оперативного втручання, ступенів вираженості іменних порушеннях, Спадкового ґенезу захворювання, режімів проведення гормональної терапії, термінів спостереження и кількості вузлів у тканіні залоза.

3. Проведення адекватної гормональної терапії зніжує частоту рецідівування при основном макрофолікулярному колоїдному зобі до 2,6% та не впліває на розвиток рецідівів у віддаленому післяопераційному періоді при основном мікрофолікулярному аденоматозними зобі.

4. На частоту післяопераційного гіпотіреозу у пацієнтів з БВЕЗ поряд з ОБСЯГИ оперативного втручання впліває кож наявність аденоматозної тканини залоза, імунні Порушення, что йдут за типом автоімунніх реакцій и Терміни спостереження после оперативного втручання.

5. Рак на фоні БВЕЗ зустрічається у 9,7% СПОСТЕРЕЖЕНЬ. Переважно ВІН уявлень папілярною формою (92,4%). Пухлини у більшості віпадків ма ють Невеликий розмір (категорія Т-1 - Т-2 - 75,8%), не ма ють Тенденції до Поширення за Межі капсули залоза (82,0%), Рідко метастазують (8,1%), что свідчіть про їх відносно сприятливі перебіг.

6. У Хворов на БВЕЗ у доопераційній период відзначаються імунні Порушення, что характеризуються клітінною депресією та підвіщенням актівності гуморальної ланки імунітету. У віддалені Терміни после хірургічного лікування ЦІ Зміни набуваються значного характеру та є більш вираженій у Ранній срок спостереження зі збільшенням обєму оперативного втручання. У третина Хворов віявляються імунні Порушення, что йдут за типом автоімунніх реакцій. Смороду є значними у осіб з аденоматозними тканини щітоподібної залоза, післяопераційнім гіпотіреозом та рецидивом захворювання.

7. Порівняльна оцінка кореляційніх перелогових между групами Хворов на БВЕЗ з ускладненнямі та без них свідчіть, что імунні Порушення є однією з причин післяопераційного гіпотіреозу та рецидиву захворювання.

8. сегрегація повторних віпадків захворювання у ядерних сімях Хворов на БВЕЗ (первинного, рецидивуючого, ускладненого гіпотіреозом) жителей України та Азербайджану НЕ відповідає моногенне моделям, за вінятком рецідівуючої форми української Вибірки, з аутосомно-домінантною передачею алеля нізької частоти при вісокій пенетрантності гетерозигот. Суттєвий внесок у спадковість других форм адитивності компонент та незначна Частка домінантніх свідчіть про мультіфакторіальну природу Порушення.

9.У мультіфакторіальній моделі БВЕЗ внесок генетичних факторів до фенотіпічної дісперсії первинної форми, визначення на основе кореляцій между родичами первого ступенів, є віщим у чоловіків, у звязку з чим смороду хворіють рідше, а ризики захворювання для їх потомства є віщим. Перевіщення удвічі генетичної компоненти рецідівуючої форми у вібірці жінок Із Азербайджану можна поясніті ефектом подвійної дозуюч генів, локалізованіх у Х-хромосомі. Спостерігаються Відмінності алельних частот, пенетрантность генотіпів та генетичних компонент между популяціямі та клінічнімі формами, что вказують на гетерогенність БВЕЗ.

10. Розроблено математична модель ймовірностей ОЦІНКИ основних характеристик БВЕЗ дозволяє обґрунтовано плануваті ОБСЯГИ оперативного втручання та прогнозуваті ймовірність розвитку рецидиву та гіпотіреозу.

Практичні РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворов на багатовузловій основном мікрофолікулярній аденоматозний зоб рекомендується Виконання гранично субтотальної резекції ЩЗ або тіреоїдектомії у звязку з скроню частотою рецідівування (25%). При основном макрофолікулярному колоїдному зобі, ВРАХОВУЮЧИ порівняно невісоку частоту рецідівування (11,1%), можливе Виконання гемітіреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної Частки.

2. У осіб з БВЕЗ у до- та післяопераційній период необходимо досліджуваті показатели гуморального (вміст В-клітин, рівень ціркулюючіх іменних комплексів, імуноглобулінів G, A, M) та клітінного (загальна Кількість лімфоцитів - СD3 +, цитотоксичних клітін / супресорів - CD8 +, клітін-хелперів - CD4 +, співвідношення регуляторних субпопуляцій - ІРІ) імунітету та рівень антітіреоїдніх Антитіл для проведення за необхідності імунокорігуючої терапії.

3. У Хворов Із БВЕЗ з метою попередження розвитку післяопераційного рецидиву та більш обґрунтованого Вибори ОБСЯГИ операции необхідне проведення збору генеалогічніх Даних.

4. З метою прогнозування результатів хірургічного лікування БВЕЗ рекомендується использование математичної моделі ймовірностей ОЦІНКИ факторів, что вплівають на розвиток рецидиву та гіпотіреозу. Для цього необхіднім є проведення доопераційної пункційної біопсії з метою визначення морфологічної форми БВЕЗ, іменних ДОСЛІДЖЕНЬ, збору клініко-генеалогічніх Даних у Хворов и Шляхом кількісної ОЦІНКИ показніків вірогідності рецидиву та гіпотіреозу провести індивідуальний розрахунок планованого ОБСЯГИ втручання.

ПЕРЕЛІК ПУБЛІКАЦІЙ за темою дисертації

1. Саидова Ф.Х. Сучасні аспекти діагностики та лікування полінодозного еутиреоїдного зоба // Ендокрінологія. - 2001. - Т. 6, №2. - С. 221-227.

2. Саидова Ф.Х. Аналіз спадкової схильності до розвитку полінодозного еутиреоїдного зоба // Досягнення медичної науки і практичної охорони здоров'я Азербайджану. - 2001. - Т.2. - С. 623-629.

3. Саидова Ф.Х. Рецидив полінодозного еутиреоїдного зоба // Клiнiчна хiрургiя. - 2001. - №11. - С. 27-28.

4. Саидова Ф.Х., Найда Ю.М., Явнюк А.В. Роль УЗД щитовидної залози при лікуванні полінодозного еутиреоїдного зоба // АZ? Rbaycan tibb jurnalе. - 2001. - № 4. - С. 83-85. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

5. Саидова Ф.Х. Віддалені результати хірургічного лікування полінодозного еутиреоїдного зоба // Журнал АМН України. - 2003. - №2. - С. 379-384.

6. Саидова Ф.Х. Післяопераційний гіпотиреоз у хворих з полінодозним еутиреоїдного зобом // Клiнiчна хiрургiя. - 2003. - №7. - С. 53-54.

7. Саидова Ф.Х., Багірова Ш.Н. Післяопераційний гіпотиреоз у осіб із захворюваннями щитовидної залози (огляд і власні дані) // АZ? rbaycan tibb jurnalе. - 2003. - №2-3. - С. 89-92. (Дисертант самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, аналіз результатів, Зроблено внесок в написання статті).

8. Саидова Ф.Х., Найда Ю.М., Явнюк А.В. Ультразвукове дослідження в діагностиці полінодозного еутиреоїдного зоба // Az? Rbaycanda tibb elmi v? praktik s? hiyy? nin muasir nailiyy? tl? ri. - 2003. - Т.2. - С. 187-195. (Дисертант самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, аналіз результатів, написання статті).

9. Саидова Ф.Х. Післяопераційна тиреоидная недостатність у хворих полінодозним еутиреоїдного зобом (огляд і власні дані) // Az? Rbaycanda tibb elmi v? praktik s? hiyy? nin muasir nailiyy? tl? ri. - 2003. - Т. 1. - С. 247-255.

10. Саидова Ф.Х., Богданова Т.І. Багатовузловий еутиреоїдний зоб і карцинома щитовидної залози // Клiнiчна хiрургiя. - 2003. - №6. - С. 35-37. (Дисертант самостійно здійснювалісь аналіз літератури, статистична обробка та узагальнення матеріалів, Зроблено внесок в написання статті).

11. Саидова Ф.Х., Замотаєва Г.А. Стан імунної системи у осіб з полінодозним еутиреоїдного зобом у віддалені терміни після оперативного втручання // Az? Rbaycanda tibb elmi v? praktik s? hiyy? nin muasir nailiyy? tl? ri. - 2004. - Т. 2. - С. 329-338. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, обстеження хворого, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

12. Саидова Ф.Х. Причини рецидивування полінодозного еутиреоїдного зоба // Клiнiчна хiрургiя. - 2005. - №9. - С. 33-35.

13. Саидова Ф.Х. Аналіз спадкової схильності до ПЕЗ і ускладнення його хірургічного лікування - гіпотиреозу // G? Rrahiyy ?. - 2005. - №1. - С. 106-111.

14. Саидова Ф.Х. Порівняльна оцінка кореляційних залежностей між групами хворих полінодозним еутиреоїдного зобом з гіпотиреозом і еутиреозу в післяопераційному періоді // Біомедицина. - 2005. - №3. - С. 27-29.

15. Саидова Ф.Х. Генетичні особливості рецидивуючого полінодозного еутиреоїдного зоба // АZ? rbaycan tibb jurnalе. - 2005. - №3. - С. 40-44.

16. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Ахмедова Л.М., Гаджиєва Г.К. Динаміка імунних змін при хірургічному лікуванні хворих з полінодозним еутиреоїдного зобом // Клiнiчна хiрургiя. - 2007. - №4. - С. 53-55. (Дисертант самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

17. Саидова Ф.Х., Султанова Ф.А. Генетичний аналіз аутосомно-діаллельной моделі полінодозного еутиреоїдного зоба в сім'ях хворих азербайджанської національності // Біомедицина. - 2007. - №1. - С. 25-28. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, збір генеалогічного анамнезу, Зроблено внесок в генетико-статистичний аналіз і написання статті).

18. Саидова Ф.Х., Султанова Ф.А. Компонентне розкладання фенотипической дисперсії полінодозного еутиреоїдного зоба на основі кореляцій між родичами // Az? Rbaycan t? Bab? tinin mьasir nailiyy? tl? ri. - 2007. - №1. - С. 44-47. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, підбір та обстеження хворого, Зроблено внесок в генетико-статистичний аналіз і написання статті).

19. Саидова Ф.Х., Мамедбекова Г.Д. Морфологічна характеристика полінодозного еутиреоїдного зоба // Az? Rbaycan t? Bab? tinin mьasir nailiyy? tl? ri. - 2007. - №3. - С. 177-182. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, обстеження хворого, статистична обробка та узагальнення результатів, написання статті).

20. Саидова Ф.Х., Замотаєва Г.А. Стан імунореактивності у хворих полінодозним еутиреоїдного зобом і вплив її на результати хірургічного лікування // Клiнiчна хiрургiя. - 2007. - №10. - С. 35-37. (Автором самостійно здійснювалісь аналіз літератури, обстеження хворого, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання статті).

21. Патент №56952А, Україна. МПК 7 G 01 N 33/48, A 61 B 8/00. Способ ранньої діагностики раку щітовідної залоза на фоні багатовузлового еутіреоїдного зоба / Саидова Ф.Х., Замотаєва Г.А., Захарченко Т.Ф. Заявл. 26.12.02; Опубл. 15.05.03. Бюл.№5. - 2 с.

22. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Багірова Ш.Н. Диференціальна діагностика багатовузлових утворень щитовидної залози // Матеріали IV з'їзду імунологів і алергологів СНД. - Алергологія та імунологія. - 2001. - Т2, №2. - С. 121.

23. Рибаков С.І. Саидова Ф.Х. Хірургічне лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба // Матеріали VI з'їзду ендокринологів України. - Київ, 2001. - С. 253.

24. Саидова Ф.Х. Генетичні особливості рецидивуючого полінодозного еутиреоїдного зоба // Праці Всесвітнього Конгресу з клінічної та імунної патології. - Сінгапур. - 2002. - Т. 4, №2. - С. 318.

25. Саидова Ф.Х. Аналіз спадкової схильності до розвитку полінодозного еутиреоїдного зоба // Матеріали VIII Міжнародного Конгресу з імунореабілітації "Алергія, імунологія і глобальна мережа". - Канни, 2002. - Т. 4, №1. - С. 168.

26. Замотаєва Г.А., Синельникова А., Сидоренко Д., Степура Н., Захарченко Т., Гойдаш М., Саидова Ф.Х. The immune status of thyroid cancer patients // VI International Evroasion and Azerbaijanian, Congress of qastroenteroloqists and surgeons. - Baku, 2003. - P. 169.

27. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М. Морфологічні форми полінодозного еутиреоїдного зоба // Тези IX Міжнародного Конгресу "Проблеми імунореабілітації: фізіологія і патологія імунної системи". - Сочі, 2003. - Vol. 5, №1. - Р. 85.

28. Саидова Ф.Х., Богданова Т.І. Багатовузловий еутиреоїдний зоб і карцинома // Матеріали V з'їзду імунологів і алергологів СНД. - Алергологія та імунологія. - 2003. - Т. 4, №2. - С. 128.

29. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М., Замотаєва Г.А., Ахмедова Л.М. Діагностичний комплекс раннього виявлення пухлинного ураження при полінодозном еутиреоїдному зобі // Матеріали II Всесвітнього Конгресу з іммунопатологіі і алергії. - Алергологія та імунологія. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 153.

30. Саидова Ф.Х., Замотаєва Г.А. Стан імунної системи у осіб з полінодозним еутиреоїдного зобом // Матеріали 3-го Всеросійського тіреоідологіческой конгресу "Діагностика і лікування вузлового зоба". - Москва. - 2004. - С. 265.

31. Саидова Ф.Х., Шахсуваров О.М. Післяопераційний гіпотиреоз // Матеріали Х міжнародного конгресу з реабілітації в медицині і імунореабілітації. - Алергологія та імунологія.- 2005. - Т. 6, №3. - С. 365.

32. Саидова Ф.Х., Замотаєва Г.А. Динаміка імунних змін при хірургічному лікуванні полінодозного еутиреоїдного зоба // Матеріали VII з'їзду ендокринологів України. - Київ, 2007. - С. 249.

Анотація

Саідова Ф.Х. Клініко-морфологічна характеристика и тактика хірургічного лікування багатовузлового еутіреоїдного зоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів доктора медичний наук зі спеціальності 14.01.14 - ендокрінологія. - Інститут ендокрінології та обміну Речовини імені В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2008.

Дісертацію присвячено вивченню клініко-морфологічніх, імунологічних, генетичних характеристик багатовузлового еутіреоїдного зоба та розробці методів покращення віддаленіх результатів его хірургічного лікування. Встановлен, что домінуючою морфологічною формою БВЕЗ є багатовузловій зоб (ШМБ) (колоїдній та аденоматозний) (64,4% в Україні, 50,8% в Азербайджані). Вивчення частоти рецідівування залежних від морфологічної форми виявило, что найменша вона є при поєднанні ШМБ Із хронічнім тиреоїдитом (5,3% и 8,3%), а найбільшою - при БВЗ (18,7% и 19,4% відповідно). Частота рецідівів при багатовузловому аденоматозними зобі складає 25,5% та 21,8%, а при багатовузловому колоїдному - 15,2% та 10% відповідно.

Поєднання БВЕЗ и раку ЩЗ спостерігалося у 9,7% Хворов, прооперованіх в Україні. У переважній більшості віпадків ВІН є собою папілярну тіреоїдіну карциному (92,4%), что має невелікі розміри, що не пошірюється за Межі капсули ЩЗ (82% СПОСТЕРЕЖЕНЬ), що не схільна до метастазування, что свідчіть про відносно сприятливі перебіг захворювання.

Для ОЦІНКИ роли імунної системи у розвитку п / о ускладнень Було Вівче дінаміку імунного статусу при хірургічному лікуванні БВЕЗ. Було Виявлено більш віражені статистично достовірні імунні Порушення, что йдут за типом аутоімунних, у пацієнтів з ПОГ та рецидивом захворювання. С помощью кореляційного АНАЛІЗУ доведено, что імунні Порушення є однією з причин ПОГ та рецидиву захворювання. Проведень генетико-статистичний аналіз у Вибірка з української та азербайджанської популяцій виявило Відмінності алельних частот та Відмінності у значеннях пенетрантность гомо- и гетерозигот.

Розроблено математична модель ймовірностей ОЦІНКИ основних характеристик БВЕЗ может буті Використана для прогнозування п / о рецидиву та гіпотіреозу и підбору оптимального ОБСЯГИ втручання.

Ключові слова: багатовузловій еутіреоїдній зоб, хірургічне лікування, морфологічна форма, гіпотиреоз, рецидив.

АНОТАЦІЯ

Саидова Ф.Х. Клініко-морфологічна характеристика і тактика хірургічного лікування багатовузлового еутиреоїдного зоба. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 - ендокринологія. - Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню клініко-морфологічних, імунологічних, генетичних характеристик багатовузлового еутиреоїдного зоба (МУЕЗ) і розробці методів поліпшення віддалених результатів його хірургічного лікування. З метою аналізу клініко-морфологічних характеристик МУЕЗ були вивчені історії хвороби 591 хворого в НЦХ ім. М.А. Топчібашева м.Баку та 233 хворих, прооперованих в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка м.Києва. Домінуючою морфологічної формою МУЕЗ був колоїдний або аденоматозний багатовузловий зоб (64,4% в Україні і 50,8% в Азербайджані). Для вивчення віддалених результатів хірургічного лікування МУЕЗ були обстежені 233 пацієнта в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка і 144 хворих в НЦХ ім. М.А. Топчібашева. Частота післяопераційних рецидивів склала 16,3% і 17,4% відповідно. Рецидиви МУЕЗ частіше спостерігалися у жінок у віці 41-60 років (57,8%) і 41-50 років (48%) відповідно. Максимальна частота рецидивів МУЕЗ відзначалася в терміни 6-10 років після оперативного втручання (55,3% і 44% відповідно). Вивчення частоти рецидивування залежно від морфологічної форми в Україні та Азербайджані виявило, що вона найменша при поєднанні багатовузлового зоба (МУЗ) з хронічним тиреоїдитом (5,3% і 8,3%), а найбільша при МУЗ (18,7% і 19 , 4% відповідно). Частота рецидивів при многоузловом аденоматозними зобі становить 25,5% і 21,8%, а при многоузловом колоїдному - 15,2% і 10% відповідно.

Поєднання МУЗ і раку ЩЗ спостерігалося у 9,7% хворих, прооперованих в Україні. У переважній більшості випадків він був папілярну тиреоїдну карциному (92,4%), невеликих розмірів, які не поширюється за межі капсули ЩЗ (82% спостережень), що не схильну до метастазування, що говорить про відносно сприятливий перебіг захворювання.

Для оцінки ролі імунної системи в розвитку післяопераційних ускладнень була вивчена динаміка імунного статусу при хірургічному лікуванні МУЕЗ. Були виявлені більш виражені статистично достовірні імунні порушення, що йдуть по типу аутоімунних, у пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом (ПОГ) і рецидивом захворювання. За допомогою кореляційного аналізу доведено, що імунні порушення є однією з причин ПОГ і рецидиву захворювання. Проведено генетико-статистичний аналіз у вибірках з української та азербайджанської популяцій. Виявлено, що найбільш адекватна мультифакториальная модель з пороговим ефектом і рівнозначне участь спадковості в детермінації МУЕЗ і випадків ускладнення гіпотиреоз. Рецидивирующая форма відповідає параметрам монолокусной аутосомно-домінантною моделі, з низькою аллельной частотою, але високим значенням пенетрантности гетерозигот. Зіставлення генетичних параметрів МУЕЗ в вибірках з популяцій України та Азербайджану виявило відмінності алельних частот і відмінності в значеннях пенетрантность гомо- і гетерозигот.

Розроблена математична модель ймовірнісної оцінки основних характеристик МУЕЗ може бути використана для прогнозування післяопераційного рецидиву та гіпотиреозу і підбору оптимального обсягу втручання.

Ключові слова: многоузловой еутиреоїдний зоб, хірургічне лікування, морфологічна форма, гіпотиреоз, рецидив.

ANNOTATION

Saidova F.Kh. Clinico-morphological characterization and tactics of surgical treatment of multinodular euthyroid goiter . - Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of Doctor of Medical Sciences , specialty 14.01.14 - Endocrinology. VP Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine , Kyiv, 2008.

The thesis is dealing with a study of clinico -morphological, immunological, genetic characteristics of multinodular euthyroid goiter (MNEG) and developing methods of improvement of the remote results of surgical treatment of this pathology . It has been established that dominant morphological forms were represented by multinodular (colloid or adenomatous) goiter (MNG) (64.4% in Ukraine, 50.8% іn Azerbaijan).

A study of the incidence of relapses depending on morphological form has shown that this index is the lowest in case of MNG associated with chronic thyroiditis (5.3% and 8.3%), and the highest in case of MNG alone: 18.7% and 19.4%, respectively. The incidence of relapses in case of multinodular adenomatous goiter is 25.5% and 21.8%, and in case of multinodular colloid goiter 15.2% and 10%, respectively.

MNG associated with thyroid cancer was observed in 9.7% of patients. In most of cases it was a PTC (92.4%) of small size, without spreading outside the thyroid capsule (82% of observations), without a tendency to metastatic spreading, which suggests a relatively favourable course of the disease .

In order to assess the role of immune system in the development of postoperative complications , the dynamics of immune status in case of surgical treatment of MNEG was studied . More pronounced statistically significant immune disturbances have been revealed , which are proceeding according to autoimmune type in patients with postoperative hypothyroidism with disease relapse . It has been demonstrated, using a correlation analysis, that immune disturbances represent one of the causes of postoperative hypothyroidism and disease relapse . A genetic and statistical analysis in samples of Ukraine and Azerbaijan populations has revealed differences in allele frequencies and differences in values of penetrances of homo- and heterozygotes .

The developed mathematical model of probabilities of estimation of main MNEG features may be used to predict postoperative relapse and hypothyroidism , and choose the optimum volume of intervention.

Key words: multinodular euthyroid goiter, surgical treatment, morphological form, relapse, hypothyroidism.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕННЯ

ІРІ - імунорегуляторній індекс

БВЕЗ - багатовузловій еутіреоїдній зоб

ШМБ - багатовузловій зоб

ПОГ - післяопераційній гіпотиреоз

ПТК - папілярна тіреоїдна карцинома

РЩЗ - рак щітовідної залоза

СМКЗ - система максимальних кореляційніх перелогових

ТТГ - тиреотропний гормон

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦІК - ціркулюючі імунні комплекси

ЩЗ - щитовидна залоза

...........



Скачати 123.42 Kb.