Жовчнокам'яна хвороба






    Головна сторінка





Скачати 13.73 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір13.73 Kb.
Типреферат

ГОУ ВПО РГМУ ім. Н.І. Пирогова

Кафедра факультетської хірургії лікувального факультету

Історія хвороби

ПІБ: Арустамова Реніта Григорівна

Вік: 72 року

Діагноз основного захворювання: Жовчнокам'яна хвороба. Больова форма жовчнокам'яної хвороби

Діагноз супутніх захворювань: ішемічна хвороба серця: атеросклеротичний кардіосклероз.

Куратор: Юріна Є.Ю. 453 гр.

Москва 2010


паспортна частина

Прізвище, ім'я, по батькові: Арустамова Реніта Григорівна

Вік: 72 року

Стать: жіноча

Місце постійного проживання: Росія, Москва, ЦАО

Місце роботи: не працює (пенсіонер)

Дата надходження в клініку: 08.02.2010 р

Дата курації: 08.02.2010 р

Скарги на момент курації.

Важкість у правому підребер'ї, що розповсюджується в епігастральній ділянці. Колючий біль з'являється після прийому жирної їжі, фізичного навантаження або психоемоційному напруженні, що супроводжується нудотою і блювотою, що не приносить полегшення. Приступ проходить самостійно через 30 - 60 хвилин. Відчуття гіркоти, сухості в роті в основному вранці; слабкість, швидку стомлюваність.

Anamnesismorbi

Вважає себе хворою більше 15 років, коли вперше після похибки в дієті зазначила поява тяжкості в правому підребер'ї. Обстежилася амбулаторно, на УЗД виявлені конкременти жовчного міхура. Консультувала хірургом МКЛ № 1 госпіталізована для оперативного лікування

Anamnesisvitae.

Народилася в м Москва 13.06.1937 р

Житлові та санітарно - гігієнічні умови: задовільні

Професійні шкідливості: не зазначає

Шкідливі звички: заперечує

Перенесені захворювання: ГРВІ, дитячі інфекційні захворювання. Нефректомія зліва. ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз. Вірусні гепатити, ВІЛ, сифіліс, туберкульоз заперечує.

Гінекологічний анамнез: міома матки

Алергологічний анамнез: непереносимість аспірину і йоду.

Спадковий анамнез: не обтяжений.

Statuspresents

Загальний огляд

Загальний стан задовільний, положення активне, вираз обличчя без змін, нормостенический тип статури, ступінь вгодованості трохи підвищена.

Температура тіла 36,7.Масса -85 кг.

Шкірні покриви жовтуваті, вологість знижена. Коньюктіви століття рожеві, склери блідо жовті. Змін шкіри не виявлено. Є рубець після перенесеної нефроктоміі. Волосистої на шкірі помірна, нігтьові пластинки без змін, еластичність шкіри нормальна.

Лімфовузли (підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні) не збільшені, м'якої консистенції, одиничні, безболісні.

М'язова система розвинена помірно, атрофія, гіпертрофії не виявлено. М'язовий тонус нормальний, ущільнень немає.

Кістки людини без видимих ​​змін.

Суглоби не змінені, безболісні, флуктуації не виявлено, активні і пасивні рухи виконує в повному обсязі, болючості немає.

Щитовидна залоза не візуалізується, при пальпації змін не виявлено.

Молочні залози звичайної форми, симетричні, безболісні.

Органи дихання.

Скарг немає.

Дихання через ніс вільне, задишки не спостерігається, нюх не порушено. Хворобливості в області кореня носа, лобних пазух, гайморових порожнин немає. Гортань нормальної конфігурації, безболісна. Тип дихання черевної. Грудна клітка нормостеніческая, обидві половини беруть участь в акті дихання однаково. Над-і підключичні ямки слабо виражені, ширина міжреберних проміжків 2см, лопатки злегка відстоять від грудної клітини, епігастральній кут тупий. Ритм дихання правильний, 14 в хвилину. Допоміжні м'язи в акті дихання беруть участь незначно. Перкуторно виявляється ясний легеневий звук, однаковий з обох сторін. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок ліворуч і праворуч 3см над ключицею, ширина полів Креніга зліва і справа 5 см.

Нижні межі легень

топографічні лінії ліва легеня права легеня
Окологрудінная - 5 межреберье
Среднеключичной - 6 ребро
передня пахвова 7 ребро 7 ребро
Середня пахвова 8 ребро 8 ребро
задня пахвова 9 ребро 9 ребро
МПРБФПЮОБС 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Th XI Th XI

Аускультація: нормальноевезікулярное дихання над усією поверхнею легень, хрипів немає, шуму тертя плеври немає. Голосовий шум однаковий з обох сторін.


Серцево-судинна система.

При огляді серцевої області деформацій, посиленою пульсації, серцевого поштовху не виявлено. При пальпації відчувається обмежений верхівковий поштовх в Vмежреберье, на 1 см назовні від середньо-ключичній лінії.

Верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Розмір поперечника серця 12 см. Розмір судинного пучка в 2 міжребер'ї 6 см. Перкусія меж абсолютної тупості серця: права в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня - 4 ребро. Межі серця зміщені вліво.

Аускультація: тони серця приглушені, шумів не відзначається, ЧСС 75 ударів в хвилині.

Дослідження судин. Пульс на променевих артеріях ритмічний, АТ 140/90. При аускультації судин шумів не виявлено. Відня нижніх кінцівок без змін, при пальпації ущільнень і болючості не виявлено.

Органи травлення.

Апетит нормальний, спраги немає, їжа вільно проходить по стравоходу. Акти дефекації регулярні, стілець оформлений, колір нормальний, без патологічних домішок.

Запах з рота нормальний, слизові ротової порожнини без дефектів, рожевого кольору. Мова нормальної форми, з жовтим нальотом, без дефектів, нормальної вологості. Мигдалики не збільшені, рожевого кольору, без нальоту.

Живіт правильної форми, рівномірно бере участь в акті дихання, без грижовоговипинань. Видимоїперистальтики не виявлено, патологічних пигментаций немає. Хворобливості при пальпації немає.

При перкусії виявлено притуплений звук, живіт безболісно.

При орієнтовною пальпації живота біль у правому підребер'ї і в епігастральній ділянці, напруження м'язів живота немає.

Аускультація: посилена кишкова перистальтика, патологічних шумів не виявлено.

Пальпація печінки.

Нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги м'який, закруглений, болісно; Жовчний міхур не пальпується, виявляється болючість в точці жовчного міхура. Симптоми Мерфі, Кера слабо позитивні.

Підшлункова залоза, селезінка не пальпуються.

При обстеженні прямої кишки змін не виявлено.

Моделі людини анатомічні.

Скарг не пред'являє. У лівій поперековій ділянці є рубець після нефректомії зліва, безболісний, рухливий, слабо спаяний з навколишніми тканинами. Нирки в положенні лежачи не пальпуються. Дно сечового міхура непальпується, хворобливості в сечоводо точках немає. Симптом Пастернацького негативний. Дізурітіческіх розладів немає, частота сечовипускань 5-6 разів на добу, безболісне. Діурез близько 1,5 літрів на добу.

Нервово-психічний статус.

Свідомість ясна, легко вступає в контакт, мова без змін. Рефлекси збережені.

план обстеження

1. ОАК

2. ОАМ

3. серологічні реакції (RW, Hbs, антитіла до ВІЛ)

4. Флюорографія грудної клітини

5. Група крові, резус фактор

6. біохімічне дослідження крові (глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ)

7. коагулограма

8. УЗД черевної порожнини

9. ЕКГ

Лабораторні дослідження.

08.02.2010 р

Резус-фактор негативний, III гр. крові

08.02.2010 р

Білірубін загальний 20,5 мкмоль / л

прямий 4,3 мкмоль / л

непрямий 16,2 мкмоль / л

АСТ 0,28 мкмоль / (ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль / (ч.мл)

Амілаза 26 мг / (ч.мл)

ОАМ 08.02.2010 р

Кількість 120 мл

Колір солом'яно-жовтий

прозорість неповна

Питома вага 1 006

реакція кисла

Мікроскопія осаду:

Лейкоцити 3-5 в полі зору

Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

ОАК 08.02.2010 р

Гемоглобін 124 г / л

Еритроцити 4,13 x 10 12 / л

Лейкоцити 9,2 x '10 9 / л

Еозинофіли 2%

паличкоядерних нейтрофілів 16%

сегментоядерні нейтрофіли 67%

лімфоцити 6%

моноцити 9%

ШОЕ 10 мм / год

УЗД черевної порожнини

Контури печінки рівні. Розміри правої частки нормальні. Розміри лівої частки нормальні. Зміни відсутні. Жовчний міхур має довжину 10 см., Ширину 5 см .; форма його звичайна; інфільтрація навколишніх тканин відсутня. Наявність каменів в жовчному міхурі від 3ммX5мм до 10ммX8мм. Загальний печінковий протік має діаметр 4,5 мм. Діаметр протоки 3 мм. Контури підшлункової залози рівні, головка до 17 мм. Рідина в сальникове сумці відсутня. Вогнищевих змін немає.

Фагогасродуоденоскопія

Стравохід вільно проходимо, його слизова рожевого кольору. Слизова оболонка тіла шлунка атрофическая, відзначається гіперемія в області антрального відділу. Перистальтика простежується у всіх відділах. Сторож сяючий

обгрунтування діагнозу

Клінічний діагноз: жовчнокам'яна хвороба.

Діагноз поставлений на підставі скарг натяжесть в правому підребер'ї, що поширюється в епігастральній ділянці. Колючий біль з'являється після прийому жирної їжі, фізичного навантаження або психоемоційному напруженні, що супроводжується нудотою і блювотою, без облегченія.На підставі інструментальних досліджень: УЗД - наявність каменів в жовчному міхурі.

Диференціальний діагноз.

Проводиться між виразковою хворобою 12-палої кишки і гострим панкреатитом.

Провідним симптомом цих захворювань є біль у верхній половині живота. При цьому у пацієнтів з виразкою болю виникають періодично, в зв'язку з прийомом їжі і зникає при блювоті. У той час як у яку курує пацієнта напади болю позбавлені добового ритму, виникають після прийому жирної їжі або після нервового стресу і супроводжується блювотою, що не приносить полегшення.

У яку курує хворий визначається хворобливість в точці жовчного міхура, слабо позитивні симптоми Кера і Мерфі, що відсутній у пацієнтів з виразкою 12-палої кишки. І, нарешті, виявлення при УЗД каменів в жовчному і відсутність змін при гастроскопії дозволяє в кінцевому підсумку виключити виразкову хворобу 12-палої кишки.

Болі в епігастрії дозволяють думати і про гострий панкреатит, але оскільки відсутня болючість при пальпації в області проекції підшлункової залози, що не виявлені зміни при УЗД, рівень амілази крові не підвищений діагноз гострого панкреатиту може бути відкинутий.

Етіологія і патогенез

Субстратом виникнення жовчнокам'яної хвороби є конкременти жовчного міхура, які Відбудеться з білірубіну, холестерину, кальцію. У патогенезі каменеутворення мають значення три основні чинники - перенасичення жовчі холестерином, посилена нуклеація і зниження скорочувальної здатності жовчного міхура. Наявність жовчного міхура з порушеною скорочувальної здатністю є фактором для застою жовчі і каменеутворення, оскільки невеликі кристали холестерину можуть вільно надходити з струмом жовчі в кишечник, до того як вони трансформуються в конкременти. На тлі атонії і поганого спорожнення жовчного міхура в ньому розвиваються застійні явища і запальні процес.


план лікування

Планується виконання лапароскопічної холецистектомії під ЕТН.

Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом.

Голодування, лужне пиття.

медікаметозное:

1. З метою купірування больового синдрому: ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін).

2. З метою купірування спазму гладких м'язів: спазмолітики (платифілін, но-шпа).

3. З метою дезінтоксикації: інфузійна терапія 2 л / добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози).

09.02.2010.

Хвора скарг не пред'являє. Об'єктивно: ЧДД = 18 в хв, при аускультації легких - везикулярне дихання, тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, симптоми Кера і Мерфі слабо позитивні, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7 ° С.

передопераційний епікриз

Пацієнтка, Арустамова Реніта Григорівна поступила в ГКБ №1 імені Пирогова 08.02.2010г. зі скаргами на біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, що продовжується декілька діб, пов'язаних з рясним прийомом жирної їжі. Біль супроводжувалася ознобами, нудотою, блювотою, що не приносить полегшення. При надходженні в клініку загальний стан пацієнтки задовільний.

На підставі даних проведеного обстеження встановлено діагноз: жовчнокам'яна хвороба, больова форма. Наявність каменів в жовчному міхурі, можливість розвитку ускладнень, часті напади болю є показанням до операції. Протипоказань до операції немає. Планується виконання холецистектомії. Оперативне втручання буде проведено під ендотрахеальним наркозом.


  • Місце роботи
  • Аускультація
  • Органи травлення.
  • Моделі людини анатомічні.
  • Нервово-психічний статус.
  • Диференціальний діагноз.

  • Скачати 13.73 Kb.