Історія вагітності






    Головна сторінка


:)



Дата конвертації12.05.2017
Розмір14.1 Kb.
Типісторія хвороби
:)

8

Державна освітня установа

Професійної вищої освіти

«АГМУ Росздрава»

Кафедра акушерства і гінекології №1

Завідуюча кафедрою: д.м.н., професор Фадєєва Н.П.

Викладач: Бельніцкая О. А.

Куратор: студентка 423 групи

Ударцева О.І.

Історія б еременності

Пацієнтка: Устиненко Олена Михайлівна, 25 років.

Діагноз: Вагітність 40 тижнів.

Поздовжнє положення плоду, головне передлежання,

друга позиція, передній вид.

Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.

Вторинна ФПН, стадія компенсації.

Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит в стадії ремісії.

м Барнаул-2007 р

паспортна частина

ПІБ: Устиненко Олена Михайлівна

Вік: 25 років.

Місце роботи: МОУ Гімназія № 27

Спеціальність: Педагог

Домашня адреса: г.Барнаул, Павловський тракт, 46 а

Дата надходження: 21.03.07 р (11 годин)

Дата курації: 02.04.07 р

Заключний діагноз: Вагітність 40 тижнів.

Поздовжнє положення плоду, головне передлежання,

друга позиція, передній вид.

Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня.

Вторинна ФПН, стадія компенсації.

Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит в стадії ремісії.

скарги

На момент надходження: скарг не пред'являє.

На момент курації: скарг не пред'являє.

Anamnesis vitae

Народилася в 1982 р в Алтайському краї, (вагою 3,1 кг). Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку не відставала. Закінчила 10 класів середньої школи, закінчила БДПУ. Робота за фахом. У 22 роки вийшла заміж. Спадковість (в тому числі і по многоплодию): не обтяжена.

Простудними захворюваннями хворіє дуже рідко. Хвороба Боткіна, вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. У 2002 р поставили діагноз: хронічний гастрит. Гінекологічний анамнез не обтяжений. Операцій, травм, гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений, лікарської непереносимості немає.

Шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики) - заперечує.

Акушерсько-гінекологічний анамнез

А) менструальної функції: Менструації з 13 років, безболісні. Ритмічність менструальних циклів порушена. Періодичність 28-35 днів. Тривалість - 5 днів. Виділення помірні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Перший день останньої менструації -

21 .06.06 р

В) Статева функція: Статеве життя з 20 років, регулярна. У 22 роки вийшла заміж, чоловік здоровий. Охоронялася гормональними таблетками, потім використовували презервативи.

С) Дітородної функції: дана вагітність перша, бажана.

Д) Секреторна функція: Виділення в помірній кількості, світлі, без запаху.

Е) Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.

Перебіг цієї вагітності до початку курації

1. Початок останньої менструації - 21 червня 2006 року, кінець - 25 червень 2006 р

2. Перше ворушіння плоду - 1 листопада.

3. Дата першої явки в жіночу консультацію - кінець серпня (8 тижнів).

4. Відвідування жіночої консультації: до 20 тижнів. вагітності - 1 раз на 4 тижні .; з 20 тижнів. до 30 тижнів. - 1 раз на 2 тижні .; з 30 тижнів. - 1 раз в 10 днів.

5. Перебіг першого триместру вагітності: зі слів жінки, в перші 3 місяці відзначала нудоту і блювоту не більше 3-х разів, в першій половині дня. Лікування не проводилося.

6. Перебіг другого триместру вагітності: зі слів жінки, була анемія, лікування: дієтотерапія, вітаміни В1, В6, В12, фолієва кислота. Також відзначала наявність запорів.

7. Перебіг третього триместру вагітності: зі слів вагітної, з 38 тижнів гестоз легкого ступеня.

8. Особливості параклінічних характеристик фетоплацентарного комплексу: при УЗД (зі слів жінки) внутрішньоутробної патології плода не виявлено.

9. Група крові пацієнтки II Rh +

Група крові чоловіка II Rh +

10. Дата надання відпустки у зв'язку з вагітністю: 17 cічня 2007 р

об'єктивне дослідження

1. Загальний стан задовільний.

2. Пульс - 70 уд / хв, АТ - 105/60 мм рт. ст. на обох руках, ЧД - 16 в хв., Т - 36,7 0 С.

3. Зростання - 152 см, Вага тіла - 61,5 кг (47 кг - до вагітності). Статура правильне.

4. Шкірні покриви, слизові нормального забарвлення, нормальної вологості. Тургор, еластичність шкіри відповідають віку. Позитивна проба кільця.

5. Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеническая.

6. Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця не змінені. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.

Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень в межах норми. Частота дихання 16 / хв.

7. Печінка при пальпації безболісна, розміри по Курлову 9 * 8 * 7 см. Симптом Ортнера негативний. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання нормальне 4-5 разів на день, 2 рази вночі, безболісне, вільне. Стілець в нормі.

Спеціальне акушерське дослідження

1. Форма живота поздовжньо / овоидная.

2. Коло живота - 98 см.

3. Висота стояння дна матки над лоном - 39 см.

4. Distanta spinarum - 26 см; Distanta cristarum - 30 см; Distanta trochanterica - 32 см; Conjugata externa - 22 см. Ромб Міхаеліса рівний, поздовжня вісь дорівнює 11 см. Індекс Соловйова - 14 см.

5. Зовнішнє акушерське дослідження прийомами Леопольда / Левицького: першим прийомом зовнішнього акушерського дослідження в дні матки визначається тазовий кінець плода - велика, але менш щільна і менш округла частина, ніж голівка, що не баллатірует.

Другим прийомом Леопольда / Левицького з правого боку промацується спинка у вигляді рівномірної площадки, з лівого боку - дрібні частини у вигляді невеликих виступів. Третім прийомом Леопольда / Левицького визначаємо передлежачоїчастина плода - в нижньому сегменті матки прощупуємо головку у вигляді щільної округлої частини, яка має виразні контури, також визначається балотування голівки. Четвертим прийомом Леопольда / Левицького (є доповненням і продовженням третього) визначаємо характер передлежачої частини і рівень її стояння: долоні розташовують на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до симфізу, в даному випадку кисті рук сходяться - головка стоїть великим сегментом у вході в малий таз.

6. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 135 уд / хв, вислуховується праворуч нижче пупка.

7. Передбачуваний вага плоду:

· Метод Жорданія: Р = ВДМ? ОЖ = 39? 98 = 3822 гр.

· Метод Ланковіца: Р = (ОЖ + ВДМ + зростання + вага матері)? 10 = 3505 гр.

Зростання - 152 см, вага матері - 61,5 кг.

Додаткові методи дослідження

· Клінічний аналіз крові: виключення анемії, тромбоцитопенії.

· Загальний аналіз сечі: на визначення наявності білка.

· УЗД: визначення стану плода, відповідність голівки плоду розмірами таза матері; зміна структури плаценти.

· ДМ: визначення наявності гемодинамічних порушень.

· КТГ: виключення гіпоксії плода.

· Окуліст: визначення стану очного дна.

· Терапевт: для уточнення наявності ЕГП і визначення стадії (ремісія або загострення).

Клінічний діагноз та його обгрунтування

1. Діагноз:

Вагітність 40 тижнів. Поздовжнє положення плоду, головне передлежання,

друга позиція, передній вид. Гестоз другої половини вагітності, легкого ступеня. Вторинна ФПН, стадія компенсації. Екстрагенітальні захворювання: хронічний гастрит в стадії ремісії.

2. Обгрунтування діагнозу:

· Передбачуваний термін пологів:

А) За датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації (21 червня 2006 року) додаємо 280 днів (40 тижнів) - отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березень 2007 р

Б) За овуляції: від першого дня очікуваної, але не менструації (21 липня 2006 року) відраховуємо назад 14 днів і до знайденої датою (7 липня 2006 року) додаємо 273 дня (39 тижнів). Отже, передбачуваний термін пологів - 7 квітня 2007 р

В) По першому ворушінню плода: до дати першого ворушіння плода (1 листопада) додаємо 5 акушерських місяців і отримуємо передбачуваний термін пологів - 29 березень 2007 р

· При зовнішньому акушерському дослідженні прийомами Леопольда / Левицького виявлено: поздовжнє положення плоду, т. К. Одна з великих частин плода знаходиться в дні матки; головне передлежання, т. к. над входом в малий таз жінки знаходиться головка плода; друга позиція - спинка плода звернена до правого боку матки; передній вид - спинка звернена вперед.

· Оцінка ступеня тяжкості гестозу по Савельєвої:

симптоми

бали

набряки

0

добова протеїнурія

0

САД мм рт.ст.

0

Стан очного дна (зміни)

0

Початок гестозу в тижнях Вагітність

1

Гіпотрофія плода (ЗВУР)

0

фонові захворювання

1

Сума балів дорівнює 2, отже - легка ступінь гестоза.

· Вторинна ФПН, стадія компенсації: з 36 тижнів вагітності починається фізіологічне «старіння» плаценти.

· На підставі анамнезу життя - хронічний гастрит в стадії ремісії.

План ведення та прогноз пологів

План ведення пологів:

1. Ведення пологів через природні родові шляхи з введенням спазмолітиків і знеболюючих препаратів.

2. Профілактика кровотечі в другому і третьому періоді пологів.

3. Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода.

4. У пологах контроль за просуванням голівки по родових шляхах матері.

Прогноз пологів:

1 період:

1) профілактика і своєчасна діагностика аномалій пологової діяльності - синестрол 20000 ОД в / м, 2 рази ч / з 2 години, глюкоза, вітамін С.

2) вагінальне дослідження 1 раз в 4 години, підрахунок сутичок, оцінка серцебиття плода 1 раз на годину.

11 період:

1) стежити за родовою діяльністю і за просуванням голівки по родових шляхах матері, вагінальне дослідження ч / з 30 хвилин.

2) аускультація після кожної потуги.

3) профілактика гіпоксії плода.

4) в момент врезиванія головки в / в струменево ввести 1 мл окситоцину.

111 період:

1) вичікувальна тактика.

2) після народження плода відвести сечу катетером.

3) виділення і ревізія посліду.

4) ревізія родових шляхів.

5) холод на живіт на 2 години.

прогноз пологів

Для матері: щодо репрдуктівной, менструальної, статевої функції, працездатності і життя - прогноз сприятливий.

Для плода: прогноз сприятливий.

лікування гестозу

· Звільнення від всіх навантажень.

· Нормалізація сну.

· Обмеження солі.

· Правильне харчування (м'ясо, молочні продукти, більше рідини і т.д.)

· Фізіотерапія.

· 40% глюкоза 200,0

· Аскорбінова кислота 5% - 5 мл в / в крапельно, 1 раз на добу (5 днів)

· Екстракт валеріани по 2 таб. 3 рази на день.

Рекомендації по контрацепції під час годування грудьми і в подальшому

1. Протягом 6-й тижнів після пологів утриматися від статевого життя.

2. З 6 - 8-го тижня після пологів застосування ВМК.

3. Екслютон - гестогенний контрацептив.


:)

  • Історія
  • Акушерсько-гінекологічний анамнез
  • Перебіг цієї вагітності до початку курації
  • Спеціальне акушерське дослідження
  • Додаткові методи дослідження
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування
  • План ведення та прогноз пологів
  • Рекомендації по контрацепції під час годування грудьми і в подальшому