Історія пологів






    Головна сторінка





Скачати 15.34 Kb.
Дата конвертації10.07.2017
Розмір15.34 Kb.
Типісторія хвороби

Московський Державний Медико-Стоматологічний

університет

Кафедра акушерства і гінекології

Зав. кафедрою Манухин І. Б.

Викладач Плешакова Ю. А.

ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ

Діагноз при вступі - вагітність 40 тижнів, поздовжнє положення, потиличний передлежання, 1 позиція, передній вид

Куратор - студентка 4 курсу

22 групи лікувального факультету

Загальні відомості

1) Прізвище, ім'я, по батькові -

2) Вік - 28 років

3) Сімейний стан - заміжня

4) Освіта - середня

5) Посада - працівник громадського харчування

6) Дата надходження - 3.04.2008

7) IV вагітність, II пологи

8) Група крові В (III), Rh-фактор (-)

9) Діагноз при вступі - вагітність 40 тижнів, поздовжнє положення, потиличний передлежання, 1 позиція, передній вид

анамнез життя

Короткі біографічні дані - народилася 11.03 1980 року, росла і розвивалася відповідно до віку

Освіта середня

Сімейний анамнез - в даний час замужем, має одну дитину

Трудовий анамнез - професійних шкідливих не було, в даний час не працює

Шкідливі звички - шкідливих звичок не має

Перенесені захворювання - ГРВІ, грип, ангіна Операцій і переливань крові не було

Алергічний анамнез - алергії немає

Спадковість - не обтяжена

акушерський анамнез

1) менструальної функції - менструації почалися з 14 років, встановилися відразу, по 3 дня, через 23-24 дня, безболісні, помірні. Остання менструація 20.06.2007

2) Статева функція - початок статевого життя з 18 років, чоловік - 30 років, хронічних захворювань немає

3) Дітородної функції

1 вагітність - в 1998 році, закінчилася своєчасними пологами, без ускладнень (народилася дівчинка вагою 3300 г, зростом 52 см)

2 вагітність - в 2006 році, закінчилася абортом, без ускладнень

3 вагітність - в 2006 році, закінчилася абортом, без ускладнень

4 вагітність - 2008 рік

4) Перебіг цієї вагітності без ускладнень. Вихідний вага 57 кг, АТ 120/80, загальна надбавка у вазі 12 кг

Дані об'єктивного обстеження

Скарг немає. Загальний стан задовільний, статура правильне, зростання 157 см, вага 67 кг, температура тіла 36,0 С

Нервова система - зіничний рефлекс збережений, сон не порушений

Стан психіки - є страх перед пологами

Серцево-судинна система - тони серця ясні, ритмічні, пульс 80 уд / хв, АТ на обох руках 120/80

Органи дихання - дихання везикулярне, ЧД 18 за хвилину

Шлунково-кишкового тракту - живіт м'який, безболісний при пальпації

Сечостатева система - сечовипускання вільне, симптом Пастернацького негативний з обох сторін, набряків немає

Дані зовнішнього акушерського дослідження в момент надходження

1) Розміри таза

Distantia spinarum 25 см

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochanterica 33 см

Зовнішня кон'югата 20 см

Висота стояння дна матки 33 см, окружність живота 100 см, передбачуваний вага плоду 3300

2) Попереково-крижовий ромб

Поздовжній розмір 11 см, поперечний розмір 11 см

3) Індекс лучезапястного суглоба 14 см

4) Стан скорочувальної діяльності матки - матка в тонусі, сутички через 2-3 хв, по 60 сек, ритмічні, середньої сили

5) Положення плоду поздовжнє, передлежання потиличний, 1 позиція, передній вид. Серцебиття плоду зліва на рівні пупка 130 уд / хв, ясне, ритмічне

Піхвові дослідження - патологічних змін зовнішніх статевих органів немає. Шийка матки згладжена, укорочена. Відкриття маткового зіву на 6 см. Плодовий міхур цілий. Головка плоду передлежить до входу в малий таз. Стріловидний шов в малому косому розмірі. Стінки тазу гладкі, екзостозів немає, мис не досягається

Діагноз і його обгрунтування

Діагноз при вступі - вагітність 40 тижнів, поздовжнє положення, потиличний передлежання, 1 позиція, передній вид

Присутні наступні ознаки - припинення менструації (остання менструація 20.06.2007), матка збільшена, висота стояння дна матки 33 см, окружність живота 100 см, при пальпації живота визначаються частини плода і його ворушіння, вислуховується серцебиття плода

Обґрунтування терміну вагітності і пологів

1) По останньої менструації - 20.06.2007

2) За овуляції

3) По першій явці - в жіночу консультацію не зверталася

4) За першим ворушіння плоду - не пам'ятає

5) За даними УЗД (від 31.03.2008) - вагітність відповідає 40 тижнів, потиличний передлежання плода

Дата 1 дня останньої менструації 20.06.2007, з цього дня до теперішнього часу пройшло 280 днів, що відповідає 40 тижнів вагітності. Для визначення терміну пологів від дати 1 дня останньої менструації віднімають 3 календарних місяці і додають 7 днів. Отже плід доношений

На підставі даних зовнішнього акушерського дослідження і вагінального дослідження визначили поздовжнє положення плоду, передлежачої частина - голівка, малим сегментом у вході в малий таз. Стріловидний шов у правому косому розмірі. Отже, положення плода поздовжнє, передлежання потиличний, 1 позиція, передній вид

Передбачуваний вага плоду - множать окружність живота (100 см) на висоту стояння дна матки (33 см), виходить 3300 г

Оцінка взаємини розмірів таза і плода

Для оцінки розмірів тазу необхідно обчислити справжню кон'югату

Справжня кон'югата = зовнішня кон'югату (20 см) - індекс Соловйова (9 см) = 11 см. Справжня кон'югата в нормі, отже анатомічного звуження таза немає

Так як плід знаходиться в передньому виді потиличного передлежання, то проходити по родових шляхах він буде малим косим розміром, довжина якого 10 см. Отже, розміри таза відповідають розмірам плода

План ведення пологів

Пологи вести через природні родові шляхи з застосуванням спазмолітиків, анальгетиків. Проводити профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода і кровотечі під час пологів. З огляду на, що розміри таза відповідають розмірам плода, можна прогнозувати нормальний перебіг пологів

Акушерський статус в момент курації

I період своєчасних пологів, поздовжнє положення, потиличний передлежання. Серцебиття плоду 147 уд / хв, ясне, ритмічне. Шийка матки згладжена. Відкриття маткового зіву 10 см. Плодового міхура немає. Головка притиснута до входу в малий таз. Стріловидний шов в поперечному розмірі, мале джерельце зліва. Стінки тазу гладкі, екзостозів немає, мис не досягається

перебіг пологів

Протягом I періоду пологів

Стан задовільний, АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний

Сутички почалися о 10.00, регулярні, середньої сили, через 2-3 хв, по 60 сек. Води відійшли в 13.00, світлі. Серцебиття плоду 130 уд / хв, ясне, ритмічне. Період тривав 6 годину

Протягом II періоду пологів

16.00 - стан задовільний, АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний. Почалися потуги, через 1-2 хв, по 60 сек, середньої сили. Головка плоду на тазовому дні. Серцебиття плоду 140 уд / хв, ясне, ритмічне

Зволожений кисень в зв'язку з внутрішньоутробною гіпоксією плода

16.20 - стан задовільний, АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний. Потуги через 1-2 хв, по 60 сек, середньої сили. Головка плоду врізається в статеву щілину. Серцебиття плоду 140 уд / хв, ясне, ритмічне

Зволожений кисень в зв'язку з внутрішньоутробною гіпоксією плода

16.40 - народилася жива доношених дівчинка вагою 3580 г, зростом 52 см, без видимих ​​вад розвитку. Оцінка за шкалою Апгар - на 1 хв - 7 балів, через 5 хв - 8 балів. Дитина переданий неонатолога

Діагноз - II період своєчасних пологів, поздовжнє положення, потиличний передлежання, 1 позиція, передній вид. Загроза розриву промежини. показана перінеотомія

операція перінеотомія

В асептичних умовах під місцевим знеболенням 0,5% розчином новокаїну 40 мл вироблено розсічення промежини по центру

Протягом III періоду пологів

Плацента відокремилася самостійно, виділився послід. Плацента з множинними дефектами. дефект посліду

показано

- Ручне обстеження стінок післяпологової матки

- Метілергометрін 1,0 на 40% глюкози 20 мл в / в з метою профілактики кровотечі

- Холод на низ живота

Ручне обстеження стінок післяпологової матки. Огляд шийки матки в дзеркалах. Епізіорафія

В асептичних умовах під в / в знеболенням вироблено ручне обстеження стінок порожнини матки. Стінки матки цілі. З порожнини матки видалені залишки плацентарної тканини, згустки крові, обривки оболонок. Матка скоротилася, щільна. Виділення кров'янисті, помірні. Шийка матки ціла. Проведена перінеорафія окремими швами. Загальна крововтрата 300 мл

Загальна тривалість пологів 6 год 50 хв

Тривалість пологів за періодами

I період - 6 год, II період - 40 хв, III період - 10 хв

Безводний проміжок 3 година 40 хв

механізм пологів

1 момент - згинання голівки. В кінці періоду розкриття головка стоїть у вході тазу так, що стрілоподібний шов розташовується в поперечному або косому розмірі тазу. У період вигнання тиск матки і черевного преса передається зверху на тазовий кінець, а через нього на хребет і голівку плода. Потилицю опускається, підборіддя наближається до грудної клітки, мале джерельце (дротова точка) розташовується нижче великого

2 момент - внутрішній поворот голівки потилицею допереду. Головка здійснює рухи вперед (опускається) і одночасний поворот навколо поздовжньої осі. При цьому потилицю і мале джерельце повертаються наперед, а лоб і велике тім'ячко - вкінці. Стріловидний шов, що знаходиться в поперечному або косому розмірі входу в таз, поступово змінює положення. Коли голівка опускається в порожнину таза, стрілоподібний шов переходить в косою розмір. У виході тазу стріловидний шов встановлюється в прямому розмірі

3 момент - розгинання голівки.Коли зігнута голівка досягає виходу тазу, вона зустрічає опір м'язів тазового дна. Скорочення матки і черевного преса направляють плід донизу. М'язи тазового дна чинять опір просуванню голівки в даному напрямку і сприяють відхиленню її наперед. Під впливом цих сил головка розгинається, чому сприяє форма родового каналу. Розгинання головки відбувається після того, як область подзатилочной ямки впритул підійде під лобкову дугу. Навколо цієї точки голівка розгинається. При розгинанні з статевої щілини послідовно з'являються тім'яна область, лоб, обличчя, тобто народжується голівка

4 момент - внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки. Плечики своїм поперечним розміром вступають в поперечний або косий розмір тазу. У порожнині тазу починається поворот плечиків і вони переходять в косий розмір. На дні тазу вони встановлюються в прямому розмірі виходу тазу (одне плече до симфизу, інше - до крижів). Після народження плечового пояса відбувається народження інших частин плода

новонароджений

Пол жіночий, вага 3580 г, зріст 52 см, окружність голівки 35 см, окружність грудей 34 см, без видимих ​​вад розвитку

Первинний туалет новонародженого

- Пуповину протирають стерильним тампоном, змоченим в 96% спирті і на відстані 10-15 см від пупкового кільця перетинають між двома зажимами

- Повіки протирають стерильними тампонами

- Проводять профілактику гонобленореі - відтягують повіку кожного ока і на віки закопують стерильною піпеткою по 1-2 краплі 30% розчину альбуциду

- Шкіру обробляють ватним тампоном, змоченим стерильним вазеліновим або соняшниковою олією

- Зважують дитини, вимірюють ріст, розміри головки і плічок

Стан породіллі в перші 2 години після пологів

Стан задовільний, скарг немає. Шкірні покриви звичайного забарвлення. АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний, температура 36,5 С. ​​Живіт м'який, безболісний при пальпації. Матка щільна, з чіткими контурами. Виділення кров'янисті в помірній кількості

Показаний переклад в II ВАТ

- Стіл № 15, режим загальний

- Клінічний аналіз крові та сечі

- Sol. Oxytocini 1,0 - 2 р в / м

- Sol. Ampicillini 1,0 - 4 р в / м

- ФТЛ

- Холод на низ живота

щоденник

1 добу - 4.04.2008

Загальний стан задовільний. АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний, температура 36,5 С. ​​Молочні залози м'які, соски чисті. Молозиво в незначній кількості. Живіт м'який, безболісний. Матка щільна, дно на рівні пупка. Виділення кров'янисті, в помірній кількості. Шви на промежині в задовільному стані. Сечовипускання вільне, безболісне. стілець був

3 добу - 6.04.2008

Загальний стан задовільний. АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний, температура 36,5 С. ​​Молочні залози м'які, соски чисті. Молозиво в незначній кількості. Живіт м'який, безболісний. Матка щільна, дно посередині між лоном і пупком. Виділення сукровичні, в помірній кількості. Сечовипускання вільне, безболісне. Стула не було

5 добу - 8.04.2008

Загальний стан задовільний. АТ 120/80, пульс 80 уд / хв, ритмічний, температура 36,5 С. ​​Молочні залози м'які, соски чисті. Молозиво в достатній кількості. Живіт м'який, безболісний. Матка щільна, дно на рівні лона. Виділення сукровичні, в незначній кількості. Шви на промежині зняті, загоєння первинним натягом. Сечовипускання вільне, безболісне. стілець був

Виписана в задовільному стані з живою дитиною під спостереження жіночої та дитячої консультації



  • Дані обєктивного обстеження
  • Дані зовнішнього акушерського дослідження в момент надходження
  • Діагноз і його обгрунтування
  • Обґрунтування терміну вагітності і пологів
  • Оцінка взаємини розмірів таза і плода
  • Акушерський статус в момент курації
  • Протягом II періоду пологів
  • Протягом III періоду пологів
  • Ручне обстеження стінок післяпологової матки. Огляд шийки матки в дзеркалах. Епізіорафія
  • Первинний туалет новонародженого
  • Стан породіллі в перші 2 години після пологів

  • Скачати 15.34 Kb.