Історія хвороби






    Головна сторінка





Скачати 22.34 Kb.
Дата конвертації09.11.2018
Розмір22.34 Kb.
Типреферат

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра урології

Зав. кафедрою проф. Лісовий В.М.

Викладач ас. Бублик В.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років

Діагноз: Рак передміхурової залози T 2-3 N 0 M 0

Куратор студентка V курсу

2-го медичного факультету

Група № 22

Тупіцина Катерина Геннадіївна

ХАРКІВ 2002

паспортна частина

П.І.Б. хворого: Незмутінов Володимир Миколайович

Вік: 77 років.

Дата народження: 05.10.1925г.

Пол: муж.

Місце проживання: м Харків, р-н Московський, вул. Героїв праці 66

Професія та місце роботи: не працює, пенсіонер

Дата надходження: 05.11.2002г.

Діагноз напрямки: доброякісна аденома передміхурової залози, гостра затримка сечі.

Група крові: А (II), Rh (+).

скарги

На відсутність сечовипускання, помірковано тупі болі внизу живота. Також пред'явлені скарги на що з'явилася дратівливість, швидку стомлюваність, порушення сну, підвищену пітливість. З боку інших органів і систем скарг не пред'являє.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі, зменшення ширини і млявість струменя, залишалося відчуття залишкової сечі після акту сечовипускання. Через 2-3 місяці затримки сечовипускання стали менш виражені, іноді зазначалося нетримання сечі. За спеціалізованою допомогою не звертався, будь-яке лікування не проводив. 04.11.2002 р звернувся за допомогою до уролога в поліклініку за місцем проживання, було встановлено діагноз: доброякісне новоутворення передміхурової залози, гостра затримка сечі, було встановлено катетер. Для уточнення діагнозу і лікування поступив в урологічне відділення 17-ї лікарні 5.11.2002г.

Анамнез життя.

Народився і виховувався в сім'ї з сприятливими соціально-побутовими умовами. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя. Не курить, алкоголем не зловживає. Психічні, венеричні захворювання, хвороба Боткіна, цукровий діабет заперечує. Спадковість не обтяжена. Алергії на лікарські препарати, харчові продукти, побутову хімію немає. Професійний анамнез працював водієм трамвая. Операції, травми заперечує. Дружині 82 роки, має 2 дітей, стан їхнього здоров'я оцінює як задовільний.

Об'єктивне дослідження.

Загальний стан відносно задовільний. Положення пацієнта активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, осмислене. Тип статури нормостені-ний. Зростання 167 см, вага 68 кг.

Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, нормального забарвлення. Шкіра еластична, тургор збережений, помірної вологості. Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Слизові оболонки кон'юнктиви, носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної смугастість. Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.

Пастозности, набряків немає.

Лімфатична система. Пальпуються збільшені пахові лімфатичні вузли до 1x0,5 см рухливі, безболісні. Решта лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язова система.

М'язи кінцівок і тулуба без видимої патології, розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок атрофії, гіпертрофії, парезів і паралічів не виявлено.

Кістки людини без видимої патології. При пальпації безболісна.

Суглоби не збільшені, болючі, пасивні та активні рухи в повному обсязі,

змін конфігурації, гіперемії та набряклості прилеглих м'яких тканин немає.

Органи дихання

Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Тип дихання черевної. Дихання ритмічне, ЧДД 18 в хвилину.

Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. При пальпації грудної клітки безболісна, помірно резистентна. Голосове тремтіння проводиться з однаковою силою на симетричні ділянки грудної клітки.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень ясний легеневої звук.

Топографічна перкусія легень.

праве Ліве

Парастернальних V м / р --- ---

Серединно-ключично VI м / р --- ---

Передня аксиллярного VII м / р VII м / р Середня аксиллярного VIII м / р VIII м / р

Задня аксиллярного IX м / р IX м / р Скапулярная X м / р X м / р

Околопозвоночная остистийвідросток Th- XI м / р остистийвідросток Th-XI м / р

При аускультації в легенях везикулярне дихання, хрипів немає.

Серце.

При огляді області серця патології не виявлено.

Межі відносної серцевої тупості:

Права 1.5 см назовні від правого краю грудини

Верхня Середина III ребра

Ліва 1.5 см досередини від серединно-ключичній лінії

Верхівковий поштовх розташований в типовому місці, середньої величини.

При аускультації серця тони ясні, ритмічні. ЧСС 76 ударів в хвилину. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс ритмічний, частота 76 ударів в хвилину, дефіциту немає, пульс задовільного напруження і наповнення. Артеріальний тиск 130/80 мм рт.ст.

Порожнина рота санірувана, язик чистий, вологий, рожевий. Зів звичайного забарвлення, без патологічних висипань і нальоту.

Живіт нормальної форми, бере участь в акті дихання. Рідина в черевній порожнині не визначається. Грижовоговипинань в області пупка, пахових областях, в області білої лінії живота немає. Видимоїперистальтики немає. При пальпації живіт м'який, безболісний. Сигмовидная і сліпа кишки пальпуються у вигляді еластичних тяжів в діаметрі 2 і 3 см відповідно, безболісні, бурчання немає. Розміри печінки по Курлову 10x9x8 см. Край печінки не виступає за край реберної дуги еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Селезінка не пальпується.

Нирки не пальпуються. Хворобливості по ходу сечоводів не виявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді тупості і пальпаторно у вигляді тугоеластіческой кулястого освіти над лобком, безболісний, не збільшений. Зовнішні статеві органи розвинені відповідно статтю і віком. Хворий катетерізірован м'яким катетером. Сеча відходить.

Status localis.

Шкіра в області промежини не змінена, пахові лімфовузли збільшені до 1x0,5 см. При дослідженні perrectum: ампула прямої кишки не збільшена, патологічних утворень в прямо кишці не виявлено. Визначається збільшення передміхурової залози (4x6x4 см), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистої консистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, рухливість стінки прямої кишки над нею збережена.

Попередній діагноз

На підставі скарг хворого на відсутність сечовипускання, тупі болі внизу живота; анамнез захворювання вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилися розлади сечовипускання у вигляді хворобливого, утрудненого сечовипускання, почастішання сечовипускання, особливо вночі, відчуття залишкової сечі, імперативні позиви. даних об'єктивного дослідження - збільшення пахових лімфовузлів, збільшення передміхурової залози до 4x6x4 см, згладжена серединної борозни, підвищення її щільності, помірну болючість можна поставити попередній діагноз - гіперплазія передміхурової залози, гостра затримка сечі, Са? .

план обстеження

1. Аналіз крові клінічний

2. Аналіз сечі клінічний

3. Біохімічний аналіз крові

4. Кров на цукор

5. Коагулограма

6. кал на яйця глист

7. УЗД внутрішніх органів

8. ЕКГ

9. Біопсія простати і пахових лімфатичних вузлів

Лабораторні дослідження.

Аналіз крові клінічний. Дата: 6.11.2002г.

Еритроцити 4,7 * 10 12 / л

Гемоглобін 137 г / л

ШОЕ 20 мм / год,

Лейкоцити 9,4 * '10 9 / л

Нейтрофіли паличкоядерні 1%

Нейтрофіли сегментоядерні 70%

Еозинофіли 2%

Лімфоцити 25%

Моноцити 2%

Висновок: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ.

Аналіз сечі клінічний. Дата: 6.11.2002 р

Колір сечі солом'яно-жовтий

прозорість прозора

Відносна щільність 1.025

Білок не знайдено

Цукор не знайдено

Лейкоцити 3-4 в п / зр.,

Епітелій 1-2 в п / зр.

Висновок: змін немає.

Біохімічний аналіз крові. Дата: 6.11.2002 р

Сечовина крові 31,3 ммоль / л

Креатинін 457,2 мкмоль / л

Загальний білірубін 11,2 мкмоль / л

Прямий 3,1 мкмоль / л

Чи не прямий 8,1 мкмоль / л

Глюкоза 5,3ммоль / л

Калій 4,75 ммоль / л

Натрій 145 ммоль / л

Висновок: підвищений вміст сечовини в крові до 31,3 ммоль / л (норма 4,2 - 8,3 ммоль / л) і креатиніну до 457,2 мкмоль / л (норма 44-110 ммоль / л) - гіперазотемія.

Коагулограма Дата: 7.11.2002 р

Протромбіновий час 28 хв

Протромбіновий індекс 93%

Активне час рекальцифікації плазми 59 сек

XIII фактор фібринолізу 84 од.

Фібриноген 3,6 г / л

Фібринолітична активність 240 хв

Висновок: змін немає.

Кал на яйця глист 7.11.2002 р

Яйця глист не виявлені.

УЗД 7.11.2002 р

Нирки. Положення фізіологічне, розміри нормальні, паренхіма без особливостей, чашечно-лоханочная система не розширена. Печінка не збільшена, контур рівний, ехогенність однорідна. Воротна вена 10 мм, холедоха не розширений. Селезінка не збільшена. Підшлункова залоза - контури рівні, ехогенність однорідна, конкрементів немає.

Простата - контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула НЕ ущільнена, розміри 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Висновок: ехоскопіческіе ознаки гіперплазії передміхурової залози, Са?

Електрокардіографія 7.11.2002 р

Є вікові зміни, патології не виявлено.

біопсія простати

Висновок: виявлені слабо диференційовані атипові клітини.

Біопсія пахових лімфатичних вузлів

Атипові клітини не виявлені.

план лікування

1.Режим палатний

2.Діета стіл № 15

3.Катетерізація сечового міхура

4.Операція двостороння орхіектомії

5.Антібіотікотерапія в ранній післяопераційний період для профілактики вторинного інфікування - цефазолін по1,0 г 2 рази на день на 5 днів

6.Обезболіваніе в післяопераційний період за показаннями.

Диференціальний діагноз.

За своєю клінічній картині рак передміхурової залози схожий на аденому передміхурової залози тим, що і в тому і в іншому випадку є порушення відтоку сечі з сечового міхура. Однак в даному випадку немає характерної для аденоми простати рівній поверхні, при УЗД виявлено, що контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула НЕ ущільнена. Також виконано пункційна біопсія, яка повністю виключає аденому простати в даному випадку. Також рак простати потрібно диференціювати з хронічним простатитом, при якому є ряд схожих симптомів, таких як біль, печіння при сечовипусканні, пальпаторно також відзначається збільшення простати. Але при хронічному простатиті болю локалізуються в промежині, переважно в прямій кишці, у даного хворого ці ознаки відсутні, а є

розладсечовипускання у вигляді затримки сечі, збільшення нічного діурезу, що буде характерно для раку простати.Необхідно також диференціювати з туберкульозом передміхурової залози, який матиме схожі ознаки при ректальному дослідженні і деякі клінічні ознаки, але при туберкульозі клінічна картина буде більш мізерної, ніж у даного хворого. Також характерна наявність первинного туберкульозного вогнища (частіше в легенях), відзначатиметься виділення мікобактерій туберкульозу, що відсутня у даного хворого. Хворому проведена пункційна біопсія, яка дозволяє повністю виключити перелічені вище захворювання, і підтверджує діагноз рак передміхурової залози.

Остаточний діагноз.

З огляду на скарги пацієнта: на відсутність сечовипускання, помірковано тупі болі внизу живота; анамнезу хвороби - вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі; об'єктивне дослідження - збільшення передміхурової залози (4x6x4 см), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистої консистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, збільшено пахові лімфовузли до 1x0,5 см. Результати додаткових методів дослідження: УЗД - простата - контури розмиті, структура неоднорідна, ехогенність підвищена, капсула НЕ ущільнена, розміри 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункційна біопсія - виявлено слабко диференційовані атипові клітини, пахові лимф атіческіе вузли не уражені метастазами. А також проведеного диференціального діагнозу, який дозволив виключити хронічний простатит, туберкульоз передміхурової залози і аденому простати. Можна поставити остаточний діагноз: Рак передміхурової залози T 2-3 N 0 M 0.

клінічний розбір

Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутність сечовипускання, помірковано тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби - вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При лабораторних та інструментальних дослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналіз крові клінічний - помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гіперазотемія; УЗД - ознаки гіперплазії передміхурової залози з підозрою на Са, пункційна біопсія - виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T 2-3 N 0 M 0. Показаннями до операції орхіектомії є наявність ракового процесу, старечий вік пацієнта, гостра затримка сечі у зв'язку із здавленням уретри, гіперазотемія, можливість розвитку небезпечних ускладнень: гематурія, запальні процеси в будь-якому відділі сечової та статевої системи, переважна ефективність оперативного методу лікування над гормонотерапією у даного хворого.

передопераційний епікриз

Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутність сечовипускання, помірковано тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби - вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженні виявлена ​​патологія з боку сечостатевої системи: збільшення передміхурової залози (4x6x4 см), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистої консистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, збільшено пахові лімфовузли до 1x0,5 см. при лабораторних та інструментальних дослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналіз крові клінічний - помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гіперазотемію; УЗД - ознаки гіперплазії передміхурової залози з підозрою на Са, пункційна біопсія - виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T 2-3 N 0 M 0. Рекомендовано оперативне лікування - орхіектомія, з наслідками операції хворий ознайомлений, згоду отримано.

протокол операції

Премедикація - Sol. omnoponi 1% - 1 ml в / м.

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1 ml,

Sol. Dimedroli 1% - 1ml,

Операціяорхіектоміяподспінномозговойанестезіей - Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml.

Попередньо опрацьовано операційне поле за методом Гроссиха-Филончикова. Тупо і гостро виділені яєчка, зроблена перев'язка сім'яних канатиків і артерій. Артерії і насіннєві канатики розсічені, яєчка видалені. На операційну рану накладено шви, асептична пов'язка.

Щоденники курації

Дата 8.11.2002

АТ 140/100 мм рт.ст.

ЧСС 78 / хв

ЧДД 18 / хв

T 37,6 0 С

19.11.2002

АТ 130/90 мм рт.ст.

ЧСС 76 / хв

ЧДД 18 / хв

T 36,6 0 С

Загальний стан хворого після операції середньої тяжкості.

Відповідає обсягу перенесеної операції. Свідомість ясна. Скарги на болі в області післяопераційної рани, помірну болючість при сечовипусканні. Шкіра і видимі слизові бліді, набряків немає. Аускультативно в легенях везикулярне дихання з жорстким відтінком, тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не пальпуються. Сечовий міхур не збільшений, безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовивідного-пускання самостійне. З рани серозне відокремлюване. лікування:

Режим постільний. Стіл 15.

Rp .: Cefazolini 1,0

DtdN 10

S. розчинити новокаїном,

Вводити в / м по 1,0 г 2 рази на день.

#

Rp .: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml

DtdN 10.

S. Вводити в / м по 1,0 мл 1 раз в день.

#

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Скарги не пред'являє. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві, набряків немає. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Печінка, селезінка не пальпуються. Сечовий міхур не збільшений, безболісний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не збільшений, безболісний. Сечовипускання самостійне. Катетер видалений. Пов'язка суха, післяопераційний шов рожевий, гіперемія виражена слабо. Рана загоїлася первинним натягом. Лікування: Режим палатний, морфіну гідрохлорид скасувати.

Етіологія і патогенез.

Етіологія і патогенез раку передміхурової залози остаточно не з'ясовані, вважається, що провідну роль в походженні цього виду раку грають порушення гормонального балансу. Про роль статевих гормонів в генезі раку простати переконливо говорить позитивний ефект, що спостерігається при цьому захворюванні від кастрації і введення естрогенів. Майже виключно літній і старечий вік хворих на рак передміхурової залози також підтверджує значення дисбалансу статевих гормонів у його генезі. Дослідження метаболітів стероїдних гормонів в сечі у нелікованих хворих на рак передміхурової залози показало значне підвищення кількості андрогенів в порівнянні з вмістом естрогенів. У цієї групи хворих виявлено високу концентрацію гонадотропінів, зниження рівня деяких 17-кетостероїдів і порушення співвідношення естрогенних фракцій.

Патогенез раку передміхурової залози пов'язують з підвищенням активності гіпоталамо-гіпофізарної системи при якісні зміни гормонообразованія в надниркових і статевих залозах порушують механізм ауторегуляції в ендокринній системі.

Епікриз.

Хворий Незмутінов Володимир Михайлович, 77 років вступив 5.11.2002г. в урологічне відділення 17-ї лікарні зі скаргами на відсутність сечовипускання, помірковано тупі болі внизу живота; з анамнезу хвороби - вважає себе хворим з січня 2002 року, коли вперше з'явилося складне становище акта сечовипускання, що супроводжується больовими відчуттями, прискорене сечовипускання, особливо вночі. При об'єктивному дослідженні виявлена ​​патологія з боку сечостатевої системи: збільшення передміхурової залози (4x6x4 см), має опуклу, злегка горбисту поверхню, згладжену серединну борозну, щільною нерівномірно кам'янистої консистенції, простата помірно рухома, помірно болюча, збільшено пахові лімфовузли до 1x0,5 см. при лабораторних та інструментальних дослідженнях були виявлені наступні відхилення: аналіз крові клінічний - помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорене ШОЕ, в клінічному аналізі сечі змін не знайдено, при біохімічному аналізі крові виявлено ознаки гіперазотемію; УЗД - ознаки гіперплазії передміхурової залози з підозрою на Са, пункційна біопсія - виявлено слабко диференційовані атипові клітини. Встановлено діагноз рак передміхурової залози T 2-3 N 0 M 0. Проведено оперативне лікування - двостороння орхіектомії. Післяопераційний період без ускладнень. У послеопера-ційний період призначена антибактеріальна терапія цефазолін по 1,0г 2 рази в день в / м, морфіну гідрохлорид 1% 1 мл в / м за показаннями. Готується до виписки

зі поліпшенням в результаті лікування.

Рекомендації: лікування за місцем проживання, диспансерне спостереження уролога.

Куратор: Тупіцина Є.Г.

література

Урологія: Підручник / За ред. Н.А. Лопаткіна. --- М .: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкій Д.Н. Оперативна

хірургія і топографічна анатомія. --- Курськ: АП `` Курськ '', 1995.

Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М .:

Медицина, 1993

Машковський М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. --- М .:

Медицина, 2000..

Петерсон Б.Е. Онкологія.Учебнік --- М.: Медицина, 1980



Скачати 22.34 Kb.