Історія хвороби "рецидивуючий бронхіт" у дитини 2-х років






    Головна сторінка





Скачати 21.15 Kb.
Дата конвертації14.12.2017
Розмір21.15 Kb.
Типреферат

Іжевська державна медична академія

Кафедра хвороби ДИТЯЧОГО ВІКУ

Історія хвороби

***** ***** (1 рік 11 місяців)

Клінічний діагноз.

Основний: Рецидивуючий бронхіт. ДН-0

Супутній: РОП ЦНС, дизартрія.

Ускладнення: немає

Зав. кафедрою:

д.м.н., професор А.М. Ожегов

викладач:

к.м.н., доцент І.М. Петрова

куратор:

Іжевськ, 2007р.


Загальні відомості

1. **** ****

2. Д. народження: 06. 12. 2005 р

3. Вік: 1 рік 11 місяців.

4. Пол: Чоловік.

5. Надійшов: 19 листопад 2007 р

6. Діагноз при поступленні:

Позалікарняна пневмонія, атипова.

7. Клінічний діагноз.

Основний: Рецидивуючий бронхіт. ДН-0

Супутній: РОП ЦНС, дизартрія.

Ускладнення: немає

8. Початок курації: 30 листопад 2007


анамнез

При надходженні скарги на нападоподібний сухий, іноді - вологий кашель, що виникає частіше в нічний час до трьох разів за ніч. Тривалість нападів до 40 хвилин.

Так само скарги на зниження апетиту, поганий сон, млявість, неспокій.

Розвиток захворювання:

Кашель турбує з 4-х місячного віку. В 6,5 місяців проконсультирован у пульмонолога, патології не виявлено. У липні 2007 року дитина перебувала на стаціонарному лікуванні в ЦРЛ з діагнозом: Гострий простий бронхіт. З липня по листопад 2007 року 5 разів переніс ГРВІ. 19.11.07 вступив в РДКБ з метою уточнення діагнозу та лікування.

біологічний анамнез

Дитина від першої вагітності.

Підсумок патологічних даних:

Прееклампсія середнього ступеня тяжкості на тлі первинної АГ I.

Фетоплацентарна недостатність.

Безпліддя 13 років.

Проляпс мітрального клапана I.

Уреаплазмоз.

Первісток в 37 років.

Пологи передчасний в 35-36 тижнів, операція кесаревого розтину.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода. Оцінка за шкалою Апгар: 7-8 балів.

При народженні маса: 2290 р довга: 49 см.

Діагноз при народженні: постгіпоксіческая енцефалопатія.

До грудей прикладена на другу добу. Лактація нормальна.

Час відпадання пуповини: четверту добу.

Стан дитини і матері при виписці задовільний.

Розвиток на першому році життя за віком. В 1 рік молочні зуби 4/4

Вигодовування природне з народження до 1 місяця.

Перенесені захворювання:

ГРВІ 4-6 рази на рік. Постгіпоксіческая енцефалопатія. Гострий бронхіт 2007р.

Алергологічний анамнез без особливостей.

Щеплення за віком.

Спадковість обтяжена з боку батька в сім'ї випадок туберкульозу.

Соціальний анамнез:

Сім'я неповна.

Мати - ***** ***** ******, 38 років. Освіта середня спеціальна, товарознавець.

Житлові умови, матеріальна забезпеченість сім'ї задовільна.

Епідеміологічний анамнез без особливостей, контакту з інфекційними хворими, хворими на ВІЛ заперечують, був контакт з хворим на туберкульоз.

Об'єктивне обстеження:

Загальний стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, настрій рівне, спокійне.


Фізичний розвиток:

показник Отримані дані № коридору за таблицями
Довжина 78,5 см II
маса 13,5 кг IV
О. грудей 47,5см II
О. голови 46 см I

Фізичний розвиток нижче середнього, негармонійне.

Дослідження шкірних покривів:

Шкірні покриви чисті, бліді. Параоральний, параорбітального ціаноз

Нігті гладкі, блискучі, рожевого кольору. Краї гладкі, поперечної исчерчености немає.

Волосся пігментовані, ростуть рівномірно, лупи, педикульозу немає.

Шкіра еластична, вологість підвищена. Дермографизм білий, зникає через кілька секунд.

дослідження ПЖК

ПЖК розподілена рівномірно, за чоловічим типом. Набряків немає.

Підвищеного харчування, пружна. Тургор тканин збережений.

Дослідження лімфовузлів:

Збільшення підщелепних л / у до II розміру з обох сторін. Безболісні, еластичні, рухливі.

Дослідження м'язової системи:

Розвиток м'язової системи середнє, симетричне.

Тонус м'язів збережений, на симетричних місцях однаковий. Пасивні і активні рухи в повному обсязі. При пальпації хворобливості в м'язах немає.

Дослідження кісткової системи:

Хода правильна. Голова округлої форми, симетрична, мозковий череп переважає над лицьовим.

Очні щілини симетричні, краю вушних раковин на одному рівні. Прикус прямий, верхні різці уражені карієсом.

Грудна клітка циліндрична, симетрична, постава правильна, фізіологічні вигини хребта помірно виражені. Праві і ліві кінцівки однакової довжини, пропорційні.

Кістки щільні, гладкі, при пальпації і перкусії безболісні.

Дихальна система

Дихання через ніс утруднене, виділення слизового характеру, мізерні. Кашель частіше сухий, мокрота відділяється насилу, голос не змінений. Дихання змішаного типу, ритмічне, ЧДД - 32 рухів в хвилину. Об'єктивних ознак задишки немає.

Участь обох половин грудної клітки в акті дихання симетричне, вибухне / западання міжреберних проміжків не спостерігається.

Слизова оболонка зіву, задньої стінки глотки гіперемована. Мигдалики не змінені.

пальпація:

Грудна клітка резистентна, при пальпації безболісна. Голосове тремтіння над симетричними ділянками легень не змінене, шуму тертя плеври, крепітації немає. Екскурсія грудної клітини 2 см.

Порівняльна перкусія:

Перкуторнийзвук з коробочним відтінком.


Межі легень:

Розпізнавальний лінія справа зліва
Середино-ключично VI ребро -
среднеподмишечной VIII ребро VIII ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Паравертебрально IX грудної хребець

Активна рухливість нижніх меж легень:

Розпізнавальний лінія справа зліва
Середино-ключично 1,5 -
среднеподмишечной 2 2
МПРБФПЮОБС 1,5 2

Симптоми збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів негативно

Аускультація:

Дихання пуерільное, патологічних змін дихання немає. Хрипів, шуму тертя плеври, крепітації немає. Бронхофонія проводиться у вигляді неясного бурмотання.

Симптом Д'Еспіна негативний.

Серцево-судинна система:

Грудна клітка звичайної форми, деформації, втягнення міжреберних проміжків немає. Пульсації великих судин, набухлости вен немає.

Верхівковий поштовх візуально не визначається. Епігастральній пульсації немає, форма пальців звичайна.


пальпація:

Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї, на 1 см назовні від серединно-ключичній лінії, площа 1х1 см., Ритмічний, середньої сили і висоти.

Симптом «котячого муркотіння» негативно.

Пульс синхронний, ритмічний, нормального наповнення і напруження, середньої сили і величини. ЧСС 124 удари на хвилину.

перкусія:

Межі відносної й абсолютної тупості серця:

кордон відносна тупість абсолютна тупість
права За парастернальной лінії По лівому краю грудини.
ліва 1,5 см назовні від серединно-ключичній лінії Посередині між лівою сосковой і серединно-ключичній лінією
Верхня II ребро по парастернальной лінії III ребро
діаметр 8 см 4 см

Аускультація:

Серцеві тони ясні ритмічні. У першій і другій точках аускультації I тон голосніше II. У третій і четвертій точках II тон голосніше I. Посилення / ослаблення, акцентуації тонів немає. На верхівці серця вислуховується систолічний шум. Шум не проводиться, з тонами серця не пов'язаний, при глибокому вдиху, зміні положення (з вертикального в горизонтальне) зникає.

АД: 100/65

система травлення

Живіт плоский, симетричний. Черевна стінка бере участь в диханні, видимої перистальтики немає.

Поверхнева пальпація:

Хворобливості, напруги черевної стінки немає.

Глибока пальпація:

Сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільного тяжа діаметром 1,5-2 см, не бурчить, смещаемость 1-1,5 см. Сліпа кишка м'яка, еластична, безболісна, діаметр 3-3,5 см. Термінальний відділ клубової кишки безболісний, що не зміщується , діаметр 1 см. Висхідна ободова кишка діаметром 1,5 см, еластична, безболісна, смещаемость 1-2 см. Низхідна ободова діаметром 2 см, безболісна, м'яка, бурчить.

Велика кривизна шлунка пальпується на 2 см вище пупка. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді помірно щільного циліндра, діаметром 1,5-2 см. Безболісна, не бурчить, смещаемость 1,5 см.

Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см. Нижній край безболісний, гострий, гладкий, еластичний.

Зона Шофара, точки проекції підшлункової залози безболісні. Міхурово симптоми негативно. Селезінка не пальпується.

перкусія:

Вільної рідини в животі немає. При аускультації перистальтика відсутня. Стілець регулярний, оформлений, без особливостей.

Моделі людини анатомічні:

Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, одутлості, набряків немає. В області попереку без особливостей.

Нирки по Боткіна і Образцову не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Дизуричнірозладів немає.

Ендокринна система:

Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні. Ністагму немає.

Щитовидна залоза не пальпується. Симптоми Хвостека, Труссо, Люст негативні.

Нервова система:

Тонус м'язів вибірково підвищений. Спонтанної моторики немає. Сухожильнірефлекси, черепно-мозкова іннервація симетричні. Менінгіальні симптоми негативно. Увага і пам'ять не порушені.

Нервово-психічний розвиток:

Затримка мовного розвитку. Каже з 1г 2міс. Словниковий запас в 1г 11мес 8 слів.

Попередній діагноз:

На підставі зібраних даних у хворого виявлені наступні синдроми:

1 Астеновегетативний синдром (скарги на зниження апетиту, плаксивість, поганий сон, млявість, неспокій, відставання у фізичному розвитку)

2 Респіраторний синдром (скарги на нападоподібний сухий кашель, що виникає частіше в нічний час; поодинокі провідні хрипи над поверхнею легких, перкуторний звук з коробочним відтінком, закладеність носа, параоральний і параорбітального ціаноз)

Ці синдроми можуть вказувати на різні захворювання, такі як: гострий бронхіт, бронхолу, хронічна пневмонія і рецидивний бронхіт.Для уточнення діагнозу необхідно провести наступні додаткові дослідження:

Загальний аналіз крові

Біохімічний аналіз крові

імунологічний аналіз

Загальний аналіз сечі

Рентгенографія грудної клітини

А так же призначити консультації фахівців:

невролога

кардіолога

оторінолярінголога

Дані лабораторних методів дослідження:

1. Загальний аналіз крові: 25.11.07

Еритроцити: 4,72х10 12 / л

Лейкоцити: 8,9х10 9 / л

Тромбоцити 120х10 9 / л

Гемоглобін: 115 г / л

Гематокрит: 33%

Базофіли: 1%

Еозинофіли 2%

З / ядерні: 32%

Лімфоцити: 57%

Моноцити: 8%

2. Білкові фракції: 19 листопад 25 листопада Норма

альбуміни: 66,38% 48,44% 53-68%

глобуліни:

б 1 2,54% 1,85% 2-5%

б 2 15,07% 11,0% 7-10%

в 11,2% 8,18% 8-13%

г 4,7% 3,43% 13-21%

загальний білок: 1,08г / л 1,2-2г / л

3. Імунологічний аналіз:

IgA 32

IgM 200

IgG 820

4. Загальний аналіз сечі: 19.11.07

Світло-жовта

Щільність 1011 г / л

pH нейтральна

білок: немає

епітелій плоский: 1-2-1 в полі зору

еритроцити: немає

лейкоцити: немає

5. Рентгенографія грудної клітки у прямій проекції

Висновок: на тлі підвищеної легкості легеневої тканини виявлено симетричне посилення легеневого малюнка і незначне розширення коренів легень. Даних за пневмонію немає.

Консультації фахівців:

ЛОР: Гострий двосторонній катаральний риніт.

Кардіолог: Без патології.

Невролог: РОП ЦНС, затримка мовного розвитку, двостороння пірамідна недостатність нижніх кінцівок.

Диференціальний діагноз:

Гострий бронхіт.

Основним синдромом гострого бронхіту є сухий, часто нав'язливий кашель, іноді супроводжується болями в загрудинної просторі і відчуттям здавлення в грудях. З розвитком хвороби кашель стає продуктивним і пом'якшується. Аускультативно ПРО проявляється дифузними сухими середньо- і крупно пузирчастими хрипами, що змінюються при кашлі. Перкуторно зміни відсутні. Гематологічні зрушення неспецифічні і залежать від етіології бронхіту. Можливе підвищення ШОЕ, невеликий нейтрофільоз зі зрушенням вліво, на тлі нормального або трохи зниженого числа лейкоцитів. Рентгенологічна картина у таких хворих зводиться до незначного посилення малюнка, частіше в прикореневій зоні. Тривалість неускладненого простого бронхіту зазвичай не перевищує двох тижнів.

Бронхолу або обструктивний бронхіт характеризується наявністю задишки, частіше инспираторной, до 60-70 рухів в хвилину. На другу - третю добу у хворого іноді розвивається ціаноз. Кашель носить сухий характер. Дихальні розлади поступово наростають, частіше на тлі субфебрильної температури. Дитина стає неспокійною, іноді можлива блювота. При аускультації вислуховуються множинні хрипи на тлі подовженого свистячого видиху. Перкуторно визначається підвищена легкість грудної клітини (коробковий відтінок), зменшення меж тупості серця, опущення нижньої межі легень. Рентгенологічно визначають здуття легень, посилення бронхолегеневого малюнка. Захворювання зазвичай триває до десяти-чотирнадцяти днів.

Хронічна пневмонія найчастіше супроводжується тріадою симптомів: продуктивний кашель різної інтенсивності. Характер харкотиння залежить від тяжкості та стадії хвороби і змінюється від гнійного до серозного. При об'єктивному дослідженні можна виявити сплощення грудної клітки на стороні ураження. При перкусії можна визначити вкорочення і притуплення перкуторного звуку на стороні поразки. Аускультативно картина дещо багатші. Закономірні і типові у таких хворих стійкі вологі хрипи, ослаблення дихання. Можливо хрипке «скрипуче» дихання. На рентгенограмі виявляються ділянки затемнення, обрисами повторюють частки легкого, посилення легеневого малюнка, зміщення органів середостіння на здорову сторону. Картина периферичної крові багато в чому залежить від періоду захворювання. При загостренні спостерігають підвищення ШОЕ, незначний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням формули вліво. У частини хворих спостерігається лейкоцитоз.

Клінічна картина рацідівірующего бронхіту складається з симптомів гострого бронхіту, але протікає більш стерто. Кашель на початку захворювання сухий, може в подальшому зміняться вологим на не обов'язково. Кашель може провокуватися охолодженням і фізичним навантаженням. Перкуторнийзвук мало змінюється і може носити коробковий відтінок. Аускультативно картина також різноманітна. На тлі жестковатого дихання вислуховуються непостійні поодинокі провідні хрипи, часто з одного боку. Показники периферичної крові практично не змінюються. Можливо невелике підвищення ШОЕ. На рентгенограмі можна виявити підвищення прозорості легеневої тканини і деяке посилення бронхолегеневого малюнка. Часті рецидиви до 3-4х тижнів, на фоні частих ГРЗ, респіраторний анамнез і анамнез життя дозволяють достовірно встановити діагноз рецидивуючий бронхіт.

Таким чином, грунтуючись на даних анамнезу (скарги на нападоподібний сухий кашель, що виникає частіше в нічний час, часті, тривалі рецидиви на тлі ГРЗ 2-3 рази на рік), даних фізикальних методів (Хрипке дихання, поодинокі провідні хрипи над поверхнею легких, перкуторний звук з коробочним відтінком, закладеність носа, параоральний і параорбітального ціаноз), і інструментальних методів (рентгенографія грудної: на тлі підвищеної легкості легеневої тканини виявлено симетричне посилення легеневого малюнка і незначне е розширення коренів легень. Даних за пневмонію немає), ставлю остаточний діагноз:

Основний: Рецидивуючий бронхіт. ДН-0

Супутній: РОП ЦНС, дизартрія.

Ускладнення: немає


лікування:

лікування:

Режим: Напівпостільний.

Дієта: Стіл № 5

Медикаментозне лікування:

RP: "Лазолван" 25.0

DS Всередину по 2.5 мл 2 рази на добу

RP: Tab. "Кетотифен" 0,001 № 20

DS Приймати всередину по ½ таблетки 2 рази на добу

RP: "Cальбутамол" 100 мкг

DS через спейсер по 1 дозі 1 раз в день

ЛФК

Дихальна гімнастика

масаж


щоденник курації

Дата стан хворого призначення

30.11

ЧСС - 125

ЧДД - 31

Скарги на напади кашлю виникають при фізичному навантаженні. Стан задовільний, дитина активна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Дихання через ніс утруднене, виділення з носа слизового характеру. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.

3.12

ЧСС - 125

ЧДД - 30

Скарги зберігаються. Стан задовільний. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Дихання через ніс утруднене, виділення з носа слизового характеру. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі. те ж

4.12

ЧСС - 125

ЧДД - 30

Скарг немає. Вихідні провів спокійно. Стан задовільний. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Дихання через ніс утруднене, виділення з носа слизового характеру. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі. Дитина готується до виписки те ж

Пацієнтка: Широбокова Марина 2 роки 3 місяці.

Діагноз: Хронічний пієлонефрит

5.12

ЧСС - 122

ЧДД - 32

Скарги на болі при сечовипусканні, млявість, зниження апетиту, іноді нудоту, блювоту. Стан задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець незмінний, сечовипускання прискорене. Симптом «струсу» негативний.

6.12

ЧСС - 125

ЧДД - 30

Скарги зберігаються. Стан задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець незмінний, сечовипускання прискорене. Симптом «струсу» негативний.

7.12

ЧСС - 125

ЧДД - 32

Скарги зберігаються. Відзначають позитивну динаміку. Стан задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець низовини, сечовипускання прискорене. Симптом «струсу» негативний.

10.12

ЧСС - 122

ЧДД - 30

Скарги ті ж. Стан задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець низовини, сечовипускання прискорене. Симптом «струсу» негативний.

Епікриз.

Російських Данило, 1год 11 місяців, знаходився на лікуванні у відділенні раннього віку РДКБ з 19 листопада по 4 грудня 2007 року з діагнозом:

Рецидивуючий бронхіт. ДН-0

Отримував лікування:

Лазолван по 2.5 мл 2 рази на добу

Кетотифен 0,001 по ½ таблетки 2 рази на добу

Cальбутамол "100 мкг через спейсер по 1 дозі 1 раз в день

ЛФК

масаж

За час перебування в стаціонарі стан дитини з позитивною динамікою: зменшилася частота і тривалість нападів кашлю, нормалізувалася дренажна функція бронхів.

Рекомендовано: систематичне спостереження у педіатра за місцем проживання, лікування в санаторіях пульмонологічного профілю.


  • ***** ***** (1 рік 11 місяців)
  • Загальні відомості
  • Соціальний анамнез
  • Обєктивне обстеження
  • Попередній діагноз
  • Диференціальний діагноз

  • Скачати 21.15 Kb.