Історія хвороби офтальмологія поранення очі






    Головна сторінка





Дата конвертації26.10.2018
Розмір9.86 Kb.
Типреферат

Дніпропетровська державна медична академія

кафедра очних хвороб

Історія хвороби

діагноз:

Проникаюче поранення лівого ока

Керівник: Дунаєва М.В.

Куратор: ст. мед. проф. ф-ту,

5 курсу, 102 гр., 6 десятка

Ятін В.А.

Дніпропетровськ 2000


Паспортна частина:

П.І.Б. хворого: Александров В'ячеслав Євгенович

Вік хворого: 27лет

Місце проживання: м Синельникове, вул. Миру, 26/44;

Освіта: середня спеціальна;

Професія: міліціонер;

Місце роботи: (ДАІ)

Час надходження в стаціонар: 22.12.00.

Діагноз при поступленні: проникаюче поранення лівого ока.

Скарги хворого:

Скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, хворобливість при погляді на світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi):

21 грудня 2000 року вдома під час відкривання трилітрової банки роботи в ліве око потрапив шматочок скла, після видалення якого в медпункті хворий пред'являв скарги на гострий біль і почуття розпирання в області правого ока, хворобливість при погляді на світло (світлобоязнь), сльозотеча, почервоніння склери в лівому очному яблуці, а також погіршення зору на лівому оці.

Хворий звернувся в травмпункт за місцем проживання звідки був направлений в обласну лікарню ім. Мечникова.

Анамнез життя (Anamnesis vitae):

Народився в м Синельникове в 1973 році. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відрізнявся. У семирічному віці пошол в школу і в 1988 році закінчив неповну середню школу. У тому ж році вступив до ПТУ №85 в 1992 році закінчив його і був призваний на службу в збройні сили. Після служби влаштувався міліціонером в дорожньо-постову службу.

Неодружений. Проживає з батьками в окремій трикімнатній квартирі. Соціально-побутові умови хороші.

Огляд по системах (Status praesens):

Серцево-судинна система:

При огляді грудна клітка в області серця не деформована, при пальпації безболісна. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються. Верхівковий поштовх локалізований в 5 міжребер'ї розмірами 2,5 х 2,5 см, помірної сили.

Перкуторно межі серця і судинного пучка в межах норми.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів правильні. Частота серцевих скорочень 75 ударів в хвилину.

Пульс задовільного напруження і наповнення, ритмічний на обох руках, частота 75 за хвилину.

Дихальна система:

При огляді грудна клітка правильної конічної форми, без деформацій. При пальпації безболісна, еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках однакове.

Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, межі легень і рухливість легеневих країв незмінні.

При аускультації дихання везикулярне.

Травна система:

Порожнина рота санірувана. При огляді живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання. При пальпації м'який, безболісний. Межі печінки не змінені.

Стілець регулярний, оформлений.

Моделі людини анатомічні:

Область нирок не змінена, нирки не пальпуються, биття по області нирок безболісне.

Моделі людини функція не порушена.

Об'єктивне дослідження (Status localis):

Найменування досліджуваної функції ока. Oculus dexter. Oculus sinister.
Область орбіти. Шкіра вік не змінена. Край століття шириною 2 мм. По передньому ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 11 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні. Шкіра верхньої повіки гіперемована, набрякла, при пальпації болюча. Край століття шириною 3 мм. По передньому ребру ростуть вії. Зростання вій правильний. Очна щілина довжиною 28 мм, шириною 7 мм. Краї орбіти гладкі, при пальпації безболісні.
Слезопроводящій апарат. Слізна залоза не пальпується. Слезостоянія немає. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок немає. Слізна залоза не пальпується. Відзначається сльозотеча. Слізні точки занурені в слізне озеро, при натисненні на область слізного мішка гнійного відокремлюваного з слізних точок немає.
Кон `юнктива вік і перехідних складок. Блідо-рожевого кольору, гладка, блискуча, виділень немає. Відзначається виражена ін'єктованість. Виділень немає.
Положення очного яблука в орбіті. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, безболісні. Конвергіруют симетрично. Кон `юнктива очного яблука прозора, блискуча. Положення правильне, очне яблуко звичайного розміру, кулястої форми, рухи в повному обсязі, злегка хворобливі. Відзначається циліарного хворобливість. Конвергіруют симетрично. Відзначається виражена перикорнеальная ін'єкція. Виділень немає.
Склера. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини не змінені. Білкова оболонка ока білого кольору, поверхня гладка, передні циліарного судини збільшені.
Рогівка. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість збережена. Прозора, блискуча, дзеркальна, чутливість в порівнянні з лівим оком вище (гіперестезія).
Передня камера очі. Глибиною 3 мм, волога передньої камери прозора. Глибиною 3 мм, волога передньої камери злегка опалесцирует.
райдужка Райдужка коричневого кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка зіниці збережена. Зіниця в центрі райдужки, круглий, 4 мм в діаметрі. Пряма, співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію жива. Брудного рожевого кольору, малюнок крипт і складки згладжені, зіниця звужена 2,5 мм круглий, розташований в центрі райдужної оболонки. Пряма і співдружніх реакції зіниці на світло, а також на конвергенцію ослаблені і супроводжуються посиленням болю в оці.
Кришталик. Прозорий, положення правильне. Прозорий, положення правильне.
Рефлекс з очного дна. Рожевий, склоподібне тіло прозоре. Визначається погано.
Дослідження бінокулярного зору Зір бінокулярний - правий ведучий очей

Поле зору.

Колір об'єкта білий, розмір об'єкта - 3 мм.

55 0

65 0 50 0

90 0 55 0

90 0 45 0

70 0

25 0

25 0 20 0

10 0 25 0

20 0 25 0

30 0

Очне дно.

Диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, калібр і хід судин не змінений,

В області жовтої плями і на периферії сітківки патологічні зміни не визначаються.

Погано видно.
Внутрішньоочний тиск пальпаторно. В межах норми. В межах норми.
Visus 1,0 D. 0,2 D.

Діагноз: Проникаюче поранення лівого ока

лікування:

1.Глазние краплі: Sol. Atropinisulfatis 1% по 2 краплі 2 рази на день;

Rp. Sol. Atropini sulfatis 1% -10ml

Ds по 2 краплі 2 рази на день.

2.Глазная мазь: Ung. Tetracyclinihydrochloridi 0,5% 2 рази на день;

3.Подкон'юктівально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 рази на тиждень;

4.Електрофорез на область правого ока з Фібринолізин 10000 Од;

5.Внутрімишечно: Ampioxinatrii 0,5 г 5 разів на добу;

Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g

Ds 5 разів на добу в / м

6.Внутрь: «Тавегіл» по 1 таблетці вранці і на ніч; Кальцію глюконат 0,25 г 2 рази на день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 рази на день; Аскорбінова кислота по 0,25 г 3 рази на день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсулі 2 рази на день.

Rp. Tavegil 0,25

Dtd 20 in tab.

S. по 1 таблетці 2 рази (вранці і ввечері).

прогноз:

При активному лікуванні прогноз сприятливий, повне лікування, відновлення гостроти зору.

При неправильному, неповному, або нерегулярному лікуванні можливе виникнення ускладнення процесу.


  • Паспортна частина
  • Скарги хворого
  • Анамнез хвороби (Anamnesis morbi)
  • Анамнез життя (Anamnesis vitae)
  • Огляд по системах (Status praesens)
  • Обєктивне дослідження (Status localis)
  • Діагноз