Історія хвороби - терапія (ІХС)






    Головна сторінка





Скачати 14.27 Kb.
Дата конвертації22.07.2017
Розмір14.27 Kb.
Типреферат

Паспортна частина.

1. П.І.Б .: x

2. Вік: 74

3. Освіта: вища

4. Професія: пенсіонер

5. Місце проживання:

6. Дата надходження в клініку: 22.02.97г.

8. Діагноз при поступленні: ІХС, нестабільна стенокардія.

Скарги при надходженні. Епізодичні, що стискають болю, відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням, задишка, головний біль.

Anamnesis morbi: Вважає себе хворою з 1978 року, коли вперше з'явилися стискають болі за грудиною, що супроводжуються відчуттям нестачі повітря. Близько 2-х тижнів тому стала турбувати інтенсивна задишка, t тіла не підвищувалася. Звернулася в поліклініку. 22.02.97 в плановому порядку була госпіталізована в лікарню ___.

Anamnesis vitae.

Народилася в С-Пб, в робітничій сім'ї першою дитиною.

Росла і розвивалася нормально. Пішла в школу в 7 років, вчилася добре. Розпочала трудову діяльність в 26 років.

Освіта вища.

Професійні шкідливості були відсутні.

Матеріально забезпечена задовільно. Харчування регулярне, різноманітне, повноцінне (гаряча їжа). Гігієнічні норми дотримується.

Сімейний стан: заміжня з 28 років, має сина.

Перенесені захворювання: У дитинстві хворий переніс ГРЗ, туберкульоз (48г.), Позаматкова вагітність (54 р), інфаркти (72 і 78 рр.).

Сімейний анамнез і дані спадковості: спадковість не обтяжена.

Шкідливі звички: Курила з 22 років, в даний час курить мало.

Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські препарати та інші алергени заперечує.

Епіданамнез.

Вірусний гепатит, вен.заболевания, черевний і висипний тифи заперечує. Контакту з інфекційними хворими не було. Стілець оформлений, регулярний, 1 раз в день. Операцій, переливань крові не було. Гемотрансфузійних анамнез: Переливання крові заперечує. Група крові 2, Rh +

Status praesens objectivus. Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Поклади

ня активне. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку.

Антропометричні дані: зріст 175 см., Вага 64 кг., Окружність грудної клітини 96 см. Нормостенический тип конституції.

Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Набряків немає.

Периферійні лімфатичні вузли: подглоточние, яремні, пахові, шийні, потиличні пальпуються безболісно, ​​м'якої еластичної консистенції.

Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються.

М'язова система: Загальний розвиток хороше. Хворобливості при пальпації немає.

Кістково-суглобової апарат: Без видимих ​​змін. Грудна клітка звичайної форми. Суглоби звичайної конфігурації, при пальпації безболісні, активна і пасивна рухливість зберігається.

Дослідження серцево-судинної системи: Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення

і напруги, симетричний. При пальпації скроневих, сонних артерій верхніх і нижніх конеч

ностей відчувається їх пульсація. Варикозного розширення вен немає. АТ 130/90 мм Hg

Огляд області серця. Форма грудної клітини а області серця не змінена. верхівковий

поштовх не видно. Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї, на 0.5 см

назовні від linea medioclavicularis sinistra, протяжність ~ 2 см., помірної сили.

Межі відносної серцевої тупості. Права - в 4-му м.р. у правого краю грудини. Верхня - на рівні 3-го ребра біля лівого краю грудини. Ліва - в 5-му м.р. на 0.5 см назовні від linea medioclavicularis

sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості. Права - в 4-му м.р. на 1.5 см досередини від правого краю грудини. Верхня - на 4-му ребрі. Ліва - в 5-му м.р. на 1 см досередини від linea medioclavicularis sinistra Судинний пучок - в 1-2-му м.р. не виступає за краї грудини,

права і ліва межі тупості розташовуються по краях грудини. При аускультації тони серця ритмічні, акцент другого тону над

аортою. На верхівці вислуховується незначний систолічний шум. АТ 130/90 мм Hg.

Система органів дихання. Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини її

рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів в хвилину. Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове з обох сторін.

Топографічна перкусія легень.

Нижні межі легень. + ------------------------------------------------- --- +

| | праве | ліве |

+ ----------------------------- + ------------ + ------ --- |

| L. parasternalis | верх. край | ------ |

| | 6-го ребра | |

| L. medioclavicularis | ниж. край | ------ |

| | 6-го ребра | |

| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

| | | |

| L. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

| | | |

| L. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

| | | |

| L. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |

| | | |

| L. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро |

| | | |

+ ------------------------------------------------- --- +

Висота стояння верхівок спереду: справа: 4 см; зліва: 4 см; ззаду - на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Активна рухливість легеневих країв по l. axillaris posterior: справа 6 см; зліва 6 см на видиху і на вдиху.

При порівняльній перкусії в усіх відділах легень вислуховується легеневий звук c коробочним відтінком.

Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання.

Травна система. Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни розо

ші, звичайної вологості. Мова вологий, не обкладений. Порожнина рота несанірувана. Є каріозні зуби.

+ ------------------------------------ +

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |

+ - + ----------------- + ---------------- |

| У | + + + + + + + + | + + + + + До + + |

+ - + ----------------- + ---------------- |

| Н | + + + + + + + + | + + + + + + + + |

+ ------------------------------------ +

до - карієс +/- - є / немає

Зів чистий, мигдалики не збільшені Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції, на рівні пуп

ка.

Печінка. Пальпируется нижній край печінки у краю реберної дуги, безболез

ненний. Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см

Селезінка. Чи не пальпується. Безболісна. Перкуторно відчувається по

l. axillaris media sinistra з 9 по 11-е ребро.

Моделі людини анатомічні. Нирки не пальпуються, синдром поколачивания негативний з

обох сторін.

Попередній діагноз. З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, що стискають болю,

відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивного дослідження (гіпертрофія лівого шлуночка) можна поставити клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, атеросклеротичний кардіосклероз, ГБ1.

План обстеження 1. Клінічний аналіз крові 2. Біохімічний аналіз крові 3. Загальний аналіз сечі 4. ЕКГ 5. ЕхоКГ 6. Консультація окуліста (очне дно) 7. УЗД нирок, наднирників 8. Рентгеногамма грудної клітини 9. Велоергометрія

Результати додаткових методів дослідження.

Клінічний аналіз крові від 25.09.96г Hb 146 г / л Еритроцити 4.5 1012 / л Цв.пок. 0.91 Лейкоцити 6.4 109 / л Еозинофіли 3 палички. 2 сегм. 61 Лімфоцити 32 Моноцити 2 ШОЕ 5 мм / год

Біохімічний аналіз крові від 25.09.96г Білок заг. 14.96 г / л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинін 0.13

Дослідження сечі від 28.09.96г Колір солом.желт. Прозорість - прозо. Реакція кисла Питома вага - 1009 Білок - 0 г / л

Рентгенограма 29.09.96г. На рентгенограмі органів гр. клітини свіжих вогнищевих і інфільтруються

тивних змін немає. Коріння легких не розширені, синуси вільні. Серце незначно розширене вліво за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка.

Окуліст 30.09.96г. Скарг на очі немає, оптичні середовища прозорі, вени злегка рас

шірени.

УЗД 30.09.96г. Печінка однорідної ехоструктури, стінки жовчного міхура ущільнені,

просвіт вільний. Нирки звичайної форми, нерасшірени. Нефроптоз 1-2 ступеня справа.

Велоергометрія 02.10.96г. Толерантність до навантаження низька. Ознак коронарної недостатності не було. Порушень ритму не було.

ЕКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в хв. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Висновок: Помірна синусная брадикардія з ЧСС 56 в 1 хвилину.

Висновок Очевидно, має місце ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1

Остаточний діагноз і його обгрунтування. З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, що стискають болю,

відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивного дослідження (гіпертрофія лівого шлуночка), дані лабораторних досліджень (результати біохімічного аналізу, велоергометрії, ЕКГ) можна поставити діагноз:

ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику необхідно проводити з наступними захворюваннями:

1. Інфаркт міокарда 2 Міокардит 3. Анневрізми дуги аорти 4. Нейроциркуляторна дистонія 5. Дисгормональна миокардиодистрофия

В даному випадку не можна поставити діагноз інфаркт міокарда так як для цього захворювання характерні тривалий больовий напад, на ЕКГ формування патологічного зубця Q, зміна ферментів сироватки крові.

Діагноз міокардит в даному випадку не підходить, оскільки він поєднується з такими клінічним проявом як задишка, тахікардія, перебої в роботі серця, швидка стомлюваність, субфебрилітет. На ЕКГ ознаки ураження серцевого м'яза. Лабораторно виявляються збільшення в сироватці крові глобулінів, поява ЦРЛ, підвищення ШОЕ.

Не можна поставити діагноз анневрізма дуги аорти т. К. Це захворювання проявляє себе численними супутніми симптомами, викликаними здавленням сусідніх органів (кашель, дисфагія, осиплість, порушення зору, непритомність, асиметричний пульс, ознаки здавлення верхньої порожнистої вени).

Діагноз нейроциркуляторна дистонія в даному випадку не підходить, оскільки характеризується глухими, триваючими годинами, днями болями. Є супутні ознаки болю: своєрідні порушення дихання, запаморочення, екстрасісталія.

Дисгормональна миокардиодистрофия проявляє себе болями, що носять колючий і ниючий характер, без певної іррадіації, супроводжуються онімінням пальців, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря. На ЕКГ - ознаки дифузних змін міокарда. У даного хворого подібних проявів немає.

План лікування. 1. Нітрати - мають виражений судинорозширювальну дію,

значніше діють на вени. Крім того, нітрати здатні усувати спазми коронарних артерій.

Нитросорбид - всередину по 2-4 таблетки через 3-4 години. Ериніт - по 0,02-0,04 р 6 разів на добу. 2. По-блокатори - перешкоджають дії симпатичної нервової сис

теми, в результаті зменшується частота серцевих скорочень, потребу міокарда в кисні, знижується артеріальний тиск.

Пропранолом - по 20 мг 2 рази на добу. 3. Антагоністи кальцію - надають складне вплив на коронарну

і системну гемодинаміку, зменшують "постнавантаження", ліквідовують спастичний стан коронарних артерій.

Ніфедипін - по 20 мг 4 рази на добу.Верапаміл - по 50 мг 4 рази на добу.

Лікування даного хворого. Хворий перебуває на обстеженні. Призначення відсутні.

Профілактика Хворому необхідно профілактично приймати пролонговані форми

нітрогліцерину у вигляді нашкірних лікарських форм (мазі, пластирі). Потрібно проводити фізичні тренування, так як під їх впливом

знижується частота серцевих скорочень і артеріальний тиск.

Прогноз на життя - сприятливий Прогноз на одужання - несприятливий прогноз на працездатність - сприятливий

Епікриз Хворий x 24.09.96г в плановому порядку

госпіталізований в обласний кардіологічний центр для обстеження і вирішення експертних питань, зі скаргами на епізодичні, що стискають болю, відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням.

В процесі огляду була виявлена ​​гіпертрофія лівого шлуночка. За результатами аналізу скарг, огляду, даних лабораторного допоміжні

ледования, був поставлений діагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, ГБ1 Хворий знаходиться на обстеженні, тому призначення були відсутні

Чи. Рекомендації: Рухомий спосіб життя. Виняток куріння і прийому алкоголю. Курортно-санітарний лікування. Спостерігатися у терапевта за місцем проживання.

Діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1

Щоденник курації.

Дата Щоденник Призначення

26.09.96 Скарг немає. Температура 36.7 АТ 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72 уд / хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. Стула не було.

27.09.96 Скарг немає Апетит хороший. Темпер. 36.6. АТ 120/80 мм.рт.ст. Пульс нерітмічний 78 уд / хв. Живіт м'який. Фізіологічні відправлення в нормі.

28.09.96 Скарг немає. Стан задовільний. Темп. 36.8. АТ 130/90 Hg. Пульс ритмічний 76 уд / хв. Стілець 1 раз на день. Сечовипускання N.

30.09.96 Скарг немає. Температура 36.6 АТ 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72 уд / хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. стілець N

1.10.96 Скарг немає. Температура 36.6 АТ 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72 уд / хв. Сечовипускання в нормі. стілець N

2.10.96 Стан задовільний АД 140/100 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 80 уд / хв. Температура 36.6 Живіт м'який безболісний. Сечовипускання в нормі. стілець N

3.10.96 АТ 130/90 мм.рт.ст. Пульс 80 уд / хв. Температура 36.4 Живіт м'який безболісний. Сечовипускання в нормі. стілець N

4.10.96 Скарг немає. Температура 36.6 АТ 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72 уд / хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. Стілець в нормі.



Скачати 14.27 Kb.