Історія хвороби - Неврологія (гіпокінетичній-гіпертонічний синдром)






    Головна сторінка





Скачати 20.34 Kb.
Дата конвертації07.12.2018
Розмір20.34 Kb.
Типреферат

Паспортна частина:

ПІБ: x

Вік: 49 років

Професія: Технічка

Місце проживання: Коченево

Скарги.

При надходженні хвора пред'являла скарги пос

тоянное тремтіння обох рук, посилення при емоційній напрузі (як позитивного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів нижніх кінцівок, особливо правої гомілки, пов'язані з тривалим ходінням; виражену немотівірованнуюслабость в правій руці. Крім вище перерахованого, звертає вни-

гу на практично постійний головний біль, переважно взатилочной області давить характеру, добре купирующуюся прийомоманальгетиків; епізодично виникає відчуття оніміння, "повзання мурашок" в обох стопах і нижніх третинах гомілки за типом "Чоботи", а також у вигляді окремих смуг по медіальній поверхнях гомілок. Періодично бувають напади несистемного запаморочення, пов'язаного, на думку хворий, зі зміною АТ (на висотепріступа одноразово було зафіксовано АТ 90/60 мм.рт.ст нормальні цифри 110/70 мм.рт.ст.); останні 4 роки, в порівнянні з минулим, стала різко дратівлива, у зазначений період відзначає прогресуюче зниження здатності концентруватися на будь-якої проблеми, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засипання, часті пробудження в середині ночі).

На момент огляду характер скарг не змінився, зазначає загальну слабкість, посилення відчуття оніміння нижніх кінцівок зазначеної вище локалізації.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворою з осені 1989 року, коли після тяжелихфізіческіх навантажень (пов'язаних із збиранням врожаю) з'явилася постійний ниючий біль в лівому передпліччі, якої хвора не зрадила особливої ​​уваги. Через місяць там же з'явилася постояннаядрожь, що підсилюється при фізичному навантаженні і емоційних заворушеннях і напруга м'язів. Звернулася до терапевта поліклініки, поставлений діагноз невроз (зі слів хворої), призначений курс голкорефлексотерапії, що не склав вираженого ефекту. Оглянута невропатологом, госпіталізована з діагнозом "паркінсонізм?", Після проведеного курсу лікування з деяким поліпшенням виписана наамбулаторное лікування. У січні 1990 року була повторно направлена ​​кневропатологу, для виключення хвороби Коновалова-Вільсона госпіталізована, де протягом 1 місяця проходила лікування без поліпшення стану. У березні 1991 р була виконана стереотаксическая таламотомія справа.

Післяопераційний період гладкий, відзначає зникнення всій симптоматики. Через 2 тижні після оперативного втручання рецидив у вигляді появи всіх раніше турбують хвору симптомів. З 1991 р щорічно госпіталізується для курсу підтримуючої івосстановітельной терапії. У 1993 р через сімейні проблем не

госпіталізувалася - відзначає різке погіршення загального стану, наростання вираженості тремору лівої руки, поява парастезійніжніх кінцівок. У 1995 р відзначає появу напруги ідрожанія м'язів правої руки.

Приводом цієї госпіталізації стало направлення дільничного невропатолога на планове лікування.

Anamnesis vitae.

Народилася в 1949 році в м Лениногорске східно-казахстанської області. Була першою дитиною з трьох у родині. Росла і розвивалася здоровою дитиною. З дитячих хвороб: нечасті простудні, у віці 11-12 років перенесла ревмокардит, протягом 1 місяця перебувала на стаціонарному лікуванні, потім протягом 3 летполучала курс протирецидивної терапії. З діагностованих захворювань: хр. цистит. Туберкульоз, гострі заразні, венеріческіезаболеванія у себе і рідних заперечує. Травм не було. З операцій: стереотаксична правобічна таламотомія від 1991 року. про-

професійно шкідливості не зазначає. Шкідливих звичок, хронічних інтоксикацій немає. Аллергоанамнез неотягощен. Зазначає укус кліща навесні 1996 року, зміни общегосостоянія не було, за медичною допомогою не зверталася. Було 3беременності; 2 пологів неускладненого течії; 1 медичний аборт.

Генеалогічне дерево:


Спадкової патології не виявлено.

Status praesens communis.

Хвора в ясній свідомості, активному положенні. Состояніеудовлетворітельное. На питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає уповільнено. Орієнтована в часі ипространстве. Конституційно-нормостенік, нормального харчування. Температура-36,6, ЧСС 75 в хвилину, пульс на обох променевих

артеріях симетричний, ритмічний, задовільного наповнення

і напруги, середньої величини і форми. ЧДД 18 в хвилину, АТ-130/75. Зріст 170 см, вага 65 кг

Видимі слизові оболонки рожевого забарвлення, шкірні покриви чисті, те-

лісового кольору, сухі, тургор знижений. Патологічна пігментація,

висип, расчеси не виявляються. Волосяний покрив не виражений. нігті

звичайної форми, неломкие. Підшкірно-жировий шар не виражений. віді-

мих набряків і пастозність шкіри немає. Підшкірні вени хорошозамет-

ні, Нерасшіренние. Поверхневі лімфовузли не збільшені.

Голова правильної форми, нормальної величини. Рубці і дефор

ції не відзначається. Вираз обличчя застигле, половини особи сім-

актові, очні щілини нормальних розмірів, симетричні, скле-

ри білі, ін'єкція судин не виражена, кон'юнктива фізіологічес-

кой забарвлення. Очні яблука займають серединне положення. реак-

ція зіниць на світло - пряма: жива, рівна, D = S; співдружності

ная: жива, рівна, D = S. Акомодація і конвергенція збережені.

Ніс правильної форми, виразок немає, крила носа симетричні,

рухаються синхронно. Губи симетричні, кути губ на одному рівні,

фізіологічної забарвлення, сухі. Слизова порожнини рота без кро

воізліяній, плям, виразок; рожева. Десни рожеві, не крово-

гострять. Зуби - помірний карієс.

Мова звичайної форми, симетричний, не збільшений, сухуватий, обло-

дружин сіро-білим нальотом біля кореня. Зів без висипань і нальотів, ро-

зовой забарвлення, м'яке піднебіння в тонусі, що не звисає; язичок сімметрі-

чен, розташований по центру. Мигдалики не збільшені. слизова

глотки гладка, гіперемії, нальотів, виразок немає. видимої

пульсації судин шиї немає. Щитовидна залоза нормальної величини,

НЕ ущільнена, безболісна. Загальна м'язовий розвиток нор-

мальное, тремтіння м'язів немає. Пальпація м'язів безболісна,

м'язова сила збережена; права рука і ліва рука- 5 балів, D = S; пра-

вая нога і ліва нога 5 балів, D = S. Постава не змінена, похід-

ка ахейрокинез. Хребет і кістки не деформовані, пальпація і

лупцювання безболісні. Хребет рухливий у всіх отде-

лах, помірно болючий в шийному і в поперековому. суглоби звичайної

конфігурації, не збільшено, крепітація, місцева гіпертермія,

флуктуація над ними не виявляються. Обсяг активних і пасивних

рухів у суглобах збережений. Рухи координовані, рефлекси

збережені, патологічні рефлекси не виявляються, в позі Ромбер-

га стійка.

Грудна клітка правильної форми. Дихання поверхневе, ріт-

мічних, тип дихання-верхнереберний. Обидві половини грудної клітини

симетрично беруть участь в акті дихання, допоміжна група м'язів

не задіяна. Пальпаторно: грудна клітка ригидная, безболез-

ненная; голосове тремтіння не змінено. Перкуторно: над усією по-

поверхнею легких- ясний легеневої звук; гамма звучності з обох

сторін спереду і ззаду збережена. Над основною масою легеневої

тканини аускультативно везикулярне дихання, побоч-

них дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.

При огляді видимих ​​деформацій в прекардиальной області,

пульсації в області проекції судинного пучка немає; серцевий

поштовх не визначається. Верхівковий поштовх пальпується в облас-

ти V міжребер'я на 2 см досередини від среднеключичной лінії зліва,

шириною до 1,5 см, низької висоти, помірної сили і резістентнос-

ти. Аускультативно на верхівці серця-тони ритмічні, ясні, від-

Відзначається систолічний шум; на підставі-акцент II тону над аор-

тієї, патологічні шуми і тони не вислуховуються.

Живіт правильної форми, в акті дихання не бере участь; м'який,

безболісний у всіх відділах, симптомів подразнення очеревини

немає, пульсація судин і видима перистальтика не виявляється.

Об'ємні освіти, обмежені випинання, розбіжності по

середньої лінії живота, жовчний міхур, селезінка не пальпуються.

Печінка перкуторно по краю реберної дуги.

При огляді поперекової області гіперемії, припухлості, вітч

ності шкіри немає. нирки не пальпуються у всіх положеннях. цим-

птом негативний з обох сторін.

Неврологічний статус.

I пара-нюховий нерв (n. Olfactorius): хвора разли-

чає всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим но

совим ходом, D = S.

II пара-зоровий нерв (n. Opticus): гострота зору: Visus

1,6 / 1,6 з кор. + 3,0 / + 3,0 = 1,0 / 1,0. Зорові поля:

OS OD

|65 |65

| |

| |

| |

85 -------- + -------- 55 55 ------- + -------- 85

| |

| |

| |

| |

65 65

III, IV, VI пари-окоруховий, блоковий, відвідний

нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круг

круглі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S.

Реакція зіниць на світло-пряма: жива, рівна, D = S; содружес-

твенная: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з

акомодацією жива, рівна, D = S. Симптом Арджіль-Робертсона

виявляється. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. косоокість,

ністагм, птоз не визначаються.

V пара-трійчастий нерв (n. Trigeminus): чутливість на

обох половинах особи і передньої третини голови збережена, D = S. кор

неальний і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S. жування

здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої

щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх

двох третинах мови збережений.

VII пара лицевий нерв (n. Facialis): при наморщивании чола,

нахмуривании брів утворюються складки симетричні; при оскалі-

вання зубів кути рота на одному рівні; носогубних складка НЕ ​​Вира

дружина, симетрична. Відзначається симптом Марі.

VIII пара слуховий і вестибулярний нерви (n. Vestibulococh-

learis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч состав-

ляє 6 м., D = S; для розмовної 25 м. для лівого і правого вуха,

D = S. У позі Ромберга стійка, запаморочення немає.

IX і Х пара-язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. Glossopha-

ryngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глоточ

ний і піднебінний рефлекси живі і рівні, D = S. М'яке небо в тонусі,

НЕ звисає; язичок симетричний, розташований по центру. акт глота-

ня не порушений. Фонації збережена.

XI пара-додатковий нерв (n. Accesorius): підняття плечей,

зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному

обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа і зліва 5

балів, D = S.

XII пара-під'язиковий нерв (n. Hypoglossus): обмеження

руху мови в сторони, девіації не виявляються. акт членораз-

слушною мови не порушений.

рухова сфера

В руках: обсяг активних і пасивних рухів повний, при

пасивному розгинанні лівої кисті виявляється симптом "зубчастого

колеса ", темп рухів уповільнений, сила м'язів зліва і справа 5

балів, D = S; тонус підвищений, S> D; рефлекси карпорадіальний, з дво-

х- і трехглавих м'язів живі, рівні, D = S.

В ногах: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп

рухів достатній, сила м'язів зліва і справа 5 балів, D = S; то-

НПУ підвищений, D> S; колінний, з ахіллового сухожилля, підошовний жи

ші, рівні, D = S. Патологічних стопного знаків немає.

Симптоми орального автоматизму не виявляються.

координація рухів

Відзначається тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, крейда-

корітмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і

практично зникає при довільних рухах. при вико-

ванні пальці-носової проби правою і лівою рукою і колінно-п'яткової

правою і лівою ногою на всьому її протязі тремтіння не виявляет-

ся, порушення виконання проб немає. Скандували мова, адіадо-

хокінез не виявляються. Рухова ініціативність хворий різко

знижена. У звичайній і сенсибілізованої позі Ромберга стійка.

Хода уповільнена, ініціальна фаза руху ускладнена, визна

деляется ахейрокинез. Пропульсія, ретропульсія, латеропульсія НЕ

виявляються.

чутлива сфера

Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні НЕ

відзначається, симптоми Ласега, Вассермана не визначаються, виявив-

ляется позитивний симптом Нері. Болю в больових точ-

ках Валлі немає, крім помірної болю в паравертебральних

точках шийного відділу хребта. температурна чутливих

ність, м'язово-суглобовий почуття, стереогноз збережені, оди-

наково в симетричних ділянках тіла. Чутливість правої і

лівої половини тіла однакова, D = S. Анестезія, дизестезия, гіпер-

патия по відношенню до всіх видів чутливості не виявляються.

Хвора зазначає парастезии в обох стопах і нижніх третинах голе-

ні за типом "Чоботи", а також у вигляді окремих смуг по ме-

діальной поверхнях гомілок.

Функція тазових органів

Дизуричнірозладів немає, сечовипускання безболісно;

затримку або почастішання стільця не зазначає, стілець регулярний, нор

мальной консистенції; імперативних позивів на акт сечовипускання

і тенезмов немає.

Оболонкові симптоми.

Ригідність потиличних м'язів не виявляється. Симптоми Керніга і

Брудзинского не відзначається.

Вегетативно-ендокринна система

Дермографізм рожевий, швидкий; потовиділення не посилено; пі

ломоторний рефлекс не виражений. Щитовидна залоза не збільшена,

"Великих ознак" тиреотоксикозу немає; розладів менструально-

го циклу немає.

мова

Усне мовлення: розуміння утруднено і загальмовано; проізношеніе-

виражених порушень немає. Письмова мова: читання-швидкість чте-

ня і засвоєння прочитаного матеріалу знижені; лист-порушений

процес написання букв. Анартрія, афазії, дизартрії немає. мова

ближче до монотонної, немодульованою.

психічна сфера

Коркові процеси дещо ослаблені, погана переключае-

мость і довільність психічних процесів, наголошується невира-

женная "в'язкість" мислення. Свідомість ясна, орієнтована у вре-

мени, просторі. Увага і асоціативні процеси знижені.

Поведінка адекватне, настрій апатичний.

щоденник:

8.04.98.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне. АТ 110 \ 70.

Скаржиться на запаморочення.

9.04.98 Самопочуття добре, АТ 110 \ 80, пульс 78 ударів в хв.

Пред'являє скарги на порушення сну.

10/04 / 98Состояніе задовільний, свідомість ясна. АТ 110 \ 70, пульс 75 ударів в хвилину. Скарги на запаморочення, шум у вухах, пітливість.

Ведучий синдром: на підставі скарг хворої на тремтіння обох

рук, посилення при емоційній напрузі (як положи-

ного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів

нижніх кінцівок; об'єктивних даних: гипомимия, симптом "зуб-

чатого колеса "при пасивному розгинанні лівої кисті, підвищений

тонус м'язів верхніх (особливо лівої руки) і нижніх кінцівок;

тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, мелкорітмічного ха-

рактера з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично вико-

Чезано при довільних рухах; зниження рухова іні-

-ціатівності, уповільнення ходи, ускладненість ініціальної фази

руху, ахейрокинез можна зробити висновок про наявність у хворої ги

покінетіческого-гіпертонічного синдрому.

Обгрунтування топічного діагнозу:

Вище перераховані симптоми, характерні для гіпертоніческо-

го-гіпокінетичного синдрому, а також відсутність клінічних

ознак ураження пірамідної системи і порушення чутливих

ності дозволяють припустити поразку екстрапірамідної сис

теми, а саме патологію паллидума.

Клінічний діагноз: На підставі скарг хворої на тремор обох рук,

постійний головний біль, об'єктивних даних: гіпомімію, тремор

рук і правої ноги мелкорітміческого характеру, практично зникає при довільних рухах, симптом "зубчастого колеса" при пасивному згинанні лівої кисті, підвищений тонус м'язів рук і ніг, можна поставити попередній клінічний діагноз - тремтливий параліч (paralisis agitans) або хвороба Паркінсона.

Диференціальний діагноз:

Хвороба Паркінсона слід дифферинцировать від гепато-лентикулярной дегенерації

Вільсона-Коновалова, для цієї хвороби характерний тремор, гипомимия, відсутність пірамідних знаків, однак пакркінсоноподобние варіанти гепато-лентикулярной дегенерації відрізняється наявністю рогівкового кільця Кайзера-Флейшера і патології печінкових проб. Приводом припущення паркінсонізму можуть стати численні захворювання, сопровожд. тремором. Тремор при розсіяному склерозі, де тремтіння носить змішаний інтенціонное-статичний характер. Може нагадувати тремтіння паркінсоніков. Вирішує діагностику наявність пірамідних знаків і мозочкова атаксія. Сенільний тремор характеризується відсутністю інших відхилень у неврологічному статусі. Аналогічним чином диференціюється з паркінсонізмом есенціальний сімейний тремор Мінора. Захворювання носить спадковий характер і починається нерідко в дитинстві. Він поєднує в собі елементи і статичного і интенционного тремтіння. Характерною особливістю, що відрізняє медикаментозний паркінсонізм (застосування великих доз нейролептиків -резерпін, амінозін). Від хвороби Паркінсона, служить не рідкісне поєднання акинетико-Регідние синдрому з оральними гіперкінезами, нападоподібний напругою м'язів ротової порожнини, язика, глотки, жувальних м'язів, іноді з порушенням голосу і дихання, судоми погляду, спастичної Кривошея. Т про на підставі вище перерахованого можна поставити остаточний клин. Діагноз - хвороба Паркінсона.

Патологіч. анатомія.

При макроскопіч. Вивченні зрізів мозку зазвичай кидається в очі депегментація субстанції nigra і locus ceruleus. Гісто-патологич. зміни при хворобі Паркінсона максимально виражені в чорному речовині мозкової ніжки, де спостерігається зменшення нейронів. Специфічною знахідкою для ідіопатичної хвороби Паркінсона вважається сфероидной гіалінові включення пігмент містять гангліозних клітинах, відомі під назвою тілець льви.

Етіологія і патогенез:

Етіологічна класифікація - розрізняють 6 основних форм: спадкова, постенцефаліческая, атепросклеротіческая, токсична, травматична, бластематозная.

Генетичні механізми, що лежать в основі сімейних випадків хвороби Паркінсона не ясні. Патогенетичні основи: основу всіх форм паркінсонізму становлять різке

зменшення, часом до 10% нормального рівня, концентрації дофаміну в базальних гангліях і чорної субстанції, де в звичайних умовах його концентрація максимальна в порівнянні з іншими відділами мозку. На думку Барб'є в мозку є постійна рівновага між антагоністично діючими катехоламинами і серотоніном, з одного боку, і ацетолхоліном і гістаміном з іншого. При паркінсонізмі падає зміст перший двох в-в, і тому зростає відносний рівень ацетилхоліну і гістаміну. Конкретні механізми Трансформації зазначених биохим. Порушень при паркінсонізмі розладі тонусу і моторики не ясні, так само як і локалізація цих основних симптомів.

Прогноз і протягом:

Захворювання хронічне, повільно прогресуюче. Перебіг даного захворювання доброякісно. Якщо хвора щорічно приходити курс підтримуючої відновної терапії, то прогноз більш сприятливий.

лікування:

1.L-DOPA 0,125 після їжі

2.Vit В6

3.лечебная фізкультура

4.массаж

Підпис куратора ______________ (Короткова Є.В.)



Скачати 20.34 Kb.