Історія хвороби - Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)






    Головна сторінка





Скачати 16.45 Kb.
Дата конвертації11.08.2017
Розмір16.45 Kb.
Типреферат

Санкт-Петербурзький державний

МЕДИЦИНСЬКА АКАДЕМІЯ

Кафедра інфекційних хвороб

Зав. кафедрою:

проф. Сологуб Т.В.

викладач:

ас. Ківісеп Н.Ю.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б .: x

Діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".

куратор:

студент 531 гр. ЛФ

Нечипор І.М.

Час курації:

28.04.-30.04.97 р

Санкт-Петербург, 1997.

Паспортна частина:

П.І.Б .: x

Вік: 22 року.

Місце проживання: Пушкіно.

Місце роботи, посада: студент.

Дата надходження: 26.04.97 р

Діагноз, з яким хворий був направлений в стаціонар:

"Вірусний гепатит".

Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".

Скарги: на ниючий біль і тяжкість в правому підребер'ї.

Анамнез хвороби.

Вважає себе хворим з 16.04.97г., Коли з'явилася слабкість, головний біль, зник апетит, підвищилася температура тіла до 39 0 С.

Протягом 4 днів температура тіла не знижувалася, незважаючи на жарознижувальну терапію.

23.04.97г. потемніла сеча, з'явився біль і тяжкість в правому підребер'ї.

25.04.97г. хворий помітив желтушность склер і шкірних покривів.

26.04.97г. звернувся до лікаря в поліклініку за місцем проживання, де на підставі скарг і огляду був поставлений діагноз: вірусний гепатит. Після звернення хворий відразу направлений в інфекційну лікарню ім.Боткіна.

За час перебування в стаціонарі відзначає поліпшення стану.

Епідеміологічний анамнез.

При опитуванні хворий заперечує контакт з інфекційними хворими. В оточенні хворого немає хворих з вірусним гепатитом.

Побутові умови хворого задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу від інституту (лити). Наявність гризунів в житло заперечує.

Харчування хороше, повноцінне.

Влітку виїжджав в Архангельську область.

За останні 6 місяців трансфузій крові не було, оперативні втручання не проводилися. Введення наркотичних та інших лікарських препаратів внутрішньовенно заперечує.

Імунологічний анамнез:

Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує.

Анамнез життя.

Народився в 1974 році в Архангельській області. Фізичний та інтелектуальний розвиток з раннього дитинства проходило нормально. В школу пішов з 7 років. Закінчив 10 класів, поступив в Санкт-Петербурзі в залізничний інститут, навчається на 4 курсі.

Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу. Харчування регулярне і повноцінне.

Шкідливі звички: курить, (пачка сигарет в день), наркотичні препарати не вживає. Алкоголь вживає лише по святах.

Перенесені захворювання:

У 1980р. була зроблена операція з приводу пупкової грижі.

У 1992р. апендектомія.

Сімейний анамнез:

одружений, має доньку.

Алергологічний анамнез:

Алергічних реакцій на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає. Алергічних захворювань у батьків, сестри і дітей також заперечує.

Дані фізикального обстеження:

День хвороби: 15.

День перебування в стаціонарі: 5

Температура тіла: 36,9 0 С

Загальний стан - середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення активне. Шкіра помірно жовтяничне, тургор тканин збережений. Сверблячка, расчеси, телеангіоектазії, висип, герпес не спостерігається. Підшкірна жирова клітковина на рівні пупка 2 см.

Перефирического лімфатичні вузли безболісні, не збільшені. М'язи безболісні, тонус хороший. Кістки не деформовані. Суглоби звичайної форми, рух в суглобах в повному обсязі, безболісне.

Система органів кровообігу.

При огляді область серця без змін. Форма грудної клітини в області серця не змінена. Пульсу 74 удари на хвилину, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений.

При пальпації області серця верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї 0,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії: довжина 2 см задовільною сили.

Межі відносної серцевої тупості: права на 1,5 см досередини від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї, верхня - знаходиться на рівні третього ребра між грудиною і окологрудинной лініями; ліва - в п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.

Кордон судинного пучка в другому міжребер'ї не виходить за межі грудини.

Аускультація: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено.

Артеріальний тиск - 120/80 мм рт.ст.

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, симетрична. Дихання ритмічне, неглибоке, частота дихання - 20 хв. При пальпації грудної клітки безболісна, еластична.

Дихання носове, виділень з носа немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики не запалені, рожевого кольору.

Фонації не порушена.

Топографічна перкусія:

Нижня межа легень:

справа зліва
lin. parasternalis верхній край VI ребра -
lin. medioclavicularis нижній край VI ребра -
lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро
lin. axillaris media VIII ребро IX ребро
lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро
lin. scapularis X ребро X ребро
lin. paravertebralis остистийвідросток XI грудного хребця

Верхня межа: спереду:

праворуч і ліворуч на 4 см вище ключиці;

ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Активна рухливість легеневих країв справа і зліва по 7 см

Порівняльна перкусія: над всією поверхнею грудної клітини визначається ясний легеневий звук.

Аускультація:

над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.

Система органів травлення.

Апетит хороший, ковтання не утруднить, сухості в роті немає. Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, без запальних явищ.

Стан зубів і ясен хороше. Мова вологий, не обкладений, рожевого кольору. Ковтання вільне.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в диханні. При пальпації живіт м'який, безболісний у всіх відділах.

При глибокої пальпації:

· В лівій клубової області визначається безболісне, рівне, щільне еластичної консистенції сигмовидна кишка;

· Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці безболісна, рухлива, злегка бурчить;

· Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції визначається на рівні пупка.

Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок.

Печінка: розміри по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижній край печінки ущільнений, безболісний, виступає з-під реберної дуги на 1,5 см .. Симптом Курвуазьє - негативний. Величина дихальної рухливості печінки - 5 см.

Селезінка не пальпується, перкуторно визначається по середній пахвовій лінії між IX і XI ребрами. Симптом Рагози - негативний.

Сечостатева система.

При огляді поперекової області видимих ​​змін не виявлено. нирки не пальпуються, пальпація по ходу сечоводів безболісна. Лупцювання по поперекової області безболісно з обох сторін. Діурез адекватний.

Нервова система.

Свідомість ясна. Сон глибокий. Головні болі не турбують. Менінгіальні симптоми негативні. Функції черепно-мозкових нервів не порушені.

Попередній діагноз.

На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість в правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, повів ІЧЕНЬ печінки на 1,5 см) можна поставити попередній діагноз:

Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом передач (А).

Лабораторні дані.

Аналіз сечі від 26.04.97г.

Колір - насичено жовтий

Питома вага - 1020

Реакція - кисла

Білірубін - 1

Уробилин - 1

Клінічний аналіз крові від 26. 04. 97р

Еритроцити - 5 x 10 12 \ л

Гемоглобін - 159 г \ л

Кольоровий показник - 0,95

Лейкоцити - 5 × 10 9 \ л

нейтрофіли:

- паличкоядерні - 7%

-сегментноядерние - 41%

Лімфоцити - 49%

Моноцити - 3%

ШОЕ - 5 мм \ год

Біохімічний аналіз крові від 27.04.97г.

Білірубін загальний - 71

АЛТ - 3982 нмоль \ л

тимолова проба - 12,4

сулемовая проба - 1,4

ІФА (+) Гепатит А - HAV IgM

Реакція Вассермана - негативна.

Ф - 50 - негативна.

Аналіз калу на яйця глист: негативний.

Щоденник.

28.04.97г.

Скарги на біль у правому підребер'ї, слабкість.

Стан середньої важкості, свідомість ясна, апетит збережений, помірна жовтушність склер і шкірних покривів.

Живіт м'який, чутливий в правому підребер'ї. Печінка + 1,5 см.

Температура тіла 36,8 С

лікування:

- режим постільний;

- дієта № 5

- рясне пиття мінеральної води

- внутрішньовенно крапельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-При болях в правому підребер'ї:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 рази в день.

- вітаміни "Ревіт"

29.04.97г.

Скарг немає.

Стан середньої тяжкості, жовтяниця не згасає (помірна желтушность склер і шкірних покривів. Сон спокійний).

Живіт м'який, безболісний. Печінка + 1,5 см. Температура тіла 36,8 0 С.

лікування:

- режим постільний;

- дієта № 5

- рясне пиття мінеральної води

- внутрішньовенно крапельно:

Sol. Hemodesi 200,0

- вітаміни "Ревіт" по 2 драже 2 рази на добу

Диференціальний діагноз

1. з лептоспірозом.

2.с псевдотуберкульозу.

Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..
критерії Вірусний гепатит А лептоспіроз
І.П 40-50 днів від 4 до 14 днів
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 ° С і протягом 4 днів не знижувалася захворювання починається раптово, сильний озноб, температура підвищується до 40 ° С і тримається до 10 днів, можуть бути повторні хвилі
Скарги. головний біль, біль і важкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає різкий головний біль, біль у м'язах, особливо в литкових м'язах
Шкірні покриви. помірна жовтяниця склер і шкірних покривів легка одутлість особи, гіперемія склер і кон'юнктиви, іноді геморагічні висипання
Органи черевної порожнини. Печінка збільшена на 1,5 см помірне збільшення печінки і селезінки
Біохімічні дані. білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ОД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. Білірубін підвищується незначно, АЛТ підвищується або може бути в нормі, підвищується сечовина і креатинін

Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..

Критерії. Вірусний гепатит А. Псевдотуберкульозу.
І.П. 40-50 днів від 3 до 21 дня
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 ° С і протягом 4 днів не знижувалася температура тіла рідко підвищується до 38 С, нормалізується протягом 5 днів
скарги головний біль, біль і важкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає слабкість, головний біль, болі в м'язах і суглобах, болі в правій половині живота. діарея, нудота, блювота, можуть бути симптоми катару верхніх дихальних шляхів

шкірні

покриви

помірна жовтяниця склер і шкірних покривів набряклість і гіперемія шкіри обличчя, шиї, долонь і підошовної поверхні стоп; висип точкова, скарлатинозная, колір від блідо-рожевого до яскраво червоного, висип тримається до 7 днів і зникає безслідно.
Органи черевної порожнини Печінка збільшена на 1,5 см збільшення печінки і селезінки
біохімічні дані білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ОД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. білірубін в нормі або підвищений в 2-3 рази, АЛТ підвищується в 2-3 рази, тимолова, сулемовая проби в нормі

Остаточний діагноз.

На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість в правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшого жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, повів ІЧЕНЬ печінки на 1,5 см) і даних лабораторного обстеження (біохімічний аналіз крові: білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмоль \ л; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий , в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1) ставимо остаточний діагноз:

"Вірусний гепатит А, HAV + Ig M", середнього ступеня тяжкості.

Ускладнення: немає

Супутні захворювання: немає.

Прогноз і його обгрунтування.

В даному випадку сприятливий, тому що хворий молодого віку, що не має супутніх захворювань, що проживає в нормальних умовах.

Після виписки бажано дотримуватися особистої гігієни і дієту.

Необхідне спостереження в поліклініці за місцем проживання протягом 3 місяців.

епікриз:

Хворий x, 22 роки. надійшов на 10 день хвороби, другий день жовтяниці з діагнозом: вірусний гепатит у стані середньої тяжкості.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А, HAV + Ig M підтверджений епідеміологічно, лабораторно (білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмоль \ л; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий , в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1).

Захворювання протікало циклічно у формі середньої тяжкості, без ускладнень. Була виразна інтоксикація в переджовтяничний період, з 10 дня хвороби з'явилася помірна жовтяниця склер і шкірних покривів, печінка збільшена на 1,5 см, ущільнена. З 15 дня захворювання поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації.

Крім базисної терапії хворий отримував внутрішньовенні краплинні вливання:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

* Sol. Papaverini 2% - 2,0

* Sol. Hemodesi 200,0

Хворий потребує стаціонарного лікування.

література:

1. "Довідник терапевтичного лікаря". Т.1 Виноградов

2. "Інфекційні хвороби" Е.П.Шувалов.

3. Конспекти лекцій і практичних занять.



Скачати 16.45 Kb.