Ішемія мезентеріальних судин






    Головна сторінка





Скачати 15.55 Kb.
Дата конвертації11.05.2017
Розмір15.55 Kb.
Типдоповіді

13

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

доповідь

на тему:

«Ішемія мезентеріальних судин»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

план

Вступ

1. Анатомічні і патофізіологічні основи

· Кровопостачання кишечника

· Реакція кишечника на ішемію

· Види гострої мезентеріальні ішемії

2. Діагностика та лікування

· Синдром гострої мезентеріальні ішемії

· Хронічна мезентериальная ішемія

література

ВСТУП

Ішемія мезентеріальних судин - рідкісний стан. Як і будь-який судинний синдром, вона може проявлятися гостро (раптове припинення перфузії кишечника) або має хронічний перебіг з симптоматикою, характерною для невідповідності величини кровотоку потребам організму (мезентериальная стенокардія).

1. АНАТОМІЧНІ І ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ

кровопостачання кишечника

Кишечник кров'ю за трьома артеріях - чревной, верхньої та нижньої брижових. Всі вони є передніми гілками аорти і тому певною мірою уражаються при атеросклерозі аорти, частіше за все в місці свого відгалуження. Недалеко від місця їх відходження три основні стовбура анастомозируют один з одним. Панкреатодуоденальная аркада з'єднує печінкову артерію (гілка черевної артерії) з верхньої брижової артерією. Звивиста артерія пов'язує поперечну ободову артерію (гілка верхньої брижової артерії) з лівого кишкової артерією (гілка нижньої брижової артерії). При оклюзії одного з головних стовбурів в місці його відходження від аорти ці анастомози розширюються, чого, як правило, цілком вистачає для ефективного кровопостачання сусідніх ділянок кишечника. У незначної кількості пацієнтів такі межсосудістие анастомози або занадто малі, або зовсім відсутні, тому ці індивідууми більш схильні до ішемічних ускладнень внаслідок розриву або оклюзії одного з головних артеріальних стовбурів. Однак такі анатомічні дефекти зустрічаються рідко.

Крім цього взаємозв'язку, артерії, що постачають кишечник, мають (в меншій мірі) периферичні контакти з іншими судинами: дрібні гілки чревного артерії з'єднуються з стравохідними судинами, а гілки нижньої брижової артерії - з подчревной артерією, що постачає кров'ю пряму кишку.

З трьох зазначених артерій найбільше значення мають чревата і верхня брижова. Оклюзію нижньої брижової артерії часто знаходять у хворих аневризмою черевної аорти, оскільки ця артерія відходить від аневріематіческого мішка. Коли цей мішок наповнюється тромбами, нижня брижова артерія часто окклюзірующего, хоча її територія - ліва частина товстої кишки - зазвичай добре постачається кров'ю за рахунок звивистій артерії, що відходить від поперечно-ободової артерії (гілка верхньої брижової артерії).

Реакція кишечника на ішемію

З патофізіологічної точки зору будь-який сегмент кишечника можна вважати що складається з двох шарів - внутрішнього і зовнішнього. Внутрішній шар - слизова оболонка - має високі метаболічні потреби в результаті постійного слущивания і новоутворення епітелію. Більш товстий зовнішній шар, що складається з м'язової і серозної оболонки, має набагато більш низькою метаболічною активністю, обумовлюючи скоротливу здатність і цілісність кишкової стінки. При ішемії кишкової петлі слизова оболонка уражається і гине за дуже короткий проміжок часу. У міру її злущування оголюється буяє капілярами підслизовий шар, який стикається з вмістом кишечника і починає кровоточити. Це призводить до утворення виразок або великих оголених ділянок з тим або іншим ступенем крововиливів в стінку кишки.

Розташоване зовні слизового шару м'язово-серозне покриття також піддається впливу ішемії. Його початкової реакцією на це є спазм. В результаті виникають блювота і (частіше) діарея. Якщо ішемія зберігається після цих початкових подій, гіперактивність змінюється поступовою втратою м'язового тонусу і кишечник виявляється паралізованим і розширеним.

Аж до цього моменту цілісність кишкової стінки не втрачається і (принаймні, на початкових стадіях) пошкодження оборотно за умови відновлення кровопостачання. За відсутності незворотних ушкоджень м'язового шару слизова оболонка здатна відновити свою цілісність за 2-3 тижні. Протягом цього терміну кишечник, природно, не повинен функціонувати.

Навпаки, якщо ішемія зберігається, то вплив на м'язово-серозний шар доповнюється ще двома факторами: проникненням в стінку кишки бактерій з вмісту кишечника і частковим переварюванням омертвілого ділянки кишковими ферментами. Зрештою, це призводить до перфорації кишкової стінки і розвитку бактеріального і токсичного перитоніту.

Види гострої мезентеріальні ішемії

Гостра мезентериальная ішемія може бути наслідком оклюзії великих артерій і вен, що живлять і дренуючих кишечник, або результатом тромбозу дистальних судин. В останньому випадку говорять про неокклюзівном мезентеріальні інфаркті. Оклюзія артерій кишечника може обумовлюватися емболізації або тромбозом вже пошкодженої судини. Тут розглядаються чотири причинних фактора гострої мезентеріальні ішемії: емболізація артерій; тромбоз артерій; тромбоз брижових вен; неокклюзівний мезентеріальний інфаркт. Найчастіше зустрічається емболія судин, що живлять кишечник (в основному верхньої мезентериальной артерії), потім слід тромбоз кишкових артерій і неокклюзівний мезентеріальний інфаркт, які зустрічаються з однаковою частотою. Тромбоз брижових вен раніше діагностували досить часто, але в даний час він спостерігається рідко. Оскільки в більшості випадків цей діагноз ставиться посмертно, венозний тромбоз є, ймовірно, кінцевою стадією мезентериального інфаркту.

При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті тромбируются дистальні дрібні судини брижових ложа. Ця пов'язано з станами низького серцевого викиду, дегідратації, шоку і дигиталисной інтоксикації. Перші три стану обумовлюють значне уповільнення мезентериального кровотоку. Наперстянка ж, як було показано, надає безпосередній вплив на судини брижі, викликаючи їх звуження. Цей вид мезентеріальних ішемії слід запідозрити у хворих зі зниженим хвилинним об'ємом, тяжкою гіпотензією або шоком, у яких виникають болі в животі.

2. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Синдром гострої мезентеріальні ішемії

Гостра мезентериальная ішемія - захворювання, що спостерігається найчастіше у літніх осіб. Емболізація артерій, звичайно ж, може зустрічатися і у більш молодих людей з миготливою аритмією або протезом (або поразкою) аортального клапана.

Гостра ішемія кишечника всіх чотирьох типів має аналогічне протягом. Клінічна симптоматика розвивається гостро, але вона малоспеціфічна, в силу чого захворювання діагностується в занадто малою кількістю випадків або занадто пізно; смертність сягає 50-70%.

Коли захворювання діагностується на ранніх стадіях, оперативне хірургічне втручання може різко змінити стан хворого. Зважаючи на відсутність специфічних ознак кращою гарантією ранньої діагностики служить настороженість щодо можливості даного захворювання. Про це слід пам'ятати в усіх випадках появи гострого болю в животі у літніх осіб з ознаками атеросклерозу артерій серця або кінцівок.

Першим проявом гострої ішемії кишечника служить біль. Вона присутня завжди, хоча це інколи нелегко з'ясувати у хворого, що знаходиться в украй важкому стані. Біль зазвичай буває розлитої, і її характер не змінюється, що відрізняє її від чергувань спазму і полегшення, характерних для непрохідності кишечника. Початок болів часто супроводжується діареєю і лейкоцитозом. Згодом відбувається паралізація м'язового шару кишечника і розвивається непрохідність з ослабленням або зникненням кишкових шумів і здуттям живота. Ще пізніше відбувається перфорація кишечника з усіма класичними ознаками квітучого перитоніту: масивною втратою рідини через інфарцірованного ділянку, гіпотензією, метаболічний ацидоз і, врешті-решт, шоком і загибеллю хворого.

Знову-таки з огляду на відсутності адресності клінічних ознак і симптомів настороженість щодо цього стану надає найкращу допомогу в його ранній діагностиці. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини виявляє неспецифічну розширення кишкових петель. Вид матового скла при відсутності кишкових газів був заявлений як характерна ознака, але в дійсності він зустрічається нечасто. Пізні ознаки, такі як "відбитки великого пальця", які можуть визначатися на звичайному рентгенівському знімку або при введенні барію як наслідок крововиливу в підслизовий шар, виявляються рідко, але вони особливо корисні при діагностиці ішемії лівої половини товстої кишки.

Найбільшу діагностичну цінність при стійкому підозрі на мезентеріальних ішемію має артеріографія. Спочатку досліджують кровотік в аорті, а потім вибірково ін'еціруют чревного, а також верхню і нижню брижових артерії. Артеріографія підтверджує діагноз і часто дозволяє встановити причину ішемії. Емболія верхньої брижової артерії дає характерну артеріографіческую картину. При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті основні артерії залишаються прохідними, але спостерігається спазм їх гілок з поганим або дуже уповільненим наповненням контрастним речовиною тонких судин, які пронизують стінку кишечника.

Ангіографія не тільки дозволяє диференціювати емболізацію, тромбоз артерій і неокклюзівний мезентеріальний інфаркт, але і дає можливість вибірково катетеризировать верхню брижових артерію для інфузії судинорозширювальних препаратів, що вважається основним способом лікування неокклюзівного мезентериального інфаркту.

Після встановлення ангіографічної діагнозу хворого переводять в операційну. До цього моменту найбільш важливим заходом є підтримання гомеостазу. Слід заповнити масивні втрати плазми і крові в інфарцірованного кишкової стінки. Внутрішньовенно вводяться антибіотики. При ослабленні функції серця слід вжити необхідних заходів щодо її підтримки, оскільки це служить найважливішою причиною неокклюзівного мезентериального інфаркту.

Реанімаційні заходи починають відразу ж після встановлення діагнозу; вони є настільки ж важливою частиною лікування, як ангіографія і операція.

План дії в операційній залежить від причини захворювання, встановленої при артеріографії. Якщо мова йде про емболію в верхньої брижової артерії, то операцією вибору є емболектомія. Після цього оцінюють життєздатність кишечника і явно гангренозний ділянку кишки резецируют. Якщо причиною захворювання служить тромбоз артерії, то операцією вибору є накладення судинного анастомозу між аортою або клубової артерією і дистальній по відношенню до тромбу частиною верхньої брижової артерії. При неокклюзівном мезентеріальні інфаркті під час резекції явно гангренозний ділянки кишки через катетер, помешения в верхню брижових артерію, постійно вводять судинорозширювальні препарати.

При операції, як правило, знаходять ділянку кишечника, життєздатність якого вселяє сумнів.Відомо, що при відновленні достатнього хвилинного обсягу і водного балансу життєздатність багатьох таких ділянок також відновлюється. Отже, якщо в ході операції виникають сумніви, рекомендується залишити ці ділянки інтактними з тим, щоб повернутися до них через 6-12 годин під час так званої операції другого погляду.

Протягом цього часу необхідно інтенсивно продовжувати реанімаційні заходи і вводити антибіотики. Значення антикоагуляційної терапії на даному етапі недостатньо з'ясовано. Після 12 години реанімаційних заходів слід знову оголити всі підозрілі ділянки кишечника і резецировать явно нежиттєздатні з них.

Одним з наслідків мезентериального інфаркту часто є втрата кишечника на такому значному його протязі, що в багатьох випадках від нього практично нічого не залишається - ситуація, несумісна з життям. Оскільки подібні мезентеріальні інфаркти часто призводять до ураження такої значної частини кишечника, при операції дуже важливо максимально можливе його збереження з урахуванням кожного сантиметра.

На закінчення необхідно сказати, що знизити смертність внаслідок гострої мезентеріальні ішемії можна лише при високій настороженості, ранній діагностиці, проведенні ангіографії та хірургічної операції.

Хронічна мезентериальная ішемія

Це дуже рідкісне захворювання, і лікаря невідкладної допомоги нечасто доводиться з ним стикатися. Хронічна мезентериальная ішемія у женшин зустрічається частіше, ніж у чоловіків (що нехарактерно для атеросклеротичного захворювання). Вона обумовлена ​​хронічним і різко вираженим зниженням кровопостачання кишечника. Зазвичай у таких хворих у міру звуження артерій, яке, врешті-решт, призводить до їх повної оклюзії, прогресивно розвивається колатеральних циркуляція. На певному етапі таке неповноцінне кровопостачання перестає задовольняти зростаючу в процесі перетравлення їжі потреба кишечника в кровотоці, внаслідок чого розвивається клінічний синдром.

Хворі з цим синдромом зазвичай вкрай худі. Після їжі у них виникають болі, які вони легко пов'язують з прийомом їжі і з її кількістю. Через це у багатьох з них з'являється звичка "клювати" їжу, т. Е. Багато раз в день споживати дуже невелика її кількість, щоб уникнути різкого збільшення потреби кишечника в кровотоці. Частою скаргою є також розлад кишечника - проноси або запор. Важливим аускультативним ознакою є шум у животі, але це дуже сумнівно, оскільки насправді окклюзирована артерії не викликають шуму і в багатьох випадках він може визначатися поразкою інших гілок аорти, а зовсім не тих, які постачають кишечник.

Захворювання зустрічається рідко, і діагноз ставиться шляхом виключення поширених причин перемежовуються болю в животі. Захворювання остаточно діагностується при артеріографії, коли в бічний проекції видно поразку трьох брижових артерій. Виходячи з того, що анастомози між трьома мезентеріальними судинами функціонують постійно і ефективно, діагноз прийнято вважати виправданим лише в разі оклюзії, по крайней мере, двох з цих судин.

Після підтвердження діагнозу симптоми захворювання зазвичай знімаються оперативним лікуванням. Операція полягає або в накладенні судинного шунта між аортою і ділянкою ураженої судини нижче місця його оклюзії, або в трансаортального ендартеректоміі уражених судин.

ЛІТЕРАТУРА

1. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л .; Медицина, 1987. - 256 с.

2. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М .: 1998. - 552 с.

3. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М .: Медицина, 2001..



  • Пенза
  • 1. АНАТОМІЧНІ І ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ
  • Реакція кишечника на ішемію
  • Види гострої мезентеріальні ішемії
  • 2. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ
  • Хронічна мезентериальная ішемія

  • Скачати 15.55 Kb.