Ішемічна хвороба серця






    Головна сторінка





Скачати 77.49 Kb.
Дата конвертації26.07.2017
Розмір77.49 Kb.
Типісторія хвороби
х реакцій. Перша-утворення тромбіну і його неактивного предшественніка- протромбіну. Активний X фактор згортання (серинові протеаза) за участю V фактора і фосфоліпідів, розщеплює протромбін на два фрагмента, одним з яких є тромбін. Друга реакція-тромбін, який також є протеазой, отщепляет невеликі фрагменти від молекули фібриногену. Залишки цієї молекули, звані фібрінмономерамі, починають полимеризоваться, утворюючи довгі мережі фібрину, в які втягуються еритроцити. Одночасно тромбін активує ще XIII фактор (фібрінстабілізірующій), який в декількох місцях зшиває між собою різні нитки фібрину, роблячи тромб більш стійким. На цьому закінчується плазмовий гемостаз. Поділ на плазмовий і тромбоцитарний гемостаз є досить умовним. Реакції, які беруть участь в утворенні фібрину, протікають, головним чином, на мембранах тромбоцитів і ендотеліальних клітин. Фосфоліпіди мембран каталізують багато реакцій плазмового гемостазу. У разі пошкодження ендотеліального шару тромбоцити адгезируются на його поверхні, продукуючи простагландини іншого клану, тромбоксани, і формують кров'яний згусток. При цьому ендотеліальні клітини беруть участь і в процесі утворення згустку, виробляючи необхідні для цього речовини, включаючи фактор VIII. У розвитку патології гемостазу і, зокрема внутрішньосудинного мікросвертиваніе крові, провідним фактором є порушення рівноваги між іантизсідальної системами крові, їх активаторами та інгібіторами. На обмеження надмірного зростання фибринового тромбу спрямована дія антитромбіну-III, активації протеїну С разом з протеїном S, фібринолітичної системи, яка не тільки обмежує зростання фибринового тромбу, але і забезпечує видалення тромботичних мас з судинного русла після того, як фібриновий тромб виконав свою гемостатическую функцію . АТ-III - інгібітор плазми крові, головним субстратом якого є тромбін. Основна фізіологічна функція АТ-III полягає у видаленні тромбіну з кровотоку. Особливо це важливо після зупинки тромбіном кровотечі, коли основна роль його вже виконана, а подальше перебування в кров'яному руслі небезпечно. За сучасними уявленнями інактивація тромбіну в організмі здійснюється декількома шляхами: за рахунок взаємодії ферменту з плазмовими інгібіторами - в першу чергу з АТ-III і шляхом активації антизсідальної системи, що приводить до секреції із стовбурових клітин гепарину, що каталізує інактивацію АТ-III. АТ-III утворює з тромбіном стабільний комплекс в співвідношенні 1: 1. Високою активністю АТ-III не відрізняється, інактивація тромбіну різко прискорюється в присутності гепарину, що каталізує взаємодію реактивного ділянки АТ-III з серином активного центру тромбіну. Рівень його в плазмі крові може бути високо інформативним поряд з іншими показниками стану хворого. Основним місцем синтезу АТ-III є клітини паренхіми печінки, тому захворювання, що супроводжуються зниженням білково-синтетичної функції печінки або транскапиллярного струму, призводять до зниження рівня АТ-III. Інший природний антикоагулянт протеїн С синтезується в печінці і являє собою вітамін К-залежний протеїн плазми крові. У систему протеїну С входять кофактор протеїну С - білок S, який також синтезується клітинами печінки за участю вітаміну К, і що міститься в мембрані ендотеліальних клітин судин глікопротеїн - тромбомодулин. Фізіологічними активаторами протеїну С є тромбін і фактор Ха. Тромбін, приєднуючись до тромбомодулина, на поверхні ендотеліальних клітин в присутності іонів кальцію активує протеїн С. Активоване протеїн С має антикоагулянтними властивостями, індукує фибринолиз, перешкоджає агрегації тромбоцитів. Тромбін, пов'язаний з тромбомодуліном НЕ активує тромбоцити і не згортає фібриноген, тобто він втрачає свої прокоагулянтних властивості і набуває антикоагулянтні. Знижений рівень протеїну С є чинником ризику виникнення тромбозу. Рівень протеїну С і його активність у хворих з ХІХС підвищені або відповідають нормі. Розвиток ІМ призводить до зниження рівня протеїну С до нормальних цифр. Відзначено, що перед маніфестацією ІМ рівень протеїну С значно підвищується, а його різке падіння на тлі розвиненого ІМ вказує на несприятливий для життя прогноз. Основну роль в регуляції фібринолітичної активності грає судинна стінка. Судинний ендотелій секретує тканинної активатор плазміногену (ТАП). ТАП і плазміноген мають спорідненість до фібрину, тому активація плазміногену відбувається на поверхні фібрину. Зниження фібринолітичної активності є прогностичним фактором захворювання коронарних судин у молодих людей; збільшення концентрації антигену ТАП пророкує розвиток гострого інфаркту міокарда у здорових людей і при нестабільній стенокардії. Виявлено маркери змін стану фібринолітичної системи: підвищення активності та вмісту антигену ІАП-1, збільшення рівня антигену ТАП, зменшення концентрації комплексу плазмин-альфа2-антиплазмін, підвищення вмісту розчинного фібрину, кінцевих продуктів деградації фібриногену (ПДФ), Д-димерів. Істотний внесок в порушення мікроциркуляції, тканинного кровотоку і тромбоутворення вносять погіршення реологічних властивостей крові. Цілісна кров як суспензія формених елементів в розчині білків і електролітів є рідиною, яка змінює свою в'язкість залежно від "швидкості зсуву". Остання є параметром, що залежить від концентрації фібриногену в плазмі, від кількісного вмісту в ній формених елементів, перш за все, еритроцитів, їх агрегаційну-дезагрегаціонние властивостей і здатності до деформації. Це, в свою чергу, визначається станом і хімічним складом мембрани еритроцитів, осмотической резистентністю і т.д. Тромбоцити, які є більш великої і секреторно-активної кліткою, грають істотну роль в тромбоутворенні, але так як їх на порядок менше, ніж еритроцитів, їх роль в гемореологии скромніша - вплив на тонус і морфологію судин, взаємодія з ендотелієм і вплив на еритроцити. Їх агрегація визначається двома факторами - індукторами агрегації і антиагрегаційні механізмами. Лейкоцитів менше, ніж еритроцитів на три порядки, і вони можуть впливати лише при своїй активації, активуючи інші формені елементи крові і незначно відтісняючи еритроцити. Плазмовий фактор представляє собою концентрацію в плазмі речовин, здатних посилювати агрегационную функція формених елементів крові (перш за все це крупномолекулярні білки - фібриноген і продукти його деградації, імуноглобулін М, альфа-макроглобулин) і високомолекулярних речовин, безпосередньо підвищують в'язкі характеристики крові (холестерин ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, фібриноген і його деривати, а також інші великі білкові молекули і їх комплекси). Фібриноген і його деривати, концентрація яких в плазмі велика, грають істотну роль в гемореологии. Фібриноген відноситься до фракції гамма-глобулінів. Володіючи великою молекулярною вагою, вираженої просторової асиметрією і електричним зарядом, фібриноген взаємодіє із судинною стінкою, мембранами формених елементів крові, регулює процеси адгезії, агрегації і деформації формених клітин в кров'яному потоці. Фібриноген (фібриноген А) підвищується при будь-якому запальному процесі в організмі.

Таким чином, в звичайному житті існує рівновага в системі гемостазу. Каскад згортання запускається тільки при виникненні якогось моменту, коли з'являється патологічний субстрат, або під впливом зовнішнього впливу настає непередбачувана мобілізація факторів згортання.

Патогенез ішемічної хвороби серця

За своєю патофізіологічної суті всі прояви ІХС обумовлені порушенням балансу між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Споживання кисню серцем тісно пов'язане з фізичним зусиллям, яке воно здійснює в процесі скорочення. Залежить воно від трьох основних чинників: розтягування, що розвивається серцевим м'язом, скорочувального инотропного стану серцевого м'яза, частоти серцевих скорочень. Коли ці показники залишаються постійними, збільшення обсягу крові викликає реакцію еферентної типу, що призводить до збільшення серцевого викиду і артеріального тиску. Потік крові через коронарні артерії прямо пропорційний градієнту тиску між аортою і лівим шлуночком під час систоли і діастоли. Наповнення і кровотік відбувається в основному під час діастоли, коли немає опору через систолічного стиснення міокарда. Практично доставка до міокарда кисню може бути збільшена підвищенням коронарного кровотоку і підвищенням екстракції кисню. Однак особливість цього процесу в полягає в тому, що вже в звичайних умовах екстракція кисню близька до свого максимуму. Фізичний або емоційний стрес в нормі через кілька секунд збільшує коронарний кровотік в три-чотири рази. Цим компенсується доставка кисню до міокарда.

При порушенні однієї з ланок доставки кисню, настає дефіцит кровопостачання з відповідними проявами. Коли коронарна артерія звужена більше 70%, внутріміокардіальнимі артеріоли для підтримки кровопостачання м'яза серця розширюються. Однак на цьому їх резерв вичерпується. При таких обставинах збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ), обсягу і кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка призводять до ішемії і приступу стенокардії.

Зменшення припливу артеріальногй крові до тканин, перш за все відбивається на енергетичному обміні в клітинах. Недостатнє надходження кисню і поживних речовин, послаблює біологічне окислення і викликає дефіцит енергії у вигляді макроергічних з'єднань креатинфосфату (КФ), адензінтріфосфата (АТФ). Компенсаторно в клітинах посилюється безкисневий шлях отримання енергії - гліколіз. При ішемії розвиваються порушення скоротливості міокарда. Чим швидше розвивається ішемія і чим вона триваліше, тим більш значні порушення. Зона субендокарда більш схильна до ішемії в зв'язку з вираженим впливом на неї внутриполостного тиску.

Клінічні прояви виникають послідовно і схематично представляються у вигляді "ішемічного каскаду" - дисфункція лівого шлуночка, ЕКГ зміни і завершення - напад стенокардії. Механізм виникнення болю, характерною для стенокардії повністю не асшіфрован.

Передбачається, що дискомфорт за грудиною починається від чутливих закінчень внутрішньосерцевих симпатичних нервів. Сигнал йде по аферентні волокнах, які з'єднуються з п'ятьма верхніми симпатичними гангліями і п'ятьма дистальними грудними хребетними хордами. Імпульси передаються від хребетної хорди в таламус і в корковую структуру мозку. Усередині хребетної хорди аферентні серцеві симпатичні імпульси можуть стикатися з імпульсами з соматичних структур (грудних), що може служити основою для формування сердечного болю. Внесок вагусних аферентних імпульсів в серцевий біль не ясний. Використання позитронної емісійної томографії для оцінки зміни регіонального мозкового кровотоку показало, що він асоційований зі стенокардією. Було зроблено висновок, що кортикальная активація, необхідна для прояву болю, і таламус можуть служити воротами для аферентних больових сигналів. Специфічні речовини - тригери, які стимулюють чутливі нервові закінчення і сприяють формуванню нападу стенокардії, ще не ідентифіковані. Увагу звернуто на різні субстанції, включаючи пептиди, які виділяються з клітин в результаті скороминущої ішемії. До цих пептидів відносяться аденозин, брадикінін, гістамін, серотонін. В одному з дослідженні внутрішньовенне введення аденозину відтворило симптоми стенокардії більш, ніж у 90% пацієнтів, які страждають на ІХС. Друга гіпотеза: причиною болю може бути механічне розтягнення коронарної артерії. Таким чином, зв'язок між ішемічними процесами на тканинному рівні і проявами болю залишається предметом подальших досліджень. У більш рідкісних випадках може бути безбольова ішемія - у пацієнтів з наявністю атеросклеротичних пошкоджень коронарних артерій ніколи не виникає почуття болю, навіть при розвитку інфаркту міокарда, тільки зміни на ЕКГ. У цьому варіанті передбачається дефект "системи оповіщення". В одному з дослідження наводяться дані про розвиток безболевого Q-інфаркту у чверті всіх спостерігалися хворих з таким інфарктом.

Існує група пацієнтів, у яких лише деякі напади ішемії супроводжуються дискомфортом за грудиною, а переважна більшість епізодів ішемії виявляються на ЕКГ.Висловлюється думка, що це може бути результатом комбінації підвищення порога чутливості до больових стимулів і коронарної мікроваскулярного дисфункції. Відзначено, що у хворих на діабет є залежність безбольової ішемії і вегетативної нейропатії. У таких пацієнтів виявлялася несприйнятливість до болю, спричиненої електричним струмом і ішемії мочки вуха. Ще одне припущення про розвиток безбольової ішемії - велика концентрація ендогенних опіатів (ендорфінів), які підвищують больовий поріг. Залежно від патогенетичного механізму виділено кілька типів стенокардії. Стенокардія за рахунок підвищеної потреби в кисні - "стенокардія споживання" ( "demand angina"). "Стенокардія споживання" обумовлена ​​невідповідністю між надходженням крові і підвищеною потребою міокарда в енергетичних субстратах і кисні, на тлі фіксованою обмеженою доставки кисню. Підвищення потреби відбувається за рахунок вивільнення адреналіну адренергічними нервовими закінченнями в результаті фізіологічного відповіді на напруження або стрес. При цьому важливе значення має ступінь збільшення потреби в кисні. Поспішність, вплив емоцій, хвилювання, психічний і розумовий стрес, гнів на тлі наявного звуження коронарних артерій, можуть шляхом включення різних складних механізмів приводити до приступу стенокардії. Збільшення потреби в кисні у пацієнтів з обструктивними змінами коронарних артерій виникає після їжі, при підвищенні метаболічних потреб внаслідок гарячкового стану, тиреотоксикозу, тахікардії будь-якого генезу, гіпоглікемії. Особливо важливо підвищення числа серцевих скорочень (ЧСС). У цих пацієнтів, на відміну від пацієнтів з нестабільною стенокардією, ішемічним епізодами передує значне збільшення частоти серцевих скорочень. Імовірність розвитку ішемії при цьому пропорційна величині і тривалості почастішання ЧСС.

Стенокардія за рахунок того, що минає зменшення забезпечення міокарда киснем - "стенокардія постачання" або "стенокардія доставки" (suppli angina). Стенокардія постачання виникає внаслідок порушення функціонування регуляторних механізмів, що призводить до появи епізодів, що супроводжуються порушенням кровотоку в стенозірованной артерії. Накопичується все більше відомостей про те, що не тільки нестабільна стенокардія, але і хронічна стабільна стенокардія може розвинутися через минущого зменшення доставки кисню, що є наслідком коронарної вазоконстрикції. Русло коронарних артерій добре інервується і різноманітні стимули можуть змінити тонус коронарних артерій. Пацієнти можуть мати стенозирование коронарних артерій різного ступеня тяжкості і різного ступеня динаміку змін їх тонусу. У типового пацієнта зі стабільною стенокардією зазвичай ступінь обструкції коронарної артерії достатня для неадекватного коронарного кровотоку і збільшення потреби міокарда в кисні при напрузі. Епізоди скороминущої вазокострікціі призводять до додаткового обмеження коронарного кровотоку. У пацієнтів без органічних ушкоджень сама по собі важка динамічна обструкція, хоч і рідко, може привести до ішемії міокарда і стенокардії (стенокардія Принцметала). При вираженому стенозі коронарних артерій навіть незначна додаткова динамічна обструкція може знизити коронарний кровотік нижче критичного рівня. "Непостійно-порогова стенокардія" (НПС). У пацієнтів з хронічною стенокардією є широка варіабельність порога стенокардії. При фіксованому порозі стенокардії, викликаної підвищеною потребою міокарда в кисні з декількома вазоконстрикторні компонентами, рівень фізичної активності, необхідної для розвитку стенокардії, є відносно постійним. Ці пацієнти можуть чітко визначити ступінь фізичного навантаження, при якій у них розвинеться напад. Більшість пацієнтів з НПС має звуження коронарних артерій, але викликається вазоконстрикцией обструкція грає важливу роль в розвитку ішемії міокарда. У цих пацієнтів є "хороші дні", коли вони здатні виконати значне навантаження, і "погані дні", коли мінімальне фізичне навантаження призводить до клінічних та ЕКГ проявів. Часто протягом дня вони можуть виконати значну фізичне навантаження один раз, в той час як мінімальна активність іншим разом призводить до стенокардії. Пацієнти з НПС вказують на варіабельність стенокардії, яка частіше буває вранці. Стенокардію можуть провокувати холод, емоції або психічний стрес. Холод збільшує периферичний опір і може індукувати коронарну вазоконстрикцію. Збільшення АТ веде до наростання потреби міокарда в кисні і зниження порогу стенокардії. Погіршення толерантності до фізичного навантаження після їжі - може бути результатом швидкого наростання потреби міокарда в кисні і включається також вазоконстрикторний компонент. На практиці у багатьох хворих діагностується "змішана стенокардія", яка займає проміжне місце між стенокардією з певним порогом і не постійно-порогової стенокардією і поєднує елементи "стенокардії потреби" і "стенокардії постачання". Незалежно від того, який патогенетичних механізм стенокардії переважає, зміни в міокарді мають однаковий характер.

Внаслідок недостатнього надходження кисню відбуваються зміни енергетичного механізму міокарда, розвиток клітинного ацидозу, порушення іонної рівноваги, зменшення утворення АТФ і порушення функції міокарда. Поділ стенокардії на ці форми має значення при призначенні медикаментозного лікування. При переважанні "стенокардії споживання" велика ймовірність ефективності бетаблокаторов. У разі переважання "стенокардії доставки", тобто вираженого вазоспастического компонента, більш ефективні нітрати і блокатори кальцієвих каналів. Глибокого сну і станінг характеризуються збереженим інотропним резервом. При короткостроковій глибокого сну використання инотропного резерву супроводжується і зменшенням можливості метаболічного відновлення; при станінге немає метаболічних порушень. При глибокого сну під час длітелной стимуляції може наступть некроз, при станінге некроз не розвивається. Глибокого сну і переривчастий станінг - різні за своєю природою явища, але їх клінічні характеристики часто невиразні. Перш за все вони виявляються ішемічної дисфункцією і можуть спостерігатися у одного хворого і навіть в одній області міокарда. У цих двох процесах відіграють роль багато подібні моменти: аденозин, фактори росту та ін. При неодноразових короткочасних епізодах ішемії (безболевой або больовий) і реперфузії розвивається станінг дуже нагадує гібернацію. Гибернация може бути наслідком повторних епізодів станінга - через повторні епізоди дисбалансу між потребою і доставкою кисню. "Вражений" міокард (станінг). Це оборотна зміна міокарда, що виникає після короткочасної ішемії, яка не призводить до втрати кардіоміоцитів, але супроводжується уповільненим відновленням серцевої функції (від годин до днів) після відновлення кровотоку. Це - ПІСЛЯІШЕМІЧНИЙ дисфункція міокарда, яка існує після реперфузії, незважаючи на відсутність незворотного пошкодження і відновлення кровотоку до нормального або близького до норми. "Вражений" міокард (станінг) являє собою клінічну проблему в наступних випадках.

1. Коли вираженість і поширеність дисфункції лівого шлуночка асоціюється з синдромом малого серцевого викиду.

2. У пацієнтів високго ризику - низька початково ФВ ЛШ, тривалий період ІК, повторне або екстрене коронарне шунтування, нестабільна стенокардія, ураження стовбура ЛКА, супутня операція заміни клапана.

3. Після операції на серці, коли ПІСЛЯІШЕМІЧНИЙ дисфункція міокарда може торкатися як лівий так і правий шлуночок і більш серйозно впливати на виживання.

4. При трансплантації серця.

5. Після тромболізису у хворих з інфарктом міокарда.

Станінг спостерігається при транслюмінальної балонної ангіопластики, нестабільної стенокардії та її найвищої стадії - стенокардії спокою, варіантної стенокардії Принцметала, після інфаркту міокарда з ранньою реперфузією. Як правило, цей процес звернемо протягом 24-48 годин. В експерименті після оклюзії ПМЖВ на 15 хвилин є парадоксальне витончення в систолу всіх верств міокарда. При реперфузії відновлення скоротливості більш повільне в субендокарде. До 24 годинах відновлюється скоротливість в зовнішньому і середньому шарах. Тільки до 48 годинах настає відновлення скоротливості внутрішнього шару. Гібернованого міокард ( "сплячий") - це ішемізованих міокард, які живлять звуженими коронарними артеріями, в якому клітини залишаються життєздатними, але їх скорочувальна здатність хронічно знижена. В експерименті показано, що 5-15 хвилинна оклюзія коронарної артерії з подальшою реперфузією не супроводжується некрозом, але супроводжується тимчасовою скорочувальної дисфункцією міокарда як в систолу, так і в діастолу. Гибернация - це хронічна ішемія міокарда, при якій кровопостачання його не настільки мало, щоб викликати некроз тканини, але досить для розвитку хронічної регіональної лівошлуночкової дисфункції. Тобто, гібернація це хронічна ішемічна дисфункція. Це дисфункція лівого шлуночка в спокої, викликана його тривалої гіпоперфузією, і частково або повністю зникає після поліпшення коронарного кровотоку або зниження потреби міокарда в кисні. Патофізіологія і патогенез глибокого сну ще повністю не розкритий. Цей термін може описувати різні явища. Визначення його може бути таке - продовжена (принаймні кілька годин) скорочувальна дисфункція міокарда, який зберіг життєздатність, яка пов'язана з скороченим коронарним кровотоком. Цей феномен забезпечує адаптацію серця до низького коронарного кровотоку, коли він відновлюється і функція нормалізується. Глибокого сну після коригування її коронарної реваскуляризацією при відсутності стенокардії діагностується за наявністю скороченої перфузії. Гибернация може тривати місяці й роки. Хронічна асинергія може зніматися введенням нітрогліцерна, адреналіну, індукцією вправ, постекстрасістоліческім потенціірованія, коронарної реваскуляризацією. Гібернованого міокард ідентифікується по гіпо- або акінетичної зоні міокарда, в якій знижений кровотік реєструється скануванням за допомогою позитронно-емісійної томографії. Стрес-проба з добутаміном також у багатьох випадках дає можливість в клінічній практиці підтвердити гібернацію міокарда, що особливо важливо при відборі пацієнтів на реваскуляризацію міокарда. Деякі автори говорять про більшу діагностичної цінності проби з радіоактивним талієм, ніж добутаміновой тест. Клінічне значення гібернованого, "сплячого" міокарда, що визначає активне лікування зводиться до наступних положень.

1. Висока частота виявлення глибокого сну під час всіх формах ІХС.

2. Негативний вплив на прогноз хворих на ІХС з дисфункцією лівого шлуночка.

3. Хоча гібернація і вважається пристосувальної реакцією, предохроняющей міокард від подальшого пошкодження, вона не є стабільним станом і, при несприятливих умовах (погіршення перфузії міокарда, підвищення потреби в кисні) можливо посилення ішемії аж до розвитку некрозу.

4. Локальна дисфункція, обумовлена ​​глибокого сну, може відігравати суттєву роль в порушенні скорочення шлуночків.

5. Оборотність дисфункції, зумовленої глибокого сну, при відновленні кровотоку в міокарді або зниженні його потреби в кисні визначається збереженням життєздатності кардіоміоцитів при цьому стані.

Ішемічне прекондиціонування або феномен переривчастої ішемії.Термін запропонований в 1986 році. Це поняття введено в результаті робіт, виконаних в експерименті. Суть його в тому, що предварітелное короткочасне ішемічне вплив на міокард призводить до захисної реакції при повторних ішемічних впливах.

Короткий період ішемії робить міокард більш резистентним до подальшої тривалої коронарної оклюзії, що виражається в зменшенні розміру інфаркту міокарда. Таким чином ішемічне прекондиціонування (ІП) - класичний захисний механізм. ІП оберігає від ішемії, уповільнює некроз, але не запобігає смерть. В експерименті показано, що ІП зменшує постішеміческіе дісрітміі, дисфункцію автономних нервів, порушення мікроциркуляції. Один з механізмів захисту - зниження швидкості енергетичного метаболізму. Сповільнюється утилізація АТФ і розвиток інтра- і ектрацеллюлярного ацидозу (екперімент на свинях). В експерименті показано, що якщо в момент дослідження виснаження АТФ знаходиться на рівні незворотності, то ресинтез дуже повільний. Повторні реокклюзіі мають негативний кумулятивного ефекту, аж до повного виснаження і клітинної смерті. Однак короткі оклюзії коронарної артерії, навіть 40 разів, не дають кумулятивного ефекту виснаження АТФ, не викликають клітинної смерті і продукують значну масу аденозину тільки в перші 2 оклюзії. Без прекондиціонування продукція аденозину при тривалій ішемії висока. Зроблено висновок, що повторні оклюзії мають захисну дію на пул АТФ і предотващают клітинну смерть. В останні роки дані отримані в експерименті доведені і на людях при дослідженнях на відкритому серці під час операції АКШ. Переміжне перетискання коронарної артерії перед тривалою окклюзией артерії під час операції на відкритому серці дає кращий захист макроергів, ніж без попередньої короткої ішемії. При коронарної ангіопластики у хворих на ІХС ангінальний болю і продукція лактату при повторній оклюзії балоном зменшуються, без будь-яких змін регіональної перфузії міокарда. Це говорить про те, що ІП є і у людини. Тобто стенокардія може вберегти міокард від подальшого інфаркту. Причиною збереження макроергів при ІП вважається зменшення сили скорочення в результаті розвитку станінга, інгібування мітохондріальної АТФ-ази, зниження адренергічної стимуляції метаболізму і зниження скорочення міокарда. Передбачуваний генез цих змін наступний. Виділення аденозину з ішемізованих міоцитів призводить до активації ингибированного G-протеїну, який пригнічує екзоцитоз норадреналіну і діє на міоцити, активує бета-рецептори і протеїн. У цій проблемі ще багато неясного. Безсумнівно, що дослідження під час операції на відкритому серці у хворих на ІХС з вивченням всіх глибинних метаболічних процесів сучасними клітинно-молекулярними методами, перспективний напрямок. В одному з останніх літературних оглядів визначаються наступні механізми ІП:

1. Енергозберігаючий ефект, зниження скоротливості міокарда, підтримання рівня АТФ, збільшення синтезу глікогену, зниження внутрішньоклітинного ацидозу.

2. Вивільнення ендогенних захисних субстанцій (аденозин, оксид азоту, норадреналін та ін.) З подальшим залученням фосфолипаз, G-протеїну, протеїнкінази і фосфорилювання білків.

3. Зниження виділення ушкоджують речовин, зокрема норадреналіну.

4.Откритіе АТФ-залежних каналів.

5. Утворення вільних радикалів кисню.

6. Стимуляція синтезу захисних стресових білків і / або ферментів.

7. Комбінація перерахованих факторів.

Вчення про ІП визначило і конкретизував те, що було відомо клініцистам - є певний контингент пацієнтів, які тривалий час страждають стенокардією, мають часті напади, але живуть довго, особливо при сучасному адекватному лікуванні. Синдром Х. Існує категорія хворих з нападами стенокардії напруги і спокою, ангиографически інтактними коронарними артеріями і позитивною пробою з фізичним навантаженням. Їх стали виділяти в окрему групу. Kemp HE в 1973 році запропонував називати цей стан синдромом Х. В основі патогенезу синдрому Х лежить порушення резерву коронарного кровотоку за рахунок розвитку ригідності судинної стінки на рівні дрібних коронарних артерій, преартеріол, діаметром 100-150 мкм, на які припадає 25% функції опору коронарного кровотоку. Тому ще одна назва цього синдрому - "angina microvascularis". У хворих з синдромом Х знаходять поява продукції лактату в крові коронарного синуса при передсердній стимуляції, що говорить про справжню ішемії у цих хворих. Виявити і підтвердити ішемію таким способом у цих хворих вдавалося в 20-30% випадків. Такі низькі цифри пов'язують з невеликою масою ішемізованого міокарда. При пробі з фізичним навантаженням або передсердної стимуляції при синдромі Х НЕ присходит адекватного збільшення коронарного кровотоку, що проявляється на ЕКГ ознаками ішемії. Зниження коронарного резерву за рахунок ригідності судинної стінки впливає на функцію міокарда. У хворих знижується загальна і регіональна фракція викиду (ФВ) при фізичному нагрузке.Нарушается і діастолічний наповнення лівого шлуночка в спокої .Со часом може розвинутися фіброз міокарда і наслідок його - серцева недостатність. Основним патогенетичним механізмом синдрому Х є недостатня здатність дрібних коронарних артерій зменшувати коронарний опір і збільшувати коронарний кровотік у відповідь на фізичну і психоемоційну навантаження, тобто зниження вазоділятірующее резерву. З огляду на вузького просвіту преартеріол, навіть невеликі анатомічні зміни в них можуть різко підвищити судинний опір і порушити кровообіг. Гладеньких м'язів (ГМК) преартеріол здатні реагувати на вазоактивні стимули і тим самим створювати динамічний опір кровотоку. Діагностична діпірідамоловой проба виявляє синдром "обкрадання" з змінених судин в незмінені, що підтверджує порушення вазоділятірующее резерву на рівні дрібних судин. При сцинтиграфії міокарда з талієм у хворих з синдромом Х зниження коронарного резерву визначається на рівні самих дистальнихвідділів коронарного русла. В останні роки той же підтверджується позитронно-емісійної томографії. Зона субендокарда більш схильна до ішемії в зв'язку з більш вираженим впливом на неї внутриполостного тиску. Тому при ураженні резистентних судин частіше виявляється ішемія субендокардільних відділів. За даними великого патологоанатомічного дослідження 1000 сердець James TN (1990), який цілеспрямовано вивчав коронарні артерії діаметром 0,1-1 мм, і часто знаходив повне або часткове їх перекриття та явища, що вказують на порушення їх іннервації. Порушення вазомоторной функції дрібних артерій призводять до їх спазму і дилатації; у одного пацієнта може бути кілька патологічних процесів. Під час гістологічного дослідження James виявив, що звуження просвіту дистальних відділів артерії викликає тромбоз, ендотеліальні пошкодження, потовщення стінки дистрофічного характеру. Дистальний коронарний спазм, на думку ряду дослідників, може бути результатом патологічної нейрогуморальної регуляції артеріального тонусу. Одним з можливих механізмів розвитку сінрома Х може бути ендотеліальна дисфункція, що з'являється на тлі пошкодження ендотеліальних клітин, які перестають викидати ділятірующій, релаксуючий ендотеліальний фактор. У біопсійного матеріалі при електронній мікроскопії в миофибриллах спостерігаються дегенеративні вогнища і включення липофусцина. Найбільш часто виявляються набухання і дегенерація ендотеліальних клітин, що може призводити до потовщення і пошкодження судини. Обструкція достатньої кількості які живлять м'яз дрібних артеріальних судин викликає осередкову ішемію, дегенерацію, фіброз, зниження функції міокарда. Гостра ішемія включає в себе гострий інфаркт міокарда і нестабільну стенокардію. Що височіє сформована бляшка - це основа клінічних проявів. Вона може рости повільно, переходити в нестабільний стан, тромбуватися або бути причиною гострої обструкції просвіту артерії. Поверхнева ерозія ендотелію або глибоке ушкодження фіброзної капсули ініціює прояв синдрому гострої ішемії. Тромботичні відкладення на пошкодженій поверхні бляшки з'являються миттєво, приводячи клінічно до синдрому нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда і раптової смерті. Морфологія бляшок важлива для передбачення розривів. Так, великі ліпідні відкладення з тонкою фіброзною капсулою, з великою кількістю клітин запалення, ознаки дезорганізації бляшки свідчать про наближення її розриву. Коронарний тромбоз є найбільш частою причиною гострої ішемії. Емболія, тривалий коронарний спазм зустрічаються набагато рідше. Посмертно найчастіше знаходять атерому і на бляшці явища тромбозу. Рідше васкуліт, захворювання, що призвели до активації системи згортання та ін. Тромбоз часто провокується розривом бляшки або наявністю на ній нерівностей. Хоча це не універсальна, єдина причина. Так, в 10-20% випадків може статися тромбоз і на интактной рівною бляшці. Патологічний вазомоторний відповідь на ділянці артерії з бляшками теж може стати причиною тромбозу. Пусковим моментом пошкодження бляшки можуть бути: підвищення артеріального тиску, викид медіаторів запалення, активують моноцити і послаблюють стабільний стан бляшки. Прояви тромбозу бляшки залежить від ступеня звуження просвіту, тривалості і ступеня розвитку колатерального кровообігу. Тривалий окклюзірующего тромбоз характерний при великій кількості фібриногену і високої активності тромбоцитів.

лікування

Ішемія міокарда виникає тоді, коли потреба міокарда в кисні перевищує здатність змінених коронарних артерій доставляти його. Успіх терапевтичної дії на хворого залежить від того, наскільки вдається змінити баланс між потребою в кисні і його доставкою в сприятливу сторону.

Це може бути досягнуто або шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров в ішемізованих зони, або шляхом зменшення потреби міокарда в кисні.

У хворих на ІХС, особливо з вираженим атеро-склерозом, важко змінити баланс між доставкою кисню і потребами міокарда в ньому лише за рахунок збільшення коронарного кровотоку. Це вплив в повному обсязі іноді вдається здійснити тільки при успішній операції аортокоронарного шунтування. В інших випадках вирішального успіху при лікуванні стенокардії досягають за допомогою впливів, спрямованих на зменшення потреби міокарда в кисні.

Головними чинниками, що визначають потребу міокарда в кисні, є: величина систолічного напруги стінки міокарда, частота серцевих скорочень і скорочувальна здатність міокарда. Напруга його стінки залежить від внутрішньошлуночкового тиску, а також від обсягу шлуночка.

Підвищення тиску в лівому шлуночку або збільшення обсягу останнього призводить до посилення напруги стінки і, отже, до підвищення потреби міокарда в кисні. Такий стан виникає при тахікардії.

Нарешті, будь-яке втручання, що веде до зростання сократительности міокарда (при відсутності левожелудочковойнедостатності), буде вести до зростання потреби міокарда в кисні. Отже, ефективне лікування стенокардії досягається шляхом корекції факторів, що визначають потребу міокарда в кисні, тобто встановлення, по можливості, найбільшого числа факторів, як викликають у даного хворого стенокардію, так і тих, які потенційно здатні викликати напади стенокардії (маються на увазі артеріальна гіпертензія , гіпертиреоз, анемія і тахіаритмія).

Нормалізація способу життя хворого, впорядкування режиму праці та відпочинку, а при необхідності працевлаштування, усунення фізичних і психоемоційних перевантажень, припинення куріння, дотримання певної дієти - всі ці заходи є обов'язковими складовими будь-якої програми лікування хворого ІХС з нападами стенокардії.

Ігнорування спільних заходів і надія на допомогу антиангінальних засобів є грубою помилкою.

До найважливіших загальних заходів слід віднести призначення низькокалорійної дієти, спрямованої на усунення нерідко супутнього ожиріння. Якщо хворий має надлишкову масу тіла, максимальне споживання кисню при будь-якому рівні навантаження буде вище, ніж у людини з нормальною масою тіла, що веде до зниження здатності виконувати навантаження.

Дієта повинна бути складена таким чином, щоб коригувати наявні у хворого порушення ліпідного обміну, не допускаючи надмірного введення холестерину в організм.

При наявності показань вона повинна бути також противоподагрической і малонатріевой. Низький вміст в дієті кухонної солі особливо важливо при супутній артеріальній гіпертензії, при серцевій і нирковій недостатності.

При призначенні дієти повинні бути передбачені у хворого можливі порушення вуглеводного обміну, які носять латентний характер.

Припинення куріння усуває несприятливий вплив нікотину на коронарне русло і несприятливий зрушення кривої дисоціації локсігемоглобіна, який виникає в відповіді на вдихання окису вуглецю при палінні.

Велике значення має усунення гіподинамії, вироблення певного рівня фізичної активності, що досягається спеціальними фізичними тренуваннями.

Загальні заходи мають важливе значення на всіх етапах розвитку захворювання, але при менш виражених проявах стенокардії (при I і II функціональному класі) їх комплексне застосування може призвести до ремісії навіть без призначення антиангінальних препаратів.

Не можна забувати і про психотерапевтичний вплив на хворого, яке повинно починатися з того моменту, коли лікар повідомляє хворому про діагноз ІХС. В даний час більшість хворих добре обізнані про наслідки ІХС, яка часто стає причиною смерті при інвалідизації.

Серед населення зміцнився страх перед раптовою смертю від серцевих захворювань, і тому необдумане висловлювання лікаря про стан серця хворого може викликати небажану емоційну реакцію. Між хворим і лікарем повинні встановитися такі взаємини, щоб хворий став активним учасником лікувального процесу, а не пасивним виконавцем призначень лікаря.

Спілкування хворого з лікарем має сприяти усуненню тривоги, занепокоєння. Нітрохи не применшуючи значення психофармакологічних засобів, потрібно мати на увазі, що їх призначення повинно бути лише частиною загального психотерапевтичного впливу на хворого.

Лікар повинен пояснити хворому, яких результатів слід очікувати від призначених антиангінальних препаратів, як правильно приймати їх. І нарешті, якщо в цьому є необхідність, то обговорити з хворим можливість хірургічного лікування захворювання.

медікоментозное лікування

Антиангінальні засоби вирівнюють порушене відповідність між потребою міокарда в кисні і його доставкою, усувають ішемію міокарда, що клінічно проявляється ліквідацією або попередженням нападів стенокардії та підвищенням толерантності до фізичного навантаження.

Антиангінальні препарати мають різні фармакодинамічні властивості, які дозволяють коригувати ті чи інші патофізіологічні механізми стенокардії. Залежно від переважаючого механізму дії може бути виділено 5 основних груп антиангінальних препаратів:

1) нитросоединения; блокатори адренергічних бета-рецепторів;

2) нитросоединения;

3) антиадренергические препарати змішаного дії;

4) антагоністи іона кальцію;

5) судинорозширювальні засоби.

Ряд інших препаратів, що застосовуються у хворих на стенокардію, відносяться до інших груп лікарських засобів, наприклад: серцеві глікозиди, діуретики, деякі антиаритмічні засоби, антикоагулянти.

Блокатори бета-блокатори

Стимуляція серцевої симпатичноїіннервації серця і зростання рівня циркулюючих в крові катехоламінів ведуть до почастішання темпу скорочення серця і посилення скоротливості міокарда. Ці зрушення вимагають посилення енергозабезпечення серця, що може, особливо у хворих з стенозуючий коронарним атеросклерозом, створити умови для виникнення нападу стенокардії.

Зниження адренергічних впливів на серце за допомогою лікарських препаратів, здатних блокувати бета-адренорецептори, є важливим напрямком медикаментозного лікування ангинозного синдрому при ІХС.

Розрізняють два типу бета-адреноблокатори: серцеві бета-рецептори, що позначаються В1, і гладком'язові бета-рецептори (закладені в кровоносних судинах і бронхіальному дереві), що позначаються як В2.

Стимуляція серцевих бета-рецепторів ізопротереном, адреналіном і норадреналіном веде до позитивного іпотронному і хронотропний ефект (посилення скорочувальної функції міокарда і збільшення числа серцевих скорочень). Стимуляція цими агентами бета-рецепторів гладкої мускулатури викликає вазодилатацію і бронходилатацию.

Бета-адреноблокатори, усуваючи симпатичні впливи на міокард, призводять до зменшення частоти і сили серцевих скорочень, знижують серцевий викид, коронарний кровотік і поглинання кисню міокардом. Периферичний опір при цьому, як правило, зростає.

Терапевтична ефективність бета-блокаторів при стенокардії обумовлена ​​їх здатністю зменшувати роботу серця і знижувати споживання міокардом кисню, в результаті чого, незважаючи на підвищення тонусу вінцевих судин, досягається відповідність між потребою в кисні і його доставкою тканинам міокарда.

Блокада бета-блокатори зменшує симпатичних опосередковане почастішання серцевого ритму і посилення скоротливості міокарда, що супроводжує фізичне навантаження.

Завдяки зниженню скоротливості міокарда бета-адренорецептори послабляють викликане навантаженням зростання серцевого викиду і знижують ступінь підвищення артеріального тиску під час навантаження. Зменшення числа серцевих скорочень, скоротності міокарда і артеріального тиску - все це веде до зменшення споживання кисню міокардом.

Зменшення потреби в кисні для будь-якого рівня фізичної активності обумовлює зростання потужності навантажень, які хворий може виконувати до досягнення критичного рівня споживання кисню, коли внаслідок ішемії міокарда виникає напад стенокардії.

Блокада бета-блокатори сприяє збільшенню обсягу шлуночків, що веде до підвищення потреби міокарда в кисні.

Застосування бета-блокаторів надає безсумнівний антиангінальний ефект, пов'язаний з більш раціональним витрачанням кисню міокардом при фізичних навантаженнях.

Зменшення потреби міокарда в кисні благотворно впливає на ішемізовані зони міокарда, допомагаючи відновити баланс між потребою в кисні і обмеженням його надходження.

При практичному використанні бета-блокаторів необхідно враховувати особливості їх фармакокінетики, що істотно позначається на тривалості дії після одноразового прийому.

У клінічній практиці застосовують бета-адрено-блокатори:

1. некардиоселективного (В1 і В2-блокатори):

а) без внутрішньої симпатикоміметичними активності: пропраналол (синоніми - апопрікін, обзидан, індерол); тимолол, соталол;

б) з внутрішньої симпатикоміметичними активністю: окспренолол (синонім - тразінор), альпреполол (синонім -аптін), пиндолол (синонім - віскі).

2. Кардіоселективні (В1-блокатори):

а) без внутрішньої симпатикоміметичними

активності: метопролол (синонім - бетанол), атенопол (синонім - тенормін), талинолол (синонім - корданум);

б) з внутрішньої симпатикоміметичними ак-

тивностью: практолол (синонім - ерагдін),

ацебутолол (синонім - сентроль).

Всі перераховані препарати надають досить виражений клінічний ефект у хворих на стенокардію незалежно від відмінностей в <тонких> фармакологічні властивості.

Кардіоселективні бета-блокатори у порівнянні з неселективними рідше призводять до бронхоспазму, до порушень периферичного кровообігу, викликають менш виражені порушення кровообігу у відповідь на гіпоглікемію.

З бета-блокаторів в клініці найбільшого поширення набув пропраналол (синоніми - анаприлін, обзидан, індерол). Початкова доза просапала повинна БУТИ НЕБОЛЬШОЙ: по 10 мг 4 рази на день. Це особливо важливо у літніх і хворих із задишкою в анамнезі. Потім дозу підвищують до 40 мг на добу кожні 3-4 дні до досягнення 160 мг / добу (розділеної на 4 прийоми).

Для більшості хворих з важкою стенокардією (III-IV функціональні класи) необхідний прийом бета-блокаторів. Зниження частоти нападів стенокардії у таких хворих корелює зі зниженням рівня летальності.

Пропранолол протипоказаний при вираженій синусової брадикардії, атріовентрикулярних блокадах будь-якого ступеня, при бронхіальній астмі, загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

нітросполуки

Препарати цієї групи найбільш широко застосовуються при стенокардії. Нітросполуки підрозділяються на нітрати і нітрити, які представлені в наведеній нижче класифікації.

1. Нітрити (органічні і неорганічні), амилнитрит, натрію нітрит.

2. Нітрати органічні:

а) короткодействующие - нітрогліцерин;

б) пролонгованої дії - препарати

тепо-нітрогліцерину (сустак, нитронг,

трінітронг), похідні нітрогліцерину

(Ериніт, нітропептон, нітросорбід, нітронал).

Нітрогліцерин - найвідоміший і найбільш ефективний препарат цієї групи. Більш ніж столітній досвід застосування цього препарату зміцнив позитивну думку лікарів в його антиангинальной активності.

Здатність препарату усувати ішемію міокарда є результат поєднаного впливу препарату на споживання кисню і доставку його до міокарду. Найважливіші ланки механізму дії препарату: зниження потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення напруги стінки міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізованих зони внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку.

Під впливом нітрогліцерину зменшується кінцевий діастолічний тиск і об'єм лівого шлуночка, в результаті чого зменшується напруга стінки міокарда. При будь-якому рівні систолічного внутрішньошлуночкового тиску це веде до зниження потреби міокарда в кисні.

Певне значення в зменшенні напруги стінки міокарда має зниження систолічного артеріального тиску після прийому нітрогліцерину. Зменшення кінцевого діастолічного тиску і обсягу лівого шлуночка і пов'язане з цим зниження напрямки стінки міокарда веде до зменшення тиску на артерії і коллатеролі в ішемізованої зоні, в результаті чого в ній збільшується кровотік.

Зменшення потреби в кисні неішемізірованного міокарда викликає метаболічно обумовлену констрикцию артеріол, що веде до підвищення в них тиску.Оскільки артерії, що постачають ішемізованих міокард, можуть при цьому залишатися ділатірованнимі, перфузионное тиск у місць відходження колатеральних судин може зростати, що веде до шунтування крові переважно від неішемізірованних ділянок до ішемізованих.

Необхідно враховувати також здатність нітрогліцерину усувати спазм коронарних артерій, викликаний механічним роздратуванням, патологічними рефлексами або різними речовинами.

Нітрогліцерин надає виражені периферичні ефекти: знижує периферичний артеріальний опір, викликає дилатацію вен. Препарат впливає на венозний русло, приводячи до зменшення венозного повернення. Це проявляється зменшенням серцевого викиду і роботи лівого шлуночка.

Швидкий і високий ефект нітрогліцерину при стенокардії визначається синхронністю взаємодії. При прийомі в дозі 0,3-0,5 мг під язик нітрогліцерин чітко обриває напад стенокардії. Препарат поміщають під язик - і нітрогліцерин протягом однієї хвилини розсмоктується. Концентрація нітрогліцерину в крові досягає максимуму через 4-5 хвилин і починає знижуватися через 15 хвилин.

Зазвичай напад стенокардії купірується через 5, максимум через 10 хвилин. Максимум гемодинамического і, відповідно, антиангінальної дії утримується протягом 20 хвилин. Через 45 хвилин препарат практично повністю виводиться з організму. Якщо напад не купірується протягом 10-15 хвилин і після повторного прийому нітрогліцерину, потрібно застосовувати анальгетики, в тому числі наркотичні, так як затяжний ангінозних напад може стати першим проявом гострого інфаркту міокарда.

Препарати депо-нітрогліцерину

З часу введення нітрогліцерину в клінічну практику понад століття тому лікарі і фармакологи шукають способи продовжити антиангінальний ефект нітрогліцерину. Для цього використовують різні лікарські форми нітрогліцерину і його похідні - нітрати, які мають різні молекулярні структури.

Широке поширення отримав препарат депо-нітрогліцерину - сустак, який випускають в двох дозуваннях: по 2,6 мг (сустак-мите) і по 6,4 мг (сустак-форте). Цей препарат приймають всередину (але не під язик!).

Щоб не порушувати структуру таблетки, її не потрібно ламати, жувати, а слід ковтати цілими. Дія препарату починається вже через 10 хвилин після прийому. Завдяки поступовому розсмоктуванню таблетки і всмоктуванню нітрогліцерину забезпечується тривале збереження ефективної концентрації нітрогліцерину в крові, що дає пролонгований терапевтичний ефект.

Аналогічним ефектом володіє препарат депо-нітрогліцерину - нитронг, також випускається в двох формах (нитронг-міте і нитронг-форте).

Високої терапевтичною ефективністю володіє вітчизняний препарат депо-нітрогліцерину - тринитролонг.

Важливо підкреслити, що ефективність препаратів депо-нітрогліцерину багато в чому залежить від тяжкості клінічних проявів захворювання (частота нападів стенокардії, толерантність до фізичного навантаження) і від вираженості аналітичного ураження коронарного русла. У хворих з ураженням трьох магістральних гілок коронарних артерій клінічна ефективність препаратів цієї групи на 20-25% нижче, ніж у хворих з ураженням однієї магістральної артерії.

Тривалість антіангінотального ефекту сустака залежить в першу чергу від тяжкості коронарного атеросклерозу, вихідного рівня толерантності до фізичного навантаження і наявності ознак серцевої недостатності.

Препарати депо-нітрогліцерину доцільно призначати в першу чергу хворим з частими нападами стенокардії, але рідше одного нападу на добу. При більш рідкісних нападах (не кожен день) профілактичний ефект щодо попередження нападів стенокардії буде невідчутний. У таких хворих доцільніше обмежуватися ліквідацією нападів стенокардії прийомом звичайного нітрогліцерину під язик.

Прийом сустака протипоказаний при глаукомі, підвищенні внутрішньочерепного тиску, інсульті.

При прийомі нітратів у великих дозах можливий розвиток стійкості до їх дії, що пов'язано з вичерпанням фармакодинамических можливостей препарату на тлі стійкої вазодилатації периферичних артерій і максимально можливого зниження напруги стінки міокарда.

Схожий за характером фармакологічної дії, але менш виражений клінічний ефект роблять нітрати -проізводние нітрогліцерину - препарати ериніт і нитросорбид.

У ряду хворих з частими нападами стенокардії спокою, вимушених приймати до 40 і більше гранул нітрогліцерину на добу, застосування нитросорбида по 20 мг сублінгвально кожні 2 години запобігає виникненню нападів стенокардії. Хворі починають обходитися без нітрогліцерину.

Одночасне застосування нітратів і бета-адрено-блокаторів гемодинамічно виправдане, воно дозволяє домагатися більшого клінічного ефекту, ніж при роздільному призначенні цих препаратів і проявляється найбільшим збільшенням толерантності хворих до фізичних навантажень.

Антіадренергіческіе препарати змішаного типу

За механізмом дії та клінічної ефективності до бета-адреноблокатори близький амодарон (синонім -кардарон) - похідне бензофурона. Кордарон має складним механізмом дії.

Одним з провідних компонентів дії є зменшення адренонергіческого збудження, гальмування (але не блокада!) Реакції альфа- і бета-рецепторів при систематичній стимуляції. Кордарон надає судинорозширювальний ефект, приводячи до збільшення обсягу крові, що притікає до міокарда. Він знижує також споживання кисню міокардом за рахунок розвантаження серця внаслідок зменшення числа серцевих скорочень і зниження загального периферичного опору.

Кордарон практично не робить негативного інотропного дії. Важливе значення препарату - його антиаритмічний ефект, заснований на антиадренергічних дії, яке полягає в частковій блокаді альфа- і бета-рецепторів симпатичної нервової системи.

Іншою особливістю кордарона, з якою пов'язано його антиаритмічну дію, є його прямий вплив на ізольовані міофібрили, подовження фази реконлярізаціі без впливу на фазу деполяризації.

Цим кордарон відрізняється від інших антиаритмічних препаратів. На ЕКГ подовжується інтервал QT, але не змінюються ні вола Р, ні комплекс QRS.

При тахікардії кордарон основна дія надає на атріовентрикулярний вузол, уповільнюючи проведення імпульсу через нього.

Кордарон можна призначати одночасно з серцевими глікозидами, але при цьому особливо важливий систематичний контроль за частотою серцевих скорочень.

Важливою перевагою кордарона є його протиаритмічна активність. Препарат показаний при синусової тахікардії, мерехтінні і тріпотіння передсердь, поджелудочковой екстрасистолії, <вузловий> тахікардії, синдромі WPW, шлуночкової екстрасистолії.

Препарат протипоказаний при синусової брадикардії, при синоатріальної, атріовентрикулярної і трехпучковой блокадах.

Подібно бета-адреноблокатори, кордарон добре поєднується з препаратами депо-нітрогліцерину і іншими нітратами. При цьому лікувальний ефект вище, ніж при роздільному застосуванні препаратів.

При важких і частих ангінозних нападах можна внутрішньовенно крапельно вводити кордарон по 150 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів. Такий спосіб застосування кордарона показаний не тільки для купірування аритмій, а й для швидкого досягнення антіангінозного ефекту.

антагоністи кальцію

У фармакотерапії ІХС велике значення надають антагонізму до іонів кальцію. Антагоністи кальцію гальмують або зменшують проникнення іонів кальцію всередину клітин через мембрани міокардіальних і гладких м'язових клітин. У зв'язку з цим кількість кальцію, що підсилює зчеплення актину-міозину, зменшується, і скорочення міоцити слабшає.

В даний час з антиангінальних препаратів, що відносяться до групи антагоністів кальцію, знаходять клінічне застосування інфедіпін, Веропамил, діфріл, пергекселіна малеат (синонім - пексид), фенігідін (синонім - Сензо), дільтіазем.

судинорозширювальні препарати

Класичні судинорозширювальні препарати не відповідають сучасним вимогам, що пред'являються до антиангінальну препаратів. Судинорозширювальні препарати збільшують приплив крові до міокарда, не порушуючи його роботи, але вони не здатні зменшувати потребу міокарда в кисні і не надають антиадренергічної дії.

Ці препарати не покращують кровотоку в ішемізованих ділянках міокарда, артеріоли яких вже розширені до межі. В результаті цього підвищується приплив крові до зон міокарда зі збереженим кровопостачанням, що може викликати навіть погіршення кровопостачання в ішемізованих ділянках міокарда.

Лікарські засоби

Блокатори в- адренорецепторів: Атенолол, метапролол, оксіпренолол, пиндолол і ін. Зменшують потребу міокарда в кисні шляхом придушення симпатичної активності.

Rp .: Talinololi 0,1

Dtd N 30 in tabulettis

S. по 1 таблетці 3 рази на день

Rp .: Pindololi 0,005

Dtd N 40 in tabulettis

S. по 1 таблетці 4 рази на день

Нітратросодержащіе препарати: Нітрогліцерин, нітросорбід, тринитролонг і ін. Є донаторамі оксиду азоту, який сприяє розширенню коронарних артерій і периферичних судин.

Rp .: Trinintrolongi 0,01

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетці 3 рази на день

Rp .: Nitroglycerini 0,0005

Dtd N 20 in tabulettis

S. по 1-2 таблетці під язик при болях в серці

Антагоністи кальцію: Верапаміл, адалат, кардезім. Знижують надходження кальцію в клітини гладеньких м'язів стінки судини, таким чином знижують тонус коронарних артерій і периферичних судин.

Rp .: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетці 4 рази на день

Рибоксин: Робить позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді, покращує коронарний кровотік.

Rp .: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетці 3 рази на день

Кокарбоксилаза: Кофермент, робить позитивний вплив на трофіку міокарда.

Rp .: Sol. Cocarboxylasi 5 ml

Dtd N 5 in ampulis

S. внутрішньом'язово, по 5 мл 1 раз в день

Клофібрат: Знижує рівень холестерину і в-ліпопротеїдів в крові.

щоденник ведення

28.10.2008

Скарги: на болі стискаючого характеру, що локалізуються за грудиною і иррадиирующие в ліве плече, виникають після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх). Фізичне навантаження супроводжується інспіаторной задишкою, серцебиттям. Постійну загальну слабкість і нездужання. Об'єктивно: свідомість хворого ясне, положення в ліжку активне. Шкірні покриви сухі рожеві, висипань немає. Периферичного лімфовузли не пальпуються. Кістково-суглобової апарат без патологій, перломов і видимих ​​деформацій немає. При пальпації виявлена ​​болючість колінних суглобів. Набряків немає. Температура тіла 36,8. Дихальна система: носове дихання вільне, обидві половини грудей беруть участь в акті дихання, ритмічне, середньої глибини. ЧДД 17 в хв. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння рівномірне. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам. Дихання везикулярне, хрипів немає. Серодечно-судинна система: при огляді області серця і судин патологічної пульсації не виявлено. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї по среднеключичной лінії зліва, помірної сили, середньої резистентності. Перкуторно: права межа відносної тупості по правому краю грудини в IV м.р., ліва межа відносної тупості на рівні лівої среднеключичной лінії в V м.р., верхня в III м.р. зліва. Аускультація: тони серця глухі, ритм правильний. ЧСС 62 уд / хв, пульс 62 уд / хв, дефіциту пульсу немає. АТ 125/80 мм. рт. ст. Травна система: язик вологий чистий, видимі слизові блідо-рожевого кольору. Живіт при огляді без патологій, при пальпації ненапряжен, безболісний, симптомів подразнення очеревини немає. Печінка пальпується по краю реберної дуги, гладка, безболісна, розміри по Курлову: 10x9x8 см. Стілець регулярний, оформлений 1 раз на добу. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5-6 разів на добу.

29.10.2008

Стан хворого задовільний. Скарги на біль за грудиною, иррадиирующие в ліву лопатку, після підйому по сходах, сопровождаюшіеся задишкою, слабкість і нездужання. Об'єктивно: свідомість ясна, положення в ліжку активне, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Набряків немає. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 18 в хв, перкуторно ясний легеневої звук, дихання везикулярне, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 60 в хв, АТ 110/70, Ps 60 в хв. Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються, симптом поколачивания отріцатнльний. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5-6раз на добу.

30.10.2008

Стан хворого задовільний. Скарги на давить біль за грудиною, серцебиття, задишку не пред'являти. Скарги на слабкість протягом доби, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 17 в хв, перкуторно ясний легеневої звук, дихання везикулярне, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 65 в хв, АТ 115/70, Ps 65 уд / хв. Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5 разів на добу

31.10.2008

Стан хворого задовільний. Скарги на давить біль за грудиною, серцебиття, задишку, слабкість не пред'являти. Скарги на слабкість протягом доби, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 20 в хв, перкуторно ясний легеневої звук, дихання везикулярне, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 62 в хв, АТ 110/70, Ps 62 уд / хв. Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5 разів на добу

1.11.2008

Стан хворого задовільний. Скарги на давить біль за грудиною, серцебиття, задишку, слабкість не пред'являти. Скарги на слабкість протягом доби, шкірні покриви бліді, сухі, слизові рота вологі блідо-рожевого кольору. Дихальна система: дихання ритмічне, ЧДД 20 в хв, перкуторно ясний легеневої звук, дихання везикулярне, хрипів немає. Серцево-судинна система: перкуторно межі серця зміщені вліво на 1 см, тони глухі, ритм правильний, ЧСС 62 в хв, АТ 110/70, Ps 62 уд / хв. Травна система: язик вологий чистий, живіт м'який, безболісний. Край печінки у краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Стілець не порушений. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний. Сечовипускання не порушено, безболісно, ​​5 разів на добу

лист ведення

Гончаров александр владимирович, 57 років.

Ds: ІХС: стенокардія напруги II ФК, ХСН IIA, II ФК

T

ЧД

Ps

АТ

28.10.

29.10.

30.10.

31.10.

1.11.

38.4

190

38.2

180

38.0

170

37.8

160

37.6

150

37.6

28

130

140

37.4

26

120

130

37.2

24

110

120

37.0

22

100

110

36.8

20

90

100

36.6

18

80

90

36.4

16

70

80

36.2

14

60

70

36.0

12

50

60

35.8

10

40

50

скарги:

Болі за грудиною

+

+

-

-

-

Задишка при навантаженні

++

+

-

-

-

серцебиття

+

-

-

-

-

слабкість

++

++

+

-

-

лікування:

Конкор 2.5 мг.Ч2р.д.

+

+

+

+

+

Аспірин 0.125 гр. Ч1р.д.

+

+

+

+

+

Sol. KCl 10% -30.0

+

+

+

+

+

Sol. Glukosae 5% -200.0

+

+

+

+

+

заключний діагноз

Заключний діагноз повністю відповідає клінічному діагнозу.

Основне захворювання: ІХС: стенокардія напруги II ФК, ХСН IIA, II ФК.

Супутні захворювання: Хронічний гастрит, ремісія. Двосторонній деформуючий гонартроз, повільно прогресуючий перебіг.

прогноз

Прогноз життя відносно сприятливий, так як хворий був виписаний з терапевтичного відділення в задовільному стані, з позитивною динамікою. Прогноз захворювання несприятливий, так як процес носить прогресуючий характер. Але при регулярному лікуванні, дотриманні режиму харчування, праці і відпочинку можливо захворювання не буде так прогресувати.

Прогноз для працездатності - несприятливий так як хворий не может виконувати в повному обсязі важкі фізичні навантаження, а також протипоказані психоемоційні перевантаження.

епікриз виписаний

Хворий, 57 років, перебував на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні з 27.10.2008 по 1.10.2008.

Хворий поступив зі скаргами на болі за грудиною давить характеру, при фізичному навантаженні, иррадиирующие в ліве плече, ключицю, инспираторную задишку, слабкість, відчуття серцебиття, болі за грудиною давить характеру, задишку. При об'єктивному обстеженні виявлено: деяке розширення меж щодо тупості серця вліво на 1 см. При аускультації тони серця глухі. Пульс 62 уд / хв, без особливостей, артеріальний тиск 125/80 мм. рт. ст. Виходячи з анамнезу життя можна виділити наступні фактори для розвитку серцево-судинної патології: обтяжена спадковість, постійні стреси і псіохоемоціональное перенапруження, чоловіча стать, вік хворого - 57 років, куріння (ІК = 16).

При додатковому обстеженні виявлено:

Загальний аналіз крові від 28.10.2008:

Гемоглобін 140 г / л

Еритроцити 4,5x10№І / л

Кольоровий показник 0,94

ШОЕ 7 мм / год

Тромбоцити 270х10 / л

Лейкоцити 4,4х10 / л

Ретикулоцити 0,9%

Еозином-філи

Базо-філи

міелоціти

Предметами-елоціти

паличкоядерні

сегментоядерние

лімфо- ціти

Моно-ціти

2

-

0

0

1

57

32

8

Висновок: в загальному аналізі крові патологічних відхилень не спостерігається

Загальний аналіз крові від 1.11.2008:

Гемоглобін 139 г / л

Еритроцити 4,5x10№І / л

Кольоровий показник 0,9

ШОЕ 5 мм / год

Тромбоцити 270х10 / л

Лейкоцити 5,5х10 / л

Ретикулоцити 0,8%

еозинофіли

Базо-філи

миело-ціти

Предметами-елоціти

паличкоядерні

сегментоядерние

лімфо- ціти

Моно-ціти

4

1

0

0

5

61

25

4

Висновок: в загальному аналізі крові патологічних відхилень не спостерігається

Аналіз крові на цукор від 28.10.2008: 4,5 ммоль / л

Висновок: патологічних відхилень не виявлено

Загальний клінічний аналіз сечі від 28.10.2008:

Кількість: 90 мл

Щільність: 1012 мг / л

Колір: солом'яний

Прозорість: повна

Реакція: кисла

Білок: негативно

Лейкоцити: 2-3 кл. в поле зору

Еритроцити: 0 кл. в поле зору

Епітеліальні клітини: 2-4 кл. в поле зору

Слиз: -

Солі: оксалати

Висновок: в обшем клінічному аналізі сечі патологічних відхилень не виявлено

Біохімічний аналіз крові від 28.10.2008:

Білірубін загальний: 13,4 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)

Натрій сироватки: 137 ммоль / л

Калій сироватки: 4,0 ммоль / л

Сечовина: 8.1 ммоль / л

К 3,7

Na- 136

Тимолова проба: 2,5 Од

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль / л

АсАТ: 0,19 мкмоль / л

Висновок: У біохімічному аналізі крові відзначається незначне підвищення концентрації сечовини, що може бути пов'язано з порушення фільтраційної здатності нирок.

Ліпідограма від 28.10.2008:

Загальний холестерин: 6,0 ммоль / л

ЛПВЩ: 0.70 ммоль / л

ЛПНЩ: 4,44 ммоль / л

ЛПДНЩ: о, 45 ммоль / л

Висновок: В аналізі крові на ліпіди бачимо підвищення холестерину, ЛПНЩ, знижена кількість ліпопротеїнів високої щільності, все це свідчить про атеросклерозу.

Дослідження крові на RW від 28.10.2008:

RW - отр.

Дослідження крові на групу і резус фактор:

група крові: А (II). Rh -

ЕКГ від 10.01.03:

Висновок: Ритм нормальний, нормокардія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ішемія переднебокових відділів міокарда, трофічні порушення в міокарді.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини від 28.10.2008:

Висновок: Відзначаються зміни в стінці жовчного міхура, конкременти в його просвіті, дифузні зміни підшлункової залози. Множинні конкременти в обох нирках.

Рентгенограма органів грудної клітини 28.10.2008:

Висновок: із сторони органів дихання патологічних змін не виявлено, визначається гіпертрофія лівих відділів серця-серце аортальної конфігурації.

На підставі цих даних поставлений діагноз:

Основне захворювання: ІХС: стенокардія напруги II ФК, ХСН IIA, II ФК.

Супутні захворювання: Хронічний гастрит, ремісія. Двосторонній деформуючий гонартроз, повільно прогресуючий перебіг.

За час перебування в стаціонарі отримував таке лікування: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспірин 0,125 х 1 р.д., Sol. KCl 10% - 30.0, Sol. Glukosae 5% - 200.0

Після проведеного лікування стан хворого покращився. У хворого зменшилися болі в області серця, задишка, серцебиття, изчезла слабкість. Об'єктивно після проведеного лікування відзначається: деяке розширення меж щодо тупості серця вліво на 1 см, тони серця приглушені по всіх точках. Артеріальний тиск 110/70.

Хворий виписаний в задовільному стані 1 листопада 2008 року. рекомендовано:

«Д» -облік у терапевта

Уникати важкого фізичного навантаження і психоемоційного перенапруження

Режим харчування - стіл №10. Дієта: з підвищеним вмістом повноцінного білка, обмеженням легкоусваеваемие вуглеводів, екстрактивних речовин, кухонною сіллю і адекватним рівнем вітамінів С, Р, РР і групи В. Продукти: печена картопля, солі хліб, м'ясо кролика і птиці, овочі, фрукти, курага, родзинки . Кулінарна обробка: всі страви готують без солі, м'ясо і рибу - в вареному вигляді або з наступним запіканням, підсмажуванням, овочі-в розвареному і сирому вигляді. Рекомендується дробовий прийом їжі: 4-5 разів на день. Обмежити прийом рідини до 1-1,5 л на добу

Прийом препаратів: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспірин 0,125 х 1 р.д (довгостроково), при нападах стенокардії прийом нітрогліцерину 0.0005 гр. сублінгвально.

Кинути палити

Уникати вживання алкоголю

Санаторно-курортне лікування

Госпіталізація при проявах декомпенмаціі хронічної серцевої недостатності.

Використана література

Трубників Г.В. «Методичні засади пізнання терапії», Барнаул, 1997.

Машковський М.Д. Лікарські засоби, частина 1 і 2. Москва, «Медицина», 1999 р

Чазов Е І, «Хвороби органів кровообігу», Медицина, 1998.

Мартинов А.І., Мухін Н.А., Моісеєв В.С. "Внутрішні хвороби" в двох томах. Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2001 г.

Виноградов А.В. «Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб», Москва «Медицина» 1987р.

Мухін Н.А., Моісеєв В.С. «Пропедевтика внутрішніх хвороб» Москва, ГЕОТАР-МЕД, 2005 р

Померанцев В.П. «Керівництво з діагностики та лікування внутрішніх хвороб» Москва ГОУ ВУНМЦ МОЗ України 2001.

Еремушкін Г.Г. «ЕКГ в нормі та патології» Барнауу 2006 р

Осипова І.В., Трубников Г.В. «Схема історії хвороби» Барнаул 2004.

...........


  • Патогенез ішемічної хвороби серця
  • Блокатори бета-блокатори
  • Антіадренергіческіе препарати змішаного типу
  • Задишка при навантаженні
  • Аспірин 0.
  • Sol. Glukosae 5% -200.0

  • Скачати 77.49 Kb.