Інтубація і її ускладнення






    Головна сторінка





Скачати 18.07 Kb.
Дата конвертації08.12.2017
Розмір18.07 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., _____________

реферат

на тему:

«Інтубація і її ускладнення»

Виконала: студентка V курсу

__________________________

Перевірив: к.м.н., доцент

__________________________

Пенза

2008


план

1. Травма дихальних шляхів

2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах

3. Порушення функції ендотрахеальної трубки

4. Стани, що ускладнюють інтубаціютрахеї

5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?

6. Премедикація і анестезія

7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія

література


1. Травма дихальних шляхів

Маніпуляції металевим клинком ларингоскопа і введення жорсткої ендотрахеальної трубки часто травмують тканини дихальних шляхів. Хоча в США найчастішою причиною позовів до анестезіології є пошкодження зубів, крім цього ларингоскопия і інтубація можуть стати причиною цілого ряду ускладнень - від болю в горлі до стенозов трахеї. Більшість з них - результат тривалого впливу тиску на чутливі до ішемії структури дихальних шляхів. Якщо вплив на тканини перевищує капілярно-артеріолярное тиск (приблизно 30 мм рт. Ст.), То вони піддаються ішемії з наступним запаленням, виразкою, грануляцією і стенозом. Роздування манжетки ендотрахеальної трубки мінімальним обсягом, необхідним для забезпечення герметичності при ШВЛ під позитивним тиском (зазвичай не менше 20 мм рт. Ст.), Знижує кровотік у слизовій оболонці трахеї (в області контакту з манжетою) на 75%. Подальше роздування манжетки або керована артеріальна гіпотонія можуть викликати повне припинення кровотоку в слизовій оболонці.

Постінтубаціонний круп є результатом набряку голосової щілини, гортані або трахеї і особливо небезпечний у дітей. Ефективність кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону в дозі 0,2 мг / кг, максимальна доза 12 мг) для профілактики постінтубаціонного набряку дихальних шляхів залишається недоведеною. Параліч голосових зв'язок внаслідок стискання манжеткой, а також будь-яка інша травма поворотного горлового нерва викликають захриплість, а також значно збільшують ризик аспірації. Трубки, виготовлені за формою дихальних шляхів (наприклад, анатомічна ендотрахеальний трубка Lindholm), дозволяють знизити частоту розвитку деяких із зазначених ускладнень. Фактори ризику виникнення післяопераційної захриплості включають ожиріння, важку інтубацію, тривалу анестезію. Попереднє змазування кінця трубки або манжетки гидрофильной маззю або гелем, що містить місцевий анестетик, не знижує ймовірність розвитку постінтубаціонних болів в горлі і захриплості. Використання трубок малого розміру (6,5 - у жінок і 7,0 - у чоловіків) знижує ймовірність появи післяопераційних болів в горлі. Повторні спроби ларингоскопии при важкій інтубації можуть викликати набряк голосових зв'язок, що призводить до неможливості масочной вентиляції: типовий приклад того, як погану ситуацію перетворюють в небезпечну для життя.

2. Патофізіологічні реакції на маніпуляції в дихальних шляхах

Ларингоскопія і інтубація трахеї - потужний, грубий стимул для захисних рефлексів дихальних шляхів, що передбачувано тягне за собою гіпертонію і тахікардію. Ці гемодинамічні зрушення можна попередити в / в ін'єкцією лідокаїну (1,5 мг / кг за 1-2 хв до ларингоскопії), алфентанілу (10-20 мкг / кг за 2-3 хв до ларингоскопії) або фентанілу (3-8 мкг / кг за 4-5 хв до ларингоскопії). Гіпотензивні засоби, включаючи натрію нітропрусид, нітрогліцерин, гідралазин і пропранолол, також можуть ефективно попереджати скороминущу прессорную реакцію. Аритмії - особливо шлуночкова бігемінія - досить поширене явище при інтубації; зазвичай це ознака поверхневої анестезії.

Ларингоспазм є вираженим мимовільним скороченням м'язів гортані, викликаним сенсорної стимуляцією верхнього гортанного нерва. Пусковий момент ларингоспазма - це скупчення виділень в горлі або проведення ендотрахеальної трубки через гортань при екстубаціі. Хоча розвиток ларингоспазму можливо і у безсонної хворого, проте, екстубацію краще виконувати, якщо хворий або знаходиться в стані глибокої анестезії, або вже прокинувся. Лікування ларингоспазма передбачає щадну вентиляцію 100% киснем під позитивним тиском або введення лідокаїну в / в в дозі 1-1,5 мг / кг. При стійкому ларингоспазме, що викликає гіпоксію, вводять сукцинілхолін (0,25-1 мг / кг), щоб забезпечити медикаментозний парез м'язів гортані і створити можливість для примусової ШВЛ. Значний негативний внутрішньо грудний тиск, що виникає в результаті спроб вдиху при ларингоспазме, може послужити причиною набряку легенів навіть у здорових молодих людей.

У той час як ларингоспазм є патологічно гіпертрофований захисний рефлекс, аспірація, навпаки, обумовлена ​​пригніченням гортанних рефлексів внаслідок тривалої інтубації і анестезії. Бронхоспазм також є рефлекторною реакцією на інтубацію, частіше він виникає при супутньої бронхіальної астми. Іноді причиною бронхоспазму є ендобронхіальна інтубація. До іншим патофизиологическим реакцій відноситься підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.

3. Порушення функції ендотрахеальної трубки

Ендотрахеальні трубки не завжди функціонують так, як передбачається. Пошкодження клапана або манжетки - явище не рідкісне, тому їх обов'язково перевіряють перед використанням ендотрахеальної трубки. Можлива обструкція трубки в результаті її перегинання, аспірації чужорідного тіла або попадання в'язкого бронхіального секрету.

4. Стани, що ускладнюють інтубаціютрахеї

У деяких ситуаціях (табл. 1) виконання прямої ларингоскопії та інтубації після індукції анестезії може бути небезпечно або навіть неможливо. Вибираючи оптимальну методику інтубації, анестезіолог повинен зібрати анамнез, ретельно оглянути голову і шию хворого. Якщо хворому вже проводили анестезію раніше, то слід вивчити наркозні карти на предмет ускладнень з боку дихальних шляхів.

Якщо існують виражені деформації особи, які перешкоджають хорошому прилягання маски, то вентиляція під позитивним тиском неможлива. Крім того, при патології гортанний-глотки прохідність дихальних шляхів у великій мірі залежить від м'язового тонусу, який адекватно підтримується тільки в стані неспання. У хворих цих двох груп до надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів не слід застосовувати препарати, які пригнічують самостійне дихання, т. Е. Анестетики, седативні засоби і міорелаксанти.

ТАБЛИЦЯ 1. Стани, що ускладнюють інтубаціютрахеї

пухлини травма
Кістозна гігрома (серозна кіста) перелом гортані
гемангіома Перелом верхньої і нижньої щелепи
гематома Опік дихальних шляхів
інфекції Пошкодження шийного відділу хребта
піднижньощелепної абсцес ожиріння
перітонзіллярний абсцес Неадекватне розгинання шиї
епіглоттіт Ревматоїдний артрит
вроджені аномалії анкілозуючийспондиліт
Синдром П'єра-Робіна Скелетневитягування за тім'яні горби
Синдром Тренера-Коллінза анатомічні особливості
атрезія гортані микрогнатия
синдром Голденхара прогнатизм
Краніофасціальний дизостоз великий мову
сторонні тіла аркоподібне небо
коротка шия
Виступаючі верхні різці

При істотному обмеженні рухливості в скронево-нижньощелепного суглоба міорелаксанти не сприяють більш широкому відкриванню рота, тому слід віддати перевагу назотрахеальную интубацию. Інфекційний процес на дні порожнини рота зазвичай не перешкоджає назотрахеальной інтубації. Проте, якщо в процес втягнута гортаноглотка на рівні під'язикової кістки, то будь-який чрезгортанной доступ до трахеї може бути утруднений. Розрізняють такі прогностичні ознаки важкої інтубації: обмежене розгинання шиї (<35 °), відстань між підборіддям і під'язикової кісткою менше 7 см, відстань між підборіддям і грудиною менше 12,5 см при повному розгинанні голови і зімкнутих губах, а також погана візуалізація піднебінного язичка при вольовому виведенні мови. Необхідно підкреслити, що простий методики обстеження дихальних шляхів не існує, прогностичні ознаки важкої інтубації можуть бути виражені слабо, тому анестезіолог завжди повинен бути готовий до несподіваних ускладнень.

Анестезіологу обов'язково слід виключити обструкцію дихальних шляхів (симптоми включають втягнення податливих ділянок грудної клітки, стридор) і гіпоксію (симптоми включають збудження, занепокоєння, тривожність, сонливість). Ризик розвитку аспіраційної пневмонії особливо великий, якщо хворий недавно приймав їжу або абсцес самостійно дренувати в порожнину рота. У будь-якому випадку треба уникати методики, при якій пригнічуються ларингеальний рефлекси (наприклад, анестезія слизової оболонки зрошенням).

У представленому для обговорення випадку фізичне обстеження виявляє виражений набряк обличчя, що обмежує рухи нижньої щелепи. Проте, прилягання маски, швидше за все не буде порушено. На бічних рентгенограмах голови і шиї виявлено поширення процесу вище гортані. У порожнині рота видно гній.

5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу?

Ці методики здійсненні і при збереженому свідомості. Незалежно від того, вимкнено або ж збережена свідомість у хворого, здійснюється інтубація через рот або порожнину носа, вона може бути виконана за допомогою ларингоскопа, фібробронхоскоп або ж наосліп. Таким чином, існує, принаймні, 12 видів чрезгортанной інтубації трахеї (наприклад, хворий в свідомості, назотрахеальная інтубація за допомогою фібробронхоскоп). До альтернативних методів належать використання ларингеальной маски, стравохідно-трахеальной комбінованої трубки, а також трахеотомія або коникотомия в небезпечних для життя ситуаціях.

У нашої хворої інтубація може виявитися важким: гній дренується в порожнину рота, і вентиляція під позитивним тиском в подібній ситуації неможлива. Тому не можна проводити індукцію анестезії, поки не буде надійно забезпечена прохідність дихальних шляхів. Локалізація абсцесу під нижньою щелепою - чіткий аргумент за интубацию через ніс і, ймовірно, без використання ларингоскопа. Таким чином, залишається два альтернативних варіанти: назотрахеальная інтубація при збереженому свідомості із застосуванням фібробронхоскоп або ж назотрахеальная інтубація всліпу при збереженому свідомості. Остаточне рішення залежить від наявності фібробронхоскоп і персоналу, що володіє методикою бронхоскопії.

Незалежно від обраного варіанту, слід підготуватися до трахеотомії. Стан готовності означає, що в операційній має бути присутня бригада досвідчених хірургів; слід принести (але не розпаковувати) необхідний для трахеотомії інструментарій. Шию хворий обробляють антисептичними розчинами і обкладають стерильною білизною.

6.Премедикація і анестезія

Втрата свідомості або пригнічення рефлексів дихальних шляхів може викликати обструкцію дихальних шляхів або аспірацію. У премедикацію рекомендується включити глікопірролат, так як він є потужним інгібітором секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральні седативні препарати слід строго титрувати або взагалі від них відмовитися. Психологічна підготовка хворий включає поетапне пояснення сутності маніпуляцій, що в подальшому може значно полегшити співпрацю з нею.

Мовні і деякі глоткові гілки мовно-глоткового нерва, що забезпечують чутливість задньої третини мови і ротоглотки, легко блокуються ін'єкцією 2 мл місцевого анестетика в основу кожної піднебінно-язикової дужки (також відомої, як передня міндаліковая дужка) голкою для спинномозкової пункції № 25. Двостороння блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеального блокада викликають анестезію дихальних шляхів нижче голосової щілини. Пальпують під'язикову кістку і вводять по 3 мл 2% розчину лідокаїну на 1 см нижче кожного великого ріжка, де внутрішня гілка верхнього гортанного нерва проходить через щіто-під'язикову мембрану.

Транстрахеального блокада виконується наступним чином: шию розгинають (підклавши валик), після чого ідентифікують перстнещітовідной мембрану, яку потім перфорируют голкою. Знаходження голки в просвіті трахеї підтверджується аспірацією повітря; потім в кінці видиху в трахею вводять 4 мл 4% розчину лідокаїну. Глибокий вдих і кашель безпосередньо після введення анестетика сприяють його поширенню в трахеї. Хоча всі ці блокади забезпечують комфорт хворого під час інтубації при збереженому свідомості, разом з тим вони також притупляють захисний кашльовий рефлекс і пригнічують ковтальний рефлекс, що може привести до аспірації. Анестезія глотки зрошенням може викликати минущу обструкцію дихальних шляхів, так як вона пригнічує рефлекторну регуляцію просвіту дихальних шляхів на рівні голосової щілини.

Так як у нашої хворої існує високий ризик аспірації, то доцільно обмежитися місцевою анестезією порожнини носа. Застосування 4% розчину кокаїну не має істотних переваг в порівнянні з застосуванням суміші 4% розчину лідокаїну і 0,25% розчину фенілефрину і може бути причиною побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Слід розрахувати максимальну безпечну дозу місцевих анестетиків і не перевищувати її. Анестетик наноситься на слизову оболонку носа за допомогою марлевого аплікатора, після чого введення змащеного лідокаіновий гелем носоглоточного воздуховода не завдасть неприємних відчуттів хворий.

7. Альтернативні методики інтубації і екстрена трахеотомія

Ларингоспазм - цілком ймовірне ускладнення інтубації під час відсутності миорелаксации, навіть якщо свідомість збережена. При ларингоспазме високий ризик неспроможності масочной вентиляції. Якщо для усунення ларингоспазма вводять сукцинілхолін, то в результаті розслаблення м'язів глотки може виникнути обструкція верхніх дихальних шляхів, що додатково посилить розлади дихання. У подібній ситуації екстрена трахеотомія може врятувати життя.

Існує методика ретроградної інтубації. Довгий дротовий провідник або епідуральний катетер ретроградно проводять через перстнещітовідной мембрану в трахею. Провідник (або катетер) просувають краніальної, він потрапляє в глотку і виходить через ніс або рот. Ендотрахельную трубку проводять по катетеру як по Направитель. Після того як трубка проходить в гортань, катетер видаляють. Варіантом цієї методики є ретроградний проведення дротяного провідника через аспіраційний канал фибро-бронхоскоп або реінтубаціонного стилета, які служать направітелямі для попередньо одягненою на них трубки. Направітель великого діаметра полегшують проведення трубки в трахею.


ТАБЛИЦЯ 2. Портативний набір обладнання на випадок важкої інтубації

• Клинки до ларингоскопії, форма і розмір яких відрізняються від постійно використовуваних

• Набір ендотрахеальних трубок різного діаметра

• Провідники для ендотрахеальних трубок. Можливі варіанти включають (але не обмежені перерахованим): напівтверді стилети (монолітні і з порожниною для струменевого ВЧ ШВЛ), що світиться провідник, щипці для маніпулювання дистальним кінцем ендотрахеальної трубки

• фібробронхоскопії

• Устаткування для ретроградної інтубації

• Принаймні один комплект обладнання для екстреного "нехірургічного" забезпечення вентиляції. Можливі варіанти включають (але не обмежені перерахованим): респіратор для транстрахеальной струменевого ВЧ ШВЛ, порожнистий стилет для струменевого ВЧ ШВЛ, ларингеальну маску, пі-щеводно-трахеальних комбіновану інтубаційну трубку

• Набір для екстреного хірургічного забезпечення прохідності дихальних шляхів (наприклад, для коникотомии)

• Капнометр

Примітка. Пропонований перелік набору обладнання носить рекомендаційний характер. Він може бути змінений в залежності від потреб медичного закладу, переваг і навичок лікаря. Набір відповідає наведеним вище алгоритмом дій при важкій інтубації. (З: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Відтворено зі змінами з дозволу Американського товариства анестезіологів.)

Існує чимала кількість спеціалізованого обладнання та інструментів для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Воно повинно бути легко доступно в екстрених ситуаціях (табл. 2). У розглянутій клінічної ситуації при використанні будь-якої з цих методик можуть виникнути труднощі, оскільки підщелепної абсцес супроводжується набряком і анатомічною деформацією шиї.


література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х



Скачати 18.07 Kb.