Інтраспінальної введення місцевих анестетиків






    Головна сторінка





Скачати 16.65 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір16.65 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра акушерства і гінекології

Зав. кафедрою д.м.н.,

реферат

на тему:

«Інтраспінальної введення місцевих анестетиків»

Виконала: студентка V курсу

Перевірив: к.м.н., доцент

Пенза

2008


план

Вступ

1. Поперекова епідуральна анестезія

2. Каудальная анестезія

3. Спинномозкова анестезія

література


Вступ

Епідуральна і спинномозкова анестезія при правильному проведенні цілком безпечні під час пологів. Для знеболення першого періоду пологів необхідна сенсорна блокада на рівні T10-L1, другого періоду - на рівні T10-S4. Найбільш поширеною методикою є тривала поперековий епідуральна анестезія, що дозволяє забезпечити адекватне знеболювання першого і другого періоду пологів, а також операції кесаревого розтину. Якщо необхідність в знеболюванні настає безпосередньо перед розродження через природні родові шляхи, то достатньо одноразової ін'єкції місцевого анестетика (в епідуральний, інтратекальне або каудальное простір).

Абсолютні протипоказання до регіонарної анестезії: дерматит в місці пункції, коагулопатія, виражена гіповолемія, справжня алергія до місцевих анестетиків, відмова хворого від методики, неможливість контакту з хворим. Відносні протипоказання до регіонарної анестезії: супутні неврологічні захворювання, деформації хребта, деякі захворювання серцево-судинної системи. Неясно, чи є лікування міні-дозами гепарину протипоказанням до регіонарної анестезії. Пологи через природні родові шляхи після кесарева розтину в нижньому сегменті матки в даний час не є протипоказанням до регіонарної анестезії. Думка, що регіонарна блокада може маскувати біль, обумовлену розривом матки по рубцю, визнано неспроможним, оскільки (1) розрив матки по рубцю в нижньому її сегменті часто відбувається безболісно навіть за відсутності анестезії; (2) найбільш достовірним симптомом розриву матки є не біль, а зміни тонусу і характеру скорочень матки.

Перед проведенням регионарной блокади слід упевнитися, що обладнання і лікарські препарати для реанімаційних заходів знаходяться поруч і готові до застосування. Необхідний мінімум обладнання і препаратів: джерело кисню, відсмоктування, лицьова маска з дихальним мішком, справний ларингоскоп, ендотрахеальні трубки (діаметром 6 і 7 мм), носо-і ротоглотковий повітропровід, інфузійні розчини, ефедрин, тіопентал і сукцинілхолін. Необхідний автоматичний моніторинг АТ і ЧСС, доцільно також мати напоготові пульсоксиметр і капнограф.


1. Поперекова епідуральна анестезія

Місцевий анестетик в епідуральний простір можна вводити тільки на тлі сталої активної родової діяльності. Катетер в епі-дурального простір можна встановити заздалегідь, коли пацієнтка ще не відчуває дискомфорту і здатна прийняти зручну для пункції позу. Існує кілька загальноприйнятих критеріїв для індукції епідуральної анестезії: (1) відсутність дистресу плода; (2) сильні регулярні сутички тривалістю 1 хв, що виникають кожні 3-4 хв; (3) адекватне розкриття шийки матки, т. Е. 5-6 см для первісток і 4-5 см для повторнородящих; (4) прорізування голівки плоду.

При родостимуляции окситоцином епідуральну анестезію можна індукувати відразу після появи повноцінних сутичок.

А. Методика: При епідуральної пункції породіллю зазвичай укладають на бік. У огрядних положення сидячи полегшує ідентифікацію серединної лінії. Якщо епідуральну анестезію проводять для знеболювання другого періоду пологів, то положення сидячи робить сприятливий ефект, сприяючи поширенню анестетика в каудальному напрямку.

У деяких породіль тиск в епідуральний простір може бути позитивним, що ускладнює його правильну ідентифікацію і підвищує ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки. Одні анестезіологи воліють серединний доступ, інші - околосредінний. Відстань від шкіри до епідурального простору у вагітних складає в середньому 5 см. Установка епідурального катетера в межпозвоночном проміжку L3-4 або L4-5 дозволяє забезпечити адекватну блокаду на рівні T10-S5. При ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки можливі два варіанти: (1) встановити епідуральний катетер інтратекально для проведення тривалої спинномозкової анестезії; (2) видалити голку і спробувати пунктировать епідуральний простір в більш краниальном межпозвоночном проміжку.

Б. Вибір місцевого анестетика: Найчастіше застосовують 1-1,5% розчин лідокаїну, 2-3% розчин хлоропрокаіна і 0,25-0,5% розчин бупівакаїну. Поки точно невідомо, який вплив на перебіг пологів надає адреналін, який додається до розчини місцевих анестетиків. Теоретично адреналін може уповільнювати перебіг пологів і надавати несприятливий вплив на плід, тому деякі лікарі застосовують містять адреналін розчини місцевих анестетиків тільки у вигляді тест-дози, інші використовують адреналін в дуже низькій концентрації (1: 800 000 або 1 400 000). Порівняльні дослідження різних місцевих анестетиків не виявили будь-яких відмінностей щодо оцінки новонароджених за шкалою Апгар, їх КЩС і нейропсихологічного статусу. Незважаючи на потенційну кардіотоксичність, бупівакаїн є особливо цінним анестетиком в акушерстві внаслідок великої тривалості дії. Великою перевагою хлоропрокаіна є практично негайний початок дії, але деякі лікарі не використовують його, побоюючись нейротоксического ефекту. Показано, що нейротоксичність розчину хлоропрокаіна обумовлена ​​відносно високою концентрацією бисульфата натрію (застосовуваного в якості антиоксиданту) і дуже низьким рН. Нова пропис хлоропрокаіна замість бисульфата містять етілендіамінтетра-ацетат (ЕДТА). На жаль, ЕДТА збільшує ризик головного болю, особливо при введенні в епідуральний простір більше 20 мл розчину хлоропрокаіна. Одночасне застосування місцевих анестетиків з опадами обговорюється нижче.

В. Епідуральна анестезія в першому періоді пологів: Місцевий анестетик вводять або до, або після установки катетера. Введення розчину місцевого анестетика через голку полегшує установку катетера. Рекомендована наступна послідовність дій:

1. В / в крапельно швидко переливають 500-1000 мл розчину Рінгера з лактатом. Щоб уникнути гіперглікемії у матері і реактивної гиперсекреции інсуліну у плода, застосовують не містять глюкозу інфузійні розчини. Після пологів надходження глюкози через плаценту різко припиняється, але високий рівень циркулюючого інсуліну в плазмі новонародженого зберігається, що може привести до скороминущої гіпоглікемії.

2. Щоб виключити ненавмисне влучення анестетика в кров або субарахноїдальний простір, після пункції епідурального простору через голку або катетер вводять тест-дозу місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1: 200 000 (доцільність додавання адреналіну поділяють не всі, див. Нижче ).

3. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 4-8 мл розчину анестетика, що дозволяє досягти рівня блоку T10-L1.

4. Проводять частий моніторинг АТ протягом 30 хв після введення повторної дози анестетика або до стабілізації гемодинаміки.

5. Якщо до початку другого періоду пологів виникає біль, слід повторити дії, зазначені в пунктах 2-4. Альтернативний підхід полягає в переході до методики тривалої епідуральної інфузії 0,125% -ного розчину бупівакаїну або 0,5% -ного розчину лідокаїну з початковою швидкістю 10 мл / год, яку потім змінюють залежно від ефекту.

Г. Епідуральна анестезія в другому періоді пологів: Блокада в другому періоді пологів повинна поширюватися на дерматоми S2-4. Рекомендована наступна послідовність дій:

1. В / в крапельно швидко переливають 1000-1500 мл розчину Рінгера з лактатом.

2. Якщо епідуральний катетер ще не встановлений, то виконують пункцію і катетеризацію епідурального простору в положенні сидячи. Якщо епідуральний катетер вже встановлено, то перед ін'єкцією анестетика породіллі надають положення сидячи або напівсидячи.

3. У епідуральний простір вводять тест-дозу місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1: 200 000.

4. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 10-15 мл розчину анестетика. Швидкість введення не повинна перевищувати 5 мл кожні 30 с.

5. Пацієнтку кладуть на спину, підклавши валик під праву сідницю і стегно для зміщення матки вліво. АТ вимірюють кожні 2 хв протягом 15 хв, потім кожні 5 хв.

Д. Профілактика ненавмисного внутрішньосудинного або інтратекального введення розчину місцевого анестетика: Запобігання ненавмисного внутрішньосудинного або субарахноїдального введення розчину місцевого анестетика є ключовим моментом в забезпеченні безпеки епідуральної анестезії. Ненавмисне потрапляння голки або катетера в просвіт судини або субарахноїдальний простір можливо навіть в тому випадку, коли при аспіраційної пробі не вдається отримати кров і цереброспінальну рідину. Поширеність ненавмисної катетеризації кровоносної судини або субарахноїдального простору становить 5-15% і 0,5-2,5% відповідно. Навіть правильно встановлений катетер може згодом зміститися в епідуральну вену або в субарахноїдальний простір. Перед кожною ін'єкцією місцевого анестетика слід переконатися в правильному положенні епідурального катетера.

Щоб упевнитися, що катетер не перебуває у субарахноїдальномупросторі, спочатку вводять тест-дозу місцевого анестетика: 45-60 мг лідокаїну, 12,5 мг бупівакаїну, 100 мг хлоропрокаіна. Якщо катетерізіровать субарахноїдальний простір, то через 2-3 хв розвивається сенсорна блокада, через 3-5 хв - моторна.

У породіль методика попереднього введення тест-дози не завжди дозволяє запобігти ін'єкцію анестетика в просвіт судини. Якщо у пацієнта, який не одержує β-адреноблокатори, ін'єкція розчину місцевого анестетика з адреналіном (15-20 мкг) протягом 30-60 с викликає збільшення ЧСС на 20-30 хв-1, то катетер (або голка) знаходиться в просвіті судини. Цей підхід не завжди достовірний у породіль, бо ЧСС може значно коливатися при сутичках. Так, описано, що після в / в ін'єкції 15 мкг адреналіну у породіллі виникла брадикардія. Крім того, було показано, що адреналін в дозі 15 мкг в / в знижує матковий кровообіг (дослідження у тварин) і викликає дистрес у плоду (дослідження у людей). Інші методи ідентифікації ненавмисної катетеризації епідурального судини: виникнення шуму у вухах або оніміння околоротовой області після введення 100 мг лідокаїну; збільшення ЧСС після ін'єкції 5 мкг изопротеренола; ін'єкція 1 мл повітря на тлі допплеровской ЕхоКГ. За винятком, можливо, допплеровской ЕхоКГ, інші методи характеризуються істотною частотою помилково негативні і хибнопозитивних результатів. Застосування менш концентрованих розчинів місцевих анестетиків і повільна швидкість їх введення збільшують ймовірність виявлення внутрішньосудинного введення місцевого анестетика до того, як розвинуться катастрофічні наслідки.

E.Лікування ускладнень:

1. Артеріальна гіпотонія: Під артеріальною гіпотонією розуміють зниження артеріального тиску на 20-30% від вихідного рівня або АДсіст <100 мм рт. ст. Артеріальна гіпотонія - це найбільш поширений побічний ефект регионарной анестезії. Головною причиною є зниження симпатичного тонусу. Розвитку артеріальної гіпотонії сприяє здавлення аорти і нижньої порожнистої вени, а також положення сидячи або напівсидячи. Лікування повинно проводитися енергійно: зміщення матки вліво, інтенсивна інфузійна терапія, 5-15 мг ефедрину в / в, інгаляція кисню. Ефективність положення Тренделенбурга є спірною, оскільки ця позиція значно погіршує газообмін у легенях.

2. Ненавмисне внутрішньосудинне введення місцевого анестетика: Дробове введення малих доз місцевого анестетика дозволяє своєчасно діагностувати ненавмисну ​​внутрисосудистую ін'єкцію і попередити важкі токсичні ускладнення - судоми або серцево-судинний колапс. Внутрішньосудинне введення токсичних доз лідокаїну або хлоропрокаіна зазвичай проявляється судомами. Низькі дози тіопенталу (50-100 мг) запобігають судоми і усувають судомну активність. Надзвичайно важливо забезпечити прохідність дихальних шляхів і адекватну оксигенацію. Показана негайна швидка послідовна індукція анестезії і інтубація трахеї за допомогою сукцинілхоліну і прийому Селлика. Внутрішньосудинне введення розчину бупівакаїну швидко викликає виражену депресію кровообігу і судоми. У вагітних підвищена чутливість до кардіотоксичного дії бупівакаїну. Серцево-легенева реанімація може виявитися надзвичайно важкою, особливо при вираженому ацидозі і гіпоксії. Бретилій і, можливо, аміодарон протидіють зниженню порога шлуночкової тахікардії, індукованої бупівакаїном.

3. Ненавмисне інтратекально введення місцевого анестетика: Якщо пункцію твердої мозкової оболонки діагностують безпосередньо після введення розчину місцевого анестетика, то можна спробувати відсмоктати його шприцом, хоча ці спроби найчастіше виявляються безуспішними. Пацієнтку укладають на спину, матку зміщують вліво. Високе становище головного кінця ліжка протипоказано, оскільки воно підсилює артеріальну гіпотонію. Артеріальну гіпотонію слід агресивно лікувати за допомогою переливання інфузійних розчинів і ефедрину. Якщо блокада спинного мозку поширюється занадто краніальної, то може виникнути параліч діафрагми; в цьому випадку показана інтубація трахеї і ШВЛ чистим киснем.

4. Постпункціонная головний біль: Після ненавмисного пункції твердої мозкової оболонки у породіль часто виникає головний біль. При слабкій головного болю можуть виявитися ефективними пероральні форми анальгетиків, введення в епідуральний простір фізіологічного розчину (50-100 мл), а також кофеїн бензоат натрію (500 мг в / в). Якщо болі сильні, то рекомендується пломбування епідурального простору аутокровь. Деякі анестезіологи при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки рекомендують пломбувати епідуральний простір аутокровь профілактично, не чекаючи головного болю.

2. Каудальная анестезія

Поперекова епідуральна анестезія краще каудальной, тому що технічно простіше і вимагає меншої кількості місцевого анестетика. Крім того, каудальная анестезія швидко викликає параліч м'язів тазового дна, що може утруднити ротацію голівки плоду. Головною перевагою каудальной анестезії є швидке настання анестезії промежини, що важливо в тому випадку, коли блокаду виконують безпосередньо перед розродження. Головна технічна особливість каудальной анестезії у вагітних полягає в тому, що після установки голки в крижовий канал (і до введення анестетика) необхідно провести ректальне дослідження, що дозволяє виключити випадкову пункцію плода. Для блокади на рівні T10-S5 необхідно ввести 15-20 мл розчину місцевого анестетика; іноді не обмежуються одноразової ін'єкцією, а встановлюють катетер.

3. Спинномозкова анестезія

Спинномозкова анестезія, яка виконується безпосередньо перед розродження через природні родові шляхи, забезпечує глибоку блокаду. Її зазвичай виконують в положенні породіллі, сидячи (так звана седловидная блокада). Попередньо переливають 500-1000 мл інфузійного розчину. Використання тонких (22 G або тонше) спінальних голок олівцем типу (Уайтекр або Спротта) знижує ризик постпункціонной головного болю. Використання гіпербаричної розчину тетракаїну (3-4 мг), бупивакаина (6-7 мг) або лідокаїну (20-40 мг) забезпечує адекватну анестезію промежини. Додавання до розчину місцевого анестетика опиоида (10-25 мкг фентанілу, 5-10 мкг суфентаніл) посилює і пролонгує аналгезию. Якщо трохи збільшити дозу місцевого анестетика, то сенсорна блокада може досягти рівня T10. Розчин анестетика слід вводити повільно (не швидше ніж за 30 с) і в проміжку між переймами, що дозволяє звести до мінімуму міграцію препарату в краніальному напрямку. Через 3 хв після ін'єкції породіллю укладають в літотоміческом положення з валиком під правим стегном і сідницею для зміщення матки вліво.


література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрора, д. М. Н. М.В. Неверово, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. М. Н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х


  • 1. Поперекова епідуральна анестезія
  • 2. Каудальная анестезія
  • 3. Спинномозкова анестезія

  • Скачати 16.65 Kb.