Інтраопераційний моніторинг






    Головна сторінка





Скачати 22.56 Kb.
Дата конвертації14.12.2017
Розмір22.56 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

реферат

на тему:


«Інтраопераційний моніторинг»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008


план

Вступ

1. Неінвазивний моніторинг артеріального тиску

2. Інвазивний моніторинг артеріального тиску

література



ВСТУП

Забезпечення безпеки хворого, що перебуває в стані анестезії, є однією з основних обов'язків анестезіолога. "Пильність" - девіз Американського товариства анестезіологів (theAmericanSocietyofAnesthesiologists). Для ефективного забезпечення безпеки необхідна система адекватного спостереження за хворим під час операції, тому Американське товариство анестезіологів прийняло стандарти інтраопераційного моніторингу (мінімальниестандарти наведені в рамці в кінці глави). Анестезіолог повинен розбиратися в особливостях використання складного моніторного обладнання, включаючи економічні аспекти (принцип "витрати / ефективність"). У цій главі розглядаються показання, протипоказання, методика, ускладнення і клінічні особливості застосування найбільш важливих і поширених в анестезіології моніторів.

1. неінвазивної МОНІТОРИНГ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

показання

Загальна і регіонарна анестезія - це абсолютні показання для моніторингу артеріального тиску. Методика і частота вимірювання артеріального тиску залежать від стану хворого і виду хірургічного втручання. У переважній більшості випадків аускультативное вимірювання артеріального тиску кожні 3-5 хв є цілком адекватний підхід. Якщо аускультативно виміряти артеріальний тиск неможливо (наприклад, при вираженому ожирінні), то використовують доплерографію або осціллометріі.

Протипоказання

Не слід накладати манжетку для вимірювання артеріального тиску на кінцівку з аномаліями судин (наприклад, артеріовенозна фістула для гемодіалізу) або встановленим катетером для в / в інфузій.

Методика і ускладнення

А. Пальпація. Вимірюють АДсіст. наступним чином:

1) визначають пульс на периферичній артерії;

2) проксимальніше місця пульсації накладають манжетку приладу для вимірювання артеріального тиску і нагнітають в неї повітря до тих пір, поки пульс не перестане визначатися;

3) з манжетки повільно випускають повітря - швидкість зниження тиску повинна становити приблизно 2-3 мм рт. ст. на кожен удар серця;

4) фіксують тиск в манжеті, при якому знову починає визначатися пульс. Ця методика дає занижені значення АДсіст. внаслідок недостатньої тактильної чутливості пальців, а також через затримку за часом між проходженням потоку крові під манжетою і дистальної пульсацією. За допомогою пальпації неможливо визначити діастолічний і середній артеріальний тиск. Устаткування для вимірювання артеріального тиску методом пальпації є простим і недорогим.

Б. Допплерографія. Якщо замінити палець анестезіолога допплеровским датчиком, то вимірювання артеріального тиску стає можливим при ожирінні, при шоці і у дітей. Ефект Доплера полягає в тому, що частота звуку, видаваного об'єктом, що рухається, змінюється при сприйнятті цього звуку нерухомим спостерігачем. Ця зміна частоти звуку отримало назву "зрушення частоти звукових хвиль".

Наприклад, гучність свистка поїзда наростає в міру його наближення і знижується при його видаленні. При відображенні звукових хвиль від рухомого об'єкту також відбувається зрушення частотизвукових волн.Допплеровскій датчик посилає ультразвуковий сигнал, який відбивається від тканин. Так як еритроцити просуваються по артерії, то допплерівський датчик буде реєструвати зрушення частоти ультразвукових хвиль. Різниця між випромінюваної і сприймають частотою викликає свистячий звук, поява якого свідчить про відновлення кровотоку в судині. Так як повітря є провідником ультразвукових хвиль, то на шкіру слід нанести контактний гель (ні в якому разі не електродний - він викликає корозію датчика). Необхідно розташувати датчик безпосередньо над артерією, щоб пучок ультразвукових променів пройшов через стінку судини. Прикрими перешкодами є інтерференція від переміщення датчика або роботи електрокаутера. Слід зауважити, що допплерівська методика дозволяє достовірно виміряти тільки АТ сист.

Варіантом допплеровской методики є застосування п'єзоелектричних кристалів, які реєструють бічні усунення артеріальної стінки при переміжному зміні просвіту судини в систолу і діастолу. Використання п'єзоелектричних кристалів дозволяє виміряти не тільки систолічний, а й діастолічний артеріальний тиск.

В. Аускультація. Роздування манжетки тиском, проміжним між систолічним і діастолічним, призводить до часткового перекриття просвіту підлягає артерії, що викликає турбулентний потік в посудині і проявляється характерними звуками Короткова. Ці звуки можна прослухати через стетоскоп, розташований під дистальної третю роздутою манжетки або відразу дистальніше її краю. Diasyst - гумовий стетоскоп особливої ​​конструкції, який закріплюється під манжету (з внутрішньої її сторони) застібками Велкро. Систолічний артеріальний тиск відповідає першим ударам звуків Короткова. Щодо діастолічного артеріального тиску існує дві точки зору: згідно з одним, це тиск відповідає початку загасання звуку, згідно з другим - повного зникнення. Іноді в частині діапазону від АДсіст. до АДдіаст. неможливо почути звуки Короткова. Цей аускультативний провал найчастіше спостерігається при артеріальній гіпертонії і може привести до помилки - отримані значення артеріального тиску виявляться заниженими. Звуки Короткова важко вислухати при гіпотонії і при вираженій периферичної вазоконстрикції. У подібних ситуаціях за допомогою мікрофона виявляють хвилі субзвуковой частоти (асоційовані зі звуковими), після чого підсилюють їх і вимірюють систолічний та діастолічний артеріальний тиск; рухові артефакти і інтерференція від електрокаутера обмежують застосування цієї методики.

Г. осціллометріі. Пульсація артерії викликає коливання (осциляції) тиску в манжеті. Ці осциляції малі, якщо тиск в манжеті більше, ніж АДсіст. Коли тиск в манжеті знижується до рівня АДсіст., То пульсація передається на манжетку і осциляції помітно зростають. Амплітуда осциляції максимальна, коли тиск в манжеті відповідає АДср., При подальшому зниженні тиску амплітуда зменшується. Оскільки деякі осциляції тиску в манжеті не викликані зміною артеріального тиску (наприклад, деякі осциляції присутні при тиску вище систолічного або нижче діастолічного), то ртутний і анероїдний манометри дають досить грубі і неточні результати. Автоматичні електронні монітори вимірюють тиск, який відповідає зміні амплітуди осциляції. Мікропроцесор відповідно до алгоритму розраховує АДсіст., АДдіаст. і АДср.Для адекватної роботи осцилометрична моніторів необхідна послідовність однакових пульсових хвиль, тому вони можуть давати неправильні результати при аритміях (наприклад, миготлива аритмія). Осцилометричний монітори не слід застосовувати при використанні апарату штучного кровообігу. Тим не менш, завдяки швидкості отримання результатів, точності і можливості застосування в різних клінічних ситуаціях найбільшого поширення в США отримав саме осциллометрический метод неінвазивного моніторингу артеріального тиску.

Д. Плетизмографія. Пульсація артерій викликає минуще збільшення кровонаповнення кінцівок. Палацовий фотоплетізмографія, що складається з світлодіода іфотоелемента, вимірює зміни об'єму пальця. Якщо тиск в проксимально розташованої манжетке перевищує АТ сист., То пульсації і зміни в об'ємі припиняються. Плетизмограф Finapres (fingerarterialpressure - артеріальний тиск в пальці) безперервно вимірює мінімальний тиск в палацовий манжетке, необхідне для того, щоб обсяг пальця весь час залишався однаковим. Повітряний насос, керований соленоїдом, швидко модулює тиск в манжеті, що відбивається на дисплеї у вигляді безперервної кривої коливань артеріального тиску. Дані плетізмографіческого моніторингу зазвичай відповідають даним, отриманим за допомогою внутрішньоартеріального катетера. Однак плетизмография дає недостовірні результати при порушеній периферичної перфузії (наприклад, при захворюванні периферичних артерій або гіпотермії).

E. Артеріальна тонометрія. Артеріальна тонометрія дозволяє неінвазивної і безперервно визначати артеріальний тиск шляхом вимірювання тиску, необхідного для часткового притиснення поверхневої артерії (наприклад, променева артерія) до підлягає кістковим структурам. Тонометр складається з декількох незалежних датчиків тиску і накладається на шкіру в проекції артерії. Датчик через шкіру сприймає напруга стінки артерії і, притискаючи її, відображає тиск всередині просвіту. Безперервна реєстрація артеріального тиску дає криву, форма якої дуже схожа на конфігурацію хвилі при инвазивном вимірі артеріального тиску. Тонометрія чутлива до зсувів (рух руки призводить до артефактів), тому при даному методі необхідна часта калібрування приладу.

Клінічні особливості

Під час анестезії необхідно підтримувати адекватну доставку кисню до життєво важливих органів. На жаль, апаратура для моніторингу перфузії і оксигенації окремих органів складна і дорога, тому про органному кровотоці судять по системному артеріального тиску. Слід зауважити, що кровотік визначається не тільки градієнтом (різницею) тиску, а й судинним опором:

Потік = Градієнт тиску / Судинне опір

Таким чином, артеріальний тиск слід розглядати тільки як індикатор перфузії органів, але аж ніяк не як її точний показник.

Точність тих методів вимірювання артеріального тиску, при яких використовують манжетку, залежить від її розмірів. По довжині резіноваяманжетка повинна принаймні 1,5 рази обертатися навколо кінцівки, а ширина її повинна на 20-50% перевищувати діаметр кінцівки. В анестезіології часто використовуються автоматичні монітори артеріального тиску, в роботі яких застосовується одна з перерахованих вище методик або їх поєднання. Автоматичний насос нагнітає повітря в манжетку через встановлені інтервали часу. Якщо повітря нагнітається в манжетку занадто часто і протягом тривалого часу, то можуть виникнути набряк кінцівки (внаслідок інтенсивного надходження введених інфузійних розчинів з судинного русла в позаклітинне рідина) і парези нервів. На випадок несправності завжди повинен бути готовий до роботи запасний комплект обладнання для вимірювання артеріального тиску.

2. інвазивних МОНІТОРИНГ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

показання

Показання до інвазивного моніторингу артеріального тиску шляхом катетеризації: керована гіпотонія; високий ризик значних зрушень артеріального тиску під час операції; захворювання, що вимагають точної і безперервної інформації про артеріальний тиск для ефективного управління гемодинамікою; необхідність частого дослідження газів артеріальної крові.

Протипоказання

Слід по можливості утримуватися від катетеризації, якщо немає документального підтвердження збереження колатерального кровотоку, а також при підозрі на судинну недостатність (наприклад, синдром Рейно).

Методика і ускладнення

А. Вибір артерії для катетеризації. Для черезшкірної катетеризації доступний ряд артерій.

1. Променеву артерію катетеризируют найчастіше, так як вона розташовується поверхнево і імеетколлатералі. Проте, у 5% людей артеріальні долонні дуги виявляються незамкнутими, що робить колатеральний кровотік неадекватним. Проба Аллена - простий, хоча і не цілком достовірний спосіб визначення адекватності колатерального кровообігу по ліктьовий артерії при тромбозах променевої артеріі.Вначале хворий кілька разів енергійно стискає і розтискає кулак, поки кисть не побіліє; кулак залишається стислим. Анестезіолог віджимає променеву і ліктьову артерії, після чого хворий розтискає кулак. Колатеральний кровотік через артеріальні долонні дуги вважається повноцінним, якщо великий палець кисті набуває первісну забарвлення не пізніш як через 5 секунд після припинення тиску на ліктьову артерію. Якщо відновлення початкового кольору займає 5-10 с, то результати тесту не можна трактувати однозначно (інакше кажучи, колатеральний кровотік "сумнівний"), якщо більше 10 с - то існує недостатність колатерального кровотоку. Альтернативними методами визначення артеріального кровотоку дистальніше місця оклюзії променевої артерії можуть бути пальпація, доплерівське дослідження, плетизмография або пульсоксиметр. На відміну від проби Аллена, для цих способів оцінки колатерального кровотоку не потрібно сприяння самого хворого.

2. Катетеризацію ліктьової артерії технічно складніше проводити, так як вона залягає глибше і більш звивистих, ніж променева. Через ризик порушення кровотоку в кисті не слід катетеризировать ліктьову артерію, якщо Ипсилатеральная променева артерія була пунктирована, але катетеризація не відбулася.

3. Плечова артерія велика і досить легко ідентифікується в ліктьовий ямці. Так як по ходу артеріального дерева вона розташована недалеко від аорти, то конфігурація хвилі спотворюється лише незначно (у порівнянні з формою пульсової хвилі в аорті). Близькість ліктьового згину сприяє перегинання катетера.

4. При катетеризації стегнової артерії високий ризик формування псевдоаневризма і атером, але часто тільки ця артерія залишається доступною при великих опіках і важкої травми. Асептичний некроз головки стегнової кістки - рідкісне, але трагічне ускладнення при катетеризації стегнової артерії у дітей.

5. Тильний артерія стопи і задня більше-гомілкова артерія знаходяться на значній відстані від аорти по ходу артеріального дерева, тому форма пульсової хвилі істотно спотворюється. Модифікована проба Аллена дозволяє оцінити адекватність колатерального кровотоку перед катетеризацією цих артерій.

6. Пахвова артерія оточена пахвових сплетінням, тому існує ризик пошкодження нервів голкою або в результаті здавлення гематомою. При промиванні катетера, встановленого в лівій пахвовій артерії, повітря і тромби будуть швидко потрапляти в судини головного мозку.

Б. Методика катетеризації променевої артерії.

Супінація і розгинання кисті забезпечують оптимальний доступ до променевої артерії. Попередньо слід зібрати систему катетер-магістраль-перетворювач і заповнити її гепаринизированной розчином (приблизно 0,5-1 ОД гепарину на кожен мл розчину), т. Е. Підготувати систему для швидкого підключення після катетеризації артерії.

Шляхом поверхневій пальпації кончікаміуказательного і середнього пальців недоминантной руки анестезіолог визначає пульс на променевої артерії і її розташування, орієнтуючись на відчуття максимальної пульсації. Шкіру обробляють йодоформом і розчином спирту і через голку 25-27-го розміру инфильтрируют 0,5 мл лідокаїну в проекції артерії. Тефлоновим катетером на голці 20-22-го розміру проколюють шкіру під кутом 45 °, після чого просувають його у напрямку до точки пульсації. При появі крові в павільйоні кут вкола голки зменшують до 30 ° і для надійності просувають вперед ще на 2 мм в просвіт артерії. Катетер вводять в артерію по голці, яку потім видаляють. Під час під'єднання магістралі артерію перетискають середнім і безіменним пальцями проксимальніше катетера, щоб запобігти викиду крові. Катетер фіксують до шкіри водостійким лейкопластиром або швами.

В. Ускладнення. До ускладнень інтраартеріального моніторингу відносяться гематома, спазм артерії, тромбоз артерії, повітряна емболія і тромбоемболія, некроз шкіри над катетером, пошкодження нервів, інфекція, втрата пальців (внаслідок ішемічного некрозу), ненавмисне внутрішньоартеріальне введення препаратів. Факторами ризику є тривала катетеризація, гіперліпідемія, багаторазові спроби катетеризації, приналежність до жіночої статі, застосування екстракорпорального кровообігу, використання вазопресорів. Ризик розвитку ускладнень знижують такі заходи, як зменшення діаметра катетера по відношенню до просвіту артерії, постійна підтримуюча інфузія розчину гепарину зі швидкістю 2-3 мл / год, зменшення частоти струменевих промивань катетера і ретельна асептика. Адекватність перфузії при катетеризації променевої артерії можна безперервно контролювати шляхом пульсоксиметрии, розміщуючи датчик на вказівному пальці ипсилатеральной кисті.

Клінічні особливості

Оскільки внутрішньоартеріальна катетеризація забезпечує тривале і безперервне вимірювання тиску в просвіті артерії, ця методика вважається "золотим стандартом" моніторингу артеріального тиску. Разом з тим якість перетворення пульсової хвилі залежить від динамічних характеристик системи катетер-магістраль-перетворювач. Помилка в результатах вимірювання артеріального тиску чревата призначенням неправильного лікування.

Пульсовахвиля в математичному відношенні є складною, її можна уявити як суму простих синусоїдних і косінусоідних хвиль. Методика перетворення складної хвилі в кілька простих називається аналізом Фур'є. Щоб результати перетворення були достовірними, система катетер-магістраль-перетворювач повинна адекватно реагувати на самі високочастотні коливання артеріальної пульсової хвилі. Іншими словами, природна частота коливань вимірює системи повинна перевищувати частоту коливань артеріального пульсу (приблизно 16-24 Гц).

Крім того, система катетер-магістраль-перетворювач повинна запобігати гіперрезонансний ефект, що виникає в результаті реверберації хвиль в просвіті трубок системи. Оптимальний демпінговий коефіцієнт (β) становить 0,6-0,7. Демпінговий коефіцієнт і природну частоту коливань системи катетер-магістраль-перетворювач можна розрахувати при аналізі кривих осциляції, отриманих при промиванні системи під високим тиском.

Зменшення довжини і розтяжності трубок, видалення зайвих запірних кранів, запобігання появи повітряних бульбашок - всі ці заходи покращують динамічні властивості системи. Хоча внутрішньосудинні катетери малого діаметра знижують природну частоту коливань, вони дозволяють поліпшити функціонування системи з низьким демпінговими коефіцієнтом і зменшують ризик виникнення судинних ускладнень. Якщо катетер великого діаметра окклюзірующего артерію повністю, то відображення хвиль призводить до помилок у вимірі артеріального тиску.

Перетворювачі тиску еволюціонували від громіздких пристосувань багаторазового використання до мініатюрним одноразовим датчикам. Перетворювач перетворює механічну енергію хвиль тиску в електричний сигнал. Більшість перетворювачів засноване на принципі вимірювання напруги: розтягнення дроту або силіконового кристала змінює їх електричний опір. Чутливі елементи розташовані як контур містка опору, тому вольтаж на виході пропорційний тиску, що впливає на діафрагму.

Від правильного калібрування і процедури установки нульового значення залежить точність вимірювання артеріального тиску. Перетворювач встановлюють на бажаному рівні - зазвичай це среднеподмишечной лінія, відкривають запірний кран, і на включеному моніторі висвічується нульове значення артеріального тиску. Якщо під час операції положення хворого змінюють (при зміні висоти операційного столу), то перетворювач необхідно перемістити одночасно з хворим або перевстановити нульове значення на новому рівні среднеподмишечной лінії. У положенні сидячи артеріальний тиск в судинах головного мозку, істотно відрізняється від тиску в лівому шлуночку серця. Тому в положенні сидячи артеріальний тиск в судинах мозку визначають, встановивши нульове значення на рівні зовнішнього слухового проходу, що приблизно відповідає рівню виллизиева кола (артеріального кола великого мозку) .Преобразователь слід регулярно перевіряти на предмет "дрейфу" нуля - відхилення, обумовленого зміною температури.

Зовнішнє калібрування полягає в порівнянні значень тиску перетворювача з даними ртутного манометра. Помилка вимірювання повинна знаходитися в межах 5%; якщо помилка більше, то слід відрегулювати підсилювач монітора. Сучасні перетворювачі рідко потребують зовнішньому калібруванні.

Цифрові значення АДсіст. і АДдіаст. є середніми значеннями відповідно найбільш високих і найбільш низьких показників артеріального тиску за певний період часу. Так як випадкове рух або робота електрокаутера можуть спотворювати значення артеріального тиску, то необхідний моніторинг конфігурації пульсової хвилі. Конфігурація пульсової хвилі надає цінну інформацію про гемодинаміці. Так, крутизна підйому висхідного коліна пульсової хвилі характеризує скоротність міокарда, крутизна спуску низхідного коліна пульсової хвилі визначається загальним периферичним судинним опором, значна варіабельність розмірів пульсової хвилі в залежності від фази дихання вказує на гіповолемію.Значеніе АДср. розраховують за допомогою інтегрування площі під кривою.

Внутрішньоартеріальне катетери забезпечують можливість частого аналізу газів артеріальної крові.

Останнім часом з'явилася нова розробка - волоконно-оптичний датчик, що вводиться в артерію через катетер 20-го розміру і призначений для тривалого безперервного моніторингу газів крові. Через оптичний датчик, кінчик якого має флюоресцентні покриття, передається світло високої енергії. В результаті флуоресцентний барвник випромінює світло, хвильові характеристики якого (довжина і інтенсивність хвилі) залежать від рН, PCO 2 і PO 2 (оптична флюоресценція). Монітор визначає зміни флюоресценції і відображає на дисплеї відповідні значення газового складу крові. На жаль, вартість цих датчиків висока.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х


  • Пенза
  • 1. неінвазивної МОНІТОРИНГ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
  • Методика і ускладнення
  • Б. Допплерографія.
  • Потік = Градієнт тиску / Судинне опір
  • 2. інвазивних МОНІТОРИНГ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
  • 5. Тильний артерія стопи і задня більше-гомілкова артерія
  • Б. Методика катетеризації променевої артерії.
  • (оптична флюоресценція).

  • Скачати 22.56 Kb.