Інтерпретація показників електрокардіограми






    Головна сторінка





Дата конвертації30.11.2017
Розмір16.5 Kb.
Типнавчальний посібник

реферат:

НОРМАЛЬНАЯ електрокардіограми


Електричні явища, які виникають в момент утворення і проведення імпульсу збудження в спеціалізованій провідній системі серця, мають дуже малу напругу, тому на ЕКГ не реєструються. ЕКГ реєструє тільки хвилю (фронт) збудження, що поширюється по кардиомиоцитам передсердь і шлуночків, яка виникає в процесі їх деполяризації, а також електричні явища, що виникають в процесі відновлення вихідної поляризації клітин скорочувального міокарда передсердь і шлуночків, тобто в період реполяризації.

Фронт збудження передсердь і шлуночків являє собою сумарний потенціал дії, що складається з потенціалів дії окремих м'язових волокон. Сумарний потенціал дії передсердь записується на ЕКГ у вигляді зубця р, шлуночків у вигляді комплексу QRS, при .етом зубець р відображає процес поширення фронту (хвилі) збудження по передсердям, комплекс QRS - по шлуночках.

Висхідна частина зубця р відображає деполяризацію правого, низхідна - лівого передсердя. При синусовому ритмі зубець р передує комплексу QRST, має позитивну полярність в I, II стандартному відведенні, у відведенні AVL, у 2-6 грудних відведеннях (V2-6). У III, AVF зубець р може бути позитивним, Ізоелектрична або негативним, що залежить від положення електричної осі передсердь.

У відведенні AVR, яке є дзеркальним відображенням II стандартного відведення, при синусовому ритмі зубець р завжди негативний, у відведенні V1 (перше грудне відведення) - двофазний з позитивною першої (правопредсердний) і негативною другий (левопредсердного) фазою.

При синусовому ритмі тривалість зубця р не перевищує 0,1 с, амплітуда зубця р в II стандартному відведенні не більше 2,5-3 мм.

Ітервал p-Q (від початку зубця р до початку зубця Q) відображає час проведення імпульсу збудження від синусового вузла через АВ-з'єднання до кардіоміоцитів шлуночків. Так як швидкість доведення імпульсу збудження мінімальна в АВ-з'єднанні, то в основному інтервал pQ відображає час проведення імпульсу збудження через АВ-з'єднання, тобто відображає час АВ-проведення.

У нормі тривалість інтервалу p-Q коливається від 0,12 до 0,22 с, при цьому тривалість його залежить від частоти серцевого ритму, при збільшенні частоти серцевого ритму тривалість інтервалу p-Q зменшується до 0,12 с, при зменшенні - збільшується до 0,20-0,22 с.

Комплекс QRST відображає електричну систолу шлуночків, умовно ділиться на 2 частини: початкову - комплекс QRS, яка відображатиме процес деполяризації шлуночків, і кінцеву - інтервал ST і зубець Т, яка відображає процес реполяризації шлуночків. При цьому сегмент ST відповідає фазі плато потенціалу дії ЕГ, зубець Т - фазі кінцевої швидкої реполяризації шлуночків. Висхідне коліно зубця Т (іноді вершина зубця Т) відповідає періоду сверхвозбудімості шлуночків ( "екзальтаціонной" фазі по Н.Е.Введенского).

Зубець Q виникає при деполяризації міжшлуночкової перегородки, зубці R і S - при деполяризації правого і лівого шлуночка. При цьому зубець R у відведеннях від лівого шлуночка (1 стандартне, AVL і в ліві грудні відведення - V4-V6) відображає сумарний потенціал дії міокарда лівого шлуночка, у відведеннях від правого шлуночка (III стандартне, AVF і праві грудні відведення - V1-V2 ) - сумарний потенціал дії правого шлуночка.

Зубець S є сумарним потенціалом дії, відбитим з протилежної стінки правого або лівого шлуночка (за поданням деяких авторів є "порожнинних" потенціалом, так як записується через порожнину правого або лівого шлуночка), тому в відведеннях від правого шлуночка він відображає сумарний потенціал дії лівого шлуночка і навпаки.

Комплекс QRS може бути представлений трьома (Q, R, S), двома (R, S) або одним (R) зубцем. Сумарна тривалість комплексу залежить від кількості зубців в комплексі і не перевищує 0,1 сек.

Фізіологічний зубець Q у здорової людини зазвичай реєструється в III стандартному відведенні, у відведенні AVF і в лівих грудних відведеннях. Тривалість його не перевищує 0,02 с, амплітуда - однієї третини або чверті зубця R у відповідному відведенні.

Більш глибокий зубець Q в III стандартному відведенні і у відведенні AVF реєструється зазвичай у людей з високим стоянням діафрагми (наприклад, у гиперстеников з надмірною масою тіла, вагітних, а також у хворих з асцитом різної етіології). При глибокому вдиху, коли діафрагма опускається, що супроводжується зміною положення серця в грудній клітці, амплітуда фізіологічного зубця Q уменьшаегся і в III стандартному відведенні, і у відведенні AVF, яке повторює всі особливості III стандартного відведення, так як є його посиленим відведенням.

При аналізі комплексу QRS необхідно виділити його основний зубець. Основним зубцем комплексу QRS вважається той, який має максимальну амплітуду (при відсутності порушень в проведенні імпульсу збудження по шлуночках) або площа (при всередині шлуночкових блокадах).

У напрямку основного зубця в I і III стандартному відведенні судять про становище електричної осі шлуночків (комплексу QRS). У грудних відведеннях визначення співвідношення амплітуди основних зубців шлуночкового комплексу дозволяє виявити ознаки гіпертрофії правого або лівого шлуночка, наявність і локалізацію внутрішньошлуночкових блокад, наявність осередкової поразки міокарда лівого шлуночка.

Електрична вісь серця (вірніше, шлуночків) є сумарним вектором електричного поля, яке виникає в процесі поширення хвилі збудження по шлуночках. У нормі вона збігається з анатомічної віссю серця і у здорової людини в тривимірному просторі спрямована справа наліво, ззаду наперед і зверху вниз (від правого передсердя до верхівки серця), розташовуючись (в двомірному просторі) по відношенню до горизонтальної осі системи координат під кутом приблизно в 30-70 градусів.

Кут між електричної віссю комплексу QRS і горизонтальною віссю системи координат називається кутом альфа. Величина кута альфа залежить від:

- положення серця в грудній клітці, яке визначається вистій стояння діафрагми,

- вираженості гіпертрофії лівого або правого шлуночка,

- ступеня порушення проведення імпульсу збудження по лівій або правої ніжки пучка Гіса.

У здорової людини величина кута альфа залежить від типу конституції і маси чола, що визначає кількість жиру в черевній порожнині і рівень стояння діафрагми.

У здорової людини нормостеніческой конституції з нормальною масою тіла анатомічна і електрична вісь серця займають проміжне (нормальне) положення, при цьому кут альфа становить приблизно 45 градусів, відхиляючись не більше ніж на 15-20 градусів вправо або вліво (можливі відхилення в межах від 30 до 70 градусів).

У астеніків (особливо при зниженій масі тіла) низьке стояння діафрагми визначає вертикальне або майже вертикальне положення серця в грудній клітці, що веде до збільшення кута альфа понад 70 градусів (до 90-110 градусів), тобто анатомічна і електрична осі серця відхиляються вправо.

У гиперстеников (особливо з надлишковою масою тіла) високе стояння діафрагми визначає горизонтальне або майже горизонтальне положення серця в грудній клітці. При цьому кут альфа зменшується від 30 градусів до 0, анатомічна і електрична осі серця відхиляються вліво.

При гіпертрофії лівого шлуночка переважання сумарного потенціалу дії лівого шлуночка визначає відхилення електричної осі QRS вліво, при гіпертрофії правого шлуночка - вправо. Блокада лівої ніжки супроводжується відхиленням електричної осі вліво, правою - вправо.

Визначення положення електричної осі QRS по ЕКГ грунтується на векторній теорії, запропонованої на початку століття Бетховеном, який розглядає електричну вісь серця як скалярний вектор (вектор в двомірному просторі) в трикутнику з центром, розташованим в гіпотетичному електричному центрі серця, що збігається з його анатомічним центром.

Сторонами трикутника є лінії, що з'єднують три активних електрода стандартних відведення. Горизонтальна лінія збігається з 1 стандартним відведенням (електроди від лівої і правої руки), відведення від лівої руки і лівої ноги - з III, від правої руки і лівої ноги - з II стандартним відведенням.

Якщо в трикутнику Ейтховена побудувати систему координат, можна отримати шестивісних систему, в якій горизонтальна лінія буде збігатися з першим стандартним відведенням, а вертикальна - з відведенням AVF (тобто посиленим відведенням від лівої нижньої кінцівки).

Кут альфа в цій системі буде представлений кутом між горизонтальною лінією (перше відведення) та електричної віссю серця (скалярним вектором). Якщо вектор збігається з горизонтальною віссю, то кут альфа буде дорівнює нулю, якщо збігається з вертикальною - приблизно 90 градусам.

При визначенні положення електричної осі серця велике значення має полярність вектора. Якщо вектор направлений вниз (вліво або вправо), то кут альфа (і вектор) буде мати позитивне значення, якщо вгору (вліво або вправо), то кут альфа (і вектор) буде мати негативне значення.

Це пов'язано з характером поширення фронту збудження по серцевому м'язі (зверху вниз, справа наліво, тобто від правого передсердя до верхівки серця). На початку процесу поширення збудження область правого передсердя (зона деполяризації) буде мати негативний заряд, в той же час, тканини, що знаходяться в стані електричного спокою (верхівка серця), - позитивний.

Практичне визначення положення електричної осі QRS не представляє особливих труднощів. Для цього використовується тільки два стандартних відведення: перше і третє. Алгебраїчна сума комплексу QRS першого стандартного відведення відкладається на горизонтальній, третього - на вертикальній осі, відповідної відведення AVF, (так як відведення AVF є посиленим III відведенням, то при визначенні положення електричної осі серця замість осі III стандартного відведення використовується вертикальна вісь відведення AVF).

Виділяють три основні варіанти положення електричної осі серця: проміжне (нормальне), горизонтальне (відхилення вліво) і вертикальне (відхилення вправо).

При нормальному положенні електричної осі комплексу QRS гнівним зубцем комплексу в першому і третьому стандартному відведенні є зубець R, кут альфа становить приблизно +45 градусів (можливий зсув вектора в межах +30 - +70 градусів).

При горизонтальному положенні електричної осі комплексу WS (відхилення вліво) основним зубцем комплексу в першому стандартному відведенні є зубець R, а в третьому - S, кут альфа зменшується до нуля або буде мати негативне значення (можливий зсув вектора від +30 до -30 і більше ).

При вертикальному положенні електричної осі комплексу QRS (відхилення електричної осі QRS вправо) основним зубцем комплексу в 1 стандартному відведенні є зубець S, а в третьому - R, кут альфа збільшується до 90 градусів і більше.

Визначення співвідношення основних зубців комплексу QRS в грудних відведеннях має велике діагностичне значення. У нормі амплітуда зубця R у відведенні V1 мінімальна і поступово збільшується до відведення V4 (область верхівки серця), в якому записується сумарний потенціал дії лівого і правого шлуночків (більше лівого), у напрямку збігається з електричною віссю QRS.

У цьому відведенні величина сумарного потенціалу дії шлуночків максимальна, що визначає максимальну амплітуда зубця R у відведенні V4. До відведення V6 амплітуда зубця R поступово зменшується, що пов'язано з наявністю повітряної легеневої тканини між серцевим м'язом і передньої грудної стінкою.

Амплітуда зубця S максимальна в другому грудному відведення і поступово зменшується до відведення V4-V5, в V6 зубець S зазвичай не реєструється.

Дане співвідношення основних зубців шлуночкового комплексу в грудних відведеннях залежить від:

- маси електрично активного міокарда, безпосередньо) прилеглого до зони дії активного електрода,

- переважання позитивного або негативного (порожнинного) потенціалу дії,

- наявності і маси електрично нейтральної повітряної ліщиною тканини між серцевим м'язом і передньої грудної стінки, в зоні дії активного електрода (крайні праві і ліві грудні відведення).

Інтервал ST і зубець Т - кінцева частина шлуночкового комплексу, відображають фазу реполяризації шлуночків. Інтервал ST відповідає фазі зворотного реполяризації, (тобто фазі початку повільної реполяризації), зубець Т - фазі кінцевої швидкої поляризації електрограми одиночного м'язового волокна.

Так як період зворотного поляризації відповідає фазі "плато" електрограми кардиомиоцита, коли різниці потенціалів на поверхні клітини практично немає, то інтервал ST електрокардіограми знаходиться на ізоелектричної лінії, відхиляючись від неї не більше ніж на 0,5-1 мм. Більш виражене відхилення інтервалу ST може спостерігався при ішемічному пошкодженні і некрозі серцевого м'яза, гіпертрофії і перевантаження шлуночків, а також при внутрішньошлуночкових блокадах, тобто свідчить про патологію серцевого м'яза. У здорових людей виразне зміщення інтервалу ST вгору від ізоелектричної лінії в стандартних, посилених і грудних відведеннях спостерігається при синдромі ранньої реполяризації.

Зубець Т - це полога хвиля, у напрямку збігається з основним зубцем комплексу QRS, тобто має конкордантность напрямок по відношенню до основного зубця шлуночкового комплексу. Якщо основним зубцем комплексу QRS є зубець R, то хвиля Т буде позитивною і навпаки, якщо основним зубцем комплексу QRS буде зубець S, то хвиля Т буде негативною. Амплітуда зубця Т також відповідає амплітуді основного зубця комплексу QRS. У грудних відведеннях максимальну амплітуду позитивний зубець Т має у відведенні V4, де максимальна амплітуда зубця R. Виняток становить відведення V3 - перехідна зона, в якій сумарний потенціал дії лівого і правого шлуночка приблизно однаковий, тому амплітуда зубця R дорівнює амплітуді зубця S, зубець Т позитивний і досить високий.

Методика аналізу ЕКГ

- визначення амплітуди зубців р і зубців комплексу QRST (в мВ, при цьому 1 мВ відповідає 10 мм) в II стандартному відведенні,

- визначення тривалості зубців і інтервалів в секундах (з урахуванням, що 1 мм паперової стрічки, на якій записується ЕКГ, відповідає 0,02 секундам при швидкості запису 50 м / хв). Розраховується тривалість зубця р, комплексу QRS у второмстандартном відведенні, інтервалів p-Q (час АВ-проведення), Q-T (електрична систола шлуночків), T-Q (електрична діастола шлуночків) і інтервалу R-R (тривалість одного серцевого циклу, за яким визначається частота серцевого ритму) у стандартних і грудних відведеннях,

- визначення співвідношення амплітуди і полярності (напрямки) зубців р в одному і тому ж і в сусідніх відведеннях,

- визначення основного зубця комплексу QRST,

- визначення співвідношення амплітуди і площі основних зубців комплексу QRST всередині комплексу, в комплексах одного відведення і в сусідніх відведеннях,

- визначення характеру порушень форми зубця р і комплексу QRS,

- визначення положення сегмента ST по відношенню до з. електричної лінії у всіх 12 відведеннях,

- визначення співвідношення напрямки і амплітуди зубця Т і основного зубця комплексу QRST в одному і тому ж і в сусідніх відведеннях,

- визначення частоти серцевого ритму, яка відповідаючи результату ділення 60 секунд на тривалість одного серцевого циклу в секундах,

- визначення регулярності серцевого ритму (при різниці між двома і більше серцевими циклами в 0,1-0,15 з ритм вважається регулярним, при більшій - нерегулярним),

- визначення локалізації основного і допоміжних водіїв ритму (при синусовому ритмі зубець р нормальної полярності передує комплексу QRST, при вузловому - негативний зубець р нашаровується на комплекс QRST або слід після нього, при идиовентрикулярного - зубець р відсутня, комплекс QRST деформований за типом блокади правої або лівої ніжки пучка Гіса),

- визначення локалізації ектопічних вогнищ збудження передсердь і шлуночків (за матеріальним становищем по відношенню до желудочковому комплексу і полярності зубця р, формі комплексу QRST, тривалості компенсаторної паузи),

У лікарському висновку зазначається положення електричної осі серця (комплексу QRS), локалізація основного водія ритму, частота і регулярність серцевого ритму (наприклад: ритм синусовий, регулярний з частотою 76 за хвилину), характер порушень серцевого ритму і провідності, ознаки гіпертрофії і перевантаження передсердь і шлуночків, ознаки коронарної недостатності.

Для виявлення ознак прихованої коронарної недостатності використовуються додаткові методи дослідження (велоергометрія, холтерівське моніторування, фармакологічні проби навантажень, чрезпищеводная стимуляція передсердь і т.д.).


  • Методика аналізу ЕКГ