Інсультні синдроми і одностороння неврологічна симптоматика






    Головна сторінка





Скачати 19.83 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір19.83 Kb.
Типдоповідь

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра неврології

доповідь

на тему:

«Інсультних синдроми і одностороння неврологічна симптоматика»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

план

Вступ

1. Інсульт

2. Специфічні цереброваскулярні синдроми

3. Диференціальна діагностика неврологічних симптомів при надходженні хворих у ОНП

література


Вступ

Нерідко в ОНП надходять хворі з гострим специфічним порушенням неврологічної функції. Якщо спостерігаються порушення специфічні для однієї області або одного боку тіла, то говорять про латералізованние неврологічному дефіциті. Латералізованние дефіцит центральної нервової системи може бути зумовлений багатьма захворюваннями, але зазвичай він опосередкований порушенням кровопостачання або гострим крововиливом. Системне обстеження таких хворих дозволяє швидко виключити ураження периферичної нервової системи і захворювання спинного мозку.

1. Інсульт

Інсульт є одним з найбільш частих неврологічних ускладнень, які спостерігаються в відділенні невідкладної допомоги. Яскраво виражені клінічно інсультні синдроми, пов'язані з циркуляції в передніх відділах мозку, зазвичай розпізнаються без особливих труднощів, але більш складні форми інсульту, часто характеризуються розладом свідомості і непередбачуваною клінічною картиною, можуть поставити в скрутне становище навіть самого досвідченого лікаря. Для правильної орієнтації при виборі лікування та прогнозуванні його результату лікаря необхідно мати чітке уявлення про патофізіологічні механізми ураження і про його локалізації в мозку.

Дійсно, цереброваскулярна патологія будь-якого типу не є (в строгому сенсі слова) неврологічним захворюванням. Інсультні синдроми включають не тільки інфаркти та крововиливи, а й весь діапазон локальних або системних васкулярних і периваскулярних захворювань. Будь-який патологічний процес, що порушує регіонарний кровотік в мозку, може спостерігатися як типовий інсульт. Прикладом різних патологічних станів, що призводять до інсульту, можуть служити малярія, трихінельоз, интрацеребрально гематома і неоплазми.

При інсульті, як і при більшості неврологічних ускладнень, ретельно зібраний анамнез має важливе значення для з'ясування етіології ураження, а дані об'єктивного дослідження служать найкращим орієнтиром при визначенні його анатомічної локалізації. Оскільки цереброваскулярні ураження має наростаючий і до того ж невиразний характер, необхідно попросити як хворого, так і членів його сім'ї точно описати ознаки і симптоми захворювання. До моменту надходження хворого в ОНПпрізнакі і симптоми захворювання часто змінюються або зникають, тому багато рішень доводиться приймати на підставі тільки анамнестичних даних. Хорошим прикладом може служити хворий з транзиторним ішемічним приступом (ТИП). Дана патологія характеризується відсутністю постійного неврологічного дефіциту, але піддається багатьом видам лікування. Несвоєчасно поставлений діагноз через відсутність чітких неврологічних симптомів може зумовити повторне надходження хворого в ОНП з повною клінічною картиною інсульту. Таким чином, діагноз ТИП часто доводиться ставити на підставі тільки даних анамнезу. Розповідь хворого про минущих неврологічних розладах, відповідають звичайним уявленням про васкуляризації мозку, повинен викликати серйозне підозра щодо ТИП. При ТИП з порушенням задньої мозкової циркуляції (стовбур мозку) часто використовується антикоагуляція ацетилсаліциловою кислотою, і проводяться рутинні дослідження. ТИП з порушенням передньої мозкової циркуляції (кора мозку) вимагає агресивного дослідження з проведенням КТ-сканування для виключення об'ємного ураження, а потім доплерівського УЗД або різних ангіографічних методів дослідження для оцінки стану судин.

2. Специфічні цереброваскулярні синдроми

Судинна анатомія мозку у різних хворих має лише мінімальні відмінності, тоді як колатеральний кровообіг вельми вариабельно. Отже, кожен даний хворий може мати тільки частина описаних тут синдромів.

Синдроми ішемічного інсульту

Синдроми середньої мозкової артерії

Найчастіше має місце емболіческая оклюзія середньої мозкової артерії. Клінічна картина даного стану включає контралатеральную геміплегію і геміанестезію, контралатеральную гомонимная геміанопсію з порушенням кон'югації при погляді в сторону, протилежну поразки, афазію з залученням домінуючого півкулі, конструкційну апраксию і анозогнозію з залученням недомініруюшего півкулі мозку. Однак при звичайній оклюзії втягуються лише гілки середньої мозкової артерії, що обумовлює клінічну картину неповного синдрому. Верхні кінцівки зазвичай уражаються в більшій мірі, ніж нижні; при ураженні домінуючого півкулі спостерігаються різні форми афазії.

Синдроми передньої мозкової артерії

При ураженні передньої мозкової артерії часто мають місце параліч контралатеральної стопи і ноги і контралатеральная втрата центру при контралатеральной порушення опору (gegenhalten), абулії, апраксии ходи і нетриманні сечі.

Синдроми задньої мозкової артерії

Задня мозкова артерія кровоснабжает потиличну частину кори, а її гілки - верхні среднемозгового структури. Такі хворі можуть мати контралатеральную гомонимная геміанопсію або квадрантанопсію, втрату пам'яті, дизлексії без аграфии, контралатеральний гемипарез, контралатеральное гемісенсорное випадання і іпсілатеральний параліч III черепного нерва при контралатеральної гемиплегии.

Синдроми вертебробазилярной артерії

Вертебробазилярна поразки

Вертебробазилярна артерії схильні як атеросклеротичного звуження, так і емболії. Оскільки вертебральна система артерій кровоснабжает задні відділи мозку, включаючи мозочок і стовбур, неврологічний дефіцит, обумовлений оклюзією цих артерій, цілком передбачуваний. Спостережувані порушення включають іпсилатеральний атаксія, контралатеральную геміплегію з втратою чутливості, іпсілатеральний горизонтальний параліч погляду з контралатеральної гемиплегией, іпсилатеральний периферичний ураження VII черепного нерва, інтернуклеарную офтальмоплегію, ністагм, вертиго, нудоту і блювоту, а також глухоту і шум у вухах, Простий лабіринтит може проявлятися нистагмом, системним запамороченням, нудотою і блювотою, а також глухотою і шумом у вухах, але при цьому відсутні будь-які інші ознаки або симптоми пір вання мозочка або стовбура мозку.

Оклюзія базилярній артерії

Власне оклюзія базилярній артерії зазвичай супроводжується такими важкими симптомами двостороннього ураження, як Квадріплегія і кома, а також синдромом "бодрствующей" коми. При цьому синдромі уражається покривна (верхня) частина моста, що призводить до порушення всіх моторних функцій, за винятком погляду вгору.

інфаркти мозочка

Інфаркти мозочка зазвичай супроводжуються запамороченням, нудотою, блювотою, ністагмом і нездатністю стояти або ходити, якщо порушується функція серединної частини мозочка. Такий хворий повинен ретельно спостерігатися; якщо набухання мозочка викликає прогресування симптоматики, то проводиться термінова декомпресія задньої черепної ямки.

лакунарний інфаркт

У 1967 році Fisher описав ряд характерних інфарктів стовбура мозку, які, по суті, були мікроінфаркту, які отримали назву лакунарних інфарктів. Ці невеликі кистоподобную інфаркти виникають головним чином в глибині сірої речовини мозку і в стовбурі і супроводжуються характерною симптоматикою. Описано чотири специфічних стану лакунарного інфаркту.

Синдром "незграбною" дизартрії внаслідок невеликого ураження середніх відділів моста.

Парез нижньої кінцівки і атаксія внаслідок ураження моста або внутрішньої капсули.

Чисто сенсорний інсульт внаслідок ураження таламуса. Зазвичай це призводить до втрати чутливості особи, руки або ноги при відсутності гемиплегии або інших симптомів.

Чисто моторна геміплегія, обумовлена ​​поразкою моста або внутрішньої капсули з паралічем руки, обличчя і ноги без втрати чутливості. При правобічної геміплегії афазія не виявляється. При лівосторонньої гемиплегии відсутні явні ознаки ураження тім'яної частки мозку.

Лакунарні інфаркти спостерігаються у хворих з артеріальною гіпертензією, тому контроль гіпертензії в подібних випадках має принципово важливе значення. Неврологічний дефіцит у багатьох таких хворих є відносно транзиторним, і при адекватному лікарського нагляду функції ЦНС повністю відновлюються.

Рамки цієї глави не дозволяють дати повний огляд можливих варіантів синдрому з ураженням стовбура мозку. Досить сказати, що переважна більшість інсультів з ураженням стовбура обумовлено порушеннями в вертебробазилярной системі; при цьому точна анатомічна локалізація поразки цілком можлива зважаючи на досить чіткою нейроанатомии даної області.

Існує безліч епоніміческім синдромів, таких як синдроми Валленберга, Вебера і Паріно, пов'язані з ураженням стовбура мозку, однак слід пам'ятати про дуже важливому ознаці, а саме: при наявності чергуються симптомів (т. Е. Одностороннє ураження із залученням черепних нервів на одній стороні стовбура мозку при сенсорних або моторних розладах на протилежному боці тіла) до патологічного процесу залучаються спадні шляху після їх виходу з кори мозку і внутрішньої капсули, але до перехрещення в нижньому відділі довгасто про мозку. Таким чином, хворий може мати ознаки ураження черепних нервів на одній стороні, а моторні і сенсорні порушення (нижче рівня великого потиличного отвори) - на протилежному боці тіла. Більш докладні вказівки і дані навряд чи необхідні для ОНП; до того ж вони детально обговорюються в поточній літературі.

Минуща глобальна амнезія

Ішемія області гіпокампу і мигдалеподібних структур може привести до такого часто недіагностіруемому синдрому, як минуща глобальнаяамнезія.Етот синдром зазвичай спостерігається у хворих старше 60 років і характеризується раптовою втратою пам'яті на недавні події або нездатністю запам'ятати що-небудь нове; проте пам'ять на минуле, як правило, буває дуже хорошою. Під час епізодів цього синдрому хворі зберігають здатність виконувати досить складні завдання (навіть арифметичні дії); мова при цьому не порушується. У переважної більшості хворих пам'ять повністю відновлюється, і не цілком ясно, чи мають зазначені симптоми ту ж прогностичну значимість, що і інші ознаки ТИП.

геморагічні синдроми

субарахноїдальний кровотеча

Субарахноїдальний кровотеча зазвичай відбувається внаслідок розриву мешотчатой ​​аневризми. Воно виникає в місці артериолярной біфуркації або відгалуження. Вік переважної більшості таких хворих - 35-65 років. Частота субарахноїдального аневризматического кровотечі вище у хворих з полікістозом нирок і коарктацией аорти. На відміну від тромботичних і емболіческіх поразок, часто присутніх при ТИП, аневризми зазвичай бувають безсимптомними аж до їх розриву.

У типових випадках виникнення кровотечі супроводжується вкрай важкої головним болем, яку хворий ніколи раніше не відчував.У цей момент хворий зазвичай не втрачає свідомості, проте можливо швидке виникнення ступору, прогресуючого до коми, без вогнищевих латералізуюшіх ознак.

Дані огляду хворого і неврологічного обстеження можуть бути нормальні, за винятком ознак підвищеного роздратування менінгеальних оболонок.

Крововилив в мозок при артеріальній гіпертензії

Синдроми гипертензивного крововиливу в мозок також мають досить характерні прояви. Гіпертензивна кровотеча майже завжди буває обумовлено пенетрацией невеликих і вже пошкоджених (в результаті гіпертензії) судин мозку і зазвичай виникає в наступних місцях (перераховано в порядку спадання): в путамене, таламусі, мосту і мозочку. Кровотечі, обумовлені антикоагулянтами або діатезом, зазвичай локалізуються в інших областях мозку, де гіпертензивні крововиливу відзначаються рідко, наприклад в лобових, тім'яних, скроневих або потиличних частках.

Крововилив в путам часто має клінічну картину, неможливо відрізнити від спостережуваної при оклюзії середньої мозкової артерії, з контралатеральної гемиплегией, геміанестезією, гомонимной гемианопсией, афазією або нерозбірливою мовою в залежності від ураженого півкулі (правого або лівого). У хворих з крововиливом в путам зазвичай відзначається більш виражене пригнічення свідомості, ніж у хворих зі стандартною окклюзией середньої мозкової артерії.

Крововилив в таламус супроводжується контралатеральной геміпарез з контралатеральної геміанестезією. Ступінь втрати чутливості зазвичай значно перевищує ступінь рухових порушень. Іноді відзначається обмеження погляду вгору або косоокість без порушення поля зору.

Крововилив в міст зазвичай обумовлює точечность зіниць з мінімальною реакцією на світло і поява пози децеребрации. У таких хворих швидко розвивається кома, а при калорическом тестуванні відсутні нормальні окуловестибулярний рефлекси.

При діагностиці будь-яких кровотеч, пов'язаних з розривом або оклюзією мозкових артерій, найбільш важливим є виявлення крововиливу в мозок. У типових випадках відзначається раптове виникнення запаморочення і блювоти при вираженій атаксії всього тулуба. Хворий не в змозі ні ходити, ні стояти, але в іншому він цілком орієнтований і активний. Полушарние розлади не спостерігаються. Можуть бути присутніми симптоми, пов'язані з компресією ипсилатеральной частини моста, такі як іпсілатеральний параліч VI черепного нерва і околомостовие порушення центру погляду, а також слабкість м'язів обличчя. Хворий швидко впадає в кому; смерть часто обумовлена ​​здавленням стовбура мозку. Крововилив в мозок - це виліковне стан за умови ранньої діагностики; хірургічна декомпресія і евакуація гематоми дозволяють усунути порушення функції і повернути хворого до нормального життя.

3. Диференціальна діагностика неврологічних симптомів при надходженні хворих у ОНП

Лише деякі хворі поступають в ОНП з скаргами специфічного характеру. Отже, необхідна стандартизована система оцінки скарг загального характеру, які не пов'язані зі специфічною етіологією. Нижче схематично (для зручності використання в ОНП) представлена ​​зв'язок окремих симптомів з конкретними нозологічними формами.

Правобічна м'язова слабкість

кортикальна локалізація

При наявності афазії поразка повинна мати кортикальний компонент. Слід оцінити здатність хворого називати предмети, повторювати за лікарем ті чи інші фрази, читати, а також розуміти і виконувати команди. Необхідно пам'ятати, що у всіх правшів і приблизно у 70-80% лівш ліва півкуля є домінуючим.

Кортикальна втрата чутливості. Кортикальна втрата чутливості проявляється втратою графестазіі, стереогноза і двобічної дискримінації (two-pointdiscrimination). Втрата чутливості особи і руки в більшій мірі, ніж ноги, чітко свідчить про поразку в області кровопостачання кори середньої мозкової артерією.

Девіація очей. Відзначається девіація в напрямку ураженого півкулі і в сторону, протилежну Геміпарез. Зазвичай присутній дефект поля зору.

субкортикальна локалізація

У випадках субкортикальной локалізації патологічний процес захоплює внутрішню капсулу, базальний ганглій або таламус. При цьому в однаковій мірі уражаються обличчя, рука і нога. Ознаки субкортикальной локалізації включають таке:

1. Відсутність афазії

2. Аномальне положення тіла

3. Різко виражена втрата чутливості

4. Девіація очей може бути такою ж, як при кортикальних ураженнях.

Ліва частина стовбура мозку

Правобічна геміплегія з ознаками лівостороннього ураження стовбура мозку, такими як параліч черепного нерва на лівій стороні обличчя

Ознаки ураження мозочка з аномальним результатом пальценосовой проби і наявністю адіадохокінез зліва при м'язової слабкості справа

Ністагм, найбільш виражений при направленні погляду хворого в бік ураження

Можлива втрата слуху

Чергуються сенсорні ознаки з втратою чутливості і м'язовою слабкістю на правій стороні тіла і втратою чутливості на лівій стороні обличчя внаслідок залучення різних шляхів проведення для кожної області

дизартрія

Відхилення мови і аномальне напрям погляду з утрудненням погляду вліво внаслідок ураження лівої частини стовбура мозку.

Ураження спинного мозку

При ураженнях спинного мозку відсутній залучення м'язів обличчя і немає афазії, дисфазія або дизартрії.

Параліч на стороні поразки, але порушення больової і температурної чутливості може бути на стороні, протилежної м'язової слабкості (синдром Броун-Секара).

Рівень сенсорних порушень визначається при тестуванні з голкою.

Можуть відзначатися розлади з боку сечового міхура і кишечника.

Диференціація правобічної м'язової слабкості і оніміння

1. Васкулярна патологія - Тромбоз, кровотеча, артеріо-венозна аномалія розвитку, субарахноїдальний крововилив, минуща ішемічна атака, венозний інфаркт, ураження сонних артерій або внутрішньочерепних судин

2. Субдуральна гематома, епідуральна гематома

3. Пухлина (первинна або метастатична)

4. Абсцес мозку

5. Захворювання серця - Стану з низьким серцевим викидом і аритмія

6. Стан, що супроводжується судомами - Послесудорожний параліч (параліч Тодда)

7. Параліч Белла - Периферичний параліч VIIчерепного нерва області особи

8. Васкулярна мігренозна головний біль

9. Метаболічні порушення - Рідкісна причина вогнищевих неврологічних симптомів.

10.Функціональние порушення - Психічні розлади

лівостороння геміплегія

У більшості хворих не домінуючих півкулею є права півкуля, яке контролює ліву половину тіла. Отже, для підтвердження лівосторонньої гемиплегии необхідна оцінка домінує (або правополушарной) функції. Якщо ураження локалізується в корі, то необхідно останнім виключити, відповівши на наступні питання.

Чи не ігнорує чи хворий лівою стороною тіла? Або - чи здатний хворий сприймати частини свого тіла як власні?

Чи здатний хворий розрізняти подвійне одночасне роздратування при придушенні імпульсів в якій-небудь одній частині тіла?

Додаткові питання, що допомагають при оцінці домінує полушарной функції.

Чи немає у хворого конструкційної апраксии? Чи може хворий намалювати простий план, а також назвати і позначити на ньому певні ділянки? Чи може хворий намалювати циферблат і позначити на ньому годинник?

Чи немає у хворого просторової дезорієнтації в кімнаті?

Чи не втомлюється чи хворий від послідовного виконання завдань?

Всі зазначені проби можуть підтвердити залучення в патологічний процес не домінуючих півкулі мозку. Крім того, слід зазначити ознаки, загальні для обох півкуль, такі як квадрантанопсія і велика слабкість в руках у порівнянні з ногами. Ознаки залучення субкортікальних областей, стовбура мозку і спинного мозку аналогічні спостережуваним при правобічної слабкості, за винятком того, що вони будуть відзначатися на лівій стороні.

Лівобічна м'язова слабкість і оніміння

Усе зазначене для диференціальної діагностики при правобічної м'язової слабкості може бути застосовано до лівосторонньої слабкості.

література

1. Неотложнаямедіцінская допомогу: Пер. з англ. / Под Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М .: Медицина, 2001..


  • «Інсультних синдроми і одностороння неврологічна симптоматика»
  • Пенза
  • 2. Специфічні цереброваскулярні синдроми
  • Синдроми ішемічного інсульту
  • 3. Диференціальна діагностика неврологічних симптомів при надходженні хворих у ОНП
  • Правобічна мязова слабкість
  • Кортикальна втрата чутливості.
  • Девіація очей.
  • Ліва частина стовбура мозку
  • Диференціація правобічної мязової слабкості і оніміння
  • Лівобічна мязова слабкість і оніміння

  • Скачати 19.83 Kb.