інсульт






    Головна сторінка





Дата конвертації29.11.2017
Розмір15.4 Kb.
Типреферат

Московський Державний Медико-Стоматологічний

університет

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


клінічний діагноз

Основне захворювання - повторний інсульт головного мозку в лівому каротидному басейні від 6.12.08. Атеросклероз судин головного мозку, гіпертонічна хвороба III ст. Правобічний помірний геміпарез.

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія, постійна форма. Виразкова хвороба 12-палої кишки.

Загальні відомості

скарги

На момент надходження хвора скаржилася на слабкість і зниження чутливості в правій руці і правій нозі, порушення мови

Історія цього захворювання

(Anamnesismorbi)

Зі слів хворої, близько 20 років страждає на гіпертонічну хворобу з максимальним підйомом артеріального тиску 180/100, постійно приймає гіпотензивні препарати. У серпні 2008 року перенесла інфаркт головного мозку. 17.12.08 на тлі АТ 170/90 наростали скарги на слабкість і зниження чутливості в правій руці і правій нозі. Була госпіталізована по СМП в ГКБ №6

Історія життя

(Anamnesisvitae)

Короткі біографічні дані - народилася в 1933 році в Москві

Трудовий анамнез - в даний час пенсіонерка

Харчування - регулярне, помірно калорійне

Шкідливі звички - шкідливих звичок не має

Перенесені захворювання - гіпертонічна хвороба, миготлива аритмія, виразкова хвороба 12-палої кишки

Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує

Спадковість - наявність у родичів онкологічних захворювань заперечує

Справжній стан хворого

(Statuspraesens)

Загальний стан хворої середньої важкості

Стан свідомості ясне

Положення хворої активну

Статура нормостеническое

Загальний огляд

Шкірні покриви - звичайного пофарбування, помірковано вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає

Придатки шкіри - волосся не ламкі, що не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається

Видимі слизові - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено

Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає

Лімфатичні вузли - не пальпуються

Система органів дихання

Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостенический, деформацій немає

Дихання - грудний тип дихання, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини

Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено

перкусія

Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками відмічається ясний легеневий звук

Топографічна перкусія - межі легень в межах норми

Аускультація - при аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах

Система органів кровообігу

Огляд області серця - при огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено

Пальпація - верхівковий толчоклокалізован в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії

Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми

Аускультація - ЧСС 70 уд / хв, тони серця приглушені, аритмічний, шуми відсутні

Дослідження судин - пульс однаковий на обох променевих артеріях, аритмічний, 70 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ 130/80 мм рт ст

Система органів травлення

огляд

Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає

Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання

Пальпація - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає

Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук

Аускультація - шум тертя очеревини відсутня

Печінка і жовчний міхур

Обмеження дихання в області правого підребер'я немає. Печінка і жовчний міхур не пальпуються. Межі печінки в межах норми

селезінка

Обмеження дихання в області лівого підребер'я немає. Селезінка не пальпується

Система органів сечовиділення

Дизуричні явищ немає

Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються

Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено, симптом поколачивания негативний з обох сторін

неврологічний статус

Свідомість ясна, контактна, трохи загальмована, поведінка врівноважене. Орієнтована в просторі, часі, навколишньому середовищі

менінгеальний синдром

Загальномозкових симптомів немає

Власне менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, поза лягавою собаки, симптоми Керніга, Брудзинського верхній, середній і нижній) - не визначаються

Вищі кіркові функції

Мова - мова утруднена (моторна афазія). Хвора вимовляє слова повільно. Словниковий запас знижений. Повторна мова утруднена. Складні фрази вимовляє з працею. Звуки і окремі слова повторює правильно. При описі предметів легко згадує їх назви. Предмети називає правильно. Звернену мову розуміє правильно, але повільно

Пам'ять - пам'ять на числа, імена, назви предметів дещо знижена

Увага - стійко

Мислення - загальмовано

черепні нерви

I пара - нюховий нерв

Нюх збережено, запахи розрізняє. Нюхових галюцинацій немає

II пара - зоровий нерв

Зазначає зниження гостроти зору. Випадінь полів зоряний немає. Цветоощущение не порушено

III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви

Диплопії немає. Очні щілини середніх розмірів, симетричні з обох сторін. Рухи очних яблук у повному обсязі. Косоокості, ністагму немає. Зіниці правильної форми, однакові по обидва боки. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло збережена. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію не порушена

V пара - трійчастий нерв

чутлива функція

Болей і парестезії в області обличчя немає. Точки виходу гілок трійчастого нерва при пальпації безболісні. Чутливість в області обличчя збережена, на симетричних ділянках однакова. Больова, температурна і тактильна чутливість збережені. Порушень смаку немає

рухова функція

Рухи нижньої щелепи відбуваються в повному обсязі. При відкриванні рота зміщень нижньої щелепи немає. Тонус жувальних м'язів збережений. Функція жувальних м'язів розвинена добре, симетрично. Парезів і паралічів м'язів немає

Рефлекси трійчастого нерва

Кон'юнктивальний, корнеальний інижнечелюстной рефлекси - збережені

VII пара - лицевий нерв

Обличчя симетричне. Пацієнтка може заплющує очі, нахмуриваются брови, наморщівать лоб, надувати щоки (симетрично). Лагофтальма немає. Очні щілини симетричні. Права носогубних складка згладжена. Розташування кутів рота симетричне. Фібрилярних і фасцікулярних посмикувань мімічних м'язів немає. Особові гіперкінези (геміспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не спостерігаються. Сльозотеча і сухість очей не спостерігається

VIII пара - переддверно-улітковий нерв

Гострота слуху знижена. Шум, дзвін у вухах, звукові галюцинації не спостерігаються. Проби Вебера, Рінне позитивні. Вестибулярної атаксії і ністагму немає. Часом відзначає запаморочення

IX, X пари - язикоглоткового, блукаючий нерви

Положення м'якого піднебіння і язичка у спокої і при фонації симетричне. Фонації збережена, захриплості немає. Ковтання не порушений, дисфагії немає. Порушень смаку на задній третині мови немає. Піднебінний і глотковий рефлекс збережені

XI пара - додатковий нерв

При пальпації атрофії і гіпертрофії грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібної м'язи не виявлено. Рухи при повороті голови відбуваються в повному обсязі. Підняття плечей і зближення лопаток пацієнтка виробляє без труднощів

XII пара - під'язиковий нерв

Положення мови в порожнині рота і при висовиваніі по середній лінії. Атрофії і фібрилярних посмикувань мови немає. Рухи мови збережені в повному обсязі. Атрофії мови немає

рухова сфера

При огляді мускулатури кінцівок м'язових атрофія, гіпертрофії, фібрилярних і фасцікулярних посмикувань не виявлено. Активні рухи в правих верхньої і нижньої кінцівках обмежені, уповільнені. Сила м'язів плеча, передпліччя, кисті і пальців правої руки 3 бали, лівої руки - 5 балів. Сила м'язів стегна, гомілки і стопи правої ноги 4 бали, лівої ноги - 5 балів. Пасивні руху в кінцівках збережені. Тонус м'язів підвищений з правого боку по спастичному типу

проба Барі

Верхній прийом Барі - пацієнтка в положенні стоячи з закритими очима не може тривалий час утримувати праву руку до горизонтального рівня

Нижній прийом барі - пацієнтка лежачи із зігнутими ногами в колінних суглобах не може тривалий час утримуватися в даному положенні

Хода не перевірялася через гемипареза

Координаторні сфера

У позі Ромберга спостерігається похитування в праву сторону. Спостерігається похитування в праву сторону при ходьбі. При пальці-носової і пальці-вказівний пробі спостерігається промахивание вправо. П'яткової-колінну пробу не виконує. При пробі на діадохокінез спостерігається відставання правої кисті при русі. Пробу Бабинського не виконує

Сухожильнірефлекси

Рефлекс з сухожилля двоголового м'яза плеча, рефлекс з сухожилля триголовий м'язи плеча, колінний рефлекс, ахилові рефлекс - підвищені з правого боку. Патологічні рефлекси нижніх кінцівок (рефлекс Бабинського, рефлекс Оппенгейма) - негативні. Патологічні рефлекси верхніх кінцівок (рефлекс Россолімо, рефлекс Бехтерева) - негативні


чутлива сфера

поверхнева чутливість

Болей і парестезії немає. При натисканні на больові точки потиличного нерва, нерва плечового сплетення (точка Ерба), на паравертебральні точки (по ходу міжреберних нервів) не зазначає. Хворобливості по ходу сідничного і стегнового нервів при натисканні на больові точки не зазначає. Больова, температурна і тактильна чутливість на кінцівках знижена з правого боку. Симптом Нері (біль в попереку при згинанні голови) негативний. Симптом Ласега (біль в попереку при підніманні за п'яту витягнутої ноги хворого, зникнення болю при згинанні ноги в коліні) негативний. Симптом Сикарії (біль в підколінної ямці при згинанні або розгинанні стопи) негативний. Симптом Вассермана (поява болю по передній поверхні стегна при максимальному розгинанні витягнутої ноги у хворого, що лежить на животі) негативний. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (виникнення болю по передній поверхні стегна при згинанні гомілки у хворого, що лежить на животі) негативний

глибока чутливість

Суглобово-м'язова чутливість, вібраційне почуття, відчуття тиску і ваги не порушені

Складні види чутливості

Стереогностіческая чутливість, двумерно-просторова чутливість, почуття локалізації роздратування, кинестетическая чутливість не порушені

Вегетативна нервова система

Головного болю, запаморочення, ангіоневротичних набряків немає.Пульсація периферичних судин збережена. Шкірні покриви звичайного забарвлення, помірно вологі. Трофічних порушень шкіри (лущення, гіперкератоз, виразки) немає. Забарвлення радужек рівномірна. Підшкірно-жировий шар помірно виражений, розподілений рівномірно. Пітливості або сухості шкіри не відзначено. Волосся не ламкі, що не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня. Визначається червоний дермографізм. Рефлекторний дермографізм - при штрихове роздратуванні шкіри з'являється червона смуга шириною 1 см. Піломоторних рефлекс не визначається. При виконанні ортокліностатіческіе проби зміна ритму серця не перевищує 10 ударів в хвилину. Очі-серцевий рефлекс Ашнера в нормі (уражень ритму серця на 8 ударів в хвилину). Гіперсалівації, ксеростомии і ксерофтальмии немає

Топический діагноз і його обгрунтування

У пацієнтки є правобічний помірний геміпарез з підвищенням м'язового тонусу по спастичному типу з підвищенням глибоких рефлексів, що свідчить про поразку центральних нейронів. Також у пацієнтки є центральний парез V пари нервів справа, що свідчить про поразку внутрішньої капсули зліва, а внутрішня капсула кров'ю гілками середньої мозкової артерії

клінічний діагноз

Синдромальний діагноз - помірний правобічнийгеміпарез, правобічна гемігіпестезія, моторна афазія

Основне захворювання - повторний інфаркт головного мозку в лівому каротидному басейні від 6.12.08. Атеросклероз судин головного мозку, гіпертонічна хвороба III ст. Правий помірний геміпарез

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія, постійна форма. Виразкова хвороба 12-палої кишки

Диференціальний діагноз

Ішемічний інсульт геморагічний інсульт
початок поступове початок раптовий
Виникає вночі або під ранок виникає днем
свідомість збережена свідомість втрачено
геміпарез геміплегія
Шкірні покриви бліді Шкірні покриви гіперемійовані
Пульс слабкий, частий

Пульс напружений, сповільнений

АТ в нормі АТ значно підвищено
Зіниці без змін зіниці звужені
Менінгіальні симптоми негативні Менінгіальні симптоми позитивні
У крові лейкоцитоз Кров без змін

лікування

1) Реополіглюкін 200,0 в / в крапельно - для поліпшення мозкового кровообігу

2) Магнію сульфат 25% 5,0 в / в-с протинабряковоїметою

3) Аминалон 0,25 1 табл 3 рази в день

4) Вітаміни В1 і В6 2,0 в / м через день

5) Пірацетам 20% 10,0 в / в-ноотропное

6) Емоксипину 5,0 в / в-з антиоксидантною метою

7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 рази в день

8) Індопамід 15 мг 1 табл 1 раз в день - сечогінний

9) Енап 5 мг 1 табл 2 рази на день - з гіпотензивної метою


прогноз

Для життя - сприятливий

Для здоров'я - відносно сприятливий

Для працездатності - несприятливий

Для відновлення втрачених функцій - відносно сприятливий.


  • Загальні відомості
  • Історія цього захворювання
  • Історія життя
  • Алергічний анамнез
  • Справжній стан хворого
  • Підшкірно-жирова клітковина
  • Пальпація
  • Топографічна перкусія
  • Система органів кровообігу
  • Перкусія
  • Система органів травлення
  • Печінка і жовчний міхур
  • Система органів сечовиділення
  • V пара - трійчастий нерв
  • VII пара - лицевий нерв
  • VIII пара - переддверно-улітковий нерв
  • XI пара - додатковий нерв
  • XII пара - підязиковий нерв
  • Вегетативна нервова система
  • Топический діагноз і його обгрунтування